Categoría: Atención Primaria

Diapositivas Vintage para@fguzon

Des Spence

Des Spence es un GP que mantiene la tradición británica de excelentes y reputados profesionales de la medicina general que se codean sin complejos con otros especialistas, gestores y políticos. En sus artículos en el BMJ con un estilo directo y sin pelos en la lengua, el Dr. Spence nos ha dejado joyas como el artículo sobre el dolor neuropático y su tratamiento que tradujimos en este blog, el muy tuiteado pero poco leído y menos entendido «EBM is broken» y este sobre la diabetes, que reproducimos a continuación como homenaje a este colega que tantos buenos ratos y argumentos nos ha proporcionado, y que ahora se despide de su colaboración con el BMJ para dedicarse a lo que más le gusta: ser un médico general.

Mala medicina: Diabetes. Traducción de Abel Novoa en NoGracias EU 

La diabetes tipo 2 es una plaga moderna, en gran parte provocada por los estilos de vida, que es considerada una enfermedad progresiva e irreversible. La polifarmacia de las enfermedades crónicas es el premio gordo para la industria farmacéutica y ninguno tan rentable como el que procura la diabetes que, gracias al uso de los nuevos antidiabéticos y de los análogos de la insulina para la diabetes tipo 2, está ganando millones de libras en todo el mundo (1).

El plan de negocios de la industria para la diabetes sigue un patrón familiar:

  1. Llevar a cabo investigaciones cuestionables y controlar los datos originales.
  2. Convencer a los políticos, a los reguladores de la salud y a los grupos de pacientes de que los tratamientos son insuficientes y de que es necesario tomar “medidas urgentes”.
  3. Reclutar a diabetólogos mansos que, tras un conveniente masaje económico, lleven a cabo eventos de marketing que se hacen pasar por formación de posgrado.
  4. Pagar a los médicos para que cambien los viejos antidiabéticos por los más nuevos, invitándoles a participar en dudosos ensayos clínicos postcomercialización 2
  5. Buscar el respaldo del NICE para intimidar a los médicos para tratar la diabetes de forma agresiva con medicamentos 3

Y así, la complejidad de la diabetes se reduce simplemente a la disminución del azúcar en la sangre.

¿Cuál es el costo anual de la consecución de este enfoque reduccionista basado en los medicamentos?

En la última década, el gasto en insulina en el Reino Unido ha aumentado un 300% 4. y en los medicamentos orales para la diabetes un 400%. ¿Y alguna vez se preguntó por qué las empresas tan generosamente regalan los medidores de glucosa? Las tiras reactivas son un mercado de 166 millones de libras, cuyo valor ha aumentado un 300% en 15 años 4. Calcule el tiempo de personal (cuando no asiste a las actualizaciones educativas patrocinadas por la industria farmacéutica), del paciente y de la familia y usted tiene una enorme y carísimo negocio.

Pero los análogos de la insulina, los nuevos medicamentos para la diabetes o el autocontrol de la glucosa en sangre ¿han mejorado los resultados? ¿Tiene el control estricto de la hemoglobina glicosilada alguna ventaja? No existen datos sobre la mejora de la mortalidad o la morbilidad relacionadas con los nuevos tratamientos 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11. El control glucémico intensivo tampoco es superior con respecto a la mortalidad y la enfermedad cardiovascular 12 Así que miles de millones de libras se gastan persiguiendo un objetivo subrogado fantasmal: bajar el azúcar en la sangre. Peor aún, hay evidencia de que estos nuevos fármacos causan daño. La rosiglitazona ya ha sido retirada; la pioglitazona se ha relacionado con el cáncer de vejiga y la exenatida y sitagliptina duplican el riesgo de pancreatitis13, 14.  Todo esto es un ejemplo de la ilusión científica a la que llamamos medicina basada en la evidencia, donde la investigación es sólo un reclamó estadístico transformado en chatarra educativa -mero marketing, en otras palabras.

Queda otra cuestión fundamental. ¿Puede la diabetes revertir o curarse mediante la pérdida de peso? Un pequeño estudio bien diseñado de 11 pacientes demostró irrefutablemente que puede 15 .Y este efecto clínico es más importante que cualquiera estadísticamente significativo de cualquier gran estudio financiado por la industria farmacéutica. El abordaje terapéutico de la diabetes está al revés. Increíblemente, el gasto en medicamentos para la diabetes podría emplear 40.000 entrenadores personales.

La complicidad de los médicos y la falta de disenso contra el modelo basado en medicamentos de la atención a la diabetes es mala medicina.

La maldición de la perla negra (2)

Según la Guía GesEPOCc la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica EPOC es una afección  muy heterogénea, que no es posible caracterizar utilizando exclusivamente el FEV1. Se propone una clasificación por fenotipos, entendiendo estos como «aquellos atributos de la enfermedad que solos o combinados describen las diferencias entre individuos con EPOC en relación a parámetros que tienen significado clínico (síntomas, agudizaciones, respuesta al tratamiento, velocidad de progresión de la enfermedad, o muerte)»

copd_sp_2012 (1)El fenotipo es por tanto una forma de referirse a las formas clínicas de los pacientes con  EPOC . Según la propia guía estos fenotipos deberían ser capaces de clasificar a los pacientes en subgrupos con valor pronóstico y determinar un tratamiento diferenciado.

Es importante remarcar el condicional, ya que la existencia de estos fenotipos, como se señala en la guía, esta soportada inicial y únicamente por  la opinión de un grupo internacional de expertos.

En un reciente artículo publicado en la revista AMF joven [García de Cortázar Mejías E, Jiménez Alcudia  Molina París J. AMFj2014;3(1):1- No acceso en abierto] los autores se preguntan si: ¿Es útil el fenotipo en el pronóstico y tratamiento de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC)?

La contestación no puede ser más decepcionante.

Tras una búsqueda en las fuentes de información habituales Embase, PubMed  Cochrane Library y Clinical evidence (en la que por ciento se confunden los conceptos de fuentes de información primarias y secundarias) los autores llegan a la conclusión de que no se han realizado ensayos clínicos que respondan con exactitud a su pregunta.

Encuentran eso si, revisiones narrativas  basadas en opiniones de expertos, gran parte de ellas realizadas por miembros del grupo que elaboran la Guía GesEPOC. Además exponen que la propuesta de abordaje según fenotipos de la Guía española hasta la fecha no ha obtenido un consenso internacional, de hecho, la guía GOLD introduce aspectos clínicos pero no adopta esta propuesta como estrategia de manejo de la EPOC.

¿que  más sorpresas no depara la EPOC sus guías y su tratamiento ? permanezcan atento a su blog favorito.

¿Término medio?

Entre esto

y esto

Debe haber sentido común, supongo

La maldición de la perla negra (1)

En la película Piratas del Caribe, la maldición de la perla negra, el capitán Barbossa explica de forma airada a Elizabeth, la protagonista hija del gobernador camuflada como una asistenta de nombre Turner, las razones por las que no cumple la promesa que poco antes le había hecho. En ese corto párrafo se explica perfectamente el sentido que tiene en ingles el termino guidelines frente a otros tipos de normas y documentos reglamentarios. Por desgracia, en nuestro país pocas veces se ha entendido este matiz y se ha dado a las guías una autoridad y un cometido que no tenían.

Con todo, este no es el mayor problema que tienen que arrostrar estas publicaciones clínicas, la mayor contrariedad es la caída en picado de su credibilidad. Nuestra edad nos hace recordar los tiempos en que las guías eran la perla (joya) de la corona, cuando esperábamos con ansiedad la nueva versión del JNC o el lanzamiento de una nueva directriz sobre el control de colesterol. Aquellas ilusiones juveniles se han tornado en resquemores y polémicas que se han ido reseñando hasta en la prensa general.

La conversión de cualquier documento narrativo emitido por una sociedad científica en “prestigiosa guía”, el recuerdo de aquella guía anti-microbiana cuya actualización venia determinada por la aparición de un nuevo antibiótico en el mercado, o aquel consenso de osteoporosis que no pudo ser, han sido folclóricas contribuciones de nuestro país al descrédito de las guías de práctica clínica y otras publicaciones afines. Eso, por no nombrar los famosos algoritmos valencianos, un atentado a la inteligencia instaurada con la vergonzosa complicidad de muchos.

En los últimos meses y a cuenta de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC) se han dado tres nuevas aportaciones al peculiar paisaje de las guías españolas, a saber:

  1. La creación imaginativa de  “los fenotipos” que parece ser más una entelequia con obscuros objetivos que una realidad clínica.
  2. La existencia de dobles versiones: Como otrora pasara con las películas españolas donde se realizaba una versión para consumo interno y otra más picante para el extranjero, alguna institución española de reconocido prestigio esta jugando a participar en dos guías iguales pero diferentes.
  3. La discordancia manifiesta entre las recomendaciones utilizando la misma evidencia.

dobleversion

Doble versión en la película «Inquisición» de Paul Naschy ,1976

Este último apartado tenemos que reconocer que no es genuinamente español, pero merecería serlo. Lo comentamos más adelante, dejando los dos primeros para un próxima y jugosa entrada.

En el último número del Boletín de Información Terapéutica de Navarra o bitn, una infatigable farmacéutica «madrileña» hace un repaso a la indicación de un medicamento para la enfermedad obstructiva crónica (EPOC) y su posicionamiento en las guías sobre el tema. El roflumilast, que así se llama este novedoso medicamento, no se ha incorporado al tratamiento habitual por un preocupante perfil de seguridad y la falta de conocimiento esencial sobre su verdadero lugar en el manejo clínico de la EPOC estable

En la revisión se analiza la posición del roflumilast en tres diferentes guías de práctica clínica analizadas, encontrándose diferencias sustanciales según contemplemos una u otra. Desde el uso reservado a la investigación clínica en la guía del Ministerio de Sanidad (en GuíaSalud) –imitando la recomendación proporcionada en su momento por el NICE -, hasta considerarlo al mismo nivel que los corticoides inhalados y empleado en múltiples combinaciones en los pacientes de dos de los “fenotipos” de la guía GesEPOC, pasando por considerarlo comobitn alternativa a los corticoides inhalados en los pacientes con EPOC grave o muy grave y alto riesgo de exacerbaciones en la guía GOLD de 2013.Tras analizar la evidencia que subyacía en las diferentes recomendaciones de las tres guías, la autora concluye que el posicionamiento de roflumilast en la guía clínica de GesEPOC ha sido precipitado y no responde a la evidencia científica. Hace hincapié en que estamos ante otro posicionamiento precipitado en una guía de práctica clínica de un medicamento nuevo, con lagunas sobre su eficacia y seguridad .

apuntes aleatorios sobre la información sobre medicamentos para el médico prescriptor: del libro rojo al 2.0

Information from Your Family Doctor

Leyendo la sección de información a pacientes de una conocida revista americana hemos recordado una información que (desgraciadamente) se debe dar en nuestro país, antes incluso que la relacionada con la propia enfermedad. Esta relacionada con el trabajo y como afecta a la actividad laboral contraer enfermedades leves, pero que le dejan a uno incapacitado, por un breve periodo de tiempo y muy propias de estas fechas invernales.

Si Ud. esta enfermo y no puede ir a trabajar durante unos días, puede necesitar:

  1. Nada más que el tratamiento, incluso no tendrá que ir al medico porque de sobra sabe como tratarlo. Enhorabuena, probablemente sea Ud. autónomo o trabaje en una empresa o en un pais, donde se fíen de Ud. y no necesite ningún documento que acredite su estado de enfermedad. Si es así , aproveche y agradezca la  confianza y no se empeñe el llevar el papelito «por si acaso».
  2. Un justificante de asistencia en sus diversas tipologías ( solo asistencia a consulta, con necesidad de reposo, reposo cuantificado en días, con hora de salida, con hora de entrada y salida, etc.). Este es «necesario» cuando la baja es igual o inferior a tres días, y por tanto la empresa no «necesita», o  no le requiere, la incapacidad temporal (IT). A la empresa le da igual desde el punto de vista económico; al fin y al cabo no le va pagar esos días (a excepción de lo contrario, vía convenio). Debería saber, que a pesar de estar muy extendido, el medico no tiene obligación legal de hacer ningún justificante y en muchos sitios como hospitales y centros de salud (libre de lobbies administrativos) no se hacen en la consulta, sino en áreas especificas o incluso lo puede dar una «maquinita».
  3.  Necesita la tramitación de incapacidad temporal. Esta se inicia por enfermedad común o accidente no laboral desde el 4º día de la baja, si bien una oscura interpretación de la norma hace que a veces las empresas puedan reclamar esta situación y sus correspondientes «papelitos» desde el primer día.
  4. Un estrafalario documento que indique que esta lo suficientemente malo para faltar a trabajar, pero no para estar de baja, siempre con el limite temporal de los tres días. Lo explicamos: Ud es funcionario o asimilado, con motivo de la crisis se han modificado la prestación económica en la situación de incapacidad temporal de tal forma, que ahora si se le descuenta dinero si Ud. falta a trabajar. Para compensar este problema ( común por cierto a las trabajadores del régimen general) no se sabe muy bien quien, se ha sacado de la manga un supuesto algo Kafkiano de «enfermedad o accidente que no den lugar a incapacidad temporal« *. Para estos casos, bastaría la presentación de un documento acreditativo en el que el facultativo refleje el tiempo que considere que la persona estará incapacitada para desempeñar su trabajo. El problema es que el facultativo NO tiene ninguna obligación de hacerlo y puede negarse a ello. La amenaza de los servicios de personal de aplicar los descuentos establecidos, como si se estuviera en situación de IT si no se presenta este documento, son fútiles.Si los de personal no cuentan con el documento de IT, solo le podrían acusar de faltar al trabajo si justificación, hecho que tampoco es cierto y puede demostrar  aportando el justificante estándar. Su médico de familia se lo va hacer en cualquier caso, una malentendida solidaridad  de clase funcionarial, un peor entendido sentimiento de buenismo hacia el paciente y estar acostumbrado a doblar la cerviz, hace que los médicos de familia pasen por cualquier cosa. No deberían, eliminar la burocracia inútil y que el medico trabajara para Ud. y no para la empresa y administración, redundaría en su beneficio, aunque tuvieran que reivindicarse medidas drásticas e incomodas inicialmente.

*  Como se dice literalmente: Las ausencias debidas a enfermedad o accidente que no den lugar a incapacidad temporal no serán causa de descuento en nómina, con el límite de cuatro días de ausencias a lo largo del año natural, de las cuales sólo tres podrán tener lugar en días consecutivos. Los denominados Catarrosos (de Catarro y Moscosos)

PD: Como no soy experto (ni lo quiero ser) en estas  lides de la IT puede que esta entrada contenga alguna inexactitud. Encantado que alguien nos corrija.

El paciente es el ruido en la relación médico-computadora*

 Hace unas semanas Ernesto Barrera se hacía eco en su tuiter de una breve carta al director publicada en una modesta revista norteamericana, que describía un problema asociado al uso de la Historia Clínica Electrónica (HCE) .Este problema denominando cognitive drift (deriva cognitiva) tiene relación con la demora en los tiempos de respuesta de un programa o aplicación informática.

La carta en cuestión estaba realizada por Macaulay A.C. Onuigbo nefrólogo del Mayo Clinic Health System en Wisconsin (cuya carrera profesional, a tenor de sus publicaciones en PubMed, deriposterderivacognitivava por la nefrología y no por la informática médica) estaba basada en un póster que este médico había realizado para la Kidney Week 2012: American Society of Nephrology 45th Annual Meeting  (figura).

En ambas publicaciones se describe la Deriva Cognitiva (DC) como lo que sucede en el tiempo que pasa entre hacer clic en un ratón de ordenador y aparece la nueva información en la pantalla. Un usuario informático experimenta deriva cognitiva si trascurre más de un segundo entre el clic en el ratón y la visualización datos en la pantalla. Si pasan diez segundos, la mente de la persona “deriva” a otros “lugares” lejos de su tarea en ese momento y la atención del usuario se pierde por completo.

El autor considero que este fenómeno le sucedia personalmente con frecuencia y para comprobar si era un caso aislado o no, realizo, tras una estéril búsqueda en Pubmed, una pequeña encuesta entre 10 médicos intensivitas. Para este estudio, se definió fuente de DC un tiempo transcurrido > 10 segundos. Los resultados no pudieron ser más espectaculares: los diez médicos confirmaron haber experimentado DCs varias veces al día. Todos los médicos pensaban que estas “derivas” eran una fuente de frustración, estrés y posible agotamiento. Este retraso, aunque pequeño, se asociaría a sentimientos negativos del profesional sanitario y a distracciones en un momento clave de la atención sanitaria, que podrían terminar en errores médicos y problemas de seguridad para el paciente. Postula que si hubieran escogido como fuente de DC como > 1 segundo se habría producido más problemas

El Dr Onuigbo cita como fuente del concepto de deriva  cgnitiva a Steven D. Levitt y Stephen J. Dubner, autores de Superfreakonomics, un  bet seller sobre economía y su importancia en la vida cotidiana. En este libro se habla entre otras muchas cosas, de cómo dos médicos de urgencias en Washington afrontaron los problemas de su servicio. En concreto se dieron cuenta que lo que necesitaban los profesionales de urgencias era información. Solo un nuevo sistema informático solucionaría sus problemas, pero un sistema ideal que fuera:

It had to be encyclopedic (one missing piece of key data would defeat the purpose);  it had to be muscular (a single MRI, for instance, ate up a massive amount of data capacity); and it had to be flexible (a system that couldn’t incorporate any data from any department in any hospital in the past, present, or future was useless).

Es decir enciclopédico, potente y flexible, pero sobre todo tenía que ser rápido, muy muy rápido:

It also had to be really, really fast. Not only because slowness kills in an ER but because, as Feied had learned from the scientific literature, a person using a computer experiences “cognitive drift” if more than one second elapses between clicking the mouse and seeing new data on the  screen. If ten seconds pass, the person’s mind is somewhere else entirely. That’s how medical errors are made

Para documentar este concepto de cognitive drift, los autores de Superfreakonmics citan en la secestrella-muerte-lego-01ción de notas, como fuente  dos artículos:

Miller R. Response Time in Man-Computer Conversational Transactions, Proceedings of the AFIPS Fall Joint Computer Conference, 1968.

Shneiderman B. Response Time and Display Rate in Human Performance with Computers. Computing Surveys. 1984; 16(3): 265-285

En el resumen de este último se indica que, en general, los resultados muestran que los usuarios habituales prefieren tiempos de respuesta de menos de un segundo para la mayoría de las tareas, y que la productividad se incrementa cuando el tiempo de respuesta disminuye. Sin embargo, las tasas de error aumentan con tiempos  de respuesta demasiados cortos o demasiado largos.

Como comenta Barrera los «cuelgues» en los diferentes y variados programas de HCE son un motivo frecuente de queja entre los profesionales sanitarios y un auténtico quebradero de cabeza para los técnicos y responsables de los sistemas de información, que deben solucionarlos. Es de lógica deducir que se trata de un problema técnico que puede repercutir negativamente en diferentes etapas, y de diferente forma, en el proceso asistencial.

Un aspecto concreto y pequeño de la interacción hombre-máquina (tiempo que transcurre entre el clic del ratón y la respuesta, en forma de presentación de nuevos datos en pantalla) nos revela la importancia de lo que sucede en la interacción entre el profesional y el ordenador. Sin embargo, en el ámbito sanitarioes un mundo inexplorado, no se toma en cuenta (o al menos nosotros no sabemos que se haga así) a la hora de diseñar y evaluar las HCE. Como hemos visto en otros ejemplos las tareas que incluyen en su núcleo la toma de decisiones, están moduladas por elementos conocidos o no, que de no estudiarse y contemplarse puedan llevar al fracaso al mejor de los sistemas de información. También pueden conllevar consecuencias imprevistas que producen una paradójica disminución en la calidad y seguridad del paciente.

En España afortunadamente (todavía) no tenemos ese problema, como magistralmente sostiene Minué, los sistemas informáticos son tan malos y tan alejados de los clínicos asistenciales que estas consideraciones se ven como la queja extemporánea del que ya tiene todo resuelto.

*La frase que da título a ese post esta sacada de una brillante intervención de Jorge Bernstein en el debate que se originó en el foro MEDFAM-APS a raiz de la difusión del artículo en cuestión

¡Feliz Año Nuevo!

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¡Feliz Navidad!

1471383_605839569453619_444942668_nCortesía de Mónica Lalanda