Des Spence
Des Spence es un GP que mantiene la tradición británica de excelentes y reputados profesionales de la medicina general que se codean sin complejos con otros especialistas, gestores y políticos. En sus artículos en el BMJ con un estilo directo y sin pelos en la lengua, el Dr Spence nos ha dejado joyas como el articulo sobre el dolor neuropático y su tratamiento que tradujimos en este blog, el muy tuiteado pero poco leído y menos entendido «EBM is broken» y este sobre la diabetes, que reproducimos a continuación como homenaje a este colega que tantos buenos ratos y argumentos nos ha proporcionado, y que ahora se despide de su colaboración con el BMJ para dedicarse a lo que mas le gusta: ser un Medico General.
Mala medicina: Diabetes. Traducción de Abel Novoa en NoGracias EU
La diabetes tipo 2 es una plaga moderna, en gran parte provocada por los estilos de vida, que es considerada una enfermedad progresiva e irreversible. La polifarmacia de las enfermedades crónicas es el premio gordo para la industria farmacéutica y ninguno tan rentable como el que procura la diabetes que, gracias al uso de los nuevos antidiabéticos y de los análogos de la insulina para la diabetes tipo 2, está ganando millones de libras en todo el mundo (1)
El plan de negocios de la industria para la diabetes sigue un patrón familiar:
- Llevar a cabo investigaciones cuestionables y controlar los datos originales.
- Convencer a los políticos, a los reguladores de la salud y a los grupos de pacientes que los tratamientos son insuficientes y que es necesario tomar “medidas urgentes”.
- Reclutar a diabetólogos mansos que tras un conveniente masaje económico lleven a cabo eventos de marketing que se hacen pasar por formación de postgrado .
- Pagar a los médicos para que cambien los viejos antidiabéticos por los más nuevos invitándoles a participar en dudosos ensayos clínicos postcomercialización (2)
- Buscar el respaldo del NICE para intimidar a los médicos para tratar la diabetes de forma agresiva con medicamentos (3)
Y así, la complejidad de la diabetes se reduce simplemente a la disminución del azúcar en la sangre.
¿Cuál es el costo anual de la consecución de este enfoque reduccionista basado en los medicamentos?
En la última década, el gasto en insulina en el Reino Unido ha aumentado un 300% (4) y en los medicamentos orales para la diabetes un 400 %. ¿Y alguna vez se preguntó por qué las empresas tan generosamente regalan los medidores de glucosa? Las tiras reactivas son un mercado de 166 millones de libras, cuyo valor ha aumentado un 300% en 15 años (4). Calcule el tiempo de personal (cuando no asiste a las actualizaciones educativas patrocinadas por la industria farmacéutica), del paciente y de la familia y usted tiene una enorme y carísimo negocio.
Pero los análogos de la insulina, los nuevos medicamentos para la diabetes o el autocontrol de la glucosa en sangre ¿han mejorado los resultados? ¿Tiene el control estricto de la hemoglobina glicosilada alguna ventaja? No existen datos sobre la mejora de la mortalidad o la morbilidad relacionadas con los nuevos tratamientos (5, 6, 7, 8, 9, 10, 11). El control glucémico intensivo tampoco es superior con respecto a la mortalidad y la enfermedad cardiovascular (12) Así que miles de millones de libras se gastan persiguiendo un objetivo subrogado fantasmal: bajar el azúcar en la sangre. Peor aún, hay evidencia de que estos nuevos fármacos causan daño. La rosiglitazona ya ha sido retirada; la pioglitazona se ha relacionado con el cáncer de vejiga y la exenatida y sitagliptina duplican el riesgo de pancreatitis (13, 14). Todo esto es un ejemplo de la ilusión científica a la que llamamos medicina basada en la evidencia, donde la investigación es sólo un reclamó estadístico transformado en chatarra educativa -mero marketing, en otras palabras.
Queda otra cuestión fundamental. ¿Puede la diabetes revertir o curarse mediante la pérdida de peso? Un pequeño estudio bien diseñado de 11 pacientes demostró irrefutablemente que puede (15). Y este efecto clínico es más importante que cualquiera estadísticamente significativo de cualquier gran estudio grande financiado por la industria farmacéutica. El abordaje terapéutico de la diabetes está al revés. Increíblemente, el gasto en medicamentos para la diabetes podría emplear 40.000 entrenadores personales.
La complicidad de los médicos y la falta de disenso contra el modelo basado en medicamentos de la atención a la diabetes es mala medicina.
Primum non nocere 2023 
Estos artículos sobre la parcialidad e intereses que subyacen en los ensayos clínicos me llevan al mismo punto: la responsabilidad del acusador por omisión, por poder hacer algo y no hacerlo. El médico o grupos de médicos podrían haber hecho esta investigación directamente, tienen a su disposición el material más importante: el paciente, y pueden recopilar y estudiar la información directamente, ¿por qué no lo han hecho o no lo hacen?
En todo estos artículos subyace el dogma de que la medicina es una ciencia (entendida como aquella cuyos principios pueden ser expresados en lenguaje matemático, pueden ser comprobados con la investigación y puede predecir el futuro (ej. puedo calcular que una nave se posará en un lugar de la luna en un tiempo determinado después de un despegue). Tampoco es un arte, en todo caso artesanía: un conocimiento codificado que puedo transmitir basado en la experiencia acumulada; y últimamente una técnica, porque uso tecnología avanzada. Con la falta de precisión matemática (y esto no es bueno ni malo, es así, porque cada persona es tan compleja que puede reaccionar de manera diferente a los estímulos) tan válido es un ensayo con mil pacientes como con once. Ambos mostrarán una tendencia pero no una certeza completa.
Si los ensayos no son fiables, hagámoslo fiables, medios hay, no son costosos (prácticamente todas las consultas están informatizadas). Se pueden hacer estudios independientes y para todos sería más provechoso contar con ellos que solo quejarnos de lo que tenemos.
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Una lástima , su artículo semanal , con los esporádicos de su colega escocesa Margaret Mc Cartney eran muy estimulante. Esperemos que recupere su blog bad4umedicine.
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