Categoría: Atención Primaria
Los médicos piden parar el mal uso de la sanidad
Hace pocas semanas el presidente de la OMC desató una polémica al poner sobre la mesa la necesidad, según él, de poner coto al mal uso de los sistemas sanitarios. Rodríguez Sendín proponía un pago para aquellos ciudadanos que abultan de forma fraudulenta las listas, que no acuden a las citas programadas, o a los que acuden a las urgencias hospitalarias y no a su centro de salud. No se trata en estas líneas de añadir un comentario más a las intervenciones cruzadas que estas declaraciones han originado, sino de poner de manifiesto una «mala utilización» de los servicios sanitarios poco reconocida.
Este mal uso se relaciona con la utilización por parte del Estado de los sistemas de salud como si fueran de su propiedad, confundiendo la sanidad pública con una sanidad estatal……..
Continua en Siete Días Médicos
Manual de Vacunas en línea de la AEP
El Comité Asesor de Vacunas publica en su web el Manual de Vacunas en línea de la AEP. La obra que se presenta, dirigida a pediatras y a otros profesionales sanitarios, supone un impulso hacia adelante en la divulgación en internet del conocimiento sobre las vacunaciones infantiles en idioma español.
Este manual en línea, que consta de 45 capítulos y 4 anexos, es de acceso abierto y no precisa registro para su consulta, rigiéndose por una licencia de utilización de Creative Commons, del tipo «by-nc-nd«.
La intención de los editores es que la actualización de los contenidos sea mantenida en el tiempo por los miembros del comité y para ello se solicita también la colaboración de los usuarios de esta obra, que podrán trasladar al CAV sus comentarios y sugerencias a través de los formularios situados al pie de cada capítulo.
¡Larga vida para el Manual de Vacunas en línea de la AEP!
Que ustedes lo disfruten y que los niños recojan los beneficios de su lectura.
Sanidad Bizarra (5)
Bizarro.a. En español significa ‘valiente, esforzado. Debe evitarse su empleo con el sentido de ‘raro o extravagante’, calco semántico censurable del francés o del inglés bizarre. Tampoco debe emplearse bizarría con el sentido de ‘rareza o extravagancia’.
Corresponde al lector considerar en que sentido se emplea aquí.
A continuación se reproduce un articulo publicado en la sección noticias de CAS-Madrid (Coordinadora Anti privatización de la Sanidad Publica de Madrid) CAS Madrid.org. Tampoco tiene desperdicio su reproducción en Meneame y comentarios anexos.
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Holanda: los resultados de la reforma sanitaria desde el punto de vista de un paciente. Carta de una española residente en Holanda. Lo que no nos cuentan del modelo de competencia
Soy española residente en Holanda desde hace dos décadas y he vivido el modelo antiguo de sanidad holandesa y el nuevo. Tenéis mucha razón de que se ha encarecido el coste para las familias, la atención médica nos cuesta ahora mucho más que antes y empeorando, cada día salen más medicamentos de las listas de reembolsados por el sistema de seguros privados. Tenemos un gasto fijo de 350 euros al año por persona por cualquier concepto médico que los seguros no reembolsan, es decir, que lo asume cada usuario, o sea que solamente te empiezan a devolver algo a partir de que hayas gastado 351 euros el año anterior pero antes no. Así que en una familia de cuatro personas significa 1.400 euros al año que pase lo que pase te los comes de tus ingresos.
Tenemos muchísimas restricciones para que nos hagan pruebas médicas, solamente las piden cuando tiene toda la pinta de ser necesario pero hacen pocas pruebas preventivas o por si acaso. Aquí apenas le vemos la patita a los diversos especialistas, multitud de problemas los tienen que afrontar los médicos de cabecera. Se supone que les dan cursillos para que entiendan de cardiología, oncología, piel, asma…. Pero cualquiera se imaginara que aprendiz de todo, maestro de nada. Mi médico de cabecera estuvo años diciéndome que tenia un poro de grasa infectado. Resulto ser cáncer de piel.
Existe una arbitrariedad increíble a la hora de afrontar problemas un tanto infrecuentes o difíciles. Así hay aseguradoras que se han negado a pagar ciertos tratamientos oncológicos estándar con la excusa de que no está demostrado que sirvan realmente para tratar la enfermedad. Por supuesto pobre del que tenga una enfermedad lo suficientemente rara o infrecuente como para que no le encuentren rapidito por que le duele.
Cada hospital tiene que negociar de manera individual que especialistas y pruebas clínicas hacen y a que asegurado si y a quien no aceptan porque tal o cual aseguradora no quiere pagarle al hospital lo que les piden. Aquí en mi hospital de referencia no tratan ciertos problemas (creo que de huesos) por una estúpida cuestión burocrática y la gente se tiene que ir bien lejos a otras ciudades para que les traten.
Las urgencias son un bunker, aquí no sueñes con irte a urgencias un día que te encuentras mal, primero llamas por teléfono a tu medico de cabecera, y si a él le parece que tienes razón por lo que le cuentas por teléfono mandará una orden por correo electrónico al hospital para que acepten verte en sus urgencias. Ni que decir tiene que solamente procesos con riesgo inmediato para la vida como ataques cardiorrespiratorios o cerebrales tienen el privilegio de entrar por urgencias, a la mayoría de la gente les obligan a pasar un calvario de esperas en salas de ambulatorio o cualquier falta de atención imaginable hasta que la cosa se agudiza lo bastante como para que te tomen en serio. A mí me echaron de unas urgencias en plena época de gripes y semanas después me diagnosticaron de asma, cuando ya estaba incomparablemente mejor; a saber cómo debía estar yo en el momento en que me dije a mi misma, estoy llegando a los últimos momentos de mi vida, tan espantosamente mal me encontraba. Aquí por supuesto nadie cuenta con las urgencias excepto para accidentes serios, si te ocurre un problema a horas extrañas mejor te buscas la vida como puedas.
El dinero que en el pasado se gastaba en atención médica variada (médicos, enfermeros, medicamentos, fisioterapias, etc.) ahora se va a las manos de una legión de «gestores» burocráticos, los departamentos de facturación de los hospitales no dan abasto para lanzar facturitas de un lado para otro. Por ejemplo, para un análisis de sangre vulgar y corriente pueden necesitar varias facturas, una por el hematocrito, otra por la glucosa, y así todo. Tú recibes todas esas facturas y con buena suerte, si no estás a morir, consigues que no se te pierda ninguna de esas facturas y las envías cuando puedes a tu seguro, donde un departamento lleno de burócratas se encarga de desbrozar tanto papeleo.
En fin, podría seguir así interminablemente.
No dejad que lo que está pasando aquí se repita en España. Ojala que no.
M.R.
Historia(s) de Prescripción Prudente
Celebra lo que eres
Una consulta de Atención Primaria
Maxi, paciente de 30 años acude a consulta por presentar desde hace tres días lesiones nódulares duras de pequeño tamaño, de color rojo o marrón rojizo, localizados en la palma de las manos (ver foto) y más tarde en la plantas de los pies. 
Estas lesiones no son pruriginosas, ni duelen y no se acompañan de otras erupciones en el resto del cuerpo. En el interrogatorio dirigido (en atención primaria casi nunca se hace una historia clínica completa, como dicen los libros) solo destaca varias relaciones sexuales de riesgo con distintas personas en los últimos meses y la presencia hace ocho semanas de una lesión erosiva en base del pene con adenopatía inguinal acompañante con serología sífilis negativa tratada y resuelta con Aciclovir.
Se pide analítica realizada la mañana siguiente con estos resultados:
Tras tratamiento con Penicilina Benzatina 2.400.000 UI i.m. A los pocos días las manos presentaban este aspecto
Una sencilla manera de comunicar los objetivos del tratamiento a pacientes con diabetes (y a algunos médicos y enfermeras)
El nivel de glucosa en sangre es la característica definitoria de la diabetes mellitus. Históricamente el tratamiento se ha centrado por tanto, en la reducción de los niveles de glucosa en sangre. Sin embargo, cada vez esta más claro (en base a pruebas de alta calidad) que el control de la glucosa ya no debe ser el foco principal del tratamiento.
Un nuevo enfoque para el cuidado de adultos con diabetes tipo 2 hace hincapié en las intervenciones probadas que mejoran la calidad de vida y alargan la duración de esta. Los estudios más recientes han demostrado que el tratamiento intensivo dirigido a disminuir los niveles de glucosa en sangre, ni afectan la mortalidad, ni disminuyen las complicaciones de la diabetes tipo 2. Por el contrario, intervenciones como dejar de fumar, control de la presión arterial, y la reducción de los niveles de lípidos, son especialmente eficaces en prolongar la vida en estos pacientes.
Una forma sencilla de ilustrar este nuevo enfoque a los pacientes se define como » echar una mano y se puede ver en la diapositiva a continuación.
Desde el pulgar a meñique, cada dígito en una mano abierta representa una intervención en orden decreciente de beneficio: dejar de fumar (pulgar ), el control de la presión arterial (dedo índice), la terapia de metformina (dedo corazón), la reducción de los lípidos (dedo anular ) , y el control de la glucemia (dedo meñique )
Editorial de Erlich DR, Slawson DC, Shaughnessy AF. «Lending a hand» to patients with type 2 diabetes: a simple way to communicate treatment goals. Am Fam Physician. 2014 Feb 15;89(4):256-8.
gracias a @ernestob y @rincondesisisfo por darme la oportunidad de conocer este articulo.
¿ en que momento empezamos a perder el rumbo?
Abusadora
Siempre que se introduce el argumento del copago o repago en sanidad, como tímidamente esbozó el presidente de la OMC en su reciente conferencia, se desata la polémica y las intervenciones cruzadas más o menos documentadas.
En general, estas posturas adolecen de minimizar un parte del problema, de tal forma que los opuestos a cualquier clase de contribución, olvidan el uso inadecuado o abuso, y los partidarios no reconocen la inequidad que su aplicación conlleva.
Bastaba con que los justicieros de la sanidad gratuita pasaran una noche -sin anteojeras- en urgencias de un hospital, para darse cuenta lo que el efecto gratis causa en la atención habitual. Invitaría a una consulta de atención primaria de barrio a esos que dice que el copago no supone un esfuerzo importante, “lo que vale un café” dicen, olvidando que hay mucha gente que hace tiempo no toma café y no precisamente por la tensión.
Tampoco es cuestión de ponerse estupendo con una equidistancia de salón y pretender así llevar la razón. Es precisamente la falta de fuerza de las consideraciones propias, lo que lleva a pensar que no todo esta tan claro, ni todo está dicho ni experimentado. Descalificar una u otra postura sin estudiar, cambiar o ensayar alguna medida, será un error que una vez más cometeremos en este país de vocingleros hipócritas que solo actúan cuando no queda más remedio y casi siempre de forma precipitada.
Solo reseñar dos buenas entradas sobre el tema, una algo naif pero que rezuma sinceridad con congruencia y otra ponderada con argumentos en contra pero poniéndose en el lugar del otro y que da con una de las claves del tema:
Bueno sería que nuestros gestores y autoridades apoyaran más al médico clínico cuando asume el papel de buen administrador de lo público, y ejerce su autoridad para decir que no cuando toca hacerlo. Si se le deja sólo, o se le desacredita, ¿quién va a poder impedir que cunda la añoranza por un buen copago de castigo?
¡ que pena que a este hombre solo le hagan caso cuando están en la oposición!
la undécima razón
La undécima razón
La evidencia no mantiene la prescripción de ezetimiba
Traducción libre de Mike Mitka, Ezetimibe Prescribing Fails to Keep Up With Evidence. JAMA . Publicado en línea el 19 marzo de 2014.
Aunque a los médicos les gusta pensar que practican la medicina basada en la evidencia, no parece ser el caso de la prescripción del fármaco cardiovascular Ezetimiba. Algunos críticos dicen que el uso de variables subrogadas para guiar la práctica en lugar de resultados clínicos tales como, la ocurrencia de infarto de miocardio, accidente cerebrovascular o muerte probablemente ha jugado un importante papel.
Ezetimiba es un inhibidor de la absorción intestinal de colesterol que reduce el colesterol ligado a lipoproteínas de baja densidad de (LDL-C) en aproximadamente un 20% cuando se administran solo. Reduce aún más los niveles de LDL-C cuando se añade al tratamiento con estatinas, medicamentos que bloquean la síntesis de colesterol en el hígado mediante la inhibición de la HMG-CoA reductasa. La FDA aprobó ezetimiba en 2002 para su uso en los Estados Unidos, principalmente debido a que reducía los niveles de LDL-C, un marcador subrogado de la prevención de la enfermedad cardiovascular.
Si la ezetimiba mejora resultados clínicamente significativos se mantenia como interrogante.
La pregunta fue respondida en cierto modo, en enero de 2008, con el anuncio de que la ezetimiba y simvastatina en el estudio ENHANCE “aumentar en español” (Ezetimibe and Simvastatin in Hypercholesterolemia Enhances Atherosclerosis Regression) ensayo patrocinado y dirigido por la industria farmacéutica. Se encontró que la adición de ezetimiba no pudo reducir la progresión de la aterosclerosis en comparación con simvastatina sola, a pesar de reducir los niveles de LDL-C. La progresión de la aterosclerosis se determinó mediante un cambio en el espesor de la íntima-media de las paredes de la carótida y femoral arterias-otro criterio de valoración indirecto (Kastelein JJP et al. N Engl J Med 2008;. 358 [14] :1431-1443)
Los médicos de EE.UU. y Canadá continuaron prescribiendo ezetimiba (ezetrol) incluso después de este estudio que encontró que dando el fármaco con una estatina no se pudo reducir la progresión de la aterosclerosis en comparación con la estatina sola. El resultado de ENHANCE llevó a algunos líderes de la comunidad cardiológica a cuestionar el lugar de la ezetimiba en el tratamiento de la enfermedad cardiovascular.
Harlan Krumholz, MD, profesor de medicina y epidemiología y salud pública en la Universidad de Yale en New Haven, Connecticut, dijo que el estudio debería cambiar la práctica. «Aunque no es definitivo, [ENHANCE] aumenta nuestra incertidumbre sobre el valor clínico de este nuevo fármaco. Sin una cierta evidencia que indique mejora de los resultados asociados a su uso, ezetimiba debe ser relegado a una última opción para los pacientes que necesitan medicamentos para la hipercolesterolemia, e incluso en estos casos, es razonable para los médicos y sus pacientes que esperar para obtener más información antes de considerarlo», escribió en NEJM Journal Watch.
¿Cambiaron la práctica, los resultados del estudio ENHANCE? En los Estados Unidos, la respuesta es «algo», mientras que en Canadá, la respuesta parece ser «no».
En un estudio publicado en el American Heart Journal, los investigadores analizaron las tendencias de prescripción ezetimiba antes y después del EHANCE, a partir de datos recogidos de CompuScript en Canadá y IMS Health en los Estados Unidos desde el 1 de enero de 2002 y el 31 de diciembre de 2009. Encontraron que el número mensual de recetas de ezetimiba por 100 000 habitantes aumentó de 6 a 1082 en los Estados Unidos entre noviembre de 2002 y enero de 2008 y luego disminuyó a 572 por 100 000 habitantes en diciembre de 2009, una disminución de 47,1%. En Canadá, sin embargo, la utilización aumentó de forma continua desde 2 a 495 por 100 000 a partir de junio de 2003 (cuando el fármaco fue aprobado en Canadá) hasta diciembre de 2009 (Lu L et al. Impact of the ENHANCE trial on the use of Ezetimibe in the United States and Canada) [publicado en línea 27 de febrero 2014]. Ver figura
Cynthia A. Jackevicius, profesora de farmacia en la Universidad de Ciencias de la Salud en Pomona, California, coautora del estudio y adjunta del Instituto de ciencias clínicas de evaluación, en Toronto, dijo que su equipo se sorprendió inicialmente por la resultados canadienses. «Los resultados previos mostraban que el uso de ezetimiba en Canadá experimentó un aumento paulatino, por lo que esperaban ver una disminución en el uso en respuesta al estudio ENHANCE», dijo Jackevicius. «Así que buscamos diferentes factores que pudieran explicarlo, y uno de ellos es la guía de practica clínica canadiense sobre lípidos, que específicamente dice “que ezetimiba se podría añadir a las estatinas, y que no cambió después de que saliera el estudio ENHANCE»
(Canadian lipid guideline 2006 and 2009 updates both recommended that ezetimibe can be an add-on therapy to statins in patients who are not able to achieve target LDL-C level on statin monotherapy. Despite the release of the negative ENHANCE trial, the guideline recommendation on ezetimibe did not change)
Un estudio del uso de ezetimiba en Saskatchewan, la única provincia canadiense que permite recetar libremente el fármaco (open formulary access), a pesar de que las guías dicen que es un agente de segunda línea para reducir el colesterol, refleja las conclusiones del equipo de Jackevicius. Utilizando datos de las bases de datos administrativas provinciales de salud de Saskatchewan, los investigadores encontraron que las recetas de ezetimiba era el 2,5% de las dispensaciones de medicamentos que reducen el colesterol en 2004 y el 8,8% de tales dispensaciones en 2011 (Alsabbagh WM et al. Can J Cardiol 2014; 30 [2].: 237-243). Los autores llegaron a la conclusión de que lo que permite el uso ilimitado de ezetimiba en Saskatchewan puede haber dado lugar a un gran número de prescripciones inadecuadas, en contradicción con las guias clínicas.
Y aunque el uso de ezetimiba disminuyó en los Estados Unidos, su uso por cada 100 000 habitantes es aún mayor que el de Canadá, generando gastos de más de $ 2.2 mil millones en 2009.
Krumholz, uno de los co-autores en el estudio con Jackevicius, esta perplejo en cuanto a la continua popularidad de ezetimiba. «La droga sigue desafiando a la gravedad, y eso es probablemente un resultado de la comercialización muy fuerte y el enfoque singular en el nivel de colesterol».
Krumholz dijo que las campañas de salud del corazón instando a los pacientes a «conocer sus números» y los objetivos del tratamiento en base a mediciones de colesterol, tales como conseguir niveles en individuos asintomáticos de LDL-C por debajo de 130 mg / dl, han trabajado a favor de la ezetimiba, a expensas de la medicina basada en la evidencia.«¿Este es el medicamento que reduce el LDL-C y le ayuda? No lo sabemos «, dijo. «La comodidad de golpear a un blanco ofrece poco beneficio si usted no sabe lo que realmente le está protegiendo.»
Aunque ENHANCE no ha descarrilado las prescripciones de ezetimiba, las guias más recientes sobre el manejo del colesterol, tal vez sí. Las guias, publicadas a finales del año pasado por el American College of Cardiology y la American Heart Association, abandonan la idea de llegar a un nivel objetivo para LDL-C, en su lugar recomienda el uso de estatinas para reducir los niveles de LDL-C sólo para ciertos tipos de pacientes .
¿Este cambio en las guía afectara la prescripción ezetimibe? «Será interesante ver lo que las guías haran», dijo Krumholz.
Primum non nocere 2026 