Categoría: Atención Primaria
No hay pildorita que solucione la realidad…..
Así es la vida del Colegio de médicos de Vizcaya
Presentación Prescripción diferida de antibióticos
Novedad : Ahora puedes descargar directamente la presentación aquí
Al contrario de lo que algunos creen, el ciclo de la investigación clínica no se cierra hasta que los resultados son conocidos y aplicados por los profesionales que trabajan en la asistencia.
nvestigación de jfmelero, disponible bajo licencia CCBY-SA 3.0 vía wikimedia
Las interrogantes a investigar surgen del trabajo diario y allí deben volver una vez contestadas y resuelta la hipótesis inicial. Los problemas y dificultades de trasladar la investigación a la práctica siempre están presentes, pero sería un error no intentarlo al menos. Hace años los investigadores involucrados en el ensayo clínico ALLHAT sobre tratamiento de la hipertensión, se dieron cuenta de que después de años de trabajo, millones de dólares gastados y unas “buenas críticas”, los resultados se publicaron, se presentaron y se olvidaron.
Sería una pena que una investigación reciente de autores españoles y realizada con fondos públicos de investigación, siguiera el mismo camino. Por ello y de acuerdo con los autores publicamos unas diapositivas (realizadas por ellos) para que este estudio se difunda en sesiones clínicas de los diferentes centros de salud españoles con licencia Creative Commons.
Prescripción diferida:una historia de investigación en la atención primaria española
por Pablo Alonso (Centro Cochrane Iberoamericano-IIB Sant Pau, Barcelona), Rafael Rotaeche (Centro de salud de Alza, San Sebastián), Mariam de la Poza (Centro de salud Carles Ribas, Barcelona)
En teoría la actividad de un médico de familia tiene diferentes vertientes: asistencial, gestora, docente e investigadora. Necesitamos investigación que genere conocimiento para conseguir una atención primaria más eficiente. Y eso pasa por resolver problemas con los que nos enfrentamos a diario. La variabilidad en el uso de antibióticos (ATB) y la incertidumbre en la decisión del tratamiento ATB en las infecciones comunitarias es un problema que no sólo tiene repercusión a nivel de las personas que atendemos (presentación de efectos adversos) sino a nivel de la comunidad (desarrollo de resistencias antimicrobianas) y por último a nivel de gasto económico (se encarece el coste del caso a tratar)
Hace poco un grupo de profesionales de primaria, preocupados por este problema, hemos publicado los resultados de un ensayo clínico que evaluaba el efecto de la prescripción diferida de antibióticos en las infecciones respiratorias. 
Aunque esta práctica, en sus diferentes versiones, es una estrategia guiada por la intuición que se venía (y viene) realizando en atención primaria de manera bastante variable desde hace tiempo pensábamos que necesitábamos pruebas sólidas de que este tipo de estrategia funcionaría también en nuestra AP.
El proyecto en concreto comenzó a gestarse hace ya algunos años, cuando cayó en nuestras manos un ensayo clínico de Paul Little, nuestra referencia en este campo, publicado en el JAMA (). Las pruebas que buscábamos las obtendríamos de un ensayo clínico, multicéntrico con una potencia suficiente.
La colaboración previa en otros proyectos entre profesionales del Centro Cochrane Iberoamericano (IIB-Sant Pau) y profesionales de atención primaria nos permitió plantear la necesidad de realizar un estudio similar en nuestro entorno. Gracias a una generosa ayuda, para los estándares de nuestro entorno, del Instituto Carlos III, pudimos armar un grupo amplio de profesionales de cinco Comunidades Autónomas y poner en marcha el estudio, el cual se prolongó prácticamente tres años para conseguir reclutar 400 pacientes. Todo ello, con la ventaja adicional de contar desde el comienzo con Paul Little, como asesor y co-investigador, así como con Carles Llor como líder clínico de la atención primaria en nuestro entorno
El estudio comparó dos estrategias de prescripción diferida (en mano o recogiendo la receta en el área administrativa del centro de salud) con la prescripción antibiótica inmediata y con la no prescripción. Los resultados muestran, de manera similar a estudios previos, como la prescripción diferida puede ser una estrategia que ayude a la utilización racional de ATB principalmente en casos de duda sobre la necesidad de utilizarlos. En las estrategias diferidas, los pacientes presentaron síntomas con una severidad y una duración ligeramente mayor pero clínicamente similar a los de la prescripción inmediata, y además mostraron una reducción drástica (de más del 60%) del consumo de ATB en comparación con estos últimos. La percepción de que los antibióticos no son efectivos o no son muy efectivos fue superior en los dos grupos de prescripción diferida en comparación con los de la no prescripción o la prescripción inmediata. La satisfacción fue similar en todas las estrategias.
El trabajo ha sido una experiencia muy satisfactoria para todos los que hemos participado en ella siendo finalmente publicado en la revista JAMA Internal Medicine ha merecido una editorial y se ha difundido en blogs y redes sociales. Pensamos que probablemente unas de las razones para que esta revista americana se haya interesado por nuestro trabajo ha podido ser la sobreprescripción antibiótica que se sigue observando todavía en los Estados Unidos. La publicación ha tenido una buena acogida, en nuestro entorno ha sido recogida por la prensa profesional y profana, así como en otros medios.
Más importante que estas publicaciones es la consolidación de una línea de trabajo sobre la prescripción diferida en nuestro grupo concretada en: un ensayo similar en pediatría, una investigación cualitativa y un estudio de coste-efectividad. La intención es seguir avanzando en mejorar la adecuación antibiótica en nuestro entorno y hacerlo desde la atención primaria.
Nuestra experiencia demuestra que la investigación de calidad es posible en AP. Pero para que esta sea factible necesitamos redes de alianzas entre profesionales, apoyo metodológico y financiación suficiente. Pero no podemos olvidar que lo esencial es la elaboración de preguntas de investigación que surgen del cuestionamiento diario de nuestra práctica clínica.
Britapen sin mirar a quien (2)
por Rafael Bravo Toledo. Centro de Salud Sector III, Getafe Madrid. publicado en AMF 2005;1(2):118-120
(Continua) Frente a estas dos posturas extremas se esta abriendo camino una estrategia más pragmática, la prescripción diferida de antibióticos (PDA) que consiste en la prescripción de un antibiótico con la advertencia de que solo se debe tomar en caso de no mejoría, días después de haber consultado. Esta inteligente propuesta, se ha ensayado de forma empírica por los médicos de familia desde hace tiempo, si bien no ha sido hasta hace unos años cuando se han empezado a publicar ensayos clínicos que demostraran su eficacia. Una revisión sistemática en la que el periodo de búsqueda finalizo en 2003, encontró solo siete estudios, con solo uno de ellos dedicado a evaluar esta estrategia en síntomas de infección respiratoria de vías bajas, como la tos.
El año 2005 fue especialmente prolífico en este tema con estudios que exploraban la el uso de esta estrategia entre médicos generales, el primer estudio efectuado en España en el que se analiza la efectividad de la prescripción diferida , una editorial del BMJ y como colofón, el articulo que publica JAMA en el número de junio del 2005 (11)
Bruce Arrol autor reconocido, suya es la primera revisión sistemática sobre el tema, mediante una encuesta telefónica a médicos generales de Nueva Zelanda encontró que la gran mayoría de los médicos utilizaban la prescripción diferida en alguna ocasión, con una cuarta parte que seguían esta estrategia a menudo Las principales preocupaciones de los médicos con respecto a esta actitud fue el miedo a que los pacientes acapararan antibióticos y el pensar que a veces una nueva visita de evaluación podría ser más adecuada, por ultimo hacen notar como la PDA puede ser una etapa intermedia que se vuelve innecesaria, una vez que la relación y las expectativas de médicos y pacientes confluyen.
En el trabajo de Medicina Clínica los autores con un estudio observacional muestran que también en España la PDA es bien aceptada y disminuye el consumo de antibióticos, como curiosidad queda que al cotejar el código de identificación personal con los datos de farmacia, comprobaron que 32 de los 68 pacientes que teniendo la receta y afirmado no haberse tomado el antibiótico, en realidad sí fueron a la oficina de farmacia a retirarlo, por lo que hay que pensar que llegaron a tomar alguna dosis de antibiótico.
La editorial del BMJ (10) comenta un articulo del mismo numero, donde utilizando datos de la ultima década se muestra que la disminución secular en la prescripción de antibióticos, no se ha acompañado de un aumento de complicaciones. Sugiere que la PDA ha podido jugar un papel importante en este caso y aprovecha para repasar las diferentes modalidades y ventajas de esta estrategia
El ensayo clínico controlado y aleatorizado publicado en JAMA es importante por que pone a prueba la hipótesis, probada en infecciones de vías altas, de la utilidad de la prescripción diferida en infecciones de vías respiratorias bajas. Más de ochocientos pacientes que acudieron a un centro de atención primaria con infección respiratoria aguda de vías bajas no complicada fueron asignados a uno de seis posibles grupos mediante un diseño factorial (1): folleto informativo o no y una de tres tipos de prescripción (antibióticos de inmediato, no oferta de antibióticos, antibióticos diferidos). Los resultados son claros, la diferencia en la resolución de los síntomas a favor de los grupos que recibían tratamiento es escasa, muestra la ineficacia de los folletos informativos frente al consejo verbal simple y nos da datos de la historia natural y del tratamiento de los procesos respiratorios que se presentan inicialmente como tos. Los pacientes a los que no se les ofertó tratamiento volvían con más frecuencia a consultar por el mismo problema y estaban algo menos satisfechos con el cuidado recibido que los pacientes que si obtuvieron los antimicrobianos de forma instantánea o diferida. El uso de antibióticos y la creencia en su eficacia era menor en este grupo y en los que recibían tratamiento diferido frente al grupo de tratamiento inmediato. La primera limitación que se viene a la cabeza tras leer este estudio es la generalización de los resultados y su aplicabilidad a pacientes de distintos países y diferentes sistemas sanitarios. Las dudas se despejan rápidamente al comprobar que este estudio esta realizado en Inglaterra, con un sistema de atención primaria similar al español, y que nuestros pacientes no son tan diferentes de los demás (2); además el estudio de Llor muestra patrones similares de aceptación. Igualmente y desde un punto de vista local, sorprende los antibióticos y dosis elegidas (3) y el plazo de tiempo, siete días, que se da para iniciar el tratamiento diferido.
Un ensayo clínico abierto, sin enmascaramiento es un dato aparentemente negativo, como explican los autores es necesario en este tipo de estudios pragmáticos, donde lo que se pretende evaluar son intervenciones diferentes basadas en conductas de pacientes. En este caso, el posible sesgo jugaría a favor del grupo de antibióticos de inmediato, por lo que el no encontrar diferencias o encontrarlas mínimas refuerza la hipótesis de partida.
Hay dos creencias muy difundidas, que con este trabajo se ven rebatidas:
la primera es que los pacientes quieren sobre todo llevarse una prescripción, en el estudio la satisfacción, aunque a favor del grupo que recibía antibióticos, no fue demasiado diferente a la de los otros grupos.
La segunda es que la prescripción instantánea es más eficiente en términos de tiempo, a corto plazo parece más eficaz en consultas sobrecargadas emitir una receta que pararse a explicar los motivos por los que no se hace, sin embargo el estudio muestra que si bien la tasa de nuevas consultas por el mismo motivo era menor en el grupo que recibía antibióticos de forma instantáneo frente a los que no los recibían, no había diferencias apreciables con el grupo de prescripción diferida. El ofrecer antibióticos de inmediato, aunque aparentemente más eficaz, como señala Ebbel en la editorial que acompaña el artículo, manda un poderoso mensaje a los pacientes sobre la creencia en la eficacia de los antibióticos, -en el estudio los pacientes que los recibían creían mucho más en su eficacia que los que no-, de tal forma que los pacientes ante procesos subsiguientes similares volverán a consulta con la expectativa de recibirlos. Como la práctica enseña, a largo plazo, merece la pena realizar el esfuerzo de invertir tiempo en esta educación sanitaria individual.
Comienza el duro invierno el medico puede sacar a partir de estos estudio la conclusión de que existen alternativas entre la prescripción y la negación. Ante un paciente con tos y síntomas de afectación de las vías respiratorias bajas, una vez que se excluye la neumonía, los antimicrobianos proporcionan escaso beneficio. Como quiera que muchos pacientes esperaran una receta, la prescripción diferida es una estrategia adecuada que ayuda disminuir la tasa de consumo de antibióticos.
Perder un poco de tiempo y no satisfacer por completo las expectativas de los pacientes pesan menos, o deberían, que la consecuencia de una utilización excesiva de antibióticos. EL “Britapen sin mirar a quien” cuesta más dinero, tiene efectos secundarios y no da mejores resultados, desde la perspectiva comunitaria contribuye además a la plaga de las resistencias bacterianas.
Notas
- Diseño factorial es un diseño aplicado en ensayos en los que se prueban dos o más tratamientos o intervenciones a la vez.
- La poco estudiada “paradoja epidemiológica de la atención primaria en España”, se basa en una fuerte creencia empírica de los médicos de familia españoles: Su cupo de pacientes es totalmente distinto del de los demás, de tal forma que casi nunca le son aplicables medidas o intervenciones probadas en otras poblaciones. Una extensión de esta paradoja al campo de la ginecología se mostró recientemente con ocasión de la publicación del estudio Women´s Health Iniciative.
- En el estudio se utilizaban 250 mg de amoxicilina, cuando aquí vamos por los ochocientos setenta y cinco o mil miligramos y con “plus” añadido)
Britapen sin mirar a quien (1)
por Rafael Bravo Toledo. Centro de Salud Sector III, Getafe Madrid. publicado en AMF 2005;1(2):118-120
Una de las primeras cosas que los aguerridos chicos de Alma-Ata (1) tuvieron que aprender cuando se enfrentaron a la realidad de la práctica clínica es que la evidencia científica a veces chocaba con las creencias de los pacientes. Lo científicamente acertado no era siempre socialmente aceptado y la confrontación era a veces inevitable. De la negativa a prescribir determinados medicamentos, “era solo un problema de educación sanitaria asentían los más comprometidos”, a la claudicación mas ignominiosa, los jóvenes médicos de familia tuvieron que aprender nuevas estrategias para lidiar con el hecho de que, sorprendentemente, los pacientes solicitaban medicamentos y actuaciones que a su entender se alejaban del mejor cuidado que ellos habían aprendido. 
Eran los años de “stugeron” (3) para los mareos, las pomadas para el reuma y el “britapen sin mirar a quien” (4), frente a ellos las únicas armas eran la negociación propugnada en la “Biblia de Borrell” (2), folletos de información primorosamente elaborados, y una fe inquebrantable en lo que se estaba haciendo. Uno de los conflictos más habituales y a la par frustrantes, se iniciaba con el invierno y la demanda de antibióticos ante infecciones respiratorias banales; pasada y ganada la batalla de las “inyecciones“, la simple negativa se convertía en un asunto de singular trascendencia. A la afirmación de “esto es una infección producida por un virus y para esto los antibióticos son ineficaces”, se contraponía la contestación igualmente contundente del paciente de “UD dirá lo que quiera pero a mi si no es con el “clamoxyl” no se me va el catarro”.
Por desgracia esta anécdota de la protohistoria de la atención primaria persiste en nuestros días y no es exclusiva de nuestro medio, ni de nuestro país. En la mayoría de las infecciones respiratorias de vías altas o bajas los antimicrobianos se prescriben y se usan con excesiva frecuencia, a pesar de que las guías de práctica clínica (5), los (escasos) ensayos clínicos y revisiones sistemáticas (6), no encuentran un beneficio significativo de la antibioterapia, y si lo hacen, este es casi marginal. El problema del sobreuso de estos medicamentos es especialmente grave en nuestro país, gracias a peculiaridades de nuestro sistema sanitario como la gratuidad de la asistencia, la subvención a los medicamentos y la posibilidad, de facto, de adquirir casi cualquier fármaco sin necesidad de la obligatoria receta médica
En una consulta de atención primaria ante una infección respiratoria y un paciente apurado, el médico puede optar por dos posturas, prescribir o no antibióticos. A favor de la primera opción está disminuir la tasa de complicaciones bacterianas, seguir la corriente imperante y por ende satisfacer la demanda del paciente, aumentando la satisfacción y por ultimo la creencia que se disminuye el numero de nuevas visitas por el mismo proceso; a favor de la segunda seguir lo que marca la evidencia científica, hacer un uso racional del medicamento, disminuyendo el gasto y contribuyendo a no aumentar, al menos, la tasa de resistencias bacterianas.
Notas
- Chicos de Alma-Ata: Médicos de familia recién salidos del hospital e indumentaria progresista (barba, vaqueros, cazadoras, etc.) que invadieron los primeros centros de salud de nuestro país blandiendo en ambas manos y por igual el “Harrison” y la declaración de Alma Ata.
- La Biblia de Borrel también conocida como Manual de entrevista clínica. Barcelona: Ediciones Doyma, 1989.
- Stugeron: nombre comercial de la Cinarizina indicado en esa época para inespecíficos trastornos de la circulación cerebral tales como vértigo, mareos, sobre todo mareos, tinitus, nistagmo, náuseas, etc.. Se podía recetar en varias presentaciones la mas popular de las cuales eran las gotas, también denominadas en consulta como “las gotas del riego”
- Britapen nombre comercial o de fantasía de la Ampicilina, antibiótico de amplio espectro utilizado en infecciones respiratorias, predecesor de la amoxicilina, a su vez superado sobre todo en potencia (“es más fuerte”) por el augmentine (pronunciese “aumentain”). La frase “Britapen sin mirar a quien” se acuño en los antiguos ambulatorios, donde en invierno y en una consulta de dos horas se podían ver hasta cien pacientes, la mitad de los cuales tenían catarro ,mocos, tos, fiebre o todo a la vez.
- Snow V, Mottur-Pilson C, Gonzales R; American Academy of Family Physicians; American College of Physicians-American Society of Internal Medicine; Centers for Disease Control; Infectious Diseases Society of America. Principles of appropriate antibiotic use for treatment of acute bronchitis in adults. Ann Intern Med. 2001 Mar 20;134(6):518-20.
- Smucny J, Fahey T, Becker L, Glazier R. Antibióticos para la bronquitis aguda (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2005 Número 2. Oxford: Update Software Ltd. Disponible a: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2005 Issue 2. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).
Un caso inusual de meralgia parestésica
Purificación Peñasco Iglesias, Rafael Bravo Toledo, Noelia Caballero Encinar. (2011) Un caso inusual de meralgia parestésica. FMC – Formación Médica Continuada en Atención Primaria 18, 445-446
Sr. Director:
La angioplastia coronaria transluminal percutánea es una técnica utilizada para la revascularización de las arterias coronarias en la cardiopatía isquémica (infarto agudo de miocardio, angina o forma asintomática).
La indicación de una angioplastia percutánea coronaria con colocación de stent se ha restringido en los últimos años. Por un lado, se ha visto en algunos estudios que el tratamiento farmacológico intensivo tiene los mismos beneficios que la angioplastia con stent en pacientes con arteriopatía coronaria estable o asintomática1. Por otro, los riesgos que implican los stents y su colocación no son despreciables y pueden abarcar desde una reacción alérgica al material del stent o al medicamento utilizado en los casos de stents liberadores de fármacos, hasta la rotura de una arteria coronaria o la obstrucción del interior del stent. Otras complicaciones que pueden surgir son las relacionadas con la inserción del catéter, generalmente por vía femoral, siendo en este caso complicaciones provocadas por causas mecánicas o traumatismos vasculares.
A continuación, presentamos un caso de meralgia parestésica (MP) producida tras la realización de una angioplastia coronaria transluminal percutánea.
Caso clínico
Se trata de un paciente varón de 57 años, hipertenso de siete años de evolución, en tratamiento con verapamilo e hidroclorotiazida, con obesidad ligera (índice de masa corporal 31), sin otros factores de riesgo cardiovascular, en tratamiento con inhibidores de la bomba de protones por ulcus gástrico y reflujo gastroesofágico. Le realizaron un cateterismo femoral terapéutico para la colocación de tres stents, por presentar una cardiopatía isquémica con angina inestable y enfermedad de tres vasos (estenosis crítica en circunfleja y estenosis significativa de D1 y coronaria derecha media). A los pocos días del cateterismo comienza con un dolor en la ingle y en el muslo derechos sin presentar ningún signo físico patológico y con exploración normal (no hematoma visible ni otros cambios en la coloración o temperatura de la piel, no edema, ni induración y con pulsos periféricos presentes). El cardiólogo decide derivarle a cirugía vascular para la realización de un doppler y descartar obstrucción arterial u otra complicación vascular.
Durante la espera de dicha prueba el paciente acude al centro de salud para un control rutinario, y al seguir refiriendo la persistencia de molestias en muslo derecho se realiza exploración física y comprobación de pulsos periféricos mediante palpación y mini-doppler portátil, obteniendo un resultado normal al observar que la permeabilidad arterial es adecuada y similar al miembro colateral. En el interrogatorio sobre dicha molestia comenta que el dolor es más bien «una quemazón» con sensación de disestesias en cara anterolateral del muslo derecho sin pérdida de fuerza ni aumento del incomodidad con los movimientos.
Ante la sospecha clínica de un posible origen neurológico del dolor, se realizó desde la misma consulta una búsqueda rápida Internet y en PubMed-Medline obteniéndose varios artículos2,3 que describen la MP como una complicación posible pero rara de un cateterismo por vía femoral. Se solicitó un electromiograma que confirmó el diagnóstico de MP. El cuadro clínico desapareció sin ningún tratamiento específico con resolución de los síntomas en unos 4 meses.
Conclusión
La MP es una mononeuropatía que afecta al nervio femorocutáneo lateral, nervio puramente sensorial, provocada por un traumatismo o compresión en algún punto de su recorrido. La más común es el atrapamiento del nervio a nivel de la espina ilíaca anterosuperior o a su paso a través del ligamento inguinal. Los síntomas clínicos de la MP consisten en dolor y parestesias sin debilidad. El dolor es expresado como un malestar o dolor sordo que aparece en la cara lateral del muslo pero puede irradiarse distalmente a la rodilla o proximalmente a la nalga y región lumbar 4. Las parestesias tienen una localización más limitada, generalmente circunscritas al muslo lateral. En la exploración normalmente se observa un área de hiperestesia en la cara lateral del muslo que se comprueba con un aumento del dolor a la presión de la zona afectada al realizar una palpación. La exploración motora es normal, así como los reflejos osteotendinosos4.
Las causas de la MP son múltiples y se dividen en espontáneas o iatrogénicas. Las causas de MP iatrogénica incluyen diversas técnicas quirúrgicas como la laparoscopia, la reparación de una hernia inguinal, el by-pass coronario, la reducción gástrica, y otro tipo de intervenciones invasivas cardíacas como el caso que presentamos 5, donde se manipula la zona femoral y, donde por una compresión directa o por un hematoma se comprime el nervio femoro-cutáneo lateral el cual es muy frágil y vulnerable a ser dañado 4.
El diagnóstico es fundamentalmente clínico y algunos autores han descrito pruebas de exploración física sencillas y no invasivas como el test de compresión pélvica, el test de Pinprick (pinchazo)4, o el método de Stookey B que han demostrado ser útiles5, confirmándose el diagnóstico con un electromiograma. El tratamiento, la mayoría de las veces, es conservador y sólo algunos casos de persistencia de clínica intensa precisan infiltraciones con anestésicos locales y corticoides, y más raramente tratamiento quirúrgico 6.
Bibliografía
1.Boden WE, O»Rourke RA, Koon KT, Hartigan PM, Maron DJ, Kostuk WJ, et al. Optimal Medical Therapy with or without PCI for Stable Coronary Disease. N Engl J Med. 2007;356:1503-16.
Medline
2.Butler R, Webster MWI. Meralgia Paresthetica: An unusual complication of cardiac catheterization via the femoral artery. Catheter Cardiovasc Interv. 2002;56:69-71.
Medline
3.Bilge K. Sibel C. An unusual cause of meralgia paresthetica. The pain clinic. 2005;17:221-4.
4.Ferrà M, Ribera H, Garrido JP. Dos casos de meralgia parestésica del nervio femorocutáneo. Rev. Esp. Anestesiol Reanim. 2003;50:154-6.
5.Harney D, Patijn J. Meralgia paresthetica: diagnosis and management strategies. Pain Med. 2007;8:669-77.
Medline
6.Khalil N, Nicotra A, Rakowicz W. Treatment for meralgia paraesthetica. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2008: Issue 3.
Be right back (ahora vuelvo)
Después de enterarse de un nuevo servicio que permite a la gente estar en contacto con los muertos, Martha, solitaria y afligida, conecta con su difunto novio. Así comienza el primer episodio de la segunda temporada de la inteligente y futurista serie de televisión inglesa Black Mirror.
Episodio completo en youtube aquí
En realidad, no conecta con su prometido, sino con un software que recrea la personalidad del muerto en base a toda la información que figura en sus redes sociales. Al principio le ayuda a sobrellevar el duelo, pero pronto se da cuenta de que necesita más; de ahí a aceptar el nuevo proyecto de la compañía va un solo paso. Se trata de un androide que reproduce a su extinta pareja; un robot que, al igual que el programa previo, imita su manera de ser, escribir, reaccionar, interactuar y cuya apariencia física, salvo insignificantes detalles, es idéntica a la de él; incluso en algunos aspectos, superior
Be right back
por Rafael Bravo Toledo. Centro de salud Linneo
Publicado en 7DM en noviembre-diciembre de 2015
Después de enterarse de un nuevo servicio que permite a la gente estar en contacto con los muertos, Martha solitaria y afligida conecta con su difunto novio……Así comienza el primer episodio del segundo año de la inteligente y futurista serie de televisión inglesa Black Mirror. En realidad, no conecta con su prometido, sino con un software que recrea la personalidad del muerto en base a toda la información que figura en sus redes sociales. Al principio le ayuda a sobrellevar el duelo, pero pronto se da cuenta que necesita más, de ahí a aceptar el nuevo proyecto de la compañía, va un solo paso. Se trata de un androide que reproduce a su extinta pareja; un robot que, al igual que el programa previo, imita su manera de ser, escribir, reaccionar, interactuar y cuya apariencia física, salvo insignificantes detalles, es idéntica a la de él; incluso en algunos aspectos, superior. Tampoco es esta la solución. Martha lo descubre en pequeños detalles de la convivencia diaria y termina confinando a su novio “automático” al sitio donde se almacenan los recuerdos: el desván, de donde solo es recuperado en ocasiones especiales. Aunque de esta ficción se pueden extraer ideas importantes como, por ejemplo, la identidad que presentamos en las redes sociales, lo que nos interesa es la analogía que se puede hacer con el desarrollo de la historia clínica electrónica en la atención primaria de nuestro país.
Una gran parte de los médicos de familia de este país hemos sentido que esta historia no colma, ni de lejos, las expectativas que habíamos depositado en la informatización de la atención primaria. Gestores, políticos e informáticos nos han devuelto un calco sin alma de lo que habíamos intuido, tal vez soñado, como la gran esperanza para una reforma necesaria. Sin la necesidad de desarrollar leyes, ni normas, la informatización se nos presentaba como la oportunidad de dar valor a una actividad y enterrar los rescoldos de otra anticuada y burocratizada que lastraba nuestro trabajo diario.
No fue así ; y un claro ejemplo es donde se concreta el capítulo de informatización en el manifiesto de un foro reivindicativo de médicos de atención primaria. Para ellos, todo lo relacionado con la historia clínica y receta electrónica entra en el epígrafe de “Desburocratización”. Tal vez el inconsciente les traiciones y refleje con claridad donde sitúan las nuevas tecnologías. En sus mentes, la “informática” solo sirve para que los papeles lo haga la máquina, no para dar una asistencia mejor; o lograr, como se propuso en su momento, que la informatización fuera la excusa y el motor para un cambio real de la anquilosada asistencia primaria.
Trisha Greenhlagh, médico general británica y famosa en nuestro ámbito por su libro sobre medicina basada en la evidencia “How to read a paper” colaboró con el servicio de salud durante los juegos olímpicos de Londres 2012. Nada más acabar escribió un artículo en el que reseñaba las diez lecciones que, según su criterio, se habían aprendido en la asistencia sanitaria de los juegos. Quitando las más locales y específicas destacan algunas que, como remarca la misma autora, serían de utilidad en la asistencia sanitaria general, sin confinarlas al breve y concreto espacio temporal de un evento deportivo, por muy importante que este sea. Para los profesionales que trabajaban en la villa olímpica fue frustrante tener que adaptarse a un sistema de información médico, diseñado y proporcionado por la misma empresa que suministraba todas las tecnologías de la información necesarias para los juegos. La consecuencia lógica de esta frustración fue que pronto encontraron y utilizaron rodeos para sortear la rigidez de un programa cuyos diseñadores no habían tenido ni un ratito, para pasarse por la clínica y ver como los médicos hacían su trabajo.
Algo similar sucede en la atención primaria, los profesionales han arrinconado sus ilusiones y ven como su herramienta de trabajo, se ha llenado de funciones e “iconitos” que vienen desde arriba. Sortean estas imposturas con atajos y utilizan la historia clínica como un repositorio de hechos clínicos, sin orden ni concierto, cuyo único sentido es hacer más fácil la confección de documentos con los que alimentar una incansable máquina administrativa.
No sé si todavía estamos a tiempo de recuperar el ilusionante proyecto de una herramienta útil y transformadora de nuestro trabajo; la versión dos punto cero de los sistemas de información no dan muchas esperanzas. Por ahora, se limitan a adornar las elucubraciones “crónicas” de nuestros gestores, sin aportar ese revulsivo tecnológico que los médicos asistenciales necesitan. Como Martha, seremos pragmáticos y la arrumbaremos a ese lugar de donde solo sale para cumplir una burda y mecanicista necesidad.
Michael Jackson y el tamaño del cupo
Por Angel Ruiz Tellez @artcymap
Esta noticia reciente recomienda la necesidad de no superar los 1.200 pacientes por cupo, como solución para la masificación, que define como ‘muchas visitas’.
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¿A qué colega te diriges tú para consultarle un dolor epigástrico y malestar, asociado con un ligero edema de tobillos, de un mes y medio de evolución, que como buen médico has ido dejando pasar, a ver si evitabas lo que más temías?
¿Cuál es la razón mágica por la que los profesionales con más pacientes complejos hacen menos visitas por paciente, derivan menos, diagnostican más problemas por paciente atendido y tienen más efectividad y eficiencia en su práctica?
¿Cuál es la razón por la que hay cupos que ‘siempre’ concentran los pacientes más complejos? ¿Será una cuestión de infortunio? ¿Es posible que sea una cuestión geográfica, por la que, ¡qué casualidad!, a ese colega siempre le toca lo complejo y a ese otro lo simple?
El bloqueo de la competencia ©*
El dominio de la clínica, precisa de un número mínimo de casos-año, que se establece, por consenso, en 4, que fue el criterio con el que se decidió crear la CIAP (Clasificación Internacional de Atención Primaria) y ponerle nombre y apellido, por tanto, a todo aquello que existía, en base epidemiológica y poblacional, por encima del 2 por mil, por la consideración del número mínimo de 2.000 pacientes/cupo (por tanto 4 casos/año).
Por esto, todo aquello que la CIAP nominó como ‘-99_Otros‘, era porque no cumplía ese mínimo. En otras palabras la CIAP y sus 700 Códigos no “-99” son tu realidad epidemiológica a atender, son tu “Diagnóstico de Salud de tu Zona Básica”.
El que tú des atención a 100 o a 600 de esos diferentes códigos CIAPs, la verdadera OFERTA sanitaria que recibe ese cupo, será una cuestión a estudiar.
Ni pocos pacientes es sinónimo de pocas visitas, ni muchas visitas es sinónimo de muchos pacientes, ni tranquilidad o tiempo es sinónimos de pocos pacientes y ni pocas visitas es sinónimo de efectividad o eficiencia.
En realidad no tienen relación alguna y si la tiene es inversa, porque la VISITA no es ninguna medida de ACTIVIDAD, sino de CONSUMO. Tener muchas visitas no significa tener mucha actividad, significa mucho gasto, y en general , en relación inversa con la Actividad, que solo son Episodios Atendidos.
7.000 Visitas /año , pueden hacerse sobre 3.000 episodios o sobre 12.000 para la misma población. Y en general el tener más visitas significa menor ACTIVIDAD (Nº de Episodios diferentes) y menor OFERTA asistencial (Nº diferentes de Códigos CIAPs ofertados a la población).
Según la “Ley de Roamer” <<todo recurso público ofertado tenderá, en breve, a colapsarse>>, pero no por morbilidad-dependiente, sino por oferta-dependiente.
Ya se redujeron los cupos de 2.000 a 1.500. Y se notó, en el sentir general, pero se notó ‘un rato’. No pasaron muchos meses para que se volviera a colapsar.
¿Qué se espera que pase si el cupo baja a 1.200, 1.000, 800 o 600? Pues que se colapsará ‘al rato’.
Sin duda otra encuesta en ese momento nos mostraría la masificación de la Atención Primaria con 600 pacientes por cupo y volverán a invocarse las perversas simplezas de pedir que el SNS reduzca aún más los cupos.,…, ¿hasta que cifra? ¿Hasta uno?
La información de nuestros Servicios de Salud, desde hace tres décadas nos muestra , sin alteración, que en los cupos rurales, en los que es imposible tener muchos pacientes, por la elección política de la accesibilidad, y en donde tenemos cupos de 400, 350 etc,…, nadie baja de 25-30 visitas al día, pues las VISITAS no tienen que ver con el tamaño del cupo, ni con la morbilidad, sino con el horario de oferta, que siempre tenderá a llenarse. ¿O es que ya se nos ha olvidado los impactos en la frecuentación en aquellos cupos de Atención Primaria, en los 80 y 90, en los que se crearon y no voy a poner nombres de los centros, tantas consultas como MIRes de Familia había en el centro? En aquellos que duplicaron, triplicaron y sextuplicaron la consulta del titular, es decir, en aquellos que para un cupo abrieron 2, 3 o 6 consultas simultáneas diarias, una para el titular y otra para los R3 de Familia, se produjo una sobre oferta, que cuando se retiraron los MIR, fue aterradora. ¿No se acuerda nadie de la burrada? Se ve que no, que 1.200, que 1.000, que 500 por cupo.
Volvamos a la ciencia de la CIAP. La pregunta es simple, ¿ese nº intuitivo de 2000 habitantes por cupo que se usó para su definición, era arbitrario o tenía, realmente, alguna justificación para su defensa?. ¿Era solo una decisión economicista, por aquello de la sostenibilidad, la crisis, el ahorro?, o ¿acaso es una elección sensata, apoyada en ventajas sociales, clínicas y /o profesionales?.
Seguimos con la pregunta en el aire de ¿Cuál es el nº mínimo de pacientes que ha de tener un Cupo para su competencia ? o ¿Cuál es el nº máximo de pacientes de un cupo para el mantenimiento de la calidad pretendida? que siguen suscitado grandes debates y presiones políticas, como la de la reducción a 1.500 pacientes adscritos/cupo, en la mitad de la década pasada, como consecuencia del extraordinario movimiento de la Plataforma 10 Minutos, o como ahora vuelve a pretenderse y digo vuelve porque en los 80 así se pretendía, con cifras de 1200 para médicos de familia y 600 para pediatría.
Como bien sabes, querido colega, tu dolor epigástrico y tus edemas, se los consultarías, solo al colega con más competencia, con más pericia, con más experiencia, cuestión exclusivamente adquirida y proveniente de la acumulación de casos en volumen y en complejidad. Nunca se lo preguntarías, no eres un suicida, a aquel que ve, que atiende pocos casos.
Hablo de Episodios de Atención, no de VISITAS, que es de lo que habla la noticia que se comenta, como si ello fuera lo mismo. La relación entre ambas es inversa ( ver el Diagrama X en Adan y EBAs). Los profesionales que más pacientes, más complejidad y mejores resultados tienen, lo hacen porque son resolutivos y no entretienen al respetable con visitas, pruebas innecesarias y derivaciones evitables, y por tanto no solo tienen menos VISITAS, sino que en el mismo nº de VISITAS que tendría su ‘ocupado’ colega logran ver el doble, el triple o el quíntuple de Episodios, en poblaciones estandarizadas.
Donde uno realmente atiende 3.500 episodios / año, el otro 11.500, ¡Ah! y cobrando lo mismo.
¡Claro!, mientras no se mida por Episodios Atendidos y Resueltos y se siga equiparando Visitas a Actividad, cuando VISITA solo es una unidad de consumo, tan estigmatizable como el gasto superfluo de farmacia, el autoengaño seguirá persistiendo como ese ‘Día de la Marmota’ comentado.
Lo grave es que este error conduce a manifestar compasión por ese profesional lleno de visitas que no desea gestionar su demanda, y que no deja de echarle la culpa al mundo, al paciente, al gerente, a la enfermera, al administrativo, a la vida que no le ha procurado una heredad ociosa y aburrida.
Pero la realidad es que a más visitas, más incompetencia, no más actividad.
El Dominio de la Profesión , la Competencia, exige pericia (dependiente de la intensidad del estudio, ante casos complejos) y experiencia (dependiente de las ‘horas de vuelo’ en asistencia (cantidad) a problema complejos (cualidad)) y que ambas están directamente relacionadas con la Efectividad y Eficiencia.
Cupos pequeños y cupos de población joven y sana proveerán de muy pocas oportunidades para desarrollar esas ‘horas de vuelo’ y, por tanto, esa competencia aplicada precisa para evitar la Derivación Evitable, el sobrediagnóstico, el sobretratamiento y el gasto superfluo o despilfarro, en Román Paladino.
1500 es peor que 2000. 1200 peor que 1500 y 600 peor que 1000.
En Pediatria es dramático. La afortunada salud de nuestra población infantil, provee de un escasísima ventana de experiencia al médico pediátrico. Con 1.000 niños, en Sudan del Sur, el médico pediatra tendrá una experiencia enorme, por la enorme morbilidad, y por tanto una elevada competencia. Pero en nuestras sociedades no, pues para tener una morbilidad mínima que permitiera alcanzar la experiencia , por cuestión de patologías con 4 ó más casos-año, los cupos pediátricos deberían ser de 5000 o superiores, lo que situaría a la pediatría en el escalón de especialidad, no de la Atención Primaria. Los datos son categóricos. El 50% de la actividad de un especialista pediátrico de 10 de formación, es puericultura, eso que llamamos ‘niño sano’ y que lo ha convertido en un ‘enfermo de salud’ y el otro 25% son infección respiratorias aguda u ORL. Ello provoca una muy elevada derivación, cuando se estandariza por patología, de todo lo demás, paradójicamente, por tener menos pacientes y morbilidad. Esto mismo ocurre con los cupos médicos con poca población o población joven.
Podríamos medir la Competencia Aplicada , simplemente, midiendo el número de CIAPs diferentes que ‘entran’ en tu consulta, de todos los que hay, como epidemiología esperada, en tu población adscrita, en tu cupo.
La imagen siguiente muestra la competencia real media que se tiene en Cupos Médicos, según tamaño de cupo, medida por Nº de Códigos CIAPs con 4 o más casos (2 por mil), que ‘entran’ en tu consulta (Curva A) , según Nº de Población anual Atendida (Población BASE), no la población adscrita.
E: Epidemiología anual Existente en el Cupo con más de 4 casos/año, capaz de generar competencia aplicada. A: Competencia Aplicada en Oferta de Atención (problemas con 4 o más casos-año) . R : Competencia Aplicada en Resolución de Episodios de Atención (problemas con 4 o más casos-año ‘resueltos’) . Fuente : Proyecto Centros en Transición©. ISIS Manager©. CYMAP.
Se muestra que cuando el Cupo se mueve con 250 pacientes de Pob Atendida, tendrá competencia aplicada (4 ó más casos –año) sobre 92 Problemas CIAP (lo que entra de los 167 Códigos CIAP que habrían en tu población con más de 4 casos/año). Si el cupo fuera de 2000 pacientes, la competencia aplicada pasa a ser de 330 problemas diferentes atendidos y si fuera de 3.000, ¿por qué no? (solo es cuestión de modelo de financiación), sería de 382.
El Bloqueo de la Competencia , que es la horizontalización de las curvas A o R, que aparece cuando ya el registro anual de las historia clínicas del cupo no muestran más CIAPs distintos, mide el impacto en Competencia Aplicada dependiente de la experiencia, no de la pericia. Y la experiencia solo es “nº de casos y complejidad-dependiente”.
Varios ejemplos reales pueden ilustrar el impacto del nº de pacientes, el reclamado tamaño del cupo, sobre la Competencia Aplicada.
Puede comprobarse como se horizontalizan las Curvas A y R en los cupos menores, cuya traducción es simple. Pese a existir patología en su Zona, la baja presencia de patologías con 4 ó más casos/año alejan a los pacientes del cupo.
Un comentario de una madre, en la sala de espera, lo sintetizaba mejor. Llega una madre con un crio ‘malico’; se sienta en la sala de espera; comienza a comentar con los otros padres; “es mejor que lo lleves al hospital, el pediatra de los catarros no creo que te lo vea”.
El ‘respetable’ en el primer mes de la llegada de un médico al cupo ya ha comprobado la competencia aplicada del mismo ante la salud mental, la trauma, la gine, la derma, la complicación o la gravedad. El rótulo sobre el dintel de la puerta, se muestra luminoso para todos, menos para uno mismo, el médico. En el reza : Aquí catarros y poca cosa más o, Aquí, no se preocupe, le atenderé cualquier tipo de dolencia, por compleja que sea y si es compleja mejor, porque me gusta este oficio.
Una parte de la Competencia aplicada viene de fábrica, cuando llega un nuevo colega. Es su pericia, su conocimiento de la materia, su profundidad y actualidad sobre el estudio. Pero otra, tan importante como aquella es la cantidad y cualidad de las ‘horas de vuelo’ en situaciones adversas, con patologías importantes y con presión asistencial.
Un buen profesional se hizo para ‘ir a salvar a esos pillos’ (Forges). Un funcionario para el ‘caldo y quietud’.
¿Cuántos pacientes por médico, entonces? 2.000, 1.500, 1.200, 1.000, 500.
El ejemplo más paradigmático de la iatrogenia de la reducción del cupo, por la tremenda incompetencia aplicada que se genera en la reducción de los cupos fue Conrad Murray. Solo tenía un paciente, Michael Jackson, y lo mató.
¿Por qué no 3.000 si te pagan la cápita y tú te apañas?
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(*)Bloqueo de la Competencia© es un concepto y un indicador de análisis de la Competencia Aplicada ideado, diseñado y desarrollado por CYMAP ( Concepto y Metodología en Atención Primaria ) en el proyecto ISIS Manager©.
Comunicado GAB (Grupo Antiburocracia de Madrid) sobre el nuevo RD de Incapacidad Temporal
El próximo día 1 de diciembre entra en vigor la nueva normativa sobre incapacidad temporal (IT). Esta normativa se recoge en el “Real Decreto (RD) 625/2014, de 18 de julio, por el que se regulan determinados aspectos de la gestión y control de los procesos por incapacidad temporal en los primeros trescientos sesenta y cinco días de su duración”.
El Grupo AntiBurocracia de Madrid (GAB) desea manifestar su opinión completamente contraria a la nueva normativa por los siguientes motivos:
1. Se ha perdido una oportunidad más para convertir la IT en la consulta en un documento clínico y no meramente administrativo.
2. Como ya es costumbre, nuestros responsables políticos han vuelto a desoír a los que trabajan con los pacientes y los que llevan a cabo los documentos de IT: los médicos. No han servido de nada las propuestas, quejas y sugerencias de
sociedades científicas o del Foro de Médicos de Atención Primaria.
3. El RD 625/2014, en su artículo 2, dice: “La declaración de la baja médica, en los procesos de incapacidad temporal, cualquiera que sea la contingencia determinante, se formulará en el correspondiente parte médico de baja expedido por el médico del servicio público de salud que haya efectuado el reconocimiento del trabajador afectado”. Quedan 21 días para su entrada en vigor y no se han dictado las preceptivas instrucciones para que se cumpla la norma. ¿Cómo se emitirán los
correspondientes documentos a los pacientes ingresados? ¿Y a los pacientes en los servicios de urgencias? El redactado no deja dudas, pero sin embargo nada se ha hecho.
4. Los pacientes ya no han de recoger un parte a la semana pero, a cambio de eso, los médicos habrán de hacer múltiples informes (hasta 9 en un año de IT). Nada se ha previsto para que la información fluya de forma que no sea el paciente el encargado de trasegarla.
5. Los partes semanales son una penitencia para los pacientes. Un paciente con una enfermedad grave puede tener que ir más de 50 veces al médico en un año, solo para recoger un documento exactamente igual al anterior y al siguiente. Sin
embargo, no somos capaces de imaginar el interés de los múltiples informes; en la actualidad, los servicios de inspección tienen acceso a la historia clínica electrónica, donde está la información disponible completa, por lo que carece de sentido generar nuevos documentos. Se intuye desconfianza en el trabajo de los médicos que pensamos que es absurda.
La normativa actual y la futura sobre IT es un despropósito. No se ha avanzado nada en este terreno desde la época preconstitucional. Hay modelos, en países de nuestro entorno, que funcionan y no son un monumento al papeleo. La normativa no tiene un enfoque clínico, sino meramente administrativo. No se ha (tenido en cuenta la opinión de los médicos que llevarán a cabo el trabajo) querido oír a quienes trabajan con los pacientes, es decir, de
nuevo, a los médicos.
El diccionario de la Real Academia Española define burocracia, en su cuarta acepción, como “administración ineficiente a causa del papeleo, la rigidez y las formalidades superfluas”. El RD 624/2014 no hace más que (abundar en este sentido) y engrosar nuestra interiorizada tendencia a la burocracia.
Como no puede ser de otra forma, el GAB rechaza el RD 625/2014 y se reserva el derecho a promover un conflicto en aras de preservar una práctica clínica a favor del paciente, del consumo eficiente de los recursos sanitarios y de la eliminación de actos meramente burocráticos.
Grupo Antiburocracia Madrid
En Madrid, a 10 noviembre 2015
¿Cuál es la profesión más atractiva en EEUU actualmente?
¿Cuál es la profesión más atractiva en EEUU actualmente? por Julio Bonis
El médico de familia ha sufrido un proceso similar, pues antes de 1980 hacías la carrera (6 años) y ya trabajabas (y cobrabas) como médico general, luego pasó a ser 6 años de grado + 1 año preparando examen MIR + 3 años de MIR… desde 2005 es 6 años de grado + 1 año preparando examen + 4 años de MIR… sin contar con que el tiempo que tardas en obtener trabajo fijo se va alargando… y los salarios son equivalentes a los de 1980 (o peores).
Primum non nocere 2026 