por Rafael Alonso Roca. Médico de familia, miembro de los GdT de Ecografía de semFYC y SoMaMFyC. Centro de Salud Mar Báltico de Madrid.

A raíz de este tuit

en el que hacía mención al provocativo título de un artículo publicado en JAMA, mi amigo Rafa Bravo me instó a que escribiera una entrada en su blog sobre la ecografía clínica, o insonación a pie de cama, o ecografía de cabecera, o ultrasonido en el punto de atención (POCUS), o cualquiera de sus otras denominaciones.

Probablemente mi tocayo Rafa, como muchos otros grandísimos profesionales a los que admiro (@vbaosv,@joaqmorera, @rruizdeadana, @RaulCalvoRico)  y que todavía no han probado (o han probado poco) “la adicción” que representa la ecografía de cabecera para un médico clínico, está sorprendido del entusiasmo con que algunos nos hemos lanzado (a veces sin red) a asumir una técnica que previamente habíamos considerado inaccesible y claramente una competencia fuera de nuestras posibilidades. Debo admitir que cuando hace 9 años se planteó en el centro de salud de Griñón incorporarnos como centro piloto al programa de implantación de ecografía en atención primaria de la Comunidad de Madrid, tuve mis objeciones, las mismas que probablemente mantienen muchos de mis ilustres compañeros.

En el artículo al que hacemos referencia, en el que curiosamente uno de los autores es Braunwald, venerable coautor del “Harrison” (libro con el que muchos nos iniciamos en la clínica médica), se mantiene la tesis de que la ecografía clínica a pie de cama no es un sustituto de la exploración física, sino un complemento o “quinto pilar” de la misma tras la inspección, palpación, percusión y auscultación; y que la incorporación de la “insonación” no disminuirá la importancia de la exploración física, sino que aumentará su importancia al complementar los hallazgos exploratorios con las imágenes obtenidas mediante la ecografía por el propio clínico.

A pesar de que en todas las revisiones/protocolos sobre prácticamente cualquier tema, los expertos nos recomiendan siempre una “completa historia clínica y una meticulosa exploración física”, tras las que nos muestran en brillantes algoritmos las siguientes actuaciones, la realidad que todos conocemos es que, en el contexto en que nos movemos (no sólo en la telegráfica consulta de 5 minutos de atención primaria, sino también en el hospital), cada vez se dedica menos tiempo a la exploración física; de forma casi inconsciente aceptamos que el “verdadero” diagnóstico nos lo darán las pruebas complementarias subsiguientes; muchos autores reconocen que se está perdiendo el valor de la exploración, dedicando cada vez menos tiempo a ella, y siendo ya muy raros aquellos brillantes diagnósticos a pie de cama de Marañón, Jiménez Díaz y sus sucesores (con algunos de los cuales coincidí durante mi rotatorio como alumno en la Fundación Jiménez Díaz). Los esfuerzos en incrementar la formación en exploración física resultan asimismo infructuosos ante la ciega aceptación de la tecnología.

En el artículo que comentamos, se describe la historia de la exploración física, que durante dos milenios (desde Hipócrates o incluso antes) prácticamente no cambió en sus técnicas: inspección, palpación y percusión (vista, oído, olfato, gusto, tacto y “comprensión”); se descubrían nuevos signos, pero siempre utilizando el mismo método.

Hasta que hace 200 años llegó el estetoscopio. Curiosamente el artículo nos cuenta que la incorporación del mismo suscitó también en la época ciertas reticencias; afamados cardiólogos de inicios del siglo XX afirmaban que el estetoscopio obstaculizaba la relación médico-paciente y sus hallazgos producían más daño que beneficio a los pacientes. Posteriormente se afirmó que el manguito de presión arterial deshumanizaba la medicina y que el electrocardiograma nos hacía perder un precioso tiempo que podíamos dedicar a la historia clínica y la exploración física. ¿Les suenan estos argumentos?

Y aunque no lo queramos reconocer, el examen físico está en decadencia. Esta es una afirmación con un claro componente provocador, pero que tiene cierta base argumental; aunque todos estamos de acuerdo en que la habilidad en la exploración física es fundamental, incluso sus más acérrimos defensores deben reconocer que la evidencia de su rendimiento y utilidad en muchos escenarios es muy limitada; además, los médicos cada vez usan menos la exploración física y por tanto van siendo menos competentes. Son muchas las causas de esto, entre ellas se nombran las limitaciones de tiempo para aprender a realizarla bien, la creciente complejidad de la enfermedad (con menor rendimiento del examen físico), la tendencia a postergar el diagnóstico a tener las pruebas complementarias, y los recursos limitados (sobre todo tiempo). Así, ni a los estudiantes ni a los médicos les atrae su aprendizaje.

Además, como toda prueba sometida a la teoría bayesiana, la exploración también tiene sus falsos positivos y errores de diagnóstico, que se asumen y perdonan porque se achaca a la incertidumbre del arte de la medicina y no genera la consternación de una prueba falsa positiva. Así, tanto los pacientes como los médicos de cualquier nivel de experiencia prefieren los datos objetivos de las pruebas diagnósticas y tienen poca confianza en la exploración física, la consideran inexacta, su utilidad será sólo para plantear la probabilidad previa de enfermedad y las pruebas que hay que pedir a continuación.

Y en este contexto, aparece la ecografía a pie de cama; frente a los grandes aparatos (que todavía se adquieren para los centros de salud y que nos han servido para aprender la técnica) existe una creciente disponibilidad de aparatos cada vez más pequeños y portátiles, aunque todavía a precios entre 5000 y 15000$, prohibitivos para el uso personal. Recientemente han aparecido sondas) que han sustituido los cristales piezoeléctricos por chips que producen ultrasonidos entre 1 y 10  MHZ, que se conectan al teléfono móvil, con precios de 2000$, y que con una sola sonda podemos realizar las funciones de la sonda convex, lineal y sectorial (incluida ecocardioscopia); pueden ser una opción para el uso personal. En general, los dispositivos miniaturizados han sido sometidos a un escrutinio más riguroso que el examen físico tradicional, y se ha encontrado que son superiores en diversos entornos y utilizados por una diversidad de profesionales de la salud.

¿Por qué entonces no se ha extendido la utilización de la ecografía clínica? Una serie de factores como la limitación de tiempo, los costes inciertos, las dudas sobre la capacidad de formación, y posiblemente la “nostalgia” de aquellos tiempos en que se diagnosticaba brillantemente con la exploración tradicional, han hecho que muchos consideren que la ecografía clínica será un factor más que contribuirá para dejar de explorar. Frente a ello, los autores proponen que debemos considerarla, como en su momento el estetoscopio, una parte más de la exploración física, y que, por el contario, contribuirá a aumentar el rendimiento de la exploración tradicional, haciéndola más atractiva y resolutiva (podremos ver lo que previamente hemos adivinado). Será el quinto pilar de la exploración tras la inspección, palpación, percusión y auscultación.

Aún con todos estos argumentos, el médico debe utilizar la ecografía clínica de manera cuidadosa y selectiva (con sentido común y adaptado a los escenarios clínicos en que ha adquirido competencias) para responder preguntas específicas al lado del paciente. Tampoco debe sustituir los estudios ecográficos completos y otras técnicas de imagen que pueden ser necesarias posteriormente. Existen ya estudios en diferentes escenarios (muchos de ellos ecocardiografía clínica, o ecocardioscopia como prefieren denominar los cardiólogos), en los que la “insonación” por médicos poco expertos ofrece un rendimiento mayor que la exploración tradicional por expertos clínicos, con disminución de pruebas posteriores y ahorro de costes. Además permite descubrir hallazgos que cambian hasta en una quinta parte de los pacientes las estrategias de tratamiento.

Por supuesto, no todo está estudiado y existen varios puntos de discusión. Hacen falta más estudios para comprender las implicaciones clínicas completas de la incorporación de la insonación a toda la práctica clínica.  Debemos demostrar en cuales de todos los escenarios clínicos posibles la ecografía agrega valor y permite seleccionar mejor las actuaciones y pruebas posteriores, estudiar cómo afecta a los costes de la atención sanitaria, y reflexionar sobre las implicaciones clínicas y de recursos que tienen los hallazgos incidentales que pueden producir sobrediagnóstico. Aunque los estudios iniciales parecen demostrar que una formación breve y enfocada a un problema es útil en personal poco experto, probablemente el desafío es determinar los requisitos de capacitación requerida para un uso óptimo de la insonación en la práctica clínica de cada una de las especialidades en cada situación.

En definitiva, en el proceso de diagnóstico hay que integrar, en primer lugar, la historia clínica (escuchar), que nos llevará a una exploración física tradicional dirigida, y según sus resultados podremos incorporar la insonación de cabecera, con el objetivo de responder con más precisión a la pregunta clínica.

Por último, ¿puede la incorporación de esta tecnología afectar a desvirtuar la relación médico-paciente? La relación continuada y personal del paciente y el médico de familia es uno de los aspectos más valorados por ambos y puede existir el temor de que la tecnología reduzca esta interacción. Sin embargo, incorporar la “insonación” al examen físico puede tener un beneficio adicional en este aspecto, al prolongar el contacto físico directo, ofreciendo además una prueba visible de la patología (o ausencia de la misma) que el propio paciente experimenta y puede ayudar a que cumpla mejor los consejos. En definitiva, un diagnóstico más preciso y visible hace más por la relación médico-paciente que una exploración física dispersa.

Por todo ello, es hora de introducir el quinto pilar de la exploración física en la práctica de todo médico clínico, internistas), intensivistas, urgencias, otras especialidades, y por supuesto el médico de familia.

Estoy seguro de que si Marañón o Jiménez Díaz se levantaran de su tumba abrazarían con ilusión y ganas este quinto pilar.

Como dijo el recientemente fallecido Stephen Hawking, la inteligencia es la capacidad de adaptarse al cambio.