Etiquetado: consultas atención primaria
Olvidos imperdonables
Cuando, por fin, en esa comunidad se implantó el tan deseado programa de cribado de detección del cáncer de colon, parecía una buena noticia. Al contrario que en otros cribados, como el de cáncer de mama, esta vez sí se había pensado en Atención Primaria (AP) como integrante de su implantación y desarrollo. Pero pronto, las cañas se tornaron lanzas. Las críticas al tiempo que demandaba la confección de la plantilla informatizada, y lo farragoso de los protocolos de actuación, se hicieron notar en forma de protestas y quejas.
Surgió este problema porque la AP no había intervenido en el proceso de elaboración, solo se la había considerado como ejecutor sumiso de unas directrices, venidas desde arriba, que desconocían cómo se trabaja en este nivel de atención. Como en otras tantas ocasiones, los «hacedores» de guías, protocolos y campañas de cribado habían olvidado un concepto magníficamente expuesto en un artículo publicado en el BMJ. Esto no es otro que el tiempo necesario para tratar (TNT).
Se podría decir que el TNT es el tiempo que el clínico invierte en la aplicación de las recomendaciones de las guías.
Guidelines should consider clinicians’ time needed to treat
Más exacto sería decir que el TNT se calcula basándose en el concepto de Número Necesario para Tratar (NNT), que representa el número de pacientes durante un periodo de tiempo determinado que sería necesario tratar para alcanzar un criterio de valoración adicional del estudio. como se dice en el articulo citado.
El tiempo necesario para tratar (TNT) hace explícito: el tiempo clínico estimado necesario para mejorar el resultado de una persona en la población objetivo (TNT-NNT), el tiempo clínico necesario para implementar la recomendación para todas las personas elegibles en una consulta (TNT absoluto), y la proporción del tiempo clínico total disponible para la atención al paciente que sería necesario para implementar la recomendación para todos los pacientes elegibles (TNT relativo).
Como ya comentamos anteriormente [esta entrada está basada en un artículo publicado en la sección «Un vistazo a las ultima publicaciones» de la revista AMF] , los profesionales no tienen tiempo suficiente para proporcionar la atención recomendada por las GPC y servicios clínicos preventivos. El estudio que citábamos, y algunos más, ponen de manifiesto que es prácticamente imposible que en la jornada de un médico se puedan aplicar todas las recomendaciones que estos programas imponen. Todo el tiempo que se dedicara al flamante y perfecto programa de cribado se hurtaría a otras actividades; se aplica, por tanto, al encuentro clínico el famoso coste de oportunidad, en el que la moneda de cambio sería el tiempo del profesional. Tras plantear el problema y desarrollar el concepto, el artículo propugna que los organismos que crean las guías consideren explícitamente el TNT, incluyéndolo en las estimaciones a la hora de decidir si se recomienda una intervención, en el balance entre riesgos y beneficios del sistema GRADE.
Helen Salisbury, médica general británica, comenta en un artículo de opinión que el TNT le pareció muy oportuno, sobre todo después de oír a un catedrático de urología recomendar en la radio de la BBC, que «todos los hombres mayores de 50 años pidieran a su médico de cabecera una prueba del antígeno prostático específico» ; o que una nueva guía NICE sobre riesgo cardiovascular sugiriera que todas las personas con más de un 5% de riesgo de sufrir un infarto de miocardio o un ictus en los próximos 10 años deberían considerar la posibilidad de tomar estatinas. Nuestra colega opina que, aparte de que el médico general esté de acuerdo o no con estos consejos, estas invitaciones conllevan una visita al centro de salud que no es sencilla, ni rutinaria y, sobre todo, no es corta.
Algo parecido nos pasa a nosotros cuando vemos que se nos cita una revisión de tratamiento crónico en 3 minutos o se oye a un catedrático de ejercicio físico declarar muy ufano que «pide a los médicos que dejen de enviar a la gente a caminar sin más». Cabría recordar, en este caso, el ejemplo que ponen los autores del concepto de TNT. Según estos, si se siguieran las directrices de la guía NICE sobre «Actividad física: consejos breves para adultos en atención primaria», el TNT absoluto (tiempo clínico necesario para aplicar la recomendación a todas las personas elegibles) en una consulta de 2.000 adultos sería de 10.000 minutos o, lo que es lo mismo, 167 horas, de tiempo de un general practitioner. Trasladado a España, un médico de familia necesitaría más de un mes al año a tiempo completo para poner en marcha estas recomendaciones. Podríamos acabar con una frase de la propia Salisbury:
«Cuando trabajas como médico de cabecera, mucha gente parece tener ideas brillantes sobre lo que deberías hacer para mejorar la salud de tus pacientes. El problema es que solo se dispone de un número limitado de horas a la semana».
Helen Salisbury: Opportunity costs and the time needed to treat
Que las campañas de cribado, protocolos, guías de práctica clínica y otros documentos que pretenden ordenar nuestro trabajo fueran más realistas es un deseo que compartimos con Helen Salisbury. Añadir el tiempo necesario para tratar cada nuevo proyecto sería una excelente forma de comenzar. También sería recomendable que los médicos de familia asistenciales participen o lideren cualquier propuesta que se pretenda implantar en AP
Medicina basada en la cortesía, ¡qué menos!
por Juan Gérvas, Doctor en Medicina, médico general rural jubilado, Equipo CESCA, España
y Mercedes Pérez-Fernández, especialista en Medicina Interna y médica rural jubilada, Equipo CESCA, España
Contacto jjgervas@gmail.com mpf1945@gmail.com
Hace unos años (en 2008) se publicó en el New England un texto titulado “Medicina basada en la etiqueta”, en la que el autor (Michael Kahn, psiquiatra) relataba su experiencia como paciente ingresado en un hospital, incluyendo la falta de cortesía de los profesionales, que ni miraban a los ojos, ni se presentaban a los pacientes. Para paliarlo sugirió en el hospital una conducta apropiada que sintetizó en seis puntos:
1. Pida permiso para entrar en la habitación; espere la respuesta afirmativa.
2. Preséntese mostrando su tarjeta de identificación.
3. Dé la mano.
4. Siéntese. Sonría si es apropiado.
5. Explique brevemente su papel en el equipo que le atiende.
6. Pregunte al paciente cómo se se siente en el hospital.
A nosotros nos asombró su énfasis en las conductas apropiadas a la situación y el entorno, pues de siempre hemos practicado una medicina basada en la cortesía y nos parecía que todo el mundo lo hacía.
Pero no, en atención primaria pocos profesionales practicaban lo que a nosotros nos parecía básico en la consulta, esa “etiqueta” que podríamos resumir en:
- Salga a la puerta y llame por su nombre al paciente.
- Espere de pie, respetuosamente, a que el paciente se levante de la silla y llegue a la puerta.
- Salude apropiadamente, sea dando la mano, dando un beso si hay familiaridad y es conveniente, o un abrazo, llegado el caso (por ejemplo, paciente conocido que asiste por primera vez a consulta después de años en prisión).
- Ayude al paciente a sentarse, si es caso a quitarse el abrigo o dejar paquetes y bultos.
- Inicie la consulta, salvo que conozca el motivo exacto de la visita, con una pregunta abierta tipo “¿Por favor, qué le trae hoy a la consulta?”.
- Deje hablar al paciente (cuando se deja hablar libremente a los pacientes, sin interrumpirles, la mayoría se agota en menos de dos minutos). La escucha es terapéutica y dar fe del sufrimiento es lo mínimo que espera el paciente.
- Mire a los ojos al paciente cuando sea conveniente, pero siempre más que a la pantalla del ordenador/computadora. Si viene acompañado pregunte si hay alguna relación con quien acompaña (no dé por supuesto que sea la esposa, hija, nieto, marido, etc), y sea deferente pero no olvide que el paciente es el paciente, una obviedad que se suele ignorar frecuentemente en la práctica.
- Si el paciente es nuevo, preséntese (y, además, presente a quien le acompañe, residente, estudiante, etc, pidiendo permiso para que esté acompañando esa tercera persona) y siempre pregunte al paciente su nombre añadiendo, con un ejemplo “¿Cómo quiere que lo trate, de usted, de tú? ¿Francisca, Paca,…, usted dirá?”. En la entrevista, no olvide tratar la situación familiar y laboral. No dé por supuesta la heterosexualidad y no deje de tratar la sexualidad si es apropiado al problema.
- Advierta lo que va a hacer, pidiendo permiso con el tono de voz (al menos): “Le voy a hacer la historia clínica, que veo está vacía”, “Voy a actualizar su historia clínica, para confirmar el teléfono y dirección”, “Voy a explorarle y, dado el picor que me cuenta, le tengo que ver la vulva, si no le importa”, etc.
- Recuerde que los especialistas focales no suelen tocar ni explorar físicamente al paciente, no sea pues especialista focal sino generalista y no tema el contacto físico con el paciente.
- Si escribe en la historia clínica, “cante” lo que va escribiendo de forma que el paciente pueda asentir, o disentir.
- Asegúrese de la concordancia con el paciente, el construir “paisajes”. Estos paisajes son interpretaciones comunes entre pacientes-comunidades y profesionales para comprenderse mutuamente y generar una imagen que ayude a hacer “vivibles” las adversidades, las enfermedades-accidentes y el enfrentarse a la muerte. Por supuesto, son paisajes” imaginarios y compartidos en la mente de profesionales y pacientes, familiares y comunidades; en su construcción es clave el conocer a fondo la comunidad y su cultura.
- No tenga miedo a perder el control del tiempo por practicar una “medicina basada en la cortesía”. Como generalista, tiene que ser “especialista” en dicho control y en el control de la incertidumbre. En la consulta, el tiempo ni se crea ni se destruye, simplemente se gestiona.
- Resuma la situación, ayude al paciente a poner el problema en su contexto y ofrézcale un plan de seguimiento y alternativas que sean apropiadas a su situación y cultura. Deje la puerta abierta a un nuevo contacto si el problema tratado se complica o cambia de forma llamativa, y en caso de sospecha de efecto adverso.
- Para terminar la entrevista pregunte al paciente si tiene dudas o si le queda algo por decir, o algo que le preocupe.
- En la despedida, repita el ritual de la recepción, levantándose, ayudando al paciente a ponerse el abrigo, y según sea apropiado dándole la mano en la puerta, o un beso, o un abrazo (por ejemplo, si ha sido una consulta sagrada como despedirse porque se va a vivir a un asilo, “obligado por las circunstancias”).
La cortesía se utiliza para lograr que todos estemos cómodos.
Por ejemplo, bien le duele al anciano ingresado de urgencias por hematemesis, que de pronto es tuteado y llamado «abuelo» por cualquier chiquillo que pasa por allí, de prácticas en la facultad, no digamos por administrativos, celadores, médicos y enfermeras. El anciano rumia su pensamiento sin decir nada: «¿De qué me conocerán?» o «¿Cuántas veces hemos comido juntos?». Nadie le pregunta cómo quiere ser tratado y muchos piensan que esa campechanía estilo Casa Real es expresión de cercanía; craso error en ambos casos.
Trabajar con cortesía es respetar las buenas costumbres, según la cultura y situación del paciente. De ahí la importancia de conocer la sociedad de los pacientes que atendemos, sean rumanos, musulmanes, daneses, británicos o gitanos, o españoles rurales, o catalanes o extremeños. Sobre todo cuando no es uno ni dos, sino un montón.
No puede ser dar por supuesto normas de cortesía de la clase media urbana española de la que solemos proceder.
En cortesía conviene más un punto de exceso que la escasez que casi llega al desprecio, insultante en lo más hondo. Dar la mano al recibir y despedir a un paciente es lo mínimo. Ayudar a quitarse el abrigo se hace con gusto a pacientes de todas las edades y sexos. Saludar cortésmente al paciente que se encuentra en la calle nos abre puertas para después poder prestar una atención de calidad en la consulta. Etc.
Hay que adaptarse. Por ejemplo, no es la misma la cortesía con un niño que con un anciano, ni con una adolescente a la que se conoce desde que nació que con una adolescente extranjera en su primera consulta.
La cortesía pretende que el paciente se sienta cómodo y relajado, con libertad para expresarse al ser tratado con la deferencia apropiada. En seguida ajustamos la cortesía a la situación y al paciente pues no puede ser la misma con quien habla fluidamente español y conocemos «de ciencia propia» que con quien acude por primera vez cubierta con un hiyab y apenas nos entiende.
Cortesía es en parte etiqueta pero como una forma de expresar reconocimiento, no como mecanismo para establecer barreras sino para derribarlas. La cortesía sitúa en plano de igualdad al médico y al paciente, por el respeto y dignidad que expresa al enfermo como persona.
Webgrafía -enlaces:
https://perioperative.files.wordpress.com/2016/04/etiquette-based-medicine.pdf
http://www.bmj.com/content/325/7366/682
https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(19)32280-9/fulltext
http://saludineroap.blogspot.com/2023/05/multimorbidad-biologica-psiquica.html
http://e-spacio.uned.es/fez/eserv/bibliuned:500576/n3.9_Como_ejercer_una_medicina_arm__nica.pdf
Tiempo necesario para tratar, algo que olvidan con frecuencia los hacedores de guías, protocolos y campañas de cribado
Resumen de Johansson M, Guyatt G, Montori V. Guidelines should consider clinicians’ time needed to treat BMJ 2023; 380 :e072953 doi:10.1136/bmj-2022-072953
El objetivo de las guías de práctica clínica es contribuir a una asistencia eficiente y de alta calidad. Se están haciendo esfuerzos para superar las barreras que dificultan su aplicación, como la falta de credibilidad por conflictos de intereses económicos o intelectuales, y la incapacidad de los clínicos para cambiar hábitos o mantenerse al día de las nuevas recomendaciones. Sin embargo, lo que rara vez se reconoce es que la aplicación de las directrices puede requerir un tiempo considerable por parte del clínico y, por lo tanto, tener considerables costes de oportunidad en el encuentro clínico. La inclusión de una evaluación del tiempo necesario para su aplicación podría modificar las recomendaciones de los comités de guías y ayudar a los médicos a establecer prioridades.
El objetivo de las guías de práctica clínica es contribuir a una asistencia eficiente y de alta calidad. Se están haciendo esfuerzos para superar las barreras que dificultan su aplicación, como la falta de credibilidad por conflictos de intereses económicos o intelectuales, y la incapacidad de los clínicos para cambiar hábitos o mantenerse al día de las nuevas recomendaciones. Sin embargo, lo que rara vez se reconoce es que la aplicación de las directrices puede requerir un tiempo considerable por parte del clínico y, por lo tanto, tener considerables costes de oportunidad en el encuentro clínico. La inclusión de una evaluación del tiempo necesario para su aplicación podría modificar las recomendaciones de los comités de guías y ayudar a los médicos a establecer prioridades.
Varios estudios han mostrado que es practicante imposible que en las jornada de un médico clínico se puedan aplicar todas la recomendaciones que las guías imponen. Es evidente que los médicos tienen que elegir qué recomendaciones seguir y en qué pacientes. Esto implica interpretar, priorizar y aplicar estas recomendaciones a un grupo diverso de pacientes con necesidades y deseos que pueden coincidir o no con las guías de práctica clínica. Pero sin orientación, y bajo la presión del tiempo, las decisiones sobre qué guías aplicar en el punto de atención serán implícitas, variables y potencialmente erróneas.
Una estrategia para resolver este problema consistiría en que los grupos de expertos estimaran el tiempo necesario para aplicar una intervención a la hora de determinar la orientación y la fuerza de las recomendaciones. Actualmente las guías más conocidas con contemplan este problema por lo que se proponemos que los organismos que crean las guías consideren explícitamente el «tiempo necesario para tratar» o «tiempo necesario para intervenir» (v del t).
El tiempo necesario para tratar (TNT) hace explícito el tiempo clínico estimado necesario para mejorar el resultado de una persona en la población diana (TNT -NNT), el tiempo clínico necesario para aplicar la recomendación a todas las personas elegibles en una consulta (TNT absoluto) y la proporción del tiempo clínico total disponible para la atención al paciente que se necesitaría para aplicar la recomendación a todos los pacientes elegibles (TNT relativo).
Los principales factores que afectan a las estimaciones del TNT. son:
- Tiempo necesario para proporcionar la recomendación a cada persona elegible
- Complejidad e intensidad temporal de la tarea
- Frecuencia con la que debe realizarse la tarea
- Herramientas y tecnología disponibles para facilitar la intervención
- Fracción de la población elegible
- Prevalencia de la enfermedad
- Umbral de elegibilidad
- Tiempo clínico disponible
- Número de médicos disponibles en el lugar donde se va realizar la recomendación
- Quién aplicará la recomendación
- Proporción de horas clínicas disponibles para la atención al paciente en la consulta
Los autores calculan el TNT absoluto en el caso de poner en marcha la guía NICE sobre «Actividad física: consejos breves para adultos en atención primaria». Si se siguieran las directrices de esta guía el TNT absoluto en una consulta de 2000 adultos seria, de 10 000 minutos, o 167 horas, de tiempo de un General Practitioner. Trasladado a España un médico de familia necesitaría casi 24 días (más de un mes) a tiempo completo par al año para poner en marcha estas recomendaciones.
Inclusión del tiempo en las directrices
Junto con otros factores relevantes, los grupos de elaboración de directrices deben tener en cuenta las estimaciones de el TNT a la hora de decidir si recomiendan una intervención y con qué intensidad. Para ayudar a los grupos de expertos a hacerlo, los marcos de elaboración de guías (como GRADE ) deberían establecer cómo tener en cuenta el tiempo que los médicos dedican a la aplicación de estas.
Considerar explícitamente el tiempo del clínico estimando el TNT podría convertir una «recomendación fuerte a favor» en una débil o incluso convertir una «recomendación débil a favor» en una «recomendación débil en contra». Las TNT pueden resultar especialmente útiles cuando las directrices hacen recomendaciones que se aplican a una gran fracción de la población general y cuando los efectos beneficiosos de la intervención recomendada son pequeños, en términos absolutos.
Los autores de las guías deberían considerar de forma rutinaria el tiempo necesario para llevar a cabo intervenciones de rendimiento relativamente bajo aplicadas a grandes proporciones de la población. De este modo, el entusiasmo por este tipo de intervenciones disminuirá, y las recomendaciones fuertes pasarán a ser débiles, y las recomendaciones a favor pasarán a ser contrarias. El resultado neto aliviará a los médicos de conjuntos imposibles de recomendaciones y aumentará el beneficio neto de la atención que prestan
Disminuir la accesibilidad inmediata y trasladar trabajo
Por Rafael Bravo Toledo. Publicado como parte de la sección Un vistazo a las últimas publicaciones de AMF 2022;18(7):428-430
Muchos pacientes, no reciben los cuidados agudos, crónicos y preventivos recomendados por las guías. Una explicación obvia, aunque olvidada, es que los profesionales de atención primaria dispongan del tiempo suficiente para brindar esa atención.
Aunque es un lugar común, esta es la frase de comienzo de un artículo donde se repasa el tiempo necesario para proporcionar los cuidados de atención primaria, que, según los estándares de atención, necesita la población adulta.
Partiendo de un hipotético cupo de 2500 pacientes representativos de la población, se estimó que un médico necesitaba 26,7 h/día para realizar estas actividades, este tiempo se distribuía en: 14,1 h/día para la atención preventiva, 7,2 h/día para la atención de enfermedades crónicas, 2,2 h/día para la atención aguda y 3,2 h/día para trámites burocráticos y gestión de la demanda.
Cuando la atención pasaba a ser realizada en equipos de atención primaria específicos basados en equipos (team-based care en el original), se estimó que se requerían 9,3 h por día (2,0 h/día para la atención preventiva y 3,6 h/día para la atención de enfermedades crónicas, 1,1 h/día para la atención aguda y 2,6 h/día para la burocracia).
Ver Figura: Tiempo que un proveedor de atención primaria necesita para atender a un cupo medio de 2.500 pacientes adultos en EE.UU. Tomada de Porter, J., Boyd, C., Skandari, M.R. et al. Revisiting the Time Needed to Provide Adult Primary Care. J Gen Intern Med 2023; 38;:147–155. https://doi.org/10.1007/s11606-022-07707-x
La conclusión, obvia: los profesionales no tienen tiempo suficiente para proporcionar la atención primaria recomendada por las guías y/o estándares. Con la atención basada en equipos, las necesidades de tiempo disminuirían en más de la mitad, pero seguirían siendo excesivas.
¡Bien! hemos encontrado justificación, escrita y en inglés, para perpetuar nuestro lamento sobre la falta de tiempo.
¡Para! Que igual no es así, veamos.
En el modelo, el “mejor escenario” comprende un cupo de 1500 pacientes, atención por equipo, 5 min por visita de enfermedad crónica, una proporción de tiempo entre atención crónica y aguda del 75%, y un 30% del tiempo para burocracia realizada por otros miembros del equipo.
Casualmente es similar con las condiciones de un médico de familia que trabajara en un hipotético centro de salud español.
En este “mejor caso” el médico necesitaría 4.5 h/ día.
También curioso que se acerque al tiempo estándar de un médico en un centro español, aunque nuestra experiencia “sentida” nos diga que esto no es así. Si repasamos de nuevo el articulo podemos averiguar las características diferenciales entre el modelo propuesto y el nuestro, sin olvidar que otras diferencias entre sistemas sanitarios podrían explicarlo.
La primera es la desigualdad en la atención a proceso agudos ya que en el modelo calculó, a partir de estudios representativos, unas 637 visitas por cada 1000 pacientes adultos por año. En nuestro país y tomando los datos de un estudio reciente, la frecuentación se estima en 4,2 vistas por paciente y año; este dato multiplicaría por siete el tiempo de atención, una diferencia excesiva incluso considerando un tiempo de atención de estos procesos en el modelo propuesto superior a 20 minutos. Otra causa importante era la idea de que otros miembros del equipo podrían asumir una parte importante del tiempo dedicado a actividades preventivas, manejo de la enfermedades crónicas y agudas, así como del tiempo dedicado a burocracia y manejo de la demanda.
En el articulo se plantean varios modelos basándose en que el cupo tenga mas o meno pacientes y alterando los tiempos de dedicación de los médicos y de los otros miembro del equipo. En todos los casos, la conclusión fue la misma: la prestación de los servicios ideales de prevención, enfermedades crónicas y cuidados intensivos basados en directrices supone una carga de tiempo excesiva para el médico de familia que sólo se ve parcialmente mitigada por los modelos de atención basados en equipos y los paneles de menor tamaño.
En definitiva, una conclusión provocativa que traiciona la frase inicial, se podría decir que disminuir la accesibilidad (inmediata) y fomentar activamente la participación de otros profesionales haría posible prestar sin tantos problemas de tiempo, las actividades preventivas, atención a enfermos crónicas y agudas de un cupo de hasta 2500 personas por parte de los médicos de familia.
Periódicos del Reino Unido ‘en pie de guerra’: análisis de los medios de comunicación sobre la consulta no presencial de atención primaria en 2021
Periódicos del Reino Unido ‘en pie de guerra’: análisis de los medios de comunicación de la consultoría remota de práctica general en 2021; traducción del resumen de UK newspapers ‘on the warpath’: media analysis of general practice remote consulting in 2021. British Journal of General Practice 3 October 2022; BJGP.2022.0258. DOI: https://doi.org/10.3399/BJGP.2022.0258
Resumen
Antecedentes Tras un cambio a gran escala impulsado por la pandemia hacia la consulta remota (o no presencial) en la práctica de la medicina general del Reino Unido en 2020, 2021 vio un regreso parcial a las consultas en persona (o presenciales). Esto ocurrió en el contexto de presiones extremas sobre la carga de trabajo debido a los retrasos, la escasez de personal y el cambio de tareas.
Objetivo Estudiar las representaciones de los medios de comunicación de las consultas remotas en la práctica general del Reino Unido en un momento de estrés del sistema.
Diseño y configuración Análisis temático de artículos de periódicos nacionales sobre consultas remotas de médicos de cabecera en dos períodos de tiempo: del 13 al 26 de mayo de 2021, tras una carta del NHS England, y del 14 al 27 de octubre de 2021, siguiendo una directiva respaldada por el gobierno, ambas estipulando un regreso a la consultoría en persona.
Metodo Los artículos se identificaron a través de LexisNexis y se recuperaron de él. Se desarrolló iterativamente un sistema de codificación de temas y recursos narrativos para informar el análisis de datos.
Resultados En total, 25 artículos informaron sobre la carta y 75 sobre la directiva. La cobertura periodística de la consultoría remota fue sorprendentemente negativa. La prensa de tendencia derechista en particular elogió el regreso a las consultas en persona, describiendo la atención remota como la creación de barreras de acceso y comprometiendo la seguridad. Dos periódicos encabezaron campañas nacionales presionando al gobierno para que exigiera a los médicos de cabecera que ofrecieran consultas en persona. Los médicos de cabecera fueron citados como reacios a regresar a un servicio «en persona por defecto» (ya que presionaría aún más a un sistema que ya está cerca del punto de ruptura).
Conclusión Las consultas a distancia se han asociado en los medios de comunicación con malas prácticas. Algunos periódicos estaban liderando activamente la «guerra» contra la práctica general en lugar de limitarse a informar sobre ella. El diálogo proactivo entre los profesionales y los medios de comunicación podría ayudar a minimizar la polarización y mejorar las percepciones en torno a la práctica general.
En 2021, los periódicos del Reino Unido describieron negativamente las consultas remotas de médicos de cabecera; y algunos lideraron campañas impulsadas por la política para volver a la atención presencial. Una nueva investigación de la profesora Trish Greenhalgh y sus colegas examina la tendencia de los periódicos ‘en pie de guerra’ contra la consultoría remota. Después de la descripción inicial de una respuesta ‘heroica’ a la COVID-19 a principios de 2020, muchos periódicos del Reino Unido volvieron a presentar a los médicos de cabecera en términos negativos, describiendo las dificultades para acceder a la atención pero omitiendo el contexto clave de un sistema bajo una tensión sin precedentes.
Abrazo a distancia
Publicado como parte en la revista AMF– Bravo Toledo R. Brutalismo. AMF 2020; 16(9): 556-557
La crisis del coronavirus ha provocado que una gran parte de las citas médicas se desarrollen en línea, acelerando una tendencia hacia la telemedicina que ya estaba en un titubeante avance. Lejos de satisfacer a todos, esta realidad ha llevado la zozobra al alma de muchos profesionales de la medicina, médicos de familia especialmente. La sensación de inseguridad ante un nuevo escenario se ha manifestado de diversas formas, desde la queja irrazonada de querer y no poder «tocar» a los pacientes, al temor de enfrentarse al reto clínico sin una herramienta familiar, y puede que necesaria.
Paul Hyman, médico de AP en Maine, es el autor de un breve ensayo publicado recientemente en JAMA Internal Medicine, titulado «La desaparición del examen físico en atención primaria: pérdida del tacto», donde reflexiona sobre lo que se pierde cuando los médicos ven a sus pacientes, casi exclusivamente, a través de una pantalla (nótese que se refiere a videoconsultas, escasas en la AP española por falta de medios, de tiempo o de las dos cosas). Aunque antes de la pandemia ya se cuestionaba la utilidad de la exploración física rutinaria, confiesa que ha adquirido un sentido más claro del valor de la antigua práctica de examinar a los pacientes en persona.
Reflexiona, ante su pérdida, sobre otras propiedades de la exploración más allá de la ayuda en el diagnóstico y el tratamiento, tales como «conectar» físicamente con los pacientes y reevaluar las narrativas de estos. También repara en el papel del examen físico como ritual y su importancia para los pacientes y para él mismo, al brindar a ambos tranquilidad y confianza. Frente a estas indudables ventajas, la necesidad obvia de la consulta a distancia tiene que aportar algún beneficio. Nuestro colega lo encuentra en, por ejemplo, adentrarse en la vida de sus pacientes, cómo es su hogar o entorno laboral, o incluso en una nueva forma de intimar con ellos. En ocasiones, la visita virtual es mejor para conectar y escuchar, sin algunas de las distracciones de una consulta presurosa y una sala de espera llena.
Como corolario, es bueno recordar que la mayor parte de lo que aprendemos sobre la enfermedad de un paciente es escuchándolo, esta escucha necesita tiempo y la falta de este es el peor enemigo de los médicos, tanto de forma virtual como en persona. Si la consulta no presencial nos ahorra el tiempo necesario para una visita presencial con su correspondiente y cuidadoso examen físico, bienvenido sea su apogeo.
SERMAS mediocre
Hace casi nueve meses escribíamos en Médicos de Familia-Revista de la SOMAMFyC, lo siguiente:
El primer cambio ha sido de consulta física a consulta no presencial. De jugar un papel casi anecdótico en las consultas de medicina de familia y enfermería, la consulta telefónica ha llegado a ocupar el 90 % de la agenda. Gracias a la reciente implantación de la telefonía IP y sus nuevos terminales, esta se ha llevado a cabo de manera mucho más cómoda. No queremos ni pensar lo que hubiera sido, horas de llamadas con viejos terminales que no tuvieran, por ejemplo, altavoz incorporado, o que hubieran sufrido los bloqueos de la red telefónica. La telefonía IP está muy extendida en el mundo empresarial por dos motivos: reducción de costes y mejoras con respecto a la telefonía convencional. Entre estas, se encuentra el teletrabajo, el uso del fijo desde el ordenador o smartphone y otras prestaciones telefónicas. Por desgracia, nuestros directivos, como siempre, no pensaron más allá de la primera ventaja y no se les ocurrió “trabajar” estas prestaciones avanzadas que hubieran supuesto una gran ayuda en la situación de pandemia.
Hablábamos de la telefonía IP de reciente implantación en los centros de salud madrileños, o al menos en muchos de ellos, incluso adjuntábamos la foto de un flamante teléfono IP marca CISCO. Este sistema y estos teléfonos tienen una cantidad impresionante de funciones más allá de la recibir y contestar llamadas. Se pueden verben la guía del usuario de los teléfonos IP 7811, 7821, 7841 y 7861 de Cisco para Cisco Unified Communications Manager 10.0 (SIP).
Por ejemplo:
Marcación previa de un número, Realización de una llamada mediante el altavoz del teléfono, Realización de una llamada mediante el altavoz del teléfono, Liberación de llamadas e inicio de una nueva, Rellamada a un número, Contestación automática de llamadas, Desvío de una llamada, Transferencia de llamadas a otro número, Silenciado del teléfono, Supervisión y grabación de llamadas, Llamadas en espera, Cambio entre llamadas activas y en espera, Puesta en espera de una llamada al contestar una nueva llamada, Respuesta a una notificación de reversión en espera, Espera remota, Aparcamiento de llamada, Administración de llamadas de intercomunicación, Directorio corporativo, Directorio personal, Cisco WebDialer (permite realizar llamadas desde teléfonos IP de Cisco a contactos del directorio seleccionando elementos de un navegador web), función Recientes, buzón de voz, Conferencia (permite hablar simultáneamente con varias personas), Conferencias Meet Me, Marcación rápida, Precedencia multinivel y preferencia, No molestar, Mobile Connect (permite utilizar el teléfono móvil para administrar las llamadas asociadas al número de teléfono de escritorio), Grupos de salto (se usan para compartir la carga de llamadas en aquellas organizaciones que reciben un gran número de llamadas entrantes), Mobile and Remote Access (le permite conectarse de forma fácil y segura con su red corporativa cuando trabaje fuera de la oficina (modo externo).
Pues bien todas estas funciones, muchas de gran potencial, no se utilizan en los centros de salud por…………….que nadie de los responsables se ha ocupado de implementarlas y enseñarlas a los profesionales.
Es como si nos hubieran instalado un ordenador con un solo programa sin posibilidad de instalar otro. Funciones como llamada en espera, desvío de llamadas, WebDialer o listines y directorios hubieran sido de mucha utilidad durante la pandemia, haciendo más eficaz y cómodo el trabajo de los profesionales.
Una vez más, la empresa demuestra su poca inteligencia y habilidad para llevar a cabo la misión que tiene encomendada.
Dedicado a los aguerridos chicos de El Greco que con constancia y paciencia lograron tener la llamada en espera.
| Centro de Salud El Greco |
La función de llamada en espera permite la comunicación interna por teléfono, como antes los interfonos, aunque el aparato esté ocupado en una llamada externa a un paciente o a otra extensión del propio centro. De esta forma, nunca estamos comunicando para nuestros compañeros y siempre daremos señal acústica de disponibilidad.
Funciona de la siguiente manera:
1.Si estamos utilizando el teléfono y nos llaman desde otra extensión de nuestro centro, sonará indicándonoslo un ruidito y se encenderá una luz naranja parpadeante en uno de los botones que hay a la izquierda del display del teléfono. También se nos mostrará en la pantalla el origen de la llamada entrante.
2.Si queremos dar entrada a la llamada interna, debemos advertir a la persona con quien estábamos hablando de que no cuelgue y pulsar el botón de la luz naranja intermitente, dando así paso a quien nos llama desde nuestro propio centro. El primer comunicante oirá, entre tanto, música de espera (fea).
3.Cuando finalicemos la conversación, bastará con pulsar de nuevo el botón, con la luz (ahora verde) intermitente, para volver a la llamada interrumpida que habíamos dejado en espera.
15 minutos no son suficientes para una visita en atención primaria
Traduccion de: «15 minutes aren’t enough for a primary care visit» por en KevinMD blog
¿Has comprado un colchón de espuma viscoelástica recientemente? Muchos vienen en bolsas retráctiles al vacío. Una vez que el aire entra en la bolsa, el colchón se expande a su tamaño normal. Es fascinante ver cómo se expanden.
No es tan fascinante ver a un paciente expandirse a su tamaño real, cuando se le aprieta a la fuerza en un espacio de tiempo cerrado como la cita de una consulta.
Los pacientes se reducen para adaptarse a un espacio de 15 minutos en la agenda (N. del T. En España los «huecos» de agenda varian segun el momento del año y la comunidad autonoma, oscilando de 1 a 7 minutos). Se ve muy ordenado en el papel. Están muy bien organizados en espacios uniformes, hasta que arrancas las bolsas y ocurre el desbordamiento.
15 minutos es poco. Es seguro para algunos, pero para los pacientes más complejos que el promedio, no lo es. Este último tipo es más de lo normal en mi práctica, y probablemente también en la tuya.
Muchas veces esos ’15 minutos’ son seguidos por innumerables minutos no facturables que se gastan en gráficos y papeleo después de las horas de clínica que erosionan el tiempo dedicado a los seres queridos, el ejercicio, los pasatiempos y el descanso que tanto se necesitan.
Supongamos por un momento que los médicos son la encarnación del sacrificio. El autosacrificio en aras del bienestar de un paciente estaría de acuerdo con esa vocación. Lo que duele, sin embargo, es el sufrimiento innecesario que tenemos que atravesar es que, al final, no beneficia a nadie.
Esto afecta particularmente a la atención primaria, donde se necesitan grandes volúmenes para que tenga sentido económico el sistema actual de reembolso. El sistema no nos hace justicia, médicos y otros proveedores que idealizan la medicina personalizada basada en las relaciones. Tampoco hace justicia a los pacientes que más necesitan la atención primaria, y van a la consulta para un reconocimiento previo a un nuevo trabajo, para una infección del tracto urinario o por un constipado.
Deberíamos comenzar a valorar la atención primaria de calidad por lo que vale. Por la forma en que faculta a los pacientes para hacer los cambios correctos, cómo evita la atención urgente innecesaria o las visitas al departamento de urgencias, las hospitalizaciones, derivaciones y diagnósticos, sino también cómo les permite a los médicos cumplir con su vocación sin sufrimiento indebido.
¿La atención primaria directa* es la respuesta?
Tal vez.
Por lo que yo sé, no se puede conciliar una atención sanitaria de calidad y los pacientes ‘con empaquetado al vacío’. 15 minutos no son bastante para una visita en atención primaria.
*Atención Primaria Directa (DPC por sus siglas en ingles) es un modelo americano de pago en atención primaria que da a los médicos de familia una alternativa significativa a la facturación de honorarios por servicio a los seguros médicos, cobrando a pacientes una cuota mensual, cada tres meses, o anuales que cubre todo o la mayor parte de servicios de atención primaria incluso servicios clínicos, de laboratorio, y consultivos, incluyendo la coordinación y dirección de atencion sanitaria más amplia. Proporciona beneficios a los pacientes de atención primaria primarios proporcionando ahorros sustanciales y un mayor grado de acceso a , y tiempo con, el médico
La carga de trabajo en medicina general
Traducción de Reducing general practice workload por Des Spence, publicado en British Journal of General Practice el 1 de agosto 2016
Con el Brexit, la política normal está suspendida y no hay nuevos recursos que lleguen a la medicina general a corto plazo. Nos encontramos en medio de una crisis de carga de trabajo y lo peor está por llegar, Pero ‘La adversidad revela el genio, la prosperidad lo oculta’ (Horacio), así que es tiempo para hacer cosas y arreglarlas. Algunas consultas y centros están experimentando con sistemas de triaje telefónico, mientras que otros están utilizando soluciones con Skype y correo electrónico. La medicina general- atención primaria- ha probado este tipo de iniciativas antes, están condenadas al fracaso. En el enfoque de “ call center” se pierden todos los «signos suaves» importantes de la atención médica. Considere el declive del NHS Direct: comenzó con una fanfarria pero esta terminando con protocolos con aversión al riesgo, burocráticos, llamadas a ambulancias, y un caro suspiro. Otras viejas ideas recicladas implican la sustitución de los médicos con enfermeras y farmacéuticos, pero su impacto es limitado. Por último, el sueño académico de los algoritmos de ordenador que sustituyen a los médicos no ha funcionado nunca (de todas formas, ya tenemos robot sin sensibilidad – se les llama hospitales). No hay sustituto para una consulta cara a cara con un médico.
Si no somos capaces de ofrecer una mayor oferta de médicos, entonces hay que reducir la demanda. ¿Qué está impulsando esta creciente demanda de atención en la Gran Bretaña de hoy, en gran parte libre de la enfermedad? Podemos culpar a un medio de comunicación alarmista, al Dr. Google, o a campañas populistas de concienciación sobre enfermedades. Pero ellas no tienen la culpa. El comportamiento de búsqueda de salud por parte de la sociedad es en realidad el producto de la práctica clínica de los médicos. Airear la ansiedad por la salud hace que los pacientes regresen y regresen. En la mayoría de los países, los pacientes son simplemente una materia prima utilizada para ganar dinero para médicos y hospitales. ¡Medicalizar la existencia humana es sólo un buen negocio! Esto explica la de diversa y divergente observación de los comportamientos de búsqueda de salud y las creencias en diferentes nacionalidades. La práctica clínica actual de nuestros médicos generales es responsable de la creciente demanda en la atención primaria del Reino Unido.
Voy a ilustrar esta verdad amarga. No prescribas antibióticos para el “dolor de garganta”, ya que los pacientes son mucho menos propensos a volver si no lo haces; prescribelos, y volverán cada vez que lo tengan. Se trata del olvidado efecto “número necesario para no tratar», y se cumple en todos los aspectos de la atención que proporcionamos. Los antidepresivos: la mayor parte del beneficio observado en los antidepresivos no es más que la respuesta al placebo, con beneficios reales marginales o inexistentes. Sin embargo, la prescripción de antidepresivos tiene un efecto cascada de gran alcance en consumo de nuestro tiempo. Del mismo modo, pastillas para dormir y benzodiazepinas; opioides y gabapentina que tienen una base de investigación igualmente desaforada pero en los que la prescripción va en aumento, consumen de gran cantidad de nuestro tiempo diario.
Y este efecto es aún más complejo que la simple prescripción. ¿Cuánto trabajo crea un hospital de referencia? ¿Cuánto de nuestro tiempo se dedica a la gestión de anormalidades menores encontradas en análisis de sangre y otras investigaciones innecesarias? Sin embargo, las tasas de derivación, prescripción e investigación varían ampliamente entre los médicos que trabajan en en una misma área y reflejan solo diferencias en la práctica clínica, no en la “carga de la enfermedad”. Y aquí está otra verdad: hay demasiada medicina y menos medicina es casi, siempre mejor medicina. Los daños sanitarios de la iatrogenia están en el espectro en el mundo actual de polifarmacia para todos.
Por lo que el debate acerca de la carga de trabajo en la práctica general debería ser en realidad un debate sobre la práctica clínica. Si queremos reducir el estrés y la carga de trabajo la solución está únicamente en nuestras manos. Tenemos que prescribir menos, intervenir menos, y derivar menos. Esto se puede hacer a nivel de la consulta mediante la implementación de políticas de no prescripción, deprescribiendo medicamentos activamente, y analizando los patrones de derivación. A nivel nacional, los médicos deben apoderarse por entero de las guías de práctica clínica y dar una patada a la idiota aristocracia de los especialistas que no saben nada de epidemiología “primaria” y proyectan orientaciones no realistas basadas en estudios hospitalarios defectuosos. Por último, una buena medicina sólo puede lograrse a través de un buena entrada al sistema, y una buen acceso solo se puede lograr con menos medicina.
Tomar café para hablar de inmigrantes
Por Dr. Jorge Soler. Médico de Familia. Lleida
Autor de libro ¿ Por qué lloran los inmigrantes?
Últimamente en España las noticias negativas nos invaden. Muchos son los mensajes de errores cometidos en el pasado que se amplifican con pesimismo en múltiples medios y que, aliñados de un futuro bastante incierto, obliga a que se estén realizando muchos cambios, algunos de ellos con tanta rapidez que a veces parece que han sido tomados con cierta precipitación con su consecuente riesgo de error.
Uno de estos cambios ha sido el que anunciaba el Real Decreto Ley 16/2012, “de medidas urgentes para garantizar la sostenibilidad del Sistema Nacional de Salud (SNS)”, que introduce, con una locuacidad que merece la pena resaltar, nuevos términos a las reglas de juego sanitario con perlas de nuestra querida ministra Mato afirmando que debemos diferenciar a las personas que “trabajan como nosotros y pagan sus impuestos” de los que son su inverso, dado que “no trabajan y no pagan impuestos”. Se incorpora por tanto una diferencia en nuestro país según si los ciudadanos cotizan y aportan dinero de los que no lo hacen. Inicialmente podría parecer que la medida estaba destinada a combatir el llamado turismo sanitario, un supuesto abuso según la administración que tampoco se han esforzado demasiado en documentar. ¿Es cierto que hay tanto abuso? Todos hemos oído de la existencia de casos de extranjeros que vienen a ser intervenidos de prótesis o para ser trasplantados saltándose la lista de espera y los pasos previos que normalmente nuestro sistema sanitario tiene estipulados. Es evidente que detrás de tantas afirmaciones debe de haber bastantes exageraciones, algo que ocurre con frecuencia en nuestro país con muchos temas. Si tan preocupante era este tipo de pacientes y sus conductas para la sostenibilidad del sistema, posiblemente hubiera sido más sencillo resolverlo revisando los convenios haciendo que fueran realmente bilaterales, porque, no lo olvidemos, también los españoles a veces enfermamos en nuestros viajes por Europa y nos gustará ser atendidos con dignidad.
Otro de los cambios que han pasado casi de refilón entre las noticias ha sido la de complicar aún más la entrada de los inmigrantes a nuestro sistema sanitario. Y estos lo tienen todavía mucho peor que los anteriores porque, por definición, son gente que vinieron a nuestro país a trabajar cuando necesitábamos mano de obra barata para especular. Son algunos de los que cuidaron a nuestros ancianos y realizaron los trabajos que la gente en nuestro país despreciaba. Ahora, con la nueva ley, “si no pagan impuestos” y no tienen todos los papeles en regla se les prohibirá el acceso regularizado al sistema sanitario, con una medida que según el Ministerio ayudará a ahorrar 500 millones de euros y que algunos en seguida han visto inconstitucional. Obviamente la cifra de ahorro debe de haber sido obtenida de una forma estimativa porque, si son personas indocumentadas, parece difícil que hayan estimado con finura su gasto sanitario actual, o incluso puede que quizá el cálculo haya sido realizado tomando un aromático café en la mesa de las decisiones que afectan a los débiles.
Este segundo tema, el de crear barreras de acceso a los ciudadanos que ahora llaman simpapeles, es realmente preocupante por muchos factores, pero se puede resumir de una forma
muy simple: ahorrará muy poco, si es que se llega a ahorrar algo con la medida, pero las implicaciones en salud pública serán importantes, algunas tan bien narradas clásicamente en la literatura. Sobre este asunto, es magnífico, y de obligada lectura, el texto del profesor Luis Gimeno (@lugifel). Por supuesto, ahorrar dinero es difícil, y priorizar comprendo que no es tarea fácil, pero ¿hace falta cambiar nuestro sistema sanitario de esta forma? De hecho, en el fondo, recordemos que la base de la medida es el ahorro, partiendo como premisa que si uno cotiza queda salvado de la exclusión. ¿Hemos de entender entonces que estamos cambiando el modelo sanitario? ¿Aquel modelo que decían que era público, universal y gratuito en el punto de acceso? ¿Han olvidado que se aseguraba que era un sistema que no discriminaba a nadie y que era uno de los mejores del mundo (supongo que por su eficiencia: gran calidad con sueldos muy bajos)?
Es posible que no debiéramos intentar justificar tanto lo que nos parece una medida desacertada simplemente arguyendo que la universalidad de nuestro sistema es un acto de caridad, humanidad y solidaridad con el prójimo, de esa que algunos tienen los domingos cuando se reúnen antes de tomar el aperitivo, y muchos otros con mayor frecuencia todavía siendo consecuentes con su palabra y obra. Abandonar al que más nos necesita sin ninguna piedad cuando las cosas no van del todo bien es mezquino, ruin, y hace mostrar la cara oculta de nuestra sociedad, una sociedad aprovechada, que sólo sonrió cuando quería lucrarse.
Además el tema que nos ocupa no sólo es moral, humanista o ético, sino que es un asunto de relevancia científica. Estamos cuestionando un asunto sobre el que es bastante fácil documentarse con rigor médico para poder tener opinión. Son muchos los estudios que han detectado la existencia de las desigualdades sociales y, una vez leídos, los políticos hubieran tenido más facilidad para tener una visión más humana de la realidad que se verá afectada con este decretazo. Si lo que se pretendía era cambiar el modelo sanitario, deberían mostrar con claridad hacia dónde pretenden llevarlo, porque, de igual forma como sucede con el rumbo de la vida, a veces es mejor conocer bien la dirección del viaje más que la velocidad. Si no sabemos hacia dónde queremos llevar el barco, ningún viento nos será favorable por mucho que corran queriendo ahorrar. Es por eso que somos muchos a los que nos parece que las decisiones importantes deben ir siempre bien documentadas para evitar que parezcan simples ocurrencias de tertulianos. Quiero pensar que, si realizamos un análisis sosegado de la situación, podremos ver en un ejercicio de introspección sincero que nuestra sociedad es mucho más sana, humana y generosa que la que esta medida puede sugerir.
Entre otras muchas cosas este decreto dificultará el proceso de integración de algunos inmigrantes y, las primeras críticas que recibió el Gobierno por ello, las esquivó contestando que las personas podrán seguir accediendo igualmente a los servicios de urgencias y que, como en los naufragios, las mujeres embarazadas y los niños tendrán un trato especial, en este caso el redactado dice “en las mismas condiciones que los españoles”, es decir, que ellos mismos explicitan dos tipos de sistemas sanitarios bien diferenciados. Es evidente que alguien que legisla así desconoce totalmente para qué están destinados estos servicios de urgencias (aunque la palabra les debería dar una pista) y peor si cabe aún, cuál es la cartera de servicios y el motivo de tener una Atención Primaria potente. Una buena opción hubiera sido pedir colaboración a los profesionales que conocen bien por dónde es más fácil recortar. Convoquen a los profesionales y verán cómo les responden fielmente y con eficacia. Quizá deberían invitar a la mesa de las decisiones a tomar café a algún Médico de Familia que mientras removería el azúcar les explicaría con maestría qué implica abandonar sanitariamente a las personas desvalidas.
Es posible que los complejos conceptos de prevención, atención integral de las personas y manejo de la patología crónica sean más fáciles de comprender si con el café se acompaña de algo sólido, que sea más fácil de tragar, sobre todo cuando se trata de decisiones complejas como las expuestas.
Dr. Jorge Soler. Médico de Familia
Twitter: (jsoler_)
Primum non nocere 2025 