Toma de decisiones en la práctica clínica

así, que otra vez por aquí

Esa imagen gráfica ( o chiste) siempre estuvo entre mis favoritos en la red

Los registros electrónicos no cuentan historias que tengan sentido

La historia clínica electrónica no te cuenta la historia 

Karen S. Sibert, MD . A Penned Point 

Traducción de  The electronic medical record doesn’t tell you the story

Una mañana hace poco, me encontré con otra médico de pie con aire taciturno en uno de los terminales de ordenadores móviles, a los que nos referimos como «vacas» [cows o computers on weels en el original] esos ordenadores sobre ruedas  que están ahora por todas partes en nuestro hospital. Le pregunté qué le pasaba. «Oh, nada, en realidad,» dijo. «Es sólo que no sé nada sobre los pacientes».

Yo sabía exactamente lo que quería decir. Las cosas son diferentes ahora que tenemos la HCE – historia clínica electrónica-. Después de dos meses de uso, hemos aprendido a nuestro pesar, que estos registros no nos cuentan historias que tengan sentido cognitivo. En su lugar, ofrecen listas interminables de datos.

Antes de la palabra escrita, la gente contaba historias. En todas las culturas, en torno al hogar y en los viajes, todos recordaban una y otra vez los cuentos de grandes hazañas, romances y tragedias .Cuando éramos estudiantes de medicina, aprendimos a presentar cada caso durante la visita contando la historia del paciente. La historia tiene elementos bien definidos: el motivo actual,  el trasfondo genético o la desgracia que condujo hasta el problema actual, la investigación que podría llevar al diagnóstico y el plan de acción.

Las mejores historias lo explican por si mismas. El ejecutivo de negocios recién llegado de un vuelo transatlántico que presenta dificultad para respirar; El Scan de ventilación/perfusión reveló una embolia pulmonar. La mujer joven con síndrome de Marfan que una mañana al comenzar sus ejercicios nota un intenso dolor en el pecho irradiado a la espalda, el eco demostró disección aórtica.

Ahora, sin embargo, tenemos listas.
Si usted es un consultor tratando de dar sentido al caso del paciente, puede que se encuentre obstaculizado y frustrado por la dificultad de conseguir el cuadro completo. Si tienes suerte, puedes encontrar a un ser humano que sabe algo sobre el paciente, y que le pueda contar su historia. Usted puede apostar que esta persona no será el residente, que acaba de entrar en el servicio, no ingreso al paciente, no sigue al paciente, y  que tiene que echarse una siesta breve. Pero con perseverancia se puede encontrar un médico que atiende al paciente, que no tiene restricciones en horas de servicio y en realidad sabe lo que está pasando con el paciente.Una lista nos dará la historia clínica. En ningún orden particular de prioridad, incluye problemas de salud con un solo termino como la artrosis o la hipertensión que no tienen nada que ver con el ingreso actual del paciente por pancreatitis aguda. Los antecedentes de abuso de alcohol se pueden encontrar en otros lugares, en la lista de «historia social». Nuestra «historia social» incluye un campo que nos dice si el paciente mastica tabaco o no lo hace, que rara vez es útil en el sur de California. La queja de dolor abdominal no se encuentra cerca de los valores de laboratorio de amilasa y lipasa.

Si la búsqueda de un ser humano falla, la segunda esperanza es encontrar una nota narrativa por un médico que tiene la vieja costumbre de dictar una historia física y organizada. Esta es la “mina de oro” [pot of gold en el original] en la historia clínica electrónica, pero usted puede tener que pasar a través de muchas páginas de notas en el ordenador antes de encontrar uno. A veces, sólo por diversión, la imprimo para que pueda recordarla sin necesidad de acceder a ningún sitio.

El uso de todos los «campos inteligentes» de la HCE gusta al principio hasta que te das cuenta de que ellos mismos se perpetuán sin cesar, como los tribbles [n del t : los tribbles son animales asexuados ficticios del universo Star Trek]. Los mismos «antecedentes e historial médico pasado», apareceran como una lista idéntica en nota tras nota, porque es muy fácil

escribir”. PMH» [past medical history] en lugar de un resumen de los problemas del paciente como una narración. Si un error de cualquier tipo se hace, se continuará hasta que alguien lo advierta y se tome la molestia de borrar. Si «Lasix» en lugar de «látex» se introduce como una alergia, puede aparecer de esa manera indefinidamente. Es mucho más probable que haga clic en la línea equivocada de una lista de lo que es escribir la información incorrecta en una nota escrita a mano.

Con los miles de millones de dólares que se gastan en las HCEs, y el gran interés del gobierno de Barack Obama en su aplicación,  nadie quiere oír hablar de los problemas que causan. Pero la verdad es que es mucho más difícil para los médicos y todas los demás  personas que trabajan en un hospital, aprender y recordar lo que necesita saber acerca de sus pacientes leyendo los registros electrónicos. Los seres humanos no aprenden mejor memorizando listas desconectadas.

Desde los cuentos de hadas a las historias de los pacientes, estamos programados para recordar historias.

Karen S. Sibert es profesora adjunta de Anestesiología, Centro Médico Cedars-Sinai. Ella escribe en el blog A Penned Point. .

Tomar decisiones cansa

Decisiones difíciles: Cuando tomar decisiones cansa su cerebro

El cerebro es como un músculo: cuando se agota, se vuelve menos eficaz.

Traducción de Tough Choices: How Making Decisions Tires Your Brain. Scientific American by On Amir   2008.

La mente humana es un dispositivo extraordinario. No obstante, no es ilimitado. Hay una cantidad creciente y considerable de investigación centrada en una particular limitación de la mente Tiene que ver con nuestra capacidad de utilizar unas características mentales conocidas como funciones ejecutivas o (cognitivas superiores).

Cuando te centras en una tarea específica durante un período prolongado de tiempo u optas por comer una ensalada en lugar de un pastel, estás flexionando los músculos de la función ejecutiva. Ambos procesos requieren un esfuerzo consciente, tienes que resistir la tentación de dejar vagar su mente, o la tentación de disfrutar de un dulce. Resulta, sin embargo, que el uso de la función ejecutiva, un talento en el que todos nos basamos a lo largo del día- recurre a un único recurso de capacidad limitada en el cerebro. Cuando este recurso se agota en una actividad, nuestra capacidad mental puede verse gravemente obstaculizada para otra actividad sin aparente relación. (Ver aquí y aquí.)

Imaginemos, por un momento, que se enfrenta a una decisión muy difícil sobre cuál de dos ofertas de trabajo a aceptar. Una de ellas ofrece un buen sueldo y seguridad en el trabajo, pero este es bastante rutinario, mientras que la otra es realmente interesante y con un salario razonable, pero ofrece poca seguridad. Es evidente que usted puede resolver este dilema de muchas maneras. Pocas personas, sin embargo, le dirían que su decisión puede estar afectada o influenciada por si resistió o no, el impulso de comer galletas antes de contemplar las dos ofertas de empleo.

Una década de investigación en psicología sugiere lo contrario. Actividades no relacionadas, que gravan la función ejecutiva tienen efectos importantes y persistentes, que pueden afectar su capacidad para tomar una decisión tan importante.

En otras palabras, puede elegir el trabajo equivocado, ya que no se comió una galleta.

Tareas agobiantes

Pero, ¿qué tipo de acciones agota la función ejecutiva y afecta a la toma de decisiones posteriores? Hasta hace poco, los investigadores se centraron en las actividades que involucran el ejercicio de auto-control o la regulación de la atención. Por ejemplo, desde hace tiempo se reconoce que las tareas cognitivas extenuantes -como hacer el SAT-puede hacer más difícil concentrarse después. Pero resultados recientes sugieren que las actividades mentales extenuantes pueden ser muchas más, e incluso puede implicar una actividad tan común como la toma de decisiones. En una serie de experimentos y estudios de campo, de la Universidad de Minnesota, la psicólogo Kathleen Vohs y sus colegas demostraron en repetidas ocasiones que el mero hecho de hacer una selección puede agotar los recursos ejecutivos. Por ejemplo, en un estudio los investigadores encontraron que los participantes que hicieron más elecciones en un centro comercial eran menos propensos a solucionar problemas sencillos de álgebra y a persistir en su resolución. En otra de los experimentos del mismo estudio, los estudiantes que tenían que marcar preferencias sobre los cursos que necesitarían para cumplir los requisitos de su graduación eran mucho más propensos a posponer las cosas (procastinación) cuando se preparaban para un examen importante. En lugar de estudiar, estos «cansados» estudiantes,  se dedicaban a distraer la mente con actividades de ocio.

¿Por qué cuesta tanto tomar una decision? La evidencia demuestra que hay dos componentes importantes: el compromiso y la variabilidad en las soluciones. El primero se basa en la idea de que  comprometerse a un objetivo requiere pasar de un estado de deliberación, a uno de acción. En otras palabras, uno tiene que evolucionar desde pensar en varias opciones a ser capaz de seleccionar una de ellas. Este cambio, de acuerdo a Vohs, requiere recursos ejecutivos (una cierta capacidad de acción). Por otro lado, en un estudio paralelo, el profesor de la Universidad de Yale, Nathan Novemsky y sus colegas sugieren que el mero hecho de la selección puede ser agotador. Por ejemplo, en un estudio, los científicos demuestran que las personas que tenían que valorar el atractivo de diferentes opciones se cansaron menos que los que tenían que hacer una elección real entre esas mismas opciones.

Ser selectivo sobre las opciones

Estos hallazgos tienen importantes implicaciones en el mundo real. Si la toma de decisiones agota los recursos ejecutivos, a continuación, las decisiones posteriores pueden verse afectadas negativamente cuando nos vemos obligados a elegir con un cerebro fatigado. De hecho, la psicólogo de la Universidad de Maryland Anastasiya Pocheptsova y sus colegas encontraron exactamente este efecto: las personas que han tenido que regular su atención la cual requiere control ejecutivo- toman decisiones muy diferentes que las personas que no lo hacen. Estas diferentes opciones siguen un patrón muy específico: depende de un pensamiento cada vez más y más simple, y a menudo inferior, y por tanto pueden ser víctimas de trampas perceptivas. Por ejemplo, en uno de los experimentos en el que se les pidió a los participantes hacer caso omiso de subtítulos interesantes en un clip de una aburrida pelicula, estos eran mucho más propensos a elegir una opción “señuelo” -una opción que era similar a una de las opciones validas, pero que obviamente no era la buena- que los participantes que vieron el mismo clip pero no se les pidió hacer caso omiso de cualquier cosa. Es de suponer que, tratando de controlar su atención y hacer caso omiso de una señal interesante, agotaba el recurso limitado de las funciones ejecutivas, por lo que les era mucho más difícil ignorar la existencia de “trampas” irrelevante. Los sujetos con cerebros sobrecargados toman peores decisiones.

Estas ideas experimentales sugieren que el cerebro funciona como un músculo: cuando se agota, se vuelve menos eficaz. Por otra parte, hay que tener en cuenta estos conocimientos para tomar decisiones. Si hemos pasado un montón de tiempo concentrados en una tarea en particular, en un ejercicio de auto-control o incluso si se acaba de hacer un montón de elecciones aparentemente de menor importancia, entonces probablemente no debería tratar de tomar una decisión importante. Estos nocivos efectos remanentes de un cerebro cansado pueden tener un efecto importante en nuestras vidas.

empezaron con los genéricos y acaban con….

Empezaron con los genéricos y todos estábamos de acuerdo, pero pronto empezaron a hacer cosa feas y como era de esperar acabaron parodiando la peor de las pesadillas.

Cuando el Gran Hermano Consejero te vigila con la colaboración (delación) del COFM (Colegio Oficial de Farmaceuticos)

…en segundo lugar se ha comprobado también que ha habido un incremento de las prescripciones con la leyenda “Por necesidad terapéutica RDL 9/2011” en las rectas informatizadas.

En relación a los segundo se solicita la colaboración para tratar este asunto a través de la Comisión de Seguimiento del Concierto con la Consejería de Sanidad: ocultando los datos de paciente, se pueden remitir al COFM copias de las recetas en las que figure esta leyenda bien por fax, bien por correo electrónico

informática retrasada

Un recurso habitual, casi tópico, cuando se habla de nuevas tecnologías en sanidad, es acudir a la comparación, siempre en desventaja, con otras instituciones o empresas.Se hace notar como éstas siempre superan a las de salud en implantación tecnológica. Con frecuencia oímos eso de que “si puedo consultar mi cuenta corriente en mi ordenador u obtener dinero en un cajero automático desde cualquier sitio de España, por qué no puedo citarme vía Internet? o por qué el médico de la playa no consigue acceder a mi historial médico”.

Aunque suene lógico, no deja de ser una leyenda urbana más, ni la banca está tan avanzada, ni el manejo de la información sanitaria es tan simple como el de otros sectores. Basta con ponerse al otro lado de la pantalla del ordenador en una caja de ahorros para ver cómo su  «informática» no es tan perfecta como parece. En el ordenador de un banco, pantallas y pantallas de obligado cumplimiento, terminales tontas y escasa “usabilidad” hacen de los trámites más sencillos una inacabable sucesión de golpes de ratón y nerviosos movimientos de dedos sobre el teclado.

La implantación tecnológica no es, por tanto, inferior en sanidad, o por lo menos no es muy inferior, cuando lo comparamos con el sector privado o las instituciones públicas de gran magnitud que tan a menudo nos ponen como ejemplo. Solo hay una diferencia, los bancos, el ministerio de Hacienda o incluso una modesta compañía de autobuses de línea tienen claro quiénes son sus usuarios y quién es el que paga y, por tanto, manda. También saben para qué se deben implantar las tecnologías, qué es lo que esperan de ellas y el valor de la mejora continua.

Los diferentes sistemas de salud no han llegado a esta comprensión. Sus sistemas informáticos están diseñados por y para políticos gestores y burócratas, olvidándose por completo del cliente interno y externo. Los médicos y los pacientes apenas han intervenido en el desarrollo de los sistemas de información que se han implantado en España a raíz de las transferencias sanitarias. La innovación tecnológica en sanidad tuvo la desgracia de coincidir en el tiempo con estas transferencias. De pronto, diecisiete aguerridos consejeros se lanzaron a crear el mejor sistema de salud para sus autonómicos ciudadanos. Como no podía ser de otra forma, se iba a apostar de forma clara por las nuevas tecnologías para conseguir este objetivo.

¡Qué desgracia!

La informatización sanitaria se convirtió en un lugar común donde materializar las megalomaniacas ideas sobre la estructura de un sistema sanitario ideal. Era un tablero donde no cabían los peones. Las nuevas tecnologías fueron diseñadas a imagen y semejanza de las utópicas ideas de los que nunca habían pasado una consulta.

Utopía, desconocimiento y olvido, las tres palabras clave del fracaso de las tecnologías en la sanidad de nuestro país. En poco tiempo veremos la caída de sistemas de información centralizada basados en la historia clínica electrónica que, aunque vendidas con éxito al exterior, son de conocida ineficacia por todos los usuarios. Se olvidaron que un sistema de información se construye desde abajo, poco a poco de forma incremental y sobre todo con un objetivo muy claro.

La postergación de los profesionales y de los usuarios ha sido el gran error de la implantación de las nuevas tecnologías en sanidad, y no las dificultades o la inversión económica.

A estas alturas de la película vender como iniciativa pionera la cita por Internet, la ubicuidad de los datos sanitarios, el uso del ordenador en las consultas o la receta electrónica (que ni es receta, ni es electrónica) causa cierto sonrojo. Mientras estoy sentado delante de mi ordenador, viendo una pantalla similar más de ocho años, el cajero de mi banco ha cambiado, al menos, tres veces, ha incorporando mejoras, no solo tecnológicas, sino de sentido común.

Las empresas tienen claro quiénes son sus usuarios y van mejorando con la experiencia, e inversión continua.

Esperemos que en sanidad pase algo parecido….

Tomar café para hablar de inmigrantes

Por Dr. Jorge Soler. Médico de Familia. Lleida

Autor de libro ¿ Por qué lloran los inmigrantes?

Últimamente en España las noticias negativas nos invaden. Muchos son los mensajes de errores cometidos en el pasado que se amplifican con pesimismo en múltiples medios y que, aliñados de un futuro bastante incierto, obliga a que se estén realizando muchos cambios, algunos de ellos con tanta rapidez que a veces parece que han sido tomados con cierta precipitación con su consecuente riesgo de error.

Uno de estos cambios ha sido el que anunciaba el Real Decreto Ley 16/2012, “de medidas urgentes para garantizar la sostenibilidad del Sistema Nacional de Salud (SNS)”, que introduce, con una locuacidad que merece la pena resaltar, nuevos términos a las reglas de juego sanitario con perlas de nuestra querida ministra Mato afirmando que debemos diferenciar a las personas que “trabajan como nosotros y pagan sus impuestos” de los que son su inverso, dado que “no trabajan y no pagan impuestos”. Se incorpora por tanto una diferencia en nuestro país según si los ciudadanos cotizan y aportan dinero de los que no lo hacen. Inicialmente podría parecer que la medida estaba destinada a combatir el llamado turismo sanitario, un supuesto abuso según la administración que tampoco se han esforzado demasiado en documentar. ¿Es cierto que hay tanto abuso? Todos hemos oído de la existencia de casos de extranjeros que vienen a ser intervenidos de prótesis o para ser trasplantados saltándose la lista de espera y los pasos previos que normalmente nuestro sistema sanitario tiene estipulados. Es evidente que detrás de tantas afirmaciones debe de haber bastantes exageraciones, algo que ocurre con frecuencia en nuestro país con muchos temas. Si tan preocupante era este tipo de pacientes y sus conductas para la sostenibilidad del sistema, posiblemente hubiera sido más sencillo resolverlo revisando los convenios haciendo que fueran realmente bilaterales, porque, no lo olvidemos, también los españoles a veces enfermamos en nuestros viajes por Europa y nos gustará ser atendidos con dignidad.

Otro de los cambios que han pasado casi de refilón entre las noticias ha sido la de complicar aún más la entrada de los inmigrantes a nuestro sistema sanitario. Y estos lo tienen todavía mucho peor que los anteriores porque, por definición, son gente que vinieron a nuestro país a trabajar cuando necesitábamos mano de obra barata para especular. Son algunos de los que cuidaron a nuestros ancianos y realizaron los trabajos que la gente en nuestro país despreciaba. Ahora, con la nueva ley, “si no pagan impuestos” y no tienen todos los papeles en regla se les prohibirá el acceso regularizado al sistema sanitario, con una medida que según el Ministerio ayudará a ahorrar 500 millones de euros y que algunos en seguida han visto inconstitucional. Obviamente la cifra de ahorro debe de haber sido obtenida de una forma estimativa porque, si son personas indocumentadas, parece difícil que hayan estimado con finura su gasto sanitario actual, o incluso puede que quizá el cálculo haya sido realizado tomando un aromático café en la mesa de las decisiones que afectan a los débiles.

Este segundo tema, el de crear barreras de acceso a los ciudadanos que ahora llaman simpapeles, es realmente preocupante por muchos factores, pero se puede resumir de una forma muy simple: ahorrará muy poco, si es que se llega a ahorrar algo con la medida, pero las implicaciones en salud pública serán importantes, algunas tan bien narradas clásicamente en la literatura. Sobre este asunto, es magnífico, y de obligada lectura, el texto del profesor Luis Gimeno (@lugifel). Por supuesto, ahorrar dinero es difícil, y priorizar comprendo que no es tarea fácil, pero ¿hace falta cambiar nuestro sistema sanitario de esta forma? De hecho, en el fondo, recordemos que la base de la medida es el ahorro, partiendo como premisa que si uno cotiza queda salvado de la exclusión. ¿Hemos de entender entonces que estamos cambiando el modelo sanitario? ¿Aquel modelo que decían que era público, universal y gratuito en el punto de acceso? ¿Han olvidado que se aseguraba que era un sistema que no discriminaba a nadie y que era uno de los mejores del mundo (supongo que por su eficiencia: gran calidad con sueldos muy bajos)?

Es posible que no debiéramos intentar justificar tanto lo que nos parece una medida desacertada simplemente arguyendo que la universalidad de nuestro sistema es un acto de caridad, humanidad y solidaridad con el prójimo, de esa que algunos tienen los domingos cuando se reúnen antes de tomar el aperitivo, y muchos otros con mayor frecuencia todavía siendo consecuentes con su palabra y obra. Abandonar al que más nos necesita sin ninguna piedad cuando las cosas no van del todo bien es mezquino, ruin, y hace mostrar la cara oculta de nuestra sociedad, una sociedad aprovechada, que sólo sonrió cuando quería lucrarse.

Además el tema que nos ocupa no sólo es moral, humanista o ético, sino que es un asunto de relevancia científica. Estamos cuestionando un asunto sobre el que es bastante fácil documentarse con rigor médico para poder tener opinión. Son muchos los estudios que han detectado la existencia de las desigualdades sociales y, una vez leídos, los políticos hubieran tenido más facilidad para tener una visión más humana de la realidad que se verá afectada con este decretazo. Si lo que se pretendía era cambiar el modelo sanitario, deberían mostrar con claridad hacia dónde pretenden llevarlo, porque, de igual forma como sucede con el rumbo de la vida, a veces es mejor conocer bien la dirección del viaje más que la velocidad. Si no sabemos hacia dónde queremos llevar el barco, ningún viento nos será favorable por mucho que corran queriendo ahorrar. Es por eso que somos muchos a los que nos parece que las decisiones importantes deben ir siempre bien documentadas para evitar que parezcan simples ocurrencias de tertulianos. Quiero pensar que, si realizamos un análisis sosegado de la situación, podremos ver en un ejercicio de introspección sincero que nuestra sociedad es mucho más sana, humana y generosa que la que esta medida puede sugerir.

Entre otras muchas cosas este decreto dificultará el proceso de integración de algunos inmigrantes y, las primeras críticas que recibió el Gobierno por ello, las esquivó contestando que las personas podrán seguir accediendo igualmente a los servicios de urgencias y que, como en los naufragios, las mujeres embarazadas y los niños tendrán un trato especial, en este caso el redactado dice “en las mismas condiciones que los españoles”, es decir, que ellos mismos explicitan dos tipos de sistemas sanitarios bien diferenciados. Es evidente que alguien que legisla así desconoce totalmente para qué están destinados estos servicios de urgencias (aunque la palabra les debería dar una pista) y peor si cabe aún, cuál es la cartera de servicios y el motivo de tener una Atención Primaria potente. Una buena opción hubiera sido pedir colaboración a los profesionales que conocen bien por dónde es más fácil recortar. Convoquen a los profesionales y verán cómo les responden fielmente y con eficacia. Quizá deberían invitar a la mesa de las decisiones a tomar café a algún Médico de Familia que mientras removería el azúcar les explicaría con maestría qué implica abandonar sanitariamente a las personas desvalidas.

Es posible que los complejos conceptos de prevención, atención integral de las personas y manejo de la patología crónica sean más fáciles de comprender si con el café se acompaña de algo sólido, que sea más fácil de tragar, sobre todo cuando se trata de decisiones complejas como las expuestas.

Dr. Jorge Soler. Médico de Familia

Twitter: (jsoler_)

Sánchez Chillón contingente y necesario

Los colegios profesionales de médicos actuales son, en mi opinión, unas instituciones a la vez superfluas y necesarias. Contingentes y superfluas porque cuando no cumplen su misión y caen en la desidia, apenas se nota.

Es el caso del Ilustre Colegio de Médicos de Madrid (ICOMEM) postrado en la inanición y en luchas de intereses y personas desde hace tanto tiempo que ya ni se recuerda. Hace tiempo que deje de confiar en este colegio. Sin embargo hay dos hechos que me impiden hacerlo: el pago obligatorio de la cuota trimestral y la fe y ánimo que le pone mi amiga Asunción Rosado. Asun nos ha demostrado a los escépticos, que también a través del colegio, se puede luchar y conseguir cosas. Ella y otros compañeros igual de animosos y trabajadores, han puesto mucha ilusión en estas elecciones y se presentan en la candidatura de Miguel Angel  Sanchez Chillon

Un colegio fuerte es necesario porque como ya se ha hecho notar en otras ocasiones, la solución de muchos de los problemas de los médicos y de sanidad en general pasan por el profesionalismo. Es necesaria una reivindicación clara de los valores profesionales frente a los que pretenden someter la profesión médica, a un mero trabajo sin iniciativa al servicio de intereses políticos o institucionales.

Creo que debe y puede ser posible una organización fuerte que defienda la profesión y ademas este al servicio de la sociedad de donde surge.  Las elecciones al colegio de médicos de Madrid son importantes.

En nuestra mano está la de conseguir que sea la organización que queremos y necesitamos o que durante estos próximos años suframos más de lo mismo.

El día 24 de mayo votare a la candidatura de Sánchez Chillon al Colegio de Médicos de Madrid

Satisfacción (varios)

Si hablamos de satisfacción y siendo este un blog relacionado con la atención primaria, tenemos que hablar de lo contentos que están los pacientes con sus médicos de cabecera,

¿ o no es así?

Sí, hombre si, a pesar de que todos los estudios que hacen los especialistas se empeñan en mostrar que, en lo tocante a sus patologías especializadas, “lo hacemos muy mal”. La satisfacción de los pacientes con nuestro trabajo es una de las pocas cosas de la que todavía podemos estar orgullosos. Al menos hasta que se cree la especialidad de “deleitologos” o médicos de todoloqueudquiera, que todo se andará.

Mientras tanto unos autores que querían documentar la satisfacción de pacientes con cáncer de mama con el seguimiento prestado por sus médicos de familia han publicado un artículo en una revista de la especialidad titulado Patient satisfaction with breast cancer follow-up care provided by family physicians

El objetivo era identificar los factores determinantes de la satisfacción con esta atención.

Los pacientes eran mujeres que estaban integradas en un programa estatal. Este ofrecía tratamiento contra el cáncer de mama a mujeres de bajos ingresos no aseguradas o con seguro insuficiente. Se realizó una entrevista telefónica sobre su grado de satisfacción a casi setecientas mujeres, de las que ciento cuarenta y cinco (22%) eran atendidas por un médico de familia) tres años después del diagnóstico inicial de cáncer de mama. Las repuestas se integraron en un modelo que establece que la satisfacción del paciente es una función de las características de este, la estructura y los procesos de la atención sanitaria. Las dos terceras partes de las pacientes estaban muy satisfechas con su tratamiento y el seguimiento por el médico de familia. Estaban más satisfechas, las que podían preguntar a sus médicos cuestiones sobre su enfermedad, y hubo una relación mayor con la satisfacción en factores como la capacidad de su médico para escucharlas, dedicarles el tiempo necesario y, sobre todo, la facultad de explicar las cosas de una manera que se pudiera entender.

Los autores concluyen que: la comunicación centrada en el paciente con cáncer es fundamental y que los médicos harían bien fomentándola e incluyéndola en su quehacer diario con estos pacientes.

Curiosamente, o no, un ensayo clínico publicado doce años antes en Inglaterra llegaba a similares resultados. Cuando se evalúo el efecto sobre la satisfacción del paciente de transferir a primaria la responsabilidad del seguimiento de las mujeres con cáncer de mama en remisión desde las consultas externas del hospital, se encontró que el grupo seguido por médicos generales tenía una mayor satisfacción que el grupo de hospital.

Nada que no sepamos, pero que a menudo olvidamos.

¿por qué nos empeñamos en ser especialistas? (o iguales que ellos)

¿por qué caemos en la trampa de que dirijan nuestra agenda?

Cuando lo que quieren de nosotros los pacientes es tiempo, compresión y ayuda, nosotros nos empeñamos en ser agentes de un sistema perverso en el que se niegan estas sencillas premisas.

¡Si al menos estuviéramos satisfechos¡

Satisfacción (uno)

No, no vamos a hablar de los Rolling Stones, ni tampoco del tratamiento de la disfunción eréctil aunque así pudiera sugerirlo el título, sino de algo de lo que podemos estar muy satisfechos.

Pasado el sarampión de la Salud 2.0 y amortizado sine die el lema de la «atención a crónicos», las corrientes que se perfilan como punteras y atractivas en medicina apuntan hacia «el menos es más». Una serie de nuevos conceptos como: «medicina mínimamente impertinente (no disruptiva)», «farmacotectomía o deprescripción», «prevención cuaternaria», uso prudente de los medicamentos o «inercia benéfica», se engloban en esta nueva corriente que, sin duda, acaparará nuestro interés en los próximos años.

Una revista mexicana, Atención Familiar, publica en el primer número de este año un artículo, de autores españoles, a medio camino entre los estudios de evaluación de adecuación de medicamentos y la deprescripción. Tras identificar los fármacos prescritos en doscientos cincuenta ancianos polimedicados, confrontaron la indicación manifiesta en la historia clínica para esos fármacos y su adecuación con lo recomendado por la Guía Terapéutica en Atención Primaria basada en la Evidencia de la semFYC como de primera o segunda elección.El uso de fármacos como primera indicación fue adecuado en el 43%, como segunda en 11%, y no adecuado en el 46%.

Los autores resaltan el gran número de fármacos consumidos por estos ancianos y el elevado porcentaje de inadecuación terapéutica. En un futuro próximo tendremos que ir un paso más allá, y estos estudios solo serán la fase previa a la instauración de políticas de suspensión de fármacos en unos pacientes, a todas luces, sobremedicados.

Hablar de polimedicación y prescripción adecuada en términos dicotómicos no será ya correcto porque, a costa de ser tachados de radicales, cada vez más profesionales tienen la idea, de que en sí misma, la polimedicación es ya un uso inadecuado de los medicamentos

Publicado en AMF Volumen 8, nº 4 (Abril 2012)