La historia clínica electrónica no te cuenta la historia 

Karen S. Sibert, MD . A Penned Point 

Traducción de  The electronic medical record doesn’t tell you the story

Una mañana hace poco, me encontré con otra médico de pie con aire taciturno en uno de los terminales de ordenadores móviles, a los que nos referimos como «vacas» [cows o computers on weels en el original] esos ordenadores sobre ruedas  que están ahora por todas partes en nuestro hospital. Le pregunté qué le pasaba. «Oh, nada, en realidad,» dijo. «Es sólo que no sé nada sobre los pacientes».

Yo sabía exactamente lo que quería decir. Las cosas son diferentes ahora que tenemos la HCE – historia clínica electrónica-. Después de dos meses de uso, hemos aprendido a nuestro pesar, que estos registros no nos cuentan historias que tengan sentido cognitivo. En su lugar, ofrecen listas interminables de datos.

Antes de la palabra escrita, la gente contaba historias. En todas las culturas, en torno al hogar y en los viajes, todos recordaban una y otra vez los cuentos de grandes hazañas, romances y tragedias .Cuando éramos estudiantes de medicina, aprendimos a presentar cada caso durante la visita contando la historia del paciente. La historia tiene elementos bien definidos: el motivo actual,  el trasfondo genético o la desgracia que condujo hasta el problema actual, la investigación que podría llevar al diagnóstico y el plan de acción.

Las mejores historias lo explican por si mismas. El ejecutivo de negocios recién llegado de un vuelo transatlántico que presenta dificultad para respirar; El Scan de ventilación/perfusión reveló una embolia pulmonar. La mujer joven con síndrome de Marfan que una mañana al comenzar sus ejercicios nota un intenso dolor en el pecho irradiado a la espalda, el eco demostró disección aórtica.

Ahora, sin embargo, tenemos listas.
Si usted es un consultor tratando de dar sentido al caso del paciente, puede que se encuentre obstaculizado y frustrado por la dificultad de conseguir el cuadro completo. Si tienes suerte, puedes encontrar a un ser humano que sabe algo sobre el paciente, y que le pueda contar su historia. Usted puede apostar que esta persona no será el residente, que acaba de entrar en el servicio, no ingreso al paciente, no sigue al paciente, y  que tiene que echarse una siesta breve. Pero con perseverancia se puede encontrar un médico que atiende al paciente, que no tiene restricciones en horas de servicio y en realidad sabe lo que está pasando con el paciente.Una lista nos dará la historia clínica. En ningún orden particular de prioridad, incluye problemas de salud con un solo termino como la artrosis o la hipertensión que no tienen nada que ver con el ingreso actual del paciente por pancreatitis aguda. Los antecedentes de abuso de alcohol se pueden encontrar en otros lugares, en la lista de «historia social». Nuestra «historia social» incluye un campo que nos dice si el paciente mastica tabaco o no lo hace, que rara vez es útil en el sur de California. La queja de dolor abdominal no se encuentra cerca de los valores de laboratorio de amilasa y lipasa.

Si la búsqueda de un ser humano falla, la segunda esperanza es encontrar una nota narrativa por un médico que tiene la vieja costumbre de dictar una historia física y organizada. Esta es la “mina de oro” [pot of gold en el original] en la historia clínica electrónica, pero usted puede tener que pasar a través de muchas páginas de notas en el ordenador antes de encontrar uno. A veces, sólo por diversión, la imprimo para que pueda recordarla sin necesidad de acceder a ningún sitio.

El uso de todos los «campos inteligentes» de la HCE gusta al principio hasta que te das cuenta de que ellos mismos se perpetuán sin cesar, como los tribbles [n del t : los tribbles son animales asexuados ficticios del universo Star Trek]. Los mismos «antecedentes e historial médico pasado», apareceran como una lista idéntica en nota tras nota, porque es muy fácil

escribir”. PMH» [past medical history] en lugar de un resumen de los problemas del paciente como una narración. Si un error de cualquier tipo se hace, se continuará hasta que alguien lo advierta y se tome la molestia de borrar. Si «Lasix» en lugar de «látex» se introduce como una alergia, puede aparecer de esa manera indefinidamente. Es mucho más probable que haga clic en la línea equivocada de una lista de lo que es escribir la información incorrecta en una nota escrita a mano.

Con los miles de millones de dólares que se gastan en las HCEs, y el gran interés del gobierno de Barack Obama en su aplicación,  nadie quiere oír hablar de los problemas que causan. Pero la verdad es que es mucho más difícil para los médicos y todas los demás  personas que trabajan en un hospital, aprender y recordar lo que necesita saber acerca de sus pacientes leyendo los registros electrónicos. Los seres humanos no aprenden mejor memorizando listas desconectadas.

Desde los cuentos de hadas a las historias de los pacientes, estamos programados para recordar historias.

Karen S. Sibert es profesora adjunta de Anestesiología, Centro Médico Cedars-Sinai. Ella escribe en el blog A Penned Point. .