No hay pildorita que solucione la realidad…..
Así es la vida del Colegio de médicos de Vizcaya
La cantinela
Hace tres años escribíamos un post donde se describía como una estúpida y burócrata manera de organizar el sistema de prestaciones de la incapacidad temporal en procesos de corta duración, y la estulticia de las empresas, hacen que los trabajadores por cuenta ajena necesiten un papelito (justificante o baja) para certificar que están enfermos y por tanto imposibilitados para trabajar.
Comentábamos ademas el caso de la comunidad de Madrid, donde una inspección medica especialmente picajosa, obligaba que esa certificación solo se pudiera realizar en presencia del paciente y con fecha del mismo día que se emitiera. Es decir según estos probos funcionarios/as más tontos de lo habitual, no se pueden dar bajas con efecto retroactivo, ni estando el paciente ausente.
La tontuna no podía ser más grande e introducía a médicos, pacientes e inspectores en un bucle normativo esquizofrenico que de completarse provocaría muchos inconvenientes a los pacientes (enfermos no lo olvidemos) y sobrecargas injustificadas a la asistencia primaria y a servicios de urgencia. Afortunadamente la mayoría de los médicos tenemos sentido practico, trampeamos esta estulticia inspeccional y la cosa va tirando sin mas contratiempos.
Pero de vez en cuando surgen problemas y denuncias en la incapacidad temporal. El medico que no ha seguido al pie de la letra las estúpidas normas se ve involucrado sin comerlo ni beberlo. Unas funcionarias inmisericordes y altaneras le hacen sentirse como presunto culpable de casos en los que no es sino victima, cargando con una culpa y haciéndole pasar un mal rato con amenazas y chantajes emocionales.
Dedicado a mi compañera: recuerda que nadie merece un castigo por no cumplir normas injustas e inútiles.
Dos formas de obtener conocimiento: Big Data y Medicina Basada en la Evidencia
Como comentábamos en el anterior post, la revista Annals of Internal Medicine publica un breve artículo de opinión sobre big data y medicina basada en la evidencia, resumen de la intervención del autora en el 3rd Annual Cochrane Lecture, de octubre de 2015 (vídeo disponible)
El artículo cuya traducción «libre» al español se puede encontrar aquí expone que aunque los «Big Data» parecen ser una alternativa poderosa y tentadora a la medicina basada la evidencia (como algunos atolondrados gurús sugieren) este enfrentamiento se cierra en cuanto comprendemos que tener datos no es igual a conocimiento.
Como se comenta en el artículo, lo que se ha venido a denominar Big Data o Datos masivos es un concepto que hace referencia a la acumulación de grandes cantidades de datos y a los procedimientos usados para encontrar patrones repetitivos dentro de esos datos. En medicina, la actividad diaria genera enormes cantidades de datos recogidos por los médicos en las historia clínica electrónica, a los que se puede añadir los datos generados de la monitorización (Quantified self) con los nuevos sensores móviles (wearables) o los presentes en las redes sociales. Sin olvidar la clásica fuente de información de la literatura médica. Análisis y sistemas como Watson de IBM están ya fusionando datos genómicos, literatura médica publicada, y datos de la HCE para guiar, por ejemplo, tratamientos contra el cáncer.
Gracias a Big Data el ritmo, las fuentes de datos, y los métodos para generar pruebas médicas cambian radicalmente pero no hay que intentar separar la investigación clínica de estos métodos, ni debemos porque la medicina basada en la evidencia y los big data tienen fortalezas complementarias. Como se ve en la figura, los métodos de big data puede incluirse en una taxonomía de los tipos de estudios que es familiar a la mayoría de los investigadores clínicos. Pueden además ofrecer una ampliada potencia a otros tipos de estudios analíticos.
En resumen la medicina basada en la evidencia necesita la potencia de cálculo de los big data y estos el rigor epistemológico de la MBE.
Big Data, MBE ruido y nueces
Big Data por todos lados. Cualquiera que siga las tendencias actuales en salud habrá oído hablar o leído algo sobre los big data. Se ha oído tanto, que ya es un lugar casi común al igual que lo fue en su momento en otras disciplinas y campos (la salud, o mejor dicho los “adelantados” sanitarios siempre van algo retrasadillos). Un fenómeno, este de los big data del que, como comprobé en una serie de conferencias de la fundación Telefónica, muchos (demasiados) hablan, pocos conocen en profundidad, y muchos menos, lo utilizan con provecho.Vamos como otras cosas que luego trasmutan en burbuja tecnológica.
Hello World! | Christopher Baker Instalación audiovisual alimentada por fragmentos de miles de diarios personales grabados en vídeo y colgados en internet
La capacidad para aprender de datos e información situados en formatos y lugares inaccesibles hasta ahora, e incluso poder replicar el conocimiento tácito, es una vieja aspiración de la gestión del conocimiento que se torna en realidad con la aparición las historias clínicas digitales, la capacidad de manejar gran cantidad de datos de forma ágil y rápida (Big Data), el aprendizaje automático y la inteligencia artificial.
Pero de ahí a hablar como hace algunos gurus patrios de nuevo paradigma que va cambiar radicalmente la forma de practicar y tomar las decisiones en medicina, hay un trecho importante que intentare explicarme (si explicarme porque todavía no lo entiendo del todo, como para explicarlo a los demás) algún día. Todavía no sé cómo hincarle el diente a estos nuevos fenómenos computacionales que mezclan un masa de datos informe con unas gotas de sabiduría de las multitudes, esencia de smartmob , un chorrito de robótica y otro de inteligencia artificial, y todo ello en un gran molde de ignorancia sobre los efectos de esta pócima.
Sin duda una de las más atractivas y a la vez osadas aseveraciones de estos profetas es la superación (sin piedad, ni concesiones) de la medicina basada en la evidencia por una medicina generadora de evidencias (sic), demostrando que desconocen lo sustantivo de las dos herramientas. Otros investigadores más prudentes e informados abogan por incluir el portento Big Data en una importante (pero una mas) de las posibles fuentes de evidencias o pruebas. Entre ellos está Ida Sim, profesora de la UCSF School of Medicine que tanto en sus intervenciones en un coloquio Cochrane (ver vídeo más abajo) como en un artículo breve que resume esta intervención publicado en el Annals of Internal Medicine hace unos días (mañana aparecerá en este blog la traducción) pone de manifiesto la complementariedad de ambas tendencias, y su espléndido futuro siempre que sea conscientes de sus limitaciones y fortalezas.
Presentación Prescripción diferida de antibióticos
Novedad : Ahora puedes descargar directamente la presentación aquí
Al contrario de lo que algunos creen, el ciclo de la investigación clínica no se cierra hasta que los resultados son conocidos y aplicados por los profesionales que trabajan en la asistencia.
nvestigación de jfmelero, disponible bajo licencia CCBY-SA 3.0 vía wikimedia
Las interrogantes a investigar surgen del trabajo diario y allí deben volver una vez contestadas y resuelta la hipótesis inicial. Los problemas y dificultades de trasladar la investigación a la práctica siempre están presentes, pero sería un error no intentarlo al menos. Hace años los investigadores involucrados en el ensayo clínico ALLHAT sobre tratamiento de la hipertensión, se dieron cuenta de que después de años de trabajo, millones de dólares gastados y unas “buenas críticas”, los resultados se publicaron, se presentaron y se olvidaron.
Sería una pena que una investigación reciente de autores españoles y realizada con fondos públicos de investigación, siguiera el mismo camino. Por ello y de acuerdo con los autores publicamos unas diapositivas (realizadas por ellos) para que este estudio se difunda en sesiones clínicas de los diferentes centros de salud españoles con licencia Creative Commons.
Prescripción diferida:una historia de investigación en la atención primaria española
por Pablo Alonso (Centro Cochrane Iberoamericano-IIB Sant Pau, Barcelona), Rafael Rotaeche (Centro de salud de Alza, San Sebastián), Mariam de la Poza (Centro de salud Carles Ribas, Barcelona)
En teoría la actividad de un médico de familia tiene diferentes vertientes: asistencial, gestora, docente e investigadora. Necesitamos investigación que genere conocimiento para conseguir una atención primaria más eficiente. Y eso pasa por resolver problemas con los que nos enfrentamos a diario. La variabilidad en el uso de antibióticos (ATB) y la incertidumbre en la decisión del tratamiento ATB en las infecciones comunitarias es un problema que no sólo tiene repercusión a nivel de las personas que atendemos (presentación de efectos adversos) sino a nivel de la comunidad (desarrollo de resistencias antimicrobianas) y por último a nivel de gasto económico (se encarece el coste del caso a tratar)
Hace poco un grupo de profesionales de primaria, preocupados por este problema, hemos publicado los resultados de un ensayo clínico que evaluaba el efecto de la prescripción diferida de antibióticos en las infecciones respiratorias. 
Aunque esta práctica, en sus diferentes versiones, es una estrategia guiada por la intuición que se venía (y viene) realizando en atención primaria de manera bastante variable desde hace tiempo pensábamos que necesitábamos pruebas sólidas de que este tipo de estrategia funcionaría también en nuestra AP.
El proyecto en concreto comenzó a gestarse hace ya algunos años, cuando cayó en nuestras manos un ensayo clínico de Paul Little, nuestra referencia en este campo, publicado en el JAMA (). Las pruebas que buscábamos las obtendríamos de un ensayo clínico, multicéntrico con una potencia suficiente.
La colaboración previa en otros proyectos entre profesionales del Centro Cochrane Iberoamericano (IIB-Sant Pau) y profesionales de atención primaria nos permitió plantear la necesidad de realizar un estudio similar en nuestro entorno. Gracias a una generosa ayuda, para los estándares de nuestro entorno, del Instituto Carlos III, pudimos armar un grupo amplio de profesionales de cinco Comunidades Autónomas y poner en marcha el estudio, el cual se prolongó prácticamente tres años para conseguir reclutar 400 pacientes. Todo ello, con la ventaja adicional de contar desde el comienzo con Paul Little, como asesor y co-investigador, así como con Carles Llor como líder clínico de la atención primaria en nuestro entorno
El estudio comparó dos estrategias de prescripción diferida (en mano o recogiendo la receta en el área administrativa del centro de salud) con la prescripción antibiótica inmediata y con la no prescripción. Los resultados muestran, de manera similar a estudios previos, como la prescripción diferida puede ser una estrategia que ayude a la utilización racional de ATB principalmente en casos de duda sobre la necesidad de utilizarlos. En las estrategias diferidas, los pacientes presentaron síntomas con una severidad y una duración ligeramente mayor pero clínicamente similar a los de la prescripción inmediata, y además mostraron una reducción drástica (de más del 60%) del consumo de ATB en comparación con estos últimos. La percepción de que los antibióticos no son efectivos o no son muy efectivos fue superior en los dos grupos de prescripción diferida en comparación con los de la no prescripción o la prescripción inmediata. La satisfacción fue similar en todas las estrategias.
El trabajo ha sido una experiencia muy satisfactoria para todos los que hemos participado en ella siendo finalmente publicado en la revista JAMA Internal Medicine ha merecido una editorial y se ha difundido en blogs y redes sociales. Pensamos que probablemente unas de las razones para que esta revista americana se haya interesado por nuestro trabajo ha podido ser la sobreprescripción antibiótica que se sigue observando todavía en los Estados Unidos. La publicación ha tenido una buena acogida, en nuestro entorno ha sido recogida por la prensa profesional y profana, así como en otros medios.
Más importante que estas publicaciones es la consolidación de una línea de trabajo sobre la prescripción diferida en nuestro grupo concretada en: un ensayo similar en pediatría, una investigación cualitativa y un estudio de coste-efectividad. La intención es seguir avanzando en mejorar la adecuación antibiótica en nuestro entorno y hacerlo desde la atención primaria.
Nuestra experiencia demuestra que la investigación de calidad es posible en AP. Pero para que esta sea factible necesitamos redes de alianzas entre profesionales, apoyo metodológico y financiación suficiente. Pero no podemos olvidar que lo esencial es la elaboración de preguntas de investigación que surgen del cuestionamiento diario de nuestra práctica clínica.
Britapen sin mirar a quien (2)
por Rafael Bravo Toledo. Centro de Salud Sector III, Getafe Madrid. publicado en AMF 2005;1(2):118-120
(Continua) Frente a estas dos posturas extremas se esta abriendo camino una estrategia más pragmática, la prescripción diferida de antibióticos (PDA) que consiste en la prescripción de un antibiótico con la advertencia de que solo se debe tomar en caso de no mejoría, días después de haber consultado. Esta inteligente propuesta, se ha ensayado de forma empírica por los médicos de familia desde hace tiempo, si bien no ha sido hasta hace unos años cuando se han empezado a publicar ensayos clínicos que demostraran su eficacia. Una revisión sistemática en la que el periodo de búsqueda finalizo en 2003, encontró solo siete estudios, con solo uno de ellos dedicado a evaluar esta estrategia en síntomas de infección respiratoria de vías bajas, como la tos.
El año 2005 fue especialmente prolífico en este tema con estudios que exploraban la el uso de esta estrategia entre médicos generales, el primer estudio efectuado en España en el que se analiza la efectividad de la prescripción diferida , una editorial del BMJ y como colofón, el articulo que publica JAMA en el número de junio del 2005 (11)
Bruce Arrol autor reconocido, suya es la primera revisión sistemática sobre el tema, mediante una encuesta telefónica a médicos generales de Nueva Zelanda encontró que la gran mayoría de los médicos utilizaban la prescripción diferida en alguna ocasión, con una cuarta parte que seguían esta estrategia a menudo Las principales preocupaciones de los médicos con respecto a esta actitud fue el miedo a que los pacientes acapararan antibióticos y el pensar que a veces una nueva visita de evaluación podría ser más adecuada, por ultimo hacen notar como la PDA puede ser una etapa intermedia que se vuelve innecesaria, una vez que la relación y las expectativas de médicos y pacientes confluyen.
En el trabajo de Medicina Clínica los autores con un estudio observacional muestran que también en España la PDA es bien aceptada y disminuye el consumo de antibióticos, como curiosidad queda que al cotejar el código de identificación personal con los datos de farmacia, comprobaron que 32 de los 68 pacientes que teniendo la receta y afirmado no haberse tomado el antibiótico, en realidad sí fueron a la oficina de farmacia a retirarlo, por lo que hay que pensar que llegaron a tomar alguna dosis de antibiótico.
La editorial del BMJ (10) comenta un articulo del mismo numero, donde utilizando datos de la ultima década se muestra que la disminución secular en la prescripción de antibióticos, no se ha acompañado de un aumento de complicaciones. Sugiere que la PDA ha podido jugar un papel importante en este caso y aprovecha para repasar las diferentes modalidades y ventajas de esta estrategia
El ensayo clínico controlado y aleatorizado publicado en JAMA es importante por que pone a prueba la hipótesis, probada en infecciones de vías altas, de la utilidad de la prescripción diferida en infecciones de vías respiratorias bajas. Más de ochocientos pacientes que acudieron a un centro de atención primaria con infección respiratoria aguda de vías bajas no complicada fueron asignados a uno de seis posibles grupos mediante un diseño factorial (1): folleto informativo o no y una de tres tipos de prescripción (antibióticos de inmediato, no oferta de antibióticos, antibióticos diferidos). Los resultados son claros, la diferencia en la resolución de los síntomas a favor de los grupos que recibían tratamiento es escasa, muestra la ineficacia de los folletos informativos frente al consejo verbal simple y nos da datos de la historia natural y del tratamiento de los procesos respiratorios que se presentan inicialmente como tos. Los pacientes a los que no se les ofertó tratamiento volvían con más frecuencia a consultar por el mismo problema y estaban algo menos satisfechos con el cuidado recibido que los pacientes que si obtuvieron los antimicrobianos de forma instantánea o diferida. El uso de antibióticos y la creencia en su eficacia era menor en este grupo y en los que recibían tratamiento diferido frente al grupo de tratamiento inmediato. La primera limitación que se viene a la cabeza tras leer este estudio es la generalización de los resultados y su aplicabilidad a pacientes de distintos países y diferentes sistemas sanitarios. Las dudas se despejan rápidamente al comprobar que este estudio esta realizado en Inglaterra, con un sistema de atención primaria similar al español, y que nuestros pacientes no son tan diferentes de los demás (2); además el estudio de Llor muestra patrones similares de aceptación. Igualmente y desde un punto de vista local, sorprende los antibióticos y dosis elegidas (3) y el plazo de tiempo, siete días, que se da para iniciar el tratamiento diferido.
Un ensayo clínico abierto, sin enmascaramiento es un dato aparentemente negativo, como explican los autores es necesario en este tipo de estudios pragmáticos, donde lo que se pretende evaluar son intervenciones diferentes basadas en conductas de pacientes. En este caso, el posible sesgo jugaría a favor del grupo de antibióticos de inmediato, por lo que el no encontrar diferencias o encontrarlas mínimas refuerza la hipótesis de partida.
Hay dos creencias muy difundidas, que con este trabajo se ven rebatidas:
la primera es que los pacientes quieren sobre todo llevarse una prescripción, en el estudio la satisfacción, aunque a favor del grupo que recibía antibióticos, no fue demasiado diferente a la de los otros grupos.
La segunda es que la prescripción instantánea es más eficiente en términos de tiempo, a corto plazo parece más eficaz en consultas sobrecargadas emitir una receta que pararse a explicar los motivos por los que no se hace, sin embargo el estudio muestra que si bien la tasa de nuevas consultas por el mismo motivo era menor en el grupo que recibía antibióticos de forma instantáneo frente a los que no los recibían, no había diferencias apreciables con el grupo de prescripción diferida. El ofrecer antibióticos de inmediato, aunque aparentemente más eficaz, como señala Ebbel en la editorial que acompaña el artículo, manda un poderoso mensaje a los pacientes sobre la creencia en la eficacia de los antibióticos, -en el estudio los pacientes que los recibían creían mucho más en su eficacia que los que no-, de tal forma que los pacientes ante procesos subsiguientes similares volverán a consulta con la expectativa de recibirlos. Como la práctica enseña, a largo plazo, merece la pena realizar el esfuerzo de invertir tiempo en esta educación sanitaria individual.
Comienza el duro invierno el medico puede sacar a partir de estos estudio la conclusión de que existen alternativas entre la prescripción y la negación. Ante un paciente con tos y síntomas de afectación de las vías respiratorias bajas, una vez que se excluye la neumonía, los antimicrobianos proporcionan escaso beneficio. Como quiera que muchos pacientes esperaran una receta, la prescripción diferida es una estrategia adecuada que ayuda disminuir la tasa de consumo de antibióticos.
Perder un poco de tiempo y no satisfacer por completo las expectativas de los pacientes pesan menos, o deberían, que la consecuencia de una utilización excesiva de antibióticos. EL “Britapen sin mirar a quien” cuesta más dinero, tiene efectos secundarios y no da mejores resultados, desde la perspectiva comunitaria contribuye además a la plaga de las resistencias bacterianas.
Notas
- Diseño factorial es un diseño aplicado en ensayos en los que se prueban dos o más tratamientos o intervenciones a la vez.
- La poco estudiada “paradoja epidemiológica de la atención primaria en España”, se basa en una fuerte creencia empírica de los médicos de familia españoles: Su cupo de pacientes es totalmente distinto del de los demás, de tal forma que casi nunca le son aplicables medidas o intervenciones probadas en otras poblaciones. Una extensión de esta paradoja al campo de la ginecología se mostró recientemente con ocasión de la publicación del estudio Women´s Health Iniciative.
- En el estudio se utilizaban 250 mg de amoxicilina, cuando aquí vamos por los ochocientos setenta y cinco o mil miligramos y con “plus” añadido)
Britapen sin mirar a quien (1)
por Rafael Bravo Toledo. Centro de Salud Sector III, Getafe Madrid. publicado en AMF 2005;1(2):118-120
Una de las primeras cosas que los aguerridos chicos de Alma-Ata (1) tuvieron que aprender cuando se enfrentaron a la realidad de la práctica clínica es que la evidencia científica a veces chocaba con las creencias de los pacientes. Lo científicamente acertado no era siempre socialmente aceptado y la confrontación era a veces inevitable. De la negativa a prescribir determinados medicamentos, “era solo un problema de educación sanitaria asentían los más comprometidos”, a la claudicación mas ignominiosa, los jóvenes médicos de familia tuvieron que aprender nuevas estrategias para lidiar con el hecho de que, sorprendentemente, los pacientes solicitaban medicamentos y actuaciones que a su entender se alejaban del mejor cuidado que ellos habían aprendido. 
Eran los años de “stugeron” (3) para los mareos, las pomadas para el reuma y el “britapen sin mirar a quien” (4), frente a ellos las únicas armas eran la negociación propugnada en la “Biblia de Borrell” (2), folletos de información primorosamente elaborados, y una fe inquebrantable en lo que se estaba haciendo. Uno de los conflictos más habituales y a la par frustrantes, se iniciaba con el invierno y la demanda de antibióticos ante infecciones respiratorias banales; pasada y ganada la batalla de las “inyecciones“, la simple negativa se convertía en un asunto de singular trascendencia. A la afirmación de “esto es una infección producida por un virus y para esto los antibióticos son ineficaces”, se contraponía la contestación igualmente contundente del paciente de “UD dirá lo que quiera pero a mi si no es con el “clamoxyl” no se me va el catarro”.
Por desgracia esta anécdota de la protohistoria de la atención primaria persiste en nuestros días y no es exclusiva de nuestro medio, ni de nuestro país. En la mayoría de las infecciones respiratorias de vías altas o bajas los antimicrobianos se prescriben y se usan con excesiva frecuencia, a pesar de que las guías de práctica clínica (5), los (escasos) ensayos clínicos y revisiones sistemáticas (6), no encuentran un beneficio significativo de la antibioterapia, y si lo hacen, este es casi marginal. El problema del sobreuso de estos medicamentos es especialmente grave en nuestro país, gracias a peculiaridades de nuestro sistema sanitario como la gratuidad de la asistencia, la subvención a los medicamentos y la posibilidad, de facto, de adquirir casi cualquier fármaco sin necesidad de la obligatoria receta médica
En una consulta de atención primaria ante una infección respiratoria y un paciente apurado, el médico puede optar por dos posturas, prescribir o no antibióticos. A favor de la primera opción está disminuir la tasa de complicaciones bacterianas, seguir la corriente imperante y por ende satisfacer la demanda del paciente, aumentando la satisfacción y por ultimo la creencia que se disminuye el numero de nuevas visitas por el mismo proceso; a favor de la segunda seguir lo que marca la evidencia científica, hacer un uso racional del medicamento, disminuyendo el gasto y contribuyendo a no aumentar, al menos, la tasa de resistencias bacterianas.
Notas
- Chicos de Alma-Ata: Médicos de familia recién salidos del hospital e indumentaria progresista (barba, vaqueros, cazadoras, etc.) que invadieron los primeros centros de salud de nuestro país blandiendo en ambas manos y por igual el “Harrison” y la declaración de Alma Ata.
- La Biblia de Borrel también conocida como Manual de entrevista clínica. Barcelona: Ediciones Doyma, 1989.
- Stugeron: nombre comercial de la Cinarizina indicado en esa época para inespecíficos trastornos de la circulación cerebral tales como vértigo, mareos, sobre todo mareos, tinitus, nistagmo, náuseas, etc.. Se podía recetar en varias presentaciones la mas popular de las cuales eran las gotas, también denominadas en consulta como “las gotas del riego”
- Britapen nombre comercial o de fantasía de la Ampicilina, antibiótico de amplio espectro utilizado en infecciones respiratorias, predecesor de la amoxicilina, a su vez superado sobre todo en potencia (“es más fuerte”) por el augmentine (pronunciese “aumentain”). La frase “Britapen sin mirar a quien” se acuño en los antiguos ambulatorios, donde en invierno y en una consulta de dos horas se podían ver hasta cien pacientes, la mitad de los cuales tenían catarro ,mocos, tos, fiebre o todo a la vez.
- Snow V, Mottur-Pilson C, Gonzales R; American Academy of Family Physicians; American College of Physicians-American Society of Internal Medicine; Centers for Disease Control; Infectious Diseases Society of America. Principles of appropriate antibiotic use for treatment of acute bronchitis in adults. Ann Intern Med. 2001 Mar 20;134(6):518-20.
- Smucny J, Fahey T, Becker L, Glazier R. Antibióticos para la bronquitis aguda (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2005 Número 2. Oxford: Update Software Ltd. Disponible a: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2005 Issue 2. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).
Un caso inusual de meralgia parestésica
Purificación Peñasco Iglesias, Rafael Bravo Toledo, Noelia Caballero Encinar. (2011) Un caso inusual de meralgia parestésica. FMC – Formación Médica Continuada en Atención Primaria 18, 445-446
Sr. Director:
La angioplastia coronaria transluminal percutánea es una técnica utilizada para la revascularización de las arterias coronarias en la cardiopatía isquémica (infarto agudo de miocardio, angina o forma asintomática).
La indicación de una angioplastia percutánea coronaria con colocación de stent se ha restringido en los últimos años. Por un lado, se ha visto en algunos estudios que el tratamiento farmacológico intensivo tiene los mismos beneficios que la angioplastia con stent en pacientes con arteriopatía coronaria estable o asintomática1. Por otro, los riesgos que implican los stents y su colocación no son despreciables y pueden abarcar desde una reacción alérgica al material del stent o al medicamento utilizado en los casos de stents liberadores de fármacos, hasta la rotura de una arteria coronaria o la obstrucción del interior del stent. Otras complicaciones que pueden surgir son las relacionadas con la inserción del catéter, generalmente por vía femoral, siendo en este caso complicaciones provocadas por causas mecánicas o traumatismos vasculares.
A continuación, presentamos un caso de meralgia parestésica (MP) producida tras la realización de una angioplastia coronaria transluminal percutánea.
Caso clínico
Se trata de un paciente varón de 57 años, hipertenso de siete años de evolución, en tratamiento con verapamilo e hidroclorotiazida, con obesidad ligera (índice de masa corporal 31), sin otros factores de riesgo cardiovascular, en tratamiento con inhibidores de la bomba de protones por ulcus gástrico y reflujo gastroesofágico. Le realizaron un cateterismo femoral terapéutico para la colocación de tres stents, por presentar una cardiopatía isquémica con angina inestable y enfermedad de tres vasos (estenosis crítica en circunfleja y estenosis significativa de D1 y coronaria derecha media). A los pocos días del cateterismo comienza con un dolor en la ingle y en el muslo derechos sin presentar ningún signo físico patológico y con exploración normal (no hematoma visible ni otros cambios en la coloración o temperatura de la piel, no edema, ni induración y con pulsos periféricos presentes). El cardiólogo decide derivarle a cirugía vascular para la realización de un doppler y descartar obstrucción arterial u otra complicación vascular.
Durante la espera de dicha prueba el paciente acude al centro de salud para un control rutinario, y al seguir refiriendo la persistencia de molestias en muslo derecho se realiza exploración física y comprobación de pulsos periféricos mediante palpación y mini-doppler portátil, obteniendo un resultado normal al observar que la permeabilidad arterial es adecuada y similar al miembro colateral. En el interrogatorio sobre dicha molestia comenta que el dolor es más bien «una quemazón» con sensación de disestesias en cara anterolateral del muslo derecho sin pérdida de fuerza ni aumento del incomodidad con los movimientos.
Ante la sospecha clínica de un posible origen neurológico del dolor, se realizó desde la misma consulta una búsqueda rápida Internet y en PubMed-Medline obteniéndose varios artículos2,3 que describen la MP como una complicación posible pero rara de un cateterismo por vía femoral. Se solicitó un electromiograma que confirmó el diagnóstico de MP. El cuadro clínico desapareció sin ningún tratamiento específico con resolución de los síntomas en unos 4 meses.
Conclusión
La MP es una mononeuropatía que afecta al nervio femorocutáneo lateral, nervio puramente sensorial, provocada por un traumatismo o compresión en algún punto de su recorrido. La más común es el atrapamiento del nervio a nivel de la espina ilíaca anterosuperior o a su paso a través del ligamento inguinal. Los síntomas clínicos de la MP consisten en dolor y parestesias sin debilidad. El dolor es expresado como un malestar o dolor sordo que aparece en la cara lateral del muslo pero puede irradiarse distalmente a la rodilla o proximalmente a la nalga y región lumbar 4. Las parestesias tienen una localización más limitada, generalmente circunscritas al muslo lateral. En la exploración normalmente se observa un área de hiperestesia en la cara lateral del muslo que se comprueba con un aumento del dolor a la presión de la zona afectada al realizar una palpación. La exploración motora es normal, así como los reflejos osteotendinosos4.
Las causas de la MP son múltiples y se dividen en espontáneas o iatrogénicas. Las causas de MP iatrogénica incluyen diversas técnicas quirúrgicas como la laparoscopia, la reparación de una hernia inguinal, el by-pass coronario, la reducción gástrica, y otro tipo de intervenciones invasivas cardíacas como el caso que presentamos 5, donde se manipula la zona femoral y, donde por una compresión directa o por un hematoma se comprime el nervio femoro-cutáneo lateral el cual es muy frágil y vulnerable a ser dañado 4.
El diagnóstico es fundamentalmente clínico y algunos autores han descrito pruebas de exploración física sencillas y no invasivas como el test de compresión pélvica, el test de Pinprick (pinchazo)4, o el método de Stookey B que han demostrado ser útiles5, confirmándose el diagnóstico con un electromiograma. El tratamiento, la mayoría de las veces, es conservador y sólo algunos casos de persistencia de clínica intensa precisan infiltraciones con anestésicos locales y corticoides, y más raramente tratamiento quirúrgico 6.
Bibliografía
1.Boden WE, O»Rourke RA, Koon KT, Hartigan PM, Maron DJ, Kostuk WJ, et al. Optimal Medical Therapy with or without PCI for Stable Coronary Disease. N Engl J Med. 2007;356:1503-16.
Medline
2.Butler R, Webster MWI. Meralgia Paresthetica: An unusual complication of cardiac catheterization via the femoral artery. Catheter Cardiovasc Interv. 2002;56:69-71.
Medline
3.Bilge K. Sibel C. An unusual cause of meralgia paresthetica. The pain clinic. 2005;17:221-4.
4.Ferrà M, Ribera H, Garrido JP. Dos casos de meralgia parestésica del nervio femorocutáneo. Rev. Esp. Anestesiol Reanim. 2003;50:154-6.
5.Harney D, Patijn J. Meralgia paresthetica: diagnosis and management strategies. Pain Med. 2007;8:669-77.
Medline
6.Khalil N, Nicotra A, Rakowicz W. Treatment for meralgia paraesthetica. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2008: Issue 3.
El año en que murió Sackett
Una verdad, una fe, una generación de hombres pasa, se la olvida, ya no cuenta. Excepto para aquellos pocos, tal vez, que creyeron esa verdad, profesaron esa fe o amaron a esos hombres
en Juventud de Joseph Conrad
Los finales de un año que se va y los comienzos del nuevo que viene, son momentos de recapitulaciones y predicciones. En este año 2015 el suceso que ha marcado la medicina clínica ha sido la muerte de David Sackectt ocurrida en mayo. Al hilo de un comentario de la revista Milbank Quaterly recordamos el legado de Sackett y sus compañeros, pioneros en la medicina basada en la evidencia (MBE).
Si hubiera que destacar algunos de los aportes que Sackett y la MBE a la medicina contemporánea, tendríamos que hablar de al menos cuatro proposiciones e ideas que han cambiado la forma de practicarla con respecto a su inmediata anterior.
Son los siguientes:
- La evidencia proveniente de la investigación científica debe ser un elemento clave en la toma de decisiones. En principio y en la mente de muchas personas, sobre todo pacientes, esta afirmación no deja de ser una obviedad. Se piensa que si la medicina es una ciencia con el objetivo de curar y proporcionar bienestar a la población, debería basarse en los resultados de la investigación sobre lo que funciona y lo que no, en lo que es lo más adecuado para proporcionar la mejor atención. Sin embargo cualquier profesional sanitario sabe que no es así, y sobre todo hasta hace poco, no ha sido así. La medicina es heredera y a la vez rehén de su historia y tradiciones. Hasta hace relativamente poco, su práctica se basaba en una mezcla de empirismo (a veces traicionero), apelación a la autoridad y repetición acrítica de rutinas no probadas.
- Como en el caso de los animales en la granja de Orwell, Sackett hizo notar que no toda la evidencia originada en la investigación científica era igual. Algunos “tipos de evidencia” eran más fiables que otros y era el tipo de diseño lo que nos permitía clasificarla de forma jerárquica según su calidad, validez o capacidad de controlar los sesgos.
Se introduce así la noción de que la evidencia científica se presenta de manera jerárquica, y que algunos diseños de estudio están más sujetos a sesgos que otros y , por tanto justifican en menor medida las decisiones clínicas. Se instaura la famosa pirámide de la evidencia con sus respectivos “pisos” como representación gráfica de los niveles de evidencia. En propiedad, habría que hablar de un conjunto de pirámides en la evidencia ya que como ellos mismo advirtieron, los diferentes tipos de cuestiones clínicas (diagnóstico, tratamiento, pronóstico, etc.) tendrían sus propios niveles de evidencia. Dependiendo de la interrogante clínica así será el tipo de estudio que responderá mejor y proporcionara la mejor evidencia.
- Ya antes de que se conformara la MBE como movimiento, Sackett y sus colaboradores vieron la necesidad de que los clínicos supieran “leer” la literatura médica. No bastaba con que el artículo fuera publicado en una revista importante, fuera un ensayo clínico o tuviera a priori una metodología adecuada. Era necesario ir más allá del diseño fiable y valorar cuidadosamente la calidad y aplicabilidad de la investigación publicada. Con las guías de usuarios,
magníficamente concretadas en la primera edición de su libro Epidemiología Clínica. un ciencia básica para la medicina clínica (Clinical Epidemiology), seguidas después por la serie de JAMA, y los propios libros temáticos sobre la MBE, Sacket promovió la evaluación crítica de la validez de la evidencia y la reflexión acerca de si había alguna buena razón por la cual los resultados no se aplicarían a un paciente en particular.
- Por último, la MBE en general y Sackett en particular fueron pioneros en promover y usar herramientas que permitieran localizar la evidencia de la forma más rápida y fácil posible para el clínico. Si la investigación científica era vital para la toma de decisiones, son por tanto necesarios instrumentos que permitieran encontrarla con suficiente
rapidez y desde el lugar donde el clínico trabajaba. Desde el carrito de la evidencia hasta a los buscadores federados tipo Tripdatabase o ACCESSSS pasando por nuevos libros electrónicos tipo UptoDate o aplicaciones para tablets o smatphones, las herramientas predigeridas de información se han ido perfeccionando con ese objetivo. Sin olvidar el énfasis en la formulación de las preguntas en formato PICO y una pirámide más, que dar armazón lógico al uso de las herramientas informacionales.
Dedicado a mi colega y amigo José Francisco García Gutiérrez
¡Feliz Año Nuevo!
Primum non nocere 2026 