Una verdad, una fe, una generación de hombres pasa, se la olvida, ya no cuenta. Excepto para aquellos pocos, tal vez, que creyeron esa verdad, profesaron esa fe o amaron a esos hombres

en Juventud de Joseph Conrad

Los finales de un año que se va y los comienzos del nuevo que viene, son momentos de recapitulaciones y predicciones. En este año 2015 el suceso que ha marcado la medicina clínica ha sido la muerte de David Sackectt ocurrida en mayo. Al hilo de un comentario de la revista Milbank Quaterly recordamos el legado de Sackett y sus compañeros, pioneros en la medicina basada en la evidencia (MBE).

Si hubiera que destacar algunos de los aportes que Sackett y la MBE  a la medicina contemporánea, tendríamos que hablar de al menos cuatro proposiciones  e ideas que han cambiado la  forma de practicarla con respecto a su inmediata anterior.

Son los siguientes:

• La evidencia proveniente de la investigación científica debe ser un elemento clave en la toma de decisiones. En principio y en la mente de muchas personas, sobre todo pacientes, esta afirmación no deja de ser una obviedad. Se piensa que si la medicina  es una ciencia con el objetivo de curar y proporcionar bienestar a la población, debería basarse en los resultados de la investigación sobre lo que funciona y  lo que no,  en lo que es lo más adecuado para proporcionar la mejor atención. Sin embargo cualquier profesional sanitario sabe que no es así, y sobre todo hasta hace poco, no ha sido así. La medicina es heredera y a la vez rehén de su historia y tradiciones. Hasta hace relativamente poco, su práctica se basaba en una mezcla de empirismo (a veces traicionero), apelación a la autoridad y repetición acrítica de rutinas no probadas.

 

• Como en el caso de los animales en la granja de Orwell, Sackett hizo notar que no toda la evidencia originada en la investigación científica era igual. Algunos “tipos de evidencia” eran más fiables que otros y era el tipo de diseño lo que nos permitía clasificarla de forma jerárquica según su calidad, validez o capacidad de controlar los sesgos. Se introduce así la noción de que la evidencia científica se presenta de manera jerárquica, y que algunos diseños de estudio están más sujetos a sesgos que otros y , por tanto justifican en menor medida las decisiones clínicas. Se instaura la famosa pirámide de la evidencia con sus respectivos “pisos” como representación gráfica de los niveles de evidencia. En propiedad, habría que hablar de un conjunto de pirámides en la evidencia ya que como ellos mismo advirtieron, los diferentes tipos de cuestiones clínicas (diagnóstico, tratamiento, pronóstico, etc.) tendrían sus propios niveles de evidencia. Dependiendo de la interrogante clínica así será el tipo de estudio que responderá mejor y proporcionara la mejor evidencia.

 

• Ya antes de que se conformara la MBE como movimiento, Sackett y sus colaboradores vieron la necesidad de que los clínicos supieran “leer” la literatura médica. No bastaba con que el artículo fuera publicado en una revista importante, fuera un ensayo clínico o tuviera a priori una metodología adecuada. Era necesario ir más allá del diseño fiable y valorar cuidadosamente la calidad y aplicabilidad de la investigación publicada. Con las guías de usuarios, magníficamente concretadas en la primera edición de su libro Epidemiología Clínica. un ciencia básica para la medicina clínica (Clinical Epidemiology), seguidas después por la serie de JAMA, y los propios libros temáticos sobre la MBE, Sacket promovió la evaluación crítica de la validez de la evidencia y la reflexión acerca de si había alguna buena razón por la cual los resultados no se aplicarían a un paciente en particular.

 

• Por último, la MBE en general y Sackett en particular fueron pioneros en promover y usar herramientas que permitieran localizar la evidencia de la forma más rápida y fácil posible para el clínico. Si la investigación científica era vital para la toma de decisiones, son por tanto necesarios instrumentos que permitieran encontrarla con suficiente rapidez y desde el lugar donde el clínico trabajaba. Desde el carrito de la evidencia hasta a los buscadores federados tipo Tripdatabase o ACCESSSS pasando por nuevos libros electrónicos tipo UptoDate o aplicaciones para tablets o smatphones,  las herramientas predigeridas de información se han ido perfeccionando con ese objetivo. Sin olvidar el énfasis en la formulación de las preguntas en formato PICO y  una pirámide más, que dar armazón lógico al uso de las herramientas informacionales.

 

Dedicado a mi colega y amigo José Francisco García Gutiérrez

¡Feliz Año Nuevo!