La pandemia de COVID 19 en España. La gestión del Gobierno

La pandemia de Covid19 en España es un ensayo del Dr Manuel Calleja que analiza de forma  honesta lo que ha sido y lo que ha representado en y para España esta pandemia. Centra su objetivo en el análisis crítico de su gestión por parte del Gobierno de España desde dos ópticas, la sanitaria y la política. Los contenidos médicos están escritos con espíritu y tono divulgativo, nunca técnico.

El libro aporta al lector las claves para que pueda hacer su propio juicio de los hechos sucedidos

La obra describe, ordenadamente expuestos, hechos, decisiones y fechas en los que se produjeron, lo que permite realizar un análisis pormenorizado de los mismos y la relación entre ellos, que puede ser distinto para cada lector

El libro está pendiente de edición impresa.

A través de seis capítulos, uno introductorio, tres descriptivos, uno  analítico y un corolario, abarca el conjunto de los aspectos de la misma. Estos capítulos son:

  1. Introducción. Breve puesta en escena de la epidemia. Dónde comenzó y cómo se propagó hasta llegar a España.
  2. El agente infeccioso. Características del virus, abordando algunos
    aspectos relacionados con el mismo tales como diagnóstico y
    tratamiento.
  3. La enfermedad. Características de la enfermedad en todas sus formas. Diagnóstico y tratamiento de la misma.
  4. La pandemia en España. Cómo se sucedieron los hechos en cuanto al
    comportamiento de la epidemia, así como las distintas reacciones y
    decisiones que se produjeron, en relación con su evolución en España. Situación previa de España en el ámbito sanitario.
  5. Gestión de la crisis. Análisis crítico de la idoneidad de todas las
    decisiones que fueron tomadas y de cómo fueron tomadas. Panorama general de España durante la misma.
  6. Epílogo. Reflexiones acerca del espíritu con que he encarado la
    escritura del libro junto a algunas otras acerca del futuro en comparación con el pasado.

El capítulo más importante, en el que se centra el objetivo del ensayo es el 5º, que se titula Gestión de la crisis, en el que a través del análisis de los hechos, la concatenación de fechas en que estos se produjeron y el análisis de la relación causa-efecto existente entre ellos, se desgrana la racionalidad y la ética de las decisiones tomadas, así como la forma con que lo fueron, todo ello a la luz de la realidad española previa en todos los aspectos.

La obra trata de aportar al lector argumentos objetivos que le permitan entender y juzgar por sí mismo la actuación del Gobierno durante la crisis. Tras leerla se adquiere una visión global de la pandemia de Covid19 en España, cuándo y cómo se ha producido, a la vez que se conocen detalladamente las medidas que se han tomado por parte de quien ha gestionado la misma y la repercusión que van a tener sobre todos los españoles. .El potencial lector es cualquier persona con curiosidad por los problemas sociales que nos atañen a todos, además de cualquiera que pretenda conocer los entresijos de esta enfermedad y su forma de afrontarla o tenga curiosidad acerca de lo que nos puede deparar el futuro con respecto a la misma.

El libro está pendiente de edición impresa, pronto podrá ser adquirido en ese formato y como e-book.

 

Teteras cósmicas y unicornios invisibles

Absence of evidence is not evidence of absence

Traducido de Teapots and unicorns: absence of evidence is not evidence of absence por Linda Ware

Ausencia de evidencia no es evidencia de la ausencia: nadie parece estar seguro de dónde proviene esta frase, aunque comúnmente se atribuye al astrónomo real, Martin Rees, un astrofísico y cosmólogo británico.

Captura en ocho palabras el importante mensaje de que es prácticamente imposible demostrar algo en negativo, es decir, que algo no existe.  

El filósofo y matemático Betrand Russell intervino en el argumento. Utilizó el ejemplo de una ‘tetera cósmica’ para ilustrar su punto. Dijo que, aunque no podía ser refutado, nadie debería creerle si afirmaba, sin pruebas, que una pequeña tetera orbitaba el sol entre la Tierra y Marte (Boncheck, 2016). De manera similar, Martin Burton, Director de Cochrane UK, escribió que un unicornio invisible había estado pastando en su oficina e invitó a los lectores a demostrar que estaba equivocado.

Un concepto importante

En el ámbito de la ciencia médica, este concepto es importante. Se afirma, no con poca frecuencia, que un tratamiento ‘no tiene efecto’ o que ‘no hay diferencia’ entre dos tratamientos. Estas afirmaciones se pueden encontrar no solo en los medios de comunicación, sino también en los artículos científicos de los que derivan los titulares periodísticos. Se nos hace creer que si no hay evidencia confiable que pruebe un efecto o una diferencia, entonces no existe. Esto está mal.

La evidencia puede no ser fiable por varias razones, tales como:

  • Los estudios pueden ser demasiado pequeños para detectar un efecto o una diferencia.
  • El efecto o la diferencia puede ser muy, muy pequeño.
  • Puede haber muy pocos datos o estudios insuficientes.
  • La evidencia puede ser de muy baja calidad.
  • Los estudios pueden haber sido mal diseñados

Perdido en la traducción: algunos ejemplos de los medios

    “Giving children full-fat milk will not make them obese, study finds.” [Un estudio halla que ‘darles a los niños leche entera no los hará obesos’] (Telegraph, March 2020)

Una declaración audaz y contradictoria de que la leche entera no está relacionada con la obesidad infantil. Esto puede ser cierto, pero la investigación indicó que no había evidencia de que la leche entera y los productos lácteos con su grasa condujeran a niños con sobrepeso. Siempre existe la posibilidad de que un efecto no se haya detectado o sea muy pequeño. No es posible demostrar de manera concluyente que algo no existe.

Y otro….

       “Using talcum powder does NOT raise the risk of ovarian cancer as study of 250000 women debunks fears after decades of uncertainty.” [‘El uso de polvos de talco NO aumenta el riesgo de cáncer de ovario, el estudio de 250000 mujeres desacredita los temores después de décadas de incertidumbre’. (Mail Online, January 2020)

Este titular proviene de una revisión de cuatro grandes estudios clínicos que analizan si el uso de talco en polvo en la vulva está relacionado con un aumento en los tumores de ovario. Aunque los hallazgos son tranquilizadores, los investigadores señalan que no pueden excluir la posibilidad de un aumento muy pequeño en el cáncer de ovario. Explican que el cáncer de ovario es un hallazgo relativamente raro y que los estudios pueden haber sido defectuosos.

Ausencia de evidencia: algunas revisiones Cochrane

Veamos ahora algunas revisiones Cochrane para dar dos ejemplos más.

Plasma convaleciente o inmunoglobulina hiperinmune para personas con COVID ‐ 19: una revisión rápida

Esta revisión sistemática importante y actual se acaba de publicar. Considera si administrar plasma de personas que se han recuperado de COVID-19 y que está lleno de anticuerpos contra el virus, ayuda a aquellos que están gravemente enfermos con la infección. Es una de las revisiones rápidas de Cochrane, que se han producido en respuesta a la pandemia.

La revisión analiza datos de ocho estudios muy pequeños, que incluyen solo 32 participantes. Los autores concluyen que no están seguros si el plasma convaleciente es efectivo para las personas ingresadas en el hospital con COVID-19. Hasta el momento no hay pruebas suficientes de alta certeza para conocer la respuesta a la pregunta. En otras palabras, no hay evidencia fiable de que ayude o perjudique. Hay 47 estudios en curso que se evaluarán a medida que se publiquen y sus datos se incluirán en la revisión. Con suerte, con el tiempo, será más claro si este es un tratamiento efectivo y seguro.

Intervenciones para controlar la halitosis (mal aliento)

Esta revisión considera diferentes formas de ayudar a la halitosis (mal aliento). Estos incluyen la limpieza mecánica (por ejemplo, limpiadores de lengua y cepillos de dientes), gomas de mascar, agentes desodorantes sistémicos (por ejemplo, extracto de hongos que usted come), agentes tópicos (como el gel que aplica), pastas dentales, enjuague bucal, tabletas, y la combinación de diferentes tratamientos. No está claro cuál, si alguno, funciona mejor para controlar el mal aliento. Esto no quiere decir que ninguno funcione, sino que no hay pruebas suficientes y de buena calidad para guiarnos.

Cuidado con las declaraciones audaces

Tenga cuidado con las declaraciones audaces de que algo no es efectivo, o no es diferente a otro tratamiento. Que no hay evidencia de un efecto o diferencia es muy diferente a decir que no hay efecto o diferencia.

Solo recuerda esa tetera cósmica y el unicornio invisible …

Marisol se esta peinando

Era la tercera vez que se desmayaba y fue la peor, si la peor, aunque ella había sentido lo mismo en otras ocasiones: un sudor frió que le recorría la espalda y el pecho, malestar en el estómago como si fuera a vomitar, la vista borrosa, nublada, sentía que se caía y………… 

nada mas, hasta despertarse viendo la cara asustada de su madre que la llamaba en voz alta, aunque ella lo oía muy, muy lejano. Bueno, en esa ocasión no había sido su madre, por eso era la peor, era en un sitio extraño, se despertó ante una cara que no reconocía. Las otras dos habían sido en su casa

Ese día su madre la quería premiar, se había portado muy bien durante la cuarentena e irían a la peluquería. A Marisol no le hizo mucha gracia eso de que su madre se quedara fuera esperando, a pesar de sus 11 años estaba enmadrada como una niña chica; son normas del gobierno no podemos admitir más de dos personas, con mascarilla y se atiende por cita y turno recitaba como una cotorra Genoveva la peluquera en jefe.

Por desgracia paso, hacia tanto tiempo desde la última, pero paso, allí estaba ella con la ropa húmeda, pálida y asustada, no sabía muy bien si por su “mareo” o por los gritos de Genoveva: ¡mi niña! mi niña! ¿que le pasa a mi niña?. También oyó los pasos apresurados de su madre a la que habían avisado en cuanto cayo, con la cara desencajada le intentaba animar diciéndole “mañana sin falta vamos al médico”.

Vaya ánimos, pensó ella.

El síncope por cuidado del cabello o Hair Grooming Syncope es un sincope neuromediado que se presenta con más frecuencia en niñas en el periodo de adolescencia. Se caracteriza por presentar pérdida de conciencia súbita, transitoria y de escasa duración, desencadenada por diversas maniobras del cuidado del pelo, tales como peinado, corte o lavado, entre otras.

Fue descrito por primera vez en 1998 en una serie 20 niñas y adolescentes. Aunque no hay muchos caso descritos en la literatura en un estudio que exploraba las características clínicas del síncope situacional (sincopes relacionados con circunstancias concretas) en niños y adultos que iban a ser sometidos a pruebas de inclinación (se utiliza una cama basculante para provocar síncope), el (2.26%) estaba relacionado con actividades de cuidado del cabellos.

Hace poco menos de un año Alice Renee Phillips puso el foco en este tipo de síndrome tras vivir una experiencia cercana con su hermana pequeña que se hizo viral en las redes sociales, con este comentario en Facebook.

También ha sido descrito en Actualidad Peluquera.

El problema es benigno y tras una evaluación adecuada se pasa contemplar el tratamiento basados en tres pilares fundamentales: tranquilizar, educar y prevenir.

Mas información en Síncope por peinado del cabello en revista Pediatría de Atención Primaria.

Causa admiración

Leyendo el enésimo documento de consejos o propuestas para la desescalada o la pre-post-pandemia en atención primaria, constato que la mayoría de sus proponentes se dedican a esbozar una lista más o menos extensa de cosas que la atención primaria y sus dirigentes deben realizar. Estas listas, de una ridícula meticulosidad, denotan el afán planificador pequeño burgues, que cualquier profesional revela en cuanto se le pone en la tesitura de organizar el sitio donde trabaja. A las listas, se une como no, un insidioso mínimo común múltiplo: enumerar las “lecciones” que hemos aprendido.

¿Lecciones?

¿Hemos aprendido?

¿Estás seguro de que con la pandemia hemos aprendido algo? A hacer Triage, «pasar» consulta por teléfono, a manejar un smartphone, a ventilar descuidadamente la burocracia, a saber que los papeles son casi siempre innecesarios, a racionalizar las agendas.

¿De verdad, piensas que hemos aprendido eso?

Si hemos aprendido eso, es que antes éramos más tontos de lo que pensamos.

Alguien cree que esto se va a solucionar con mascarillas, con agenditas de calidad balanceadas, haciendo corralitos respiratorios o con apelaciones ingenuas a la responsabilidad de pacientes y profesionales.

No, las lecciones que nos ha dado la pandemia en los centros de salud no han sido esas, ni la solución son más recursos, más profesionales, ni más de los mismo.

¡Ah! que quieres que te cuente cual son las verdaderas enseñanzas que nos ha deparado esta pandemia, ¿Sí? Es eso, pues no, no te las voy a contar, simplemente piensa, si estuviste en “esos días” trabajando duro en un centro de salud, piensa

¿Qué paso?

¿Qué fue distinto de los otros días?

Te dejo un espacio en blanco para que lo escribas:

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A mi rubia favorita por hacerme leer el enésimo documento

Sin palabras

La atención primaria nunca ha tenido un papel relevante ni antes, ni despues de la pandemia COVID-19.

Periódico El País. Suplemento de Madrid.Domingo 24/05/2020

Diagnóstico del Coronavirus SARS-CoV-2 mediante PCR

La pandemia de COVID-19 hace que algunos términos como pandemia, PCR, test rápidos, falsos positivos y negativos, etc. hasta hace nada, poco conocidos, estén ahora en boca de todos. La rápida difusión que adquieren va más allá de los profesionales directamente implicados, es importante, por tanto, que información adecuada sobre estos conceptos y esta enfermedad llegue a todos lados. Con esta entrada que ha tenido la gentileza de elaborar el Dr. José María Molero, medico de familia del centro de salud San Andrés y miembro del GdT-semFYC de Enfermedades Infecciosas pretendemos que se entienda la importancia y dinámica de la conocida como prueba PCR, así como se hace la toma de muestras para esta determinación analítica. En otras entradas explicaremos, si es posible, las propiedades generales de una prueba diagnóstica, las pruebas serológicas basadas en la determinación de anticuerpos y alguna cosa más.

Diagnóstico del Coronavirus SARS-CoV-2 mediante PCR por Jose Mª Molero García.

La detección,  en muestras de pacientes de ácidos nucleicos por reacción en cadena de la polimerasa (PCR) en tiempo real (RT-PCR),  es la técnica considerada de elección para diagnosticar la infección activa por del SARS-CoV-2.

Es la prueba más sensible y específica. El rendimiento de RT-PCR depende factores como el tipo de muestra, la habilidad en la toma de esta y la etapa de la infección. Las muestras del tracto respiratorio superior (nasofaríngea u orofaríngea) tienen una elevada rentabilidad en pacientes ambulatorios.

La replicación en el tracto respiratorio superior es independiente de la bronquial y pulmonar y es máxima entre el 5º-7º día desde inicio de los síntomas.

No se disponen de demasiados datos sobre las diferencias en rentabilidad diagnóstica de las dos lugares donde tomar las muestras en el tracto respiratorio superior: nasofaringe u orofaringe, o las dos simultáneamente; tampoco hay unanimidad en la manera concreta de realizar estas tomas.

Los infectados por el COVID-19 presentan en su mayoría una alta carga viral en tracto respiratorio superior, desde 2-3 días antes del inicio de los síntomas, hasta alcanzar la máxima concentración entre 5º-7º día y prácticamente desaparece al decimo día. Por este motivo la rentabilidad de la prueba RT-PCR en muestras del tracto respiratorio superior, en casos no graves, es máxima en la primera semana de los síntomas, decayendo mucho posteriormente.

Patrones temporales de excreción vírica

No obstante en algunos infectados, a pesar de la resolución clínica, el virus se puede detectar durante más de 10 días. En los cuadros clínicos más graves la carga viral es más elevada y el tiempo de eliminación más prolongado (3 semanas desde inicio de los síntomas).

La RT- PCR se debería realizar ante  cualquier caso clínicamente sospechoso de infección por COVID-19. Un resultado positivo de la prueba RT-PCR, en un caso sospechoso de COVID-19 sintomático es indicativo de infección activa. Un resultado negativo, ante una elevada sospecha clínico-epidemiológica para SARS-CoV-2, obliga a repetir la RT-PCR en una nueva muestra. Los falsos negativos son debidos a la toma inadecuada, la pobre eliminación del virus o un retraso en el procesamiento prolongado. Si fuese de nuevo negativo la detección de IgM mediante una prueba serológica tipo ELISA confirmaría el diagnóstico.

Tanto en los casos leves como en los más graves, existe la posibilidad de una eliminación prolongada COVID-19 que se traducen en resultados positivos de RT-PCR mantenido en el tiempo, con cargas virales bajas, sin implicaciones clínico epidemiológicas. Este fenómeno puede deberse a la dinámica de eliminación del RNA viral a lo largo de la enfermedad.

Se han detectado casos de resultados positivos mediante RT-PCR en muestras respiratorias, tras resultados negativos previos y curación clínica. El resultado positivo se ha obtenidos entre 4 -17 días después de test negativo previo. En ningún caso el resultado positivo se ha asociado empeoramiento clínico, ni al contagio de personas en contacto y su evolución clínica es benigna. Este fenómeno es considerado como reactivación para SARS-Cov-2, un estado de portador temporal de una pequeña carga viral, difícil de detectar o que se trate de un falso negativo previo. No parece tratarse de reinfecciones.

Uso de la tecnología durante la crisis COVID-19

Articulo publicado por por Rafael Bravo en Médicos de Familia. Revista de la SOMAMFyC Especial Resetea Primaria; Mayo 2020.

Los profesionales sanitarios nos hemos enfrentado no sólo a una nueva enfermedad sino también a una nueva forma de trabajar e interactuar con los pacientes. Las nuevas y viejas tecnologías han ayudado, pero podría haberlo hecho más si hubiéramos contado con una organización sanitaria ágil y moderna

Bravo Toledo R. Situación del uso de la tecnología durante la crisis. Médicos de Familia. Revista de la SOMAMFyC. 2020; 22: 42

La trágica pandemia de COVID-19 de principios de 2020 ha ocasionado grandes cambios organizativos y de gestión en los centros de salud madrileños. La estructura jerárquica piramidal, en la que se organizaba la gestión de la atención primaria, cayó a las primeras de cambio como un castillo de naipes. Los centros y su personal se encontraron huérfanos y carentes de directrices sobre lo que hacer, en una estructura dominada por la burocracia. A la vez, se dio el caldo de cultivo ideal para que se cumpliera esa máxima de que las crisis son también una magnífica oportunidad para el cambio y la innovación. Un cambio organizativo, a la fuerza acelerado, que se ha realizado con tecnologías nuevas y viejas, pero en el que también se han echado de menos otras herramientas útiles

El primer cambio ha sido de consulta física a consulta no presencial. De jugar un papel casi anecdótico en las consultas de medicina de familia y enfermería, la consulta telefónica ha llegado a ocupar el 90 % de la agenda. Gracias a la reciente implantación de la telefonía IP y sus nuevos terminales, esta se ha llevado a cabo de manera mucho más cómoda. No queremos ni pensar lo que hubiera sido, horas de llamadas con viejos terminales que no tuvieran, por ejemplo, altavoz incorporado, o que hubieran sufrido los bloqueos de la red telefónica. La telefonía IP está muy extendida en el mundo empresarial por dos motivos: reducción de costes y mejoras con respecto a la telefonía convencional. Entre estas, se encuentra el teletrabajo, el uso del fijo desde el ordenador o smartphone y otras prestaciones telefónicas. Por desgracia, nuestros directivos, como siempre, no pensaron más allá de la primera ventaja y no se les ocurrió “trabajar” estas prestaciones avanzadas que hubieran supuesto una gran ayuda en la situación de pandemia.

Aunque el teléfono es una tecnología adecuada para la mayoría de las consultas relacionadas con COVID-19, en otros casos una video-consulta puede recabar información visual adicional valiosa, como por ejemplo en la disnea, síntoma que ha marcado el diagnóstico y pronóstico en el manejo ambulatorio de la COVID-19. La video-consulta se ha mostrado en la literatura médica como un instrumento eficaz y cercano, apropiado para pacientes más enfermos, con comorbilidades asociadas, con circunstancias sociales de riesgo, etc. Esta manera de interactuar necesita pocos requerimientos tecnológicos, pero salvo experiencias aisladas e independientes, no se ha prodigado como sería de desear.

Considerando el marco de la comunicación global con los pacientes, las redes sociales y la web 2.0 podrían haber jugado un papel importante. La organización uniforme implantada con el área única impidió la proliferación autónoma de los centros de salud en estas redes. Como han demostrado las experiencias individuales – no oficiales-, hubiera sido de gran valor disponer de canales de comunicación externa e interna a través de cuentas en Twitter, Facebook, Instagram o en aplicaciones de mensajería tipo WhatsApp como las que se han utilizado profusamente estos días, una implantación previa hubiera permitido tener multitud de seguidores, que habrían multiplicado por cien su difusión.

La información general sobre COVID-19 se proporcionó por un teléfono dedicado y/o centro de atención telefónica, que enseguida se vio desbordado; además la información que proporcionaba no estaba siempre en sintonía con las posibilidades de los centros de salud. Se echo de menos un punto de información personalizado, pero a la vez ágil o incluso un verificador de síntomas en línea al estilo del NHS. Estas funciones las asumieron los servicios de emergencias sanitarias (SUMA y SAMUR) desconectados orgánica e ideológicamente de los centros de salud y dando un servicio que, si bien ya venían realizando, no estaban preparados para la intensidad y preparación que necesitaba la pandemia

Chronos e Hygia: ¡vaya par de dioses!

Hace unos meses, en concreto el mes de octubre de 2019, se publicó el potente estudio Hygia en la revista European Heart Journal , un ensayo clínico aleatorizado (ECA) de diseño prospectivo, aleatorizado abierto con la variable final cegada al evaluador (PROBE) donde se mostraban unos resultados increíbles sobre la mortalidad total, cardiovascular y en casi todos los eventos cardiovasculares que se estudiaron. Estos resultados se difundieron rápidamente tanto por revistas especializadas, servicios de alerta , sistemas de infomacionistas , revistas de resúmenes, como prensa profana. Incluso el NHS la prestigiosa universidad de Harvard las redes sociales como twitter y blogs autorizados. No era para menos, los resultados eran impresionantes y la intervención (tomar las pastillas por la noche) era simple, sin problemas en su aplicación y sin aparentes efectos adversos que la limitaran.

En Primun non nocere y en AMF también nos hicimos eco de este estudio, resaltando el merito añadido de estar realizado por autores españoles, algunos de ellos radicado en atención primaria. Por último, la siempre rigurosa revista secundaria Evidence Based Medicine lo sancionaba con uno de sus «juicios” habituales en su sección veredicto

Una lectura crítica del artículo evidenciaba algunas debilidades, tales como ser un estudio abierto, sin cegamiento para pacientes e investigadores, tampoco se explicitaba como se había hecho la evaluación de las variables de resultado y sobre todo no aportaba daba suficiente información de como se había producido la asignación, aleatorización y el seguimiento en ambos grupos del ensayo clínico.

Esta falta se información sobre el proceso, diseño PROBE en este caso, se explica remitiendo al lector a un articulo previo donde se explicaría con mayor extensión. Esta práctica no es infrecuente, de hecho, muchos de los grandes ensayos clínicos, publicados en las revistas de prestigio no incluyen esta información, por ejemplo, la revista más importante en medicina, el NEJM no se cree en la obligación de informar sus lectores de como se hace la asignación a los grupos en los ECAs (oculta o no). El problema es que en estos grandes ECAs y el Hygia lo es, (19.804 pacientes) cuando se va al artículo metodológico publicado con anterioridad se despejan las dudas, mientras que el estudio que comentamos, no parece ser así.

En las primeras guías de lectura crítica de ensayos clínicos se incluía la pregunta: ¿se incluye con suficiente detalle información sobre aleatorización, asignación lo que fuera……?  .Con el paso del tiempo y en aras de la simplificación esta “demanda de información» se ha ido diluyendo y basta con que los autores simplemente lo expongan para que se de como valido este ítem critico metodológico.

Contra estas leves o medianas objeciones, el articulo ofrece unos resultados espectaculares y como decíamos al principio increíbles. El problema, es que el termino increíble tiene dos acepciones:

  1. Que parece mentira o es imposible o muy difícil de creer
  2. Que causa gran admiración o sorpresa.

Para nosotros el significado numero dos fue el bueno, pero para otros fue el primero. Es el caso de un grupo de expertos y gurús de la hipertensión que han escrito un editorial en la revista Blood Pressure publicado hace pocos días, donde cuestiona la validez, incluso la ética del estudio Hygia.

Se puede consultar traducido en el blog de El rincon de Sisisfo que siempre nos adelanta, al fin y al cabo, Carlos es es un profesional. Este editorial fija su crítica en los siguientes puntos:

  • La falta de material suplementario donde se dieran más detalles de cómo se hizo el ensayo clínico y el análisis de datos, incluida la evaluación de las variables de resultado utilizando un diseño prospectivo aleatorizado, ciego y abierto.  Como hemos señalado antes, la lectura del articulo donde se describió el protocolo, no permite extraer información suficiente para saber si el ensayo se había realizado de forma adecuada.
  • El cambio en el número de pacientes con respecto al protocolo inicial, las pocas perdidas en el seguimiento y la falta de información sobre cómo se monitorizaron los resultados y efectos adversos.
  • La dificultad técnica de realizar anualmente los procedimientos descritos (principalmente MAPA) a todos los pacientes.

Por último, recordar la preocupación del Dr. Rubén Pascual, creador del excelente blog Ocularis cuando nos avisó de la relación de la hipotensión nocturna con la neuropatía óptica isquémica anterior (NOIA) y que se une a otros efectos adversos que se recogen en la editorial.

El estudio que toma su nombre de Hygia diosa griega de la higiene y la salud y sobre todo sus conclusiones, están en entredicho, aunque una editorial no puede hacer más que dar la voz de alarma, el caso está en manos del comité de ética de la revista European Heart Journal, y de la contestación de los autores, por el bien de todos esperemos que se de una pronta respuesta. Como dijo un revisor, en tono admirativo y tiempo antes de esta polémica: «los resultados son demasiado buenos para ser verdad»

UpToDate y Burton Rose

A mediados de los años 90, mientras leía un artículo sobre fuentes de información biomedica y su importancia en la toma de decisiones, conocí, un para entonces, novedoso recurso que se llamaba UpToDate. No lo pude utilizar físicamente hasta años más tarde (creo que en disquete de 3 ½) aunque conocía de sus virtudes por los artículos que se iban publicando sobre medicina basada en la evidencia (MBE) en los que se señalaba UpToDate como el ejemplo de las nuevas fuentes de información que la MBE proponía. No por casualidad UpToDate y la MBE “nacieron” el mismo año, y durante todo este tiempo han ido juntos en lo que se consideró entonces, un cambio de paradigma y ahora es la práctica clínica habitual.

Las dificultades de acceder (una suscripción anual no estaba al alcance del bolsillo de un médico español ) se superaban con prácticas poco ortodoxas,

que se fueron solucionado con la emergencia de las denominadas bibliotecas virtuales y de bibliotecarias clarividentes que no veían como amenaza este potente recurso. El “paroxismo” llego cuando en 2013 se inició la suscripción a UpToDate por parte del Ministerio de Sanidad, que permitía el acceso gratuito a todos los profesionales de España. Hasta tal punto se hizo importante entre los médicos que un problema burocrático en la renovación de la suscripción, origino una revuelta virtual que solo se calmo tras la renovación por pare del Ministerio.

Este viernes, 24 de abril de 2020 falleció, victima de complicaciones de COVID 19, Burton Rose, creador de UpToDate. Aunque aparentemente un ser desconocido fuera de los círculos profesionales, el Dr Rose ha sido muy importante para la formación de millones de profesionales y para los pacientes que ellos tratan. Todos le debemos mucho por, como él decía:

No sacrificar nada en aras de que la calidad de la formación sea la adecuada para que los médicos tomen las decisiones correctas y estas conlleven lo mejores resultados para los pacientes.

Vídeo en https://www.uptodate.com/home/uptodate-story

Traducimos aquí la reseña de dos colegas que le conocieron personalmente publicada en STAT y que expresan la importancia de este médico en la medicina moderna.

Remembering UpToDate creator Burton (Bud) Rose, the ‘Steve Jobs of medicine

por Martin Pollak y Mark Zeidel artículo en STAT

Pregunte a cualquier médico, enfermero u otro sanitario acerca de UpToDate y obtendrá una versión de esta respuesta: l0 uso todo el tiempo para estar al día y, a menudo, la abro cuando hablo con los pacientes. Para los médicos de todo el mundo, UpToDate es esencialmente Google para medicina, pero aún más inteligente y basado en evidencia.

El creador de este recurso inestimable y ahora omnipresente fue el Dr. Burton “Bud” Rose Burton, un brillante especialista en nefrología, empresario, amigo nuestro y colega, murió el viernes 24 de abril por complicaciones de Covid-19 a los 77 años.

Hace casi 30 años, Bud quería encontrar una manera de actualizar más rápidamente su primer libro de texto, ‘Fisiología clínica de los trastornos de base ácida y electrolitos’, que se había convertido en la biblia de nefrología para estudiantes de medicina, médicos en ejercicio y academicos de los Estados Unidos. Estados y más allá. Cuando su editor se negó a poner el libro en un formato accesible por ordenador, Bud lo hizo él mismo y nació UpToDate.

Primero se enfocó en la enfermedad renal, luego gradualmente abrió la lente para incluir prácticamente toda la medicina. Con su esposa, Gloria, como socia, Bud convirtió un “negocio casero” en el recurso educativo más utilizado y universalmente respetado para los médicos de todo el mundo.

UpToDate ayuda a los trabajadores de la salud con acceso a un ordenador un teléfono inteligente a saber qué hacer con sus pacientes y saberlo inmediatamente.

Cuando Wolters Kluwer compró UpToDate en 2008, más de 3,000 médicos estaban revisando y actualizando su contenido y creando recomendaciones sobre cómo diagnosticar y tratar miles de afecciones. Hoy en día, los médicos usan este recurso aproximadamente un millón de veces al día y, a menudo, cambian sus decisiones clínicas según lo que leen.

Como uno de nosotros (M.Z.) dijo en una fiesta  de celebración de la jubilación de Bud del Centro Médico Beth Israel Deaconess, él era realmente el Steve Jobs de la medicina.

El Dr. John P. Forman, en quien Bud confiaba para hacerse cargo de la sección de nefrología en UpToDate, dijo que la idea de Bud y su ejecución representan ‘la invención médica más importante en los últimos 30 años, posiblemente más He argumentado más de una vez que debería haber ganado el Premio Nobel de medicina.

Bud Rose definió lo que significa ser un excelente educador clínico. Desde su formación a través de sus puestos de profesor en la Facultad de Medicina de la Universidad de Massachusetts en Worcester, el Hospital Brigham and Women, el Centro Médico Beth Israel Deaconess y la Facultad de Medicina de Harvard, fue un médico y docente sin igual. Tenía el don de ofrecer presentaciones claras, concisas y precisas sobre cualquier tema, especialmente en su campo, la nefrología elegido. Los escritos de Bud brillaban, con un pensamiento claro y lógico presentado en un estilo directo que todos podían entender.

A pesar de que su trabajo en UpToDate exigía más y más de su tiempo, Bud continuó atendiendo pacientes en Beth Israel Deaconess y continuó enseñando. Se reunía cada semana con nuestros compañeros de nefrología para escuchar casos y enseñarles los entresijos de la enfermedad renal y su manejo. Los residentes, y los facultativos, se beneficiaron de la magia de su enseñanza. Bud también desarrolló y dirigió un curso de revisión anual en nefrología que cada año atraía a un elenco de estrellas invitadas que fueron a Boston para enseñar por su respeto por Bud y su trabajo.

El reconocimiento como maestro que estableció como debería ser la enseñanza en todos los niveles llegó con su ascenso a profesor clínico de medicina en la Facultad de Medicina de Harvard. El reconocimiento nacional por su trabajo en la educación de especialistas en nefrologia llegó cuando fue honrado con el premio Robert G. Narins Award por la Sociedad Americana de Nefrología Premio Narins de la Sociedad Americana de Nefrología, el mayor premio otorgado por la disciplina de educación en nefrología.

Los médicos de todo el mundo (UpToDate está disponible en nueve idiomas) y sus pacientes tienen una enorme deuda de gratitud con Bud, quien ejemplificó la excelencia en la atención clínica y la enseñanza. Aquellos de nosotros que tuvimos el privilegio de conocerlo y trabajar con él lo recordaremos con afecto y reverencia en los años venideros. Para millones de personas, el legado de Bud contribuye silenciosamente a una meta por la que trabajó apasionadamente durante toda su vida: brindar una mejor atención a los pacientes.

Martin Pollak, M.D., is professor of medicine at Harvard Medical School and chief of the Division of Nephrology at Beth Israel Deaconess Medical Center.

Mark Zeidel, M.D., is professor of medicine at Harvard Medical School and physician in chief and chair of the Department of Medicine at Beth Israel Deaconess Medical Center. Theodore Steinman, M.D., is professor of medicine at Harvard Medical School and senior physician at Beth Israel Deaconess Medical Center.

http://vid.uptodate.com/watch/UDQKyALYpFP4hZX2qFP5rv

Video killed the phone star

“Con el fin de contener el COVID-19, se está produciendo un cambio de la consulta física a la consulta no presencial. Por lo tanto, los profesionales sanitarios se enfrentan no sólo a una nueva enfermedad sino también a una nueva forma de interactuar con los pacientes”.

Hace un mes, el Doctor Luis Peláez Orellana estaba inmerso en plena pandemia de COVID-19. Su centro de salud, un centro urbano, tranquilo, donde trabajaba desde hace más de diez años, estaba irreconocible. Salas de espera vacías, sillas a modo de barreras, carteles apresurados con todo tipo de mensajes, salas de aislamiento, personal sanitario en la puerta haciendo triaje, compañeros nerviosos,  desorientados  pero que se ayudaban y trabajaban como uno solo…… y muchas novedades más.

Esa noche, como todas desde que empezó la pandemia, durmió poco, se despertó muy temprano con la sensación de que había tenido una pesadilla; ahora se levantaría, llegaría a su centro, tomaría el cafelito y comenzaría una interminable y casi rutinaria consulta, todo lo anterior se borraría. Enseguida se dio cuenta que no, que aquello que estaba viviendo desde hace tres semanas era lo real y que el sueño era esa rutina, en la que llevaba instalado tanto tiempo.

Sin embargo, ese día, había algo más que rondaba por la cabeza, era un artículo del BMJ titulado Covid-19: a remote assessment in primary care  –aquí en español- que apenas había podido leer la noche anterior, antes de caer exhausto. En el caso clínico que introducía el artículo (una manera ya clásica de comenzar en la literatura médica docente) se decía: “Sintiéndose mal, contacta con su médico de familia para pedirle consejo. Le gustaría que alguien le auscultara, pero la administrativa le dice que no acuda al centro de salud y le ofrece la opción de una consulta telefónica o por vídeo».

En la introducción se expone que: “Con el fin de contener el COVID-19, se está produciendo un cambio de la consulta física a la consulta no presencial. Por lo tanto, los profesionales sanitarios se enfrentan no sólo a una nueva enfermedad sino también a una nueva forma de interactuar con los pacientes”.

Estaba totalmente de acuerdo, lo había experimentado en sus propias carnes, sobre todos dos cosas que le venían de forma repetida a la mente: nueva forma de interactuar y vídeo. No las olvido, así que ese fin de semana, el primero que iba disfrutar completo, se dispuso a investigar cómo podría hacerlo. Gracias al sistema sanitario en el que trabajaba, tenía un ordenador con buena conexión en su consulta, por suerte también contaba con una buena webcam que el hospital de referencia les había proporcionado, poco antes, para iniciar un programa de tele-consulta dermatológica. Solo le faltaba un programa fácil de utilizar, que se pudiera usarse en diferentes plataformas (PC, tablet, teléfono móvil) y que no requiriera a los pacientes instalar ningún programa o extensión adicional. Tras un buen rato y algunas pruebas, lo encontró en Gruveo, programa de pago pero que da una generosa oferta gratuita con ocasión del COVID.

El lunes comenzó a probarlo, al principio con amigos, pacientes conocidos y jóvenes. Funcionaba, no era para todas las consultas, pero en las pocas que se iba utilizando, la experiencia era muy satisfactoria, similar a la que se había descrito en otros países. Lo difundió y algunos compañeros empezaron a probarlo también.

Tras un par de semanas de rodaje, podemos decir que la videoconsulta  ha dado, a pacientes, y profesionales bastantes alegrías. Nos hemos visto mientras hablábamos, hemos sonreído al vernos, se ha intentado evaluar el grado de disnea, alguna lesión dermatológica, se ha visto los lugares de la casa donde los pacientes se habían aislado, una colega diagnosticó una tromboflebitis que acabó en el hospital gracias a la cámara y a la cuidadora que hizo una exploración guiada perfecta, una úlcera corneal vio y trató otra médico, se han realizado ejercicios en vivo como si fuera un clase de aerobic y alguna anécdota como la de esa paciente que no consistió en “salir” hasta que se hubo arreglado un poco, porque no quería que nadie, ni siquiera su médico, la viera con esas pintas.