He tenido la fortuna de poder leerlo y entre Perplexity y yo, hemos hecho un resumen.
Resumen
El artículo aborda cómo la medicina que ejercen los generalistas puede experimentar una transformación (los autores lo dan como hecho) gracias a tres pilares fundamentales:
Formación continuada enfocada en la adquisición de hábitos clínicos sólidos y adaptativos,
Integración de tecnología avanzada al alcance de todos los profesionales (desde dispositivos diagnósticos portátiles hasta sistemas de telemedicina)
Aparición de la inteligencia artificial (IA) como soporte en la reflexión y toma de decisiones clínicas personalizadas.
Supongo que ese último apartado se podía haber incluido en el segundo; al fin y al cabo, la IA es tecnología avanzada, o al menos así lo queremos seguir considerándola.
Pero veamos estos tres pilares con detalle:
1. Formación continuada para modificar hábitos clínicos
Se recalca que, una vez que el acceso al conocimiento está democratizado, el diferencial profesional radica en los hábitos de reflexión y los hábitos clínico-comunicacionales. El desarrollo de hábitos inteligentes —capaces de adaptarse a entornos complejos y siempre basados en las necesidades y valores individuales de los pacientes— (debe) representar el eje de la formación. La formación continuada no debe limitarse a la adquisición de información, sino transformar la práctica clínica mediante ejercicios de reflexión sobre valores, seguridad clínica y comunicación.
Se proponen estrategias formativas tanto institucionales (laboratorios de habilidades clínicas, simulaciones, escenarios de resolución de problemas, entrenamiento en flexibilidad cognitiva y metacognición) como individuales (grabación de consultas, feedback con expertos, consultas compartidas periódicas).
2. Disponibilidad e integración de tecnología avanzada
El profesional generalista del siglo XXI debe disponer (poseer, según los autores) de un set de herramientas tecnológicas fundamentales: estetoscopio digital, ecógrafo de bolsillo, endoscopio digital, electrocardiógrafo portátil, oxímetro avanzado, dermatoscopio espirómetro digital, acceso a telemedicina (síncrona y asíncrona), así como pruebas de laboratorio rápidas para uso en consulta. Estas herramientas deben incorporar tecnología de IA para facilitar diagnósticos, monitorización y toma de decisiones.
A nivel institucional, la IA debe aprovecharse para optimizar procesos organizativos (como agendas inteligentes adaptadas a la complejidad de los pacientes, análisis de adherencia terapéutica, monitorización poblacional). Garantizar la equidad en el acceso y uso de la tecnología, así como la actualización y adquisición de competencias técnicas, requiere políticas institucionales y acuerdos con entidades para facilitar formación y adquisición de herramientas.
3. La IA como ayuda para la reflexión clínica personalizada
La inteligencia artificial puede actuar como consultora clínica, supervisora de la práctica profesional y como instrumento de análisis poblacional. Puede recomendar medidas preventivas personalizadas, evaluar adherencia, detectar enfermedades no diagnosticadas, identificar interacciones farmacológicas y predecir riesgos en pacientes vulnerables.
La aplicación efectiva de la IA requiere validación rigurosa de las herramientas disponibles, con avales de calidad y seguridad clínica. Se recomienda a los profesionales seleccionar sistemas y bots adaptados a sus necesidades y acreditados por expertos, sin depender únicamente de la administración, ¡ojo a la recomendación!
4. Falacias, riesgos y precauciones
El artículo desmonta mitos recurrentes, como la creencia de que la IA reemplazará la necesidad de formación continua en los médicos, o que los médicos serán menos responsables de los resultados clínicos por seguir indicaciones de IA. Al contrario, el médico debe ser un intérprete experto de la información generada por la IA, aportando juicio clínico, experiencia y visión sistémica del paciente en su contexto biopsicosocial. La responsabilidad clínica sigue residiendo plenamente en el profesional.
El texto también señala el riesgo de que los sistemas de IA desarrollados únicamente a nivel local pueden quedar obsoletos o ser menos competitivos que soluciones internacionales, recomendando acuerdos y estándares de calidad para su adopción.
Como conclusiones, se incluyen los siguientes puntos y recomendaciones, no todas soportadas explícitamente en el texto: ¿Mala jugada de Perplexity?
Promover la formación continuada, activa y contextualizada.
Facilitar el acceso a tecnología tanto desde el ámbito institucional como favoreciendo y apoyando el individual.
Priorizar la validación y seguridad de herramientas de IA.
Fomentar un ejercicio clínico reflexivo, personalizando la medicina basada en evidencia.
No abandonar los instrumentos clásicos (como la exploración física y la anamnesis exhaustiva) como elementos de “tecnología de punta”.
Sin olvidar que la tecnología, incluida la IA, debe orientarse siempre a potenciar la competencia clínica, la seguridad del paciente y la calidad humana de la atención.
Se ha demostrado que los inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa tipo 2 (o iSGLT2) mejoran los resultados en pacientes con insuficiencia cardíaca (IC), principalmente en aquellos con función sistólica reducida. Estos son la cuarta de las cuatro clases de fármacos para pacientes con IC; las otras tres son los inhibidores de la renina-angiotensina, los betabloqueantes y los antagonistas de los receptores mineralocorticoides.
Los iSGLT2i suelen ser el último fármaco que se añade y, a menudo, se omiten. Las razones del menor uso de los iSGLT2 en comparación con los demás fármacos para la IC probablemente estén relacionadas con: a) que son los más recientes y su adopción es lenta en medicina, b) sus costes más elevados y c) la percepción de que su efecto es menor que el de los demás fármacos. (La dapagliflozina en el estudio DAPA HF mostró una fuerte señal de menor mortalidad cardiovascular y mortalidad por todas las causas, pero la empagliflozina en el estudio EMPEROR REDUCED no logró demostrar una reducción de la mortalidad cardiovascular o por todas las causas).
Una forma de vender más productos es animar a los médicos a que empiecen a recetar su medicamento pronto, mientras el paciente todavía está en el hospital. La idea es que si el medicamento aparece en la hoja de alta, es más probable que se siga usando. Pero… en el importante ensayo DAPA HF, hubo un periodo de selección de dos semanas antes de inscribirse, como pacientes ambulatorios.
El objetivo del ensayo DAPA ACT HF-TIMI 68 fue probar la eficacia y seguridad del inicio hospitalario de dapagliflozina en pacientes con IC.
Los investigadores asignaron aleatoriamente a unos 2400 pacientes a recibir dapaglifozina o placebo.
El resultado primario de eficacia, definido como muerte CV o empeoramiento de la IC a los 2 meses, se produjo en el 10,9 % del grupo tratado con dapagliflozina frente al 12,7 % del grupo tratado con placebo Hazard Ratio (HR 0,86; IC del 95 %, 0,68-1,08; p = 0,20).
Los componentes individuales del criterio principal (empeoramiento de la IC y ECV) tampoco fueron significativos. La mortalidad por todas las causas tuvo una HR de 0,66, IC del 95 %: 0,43-1,00.
Los eventos de seguridad, incluyendo la presión arterial baja y el empeoramiento de la función renal, fueron ligeramente superiores en el grupo tratado con dapagliflozina. Los eventos adversos que llevaron a la interrupción del fármaco del estudio fueron del 3,6 % frente al 2,2 %, dapagliflozina frente a placebo.
Hagamos una pausa aquí y veamos qué conclusión sacaría usted:
Podría concluir que, a pesar de aleatorizar a más de 1200 pacientes por grupo, de los cuales aproximadamente 1 de cada 10 tuvo un evento de resultado primario, no hubo diferencias significativas en el criterio de valoración primario.
También podría señalar la incertidumbre en el tamaño del efecto. La reducción del 14 % en los eventos cardiovasculares y de insuficiencia cardíaca puede ser clínicamente significativa y el límite inferior del intervalo de confianza del 95 % mantiene la posibilidad de una reducción del 32 %. (Pero también mantiene la posibilidad de que la dapagliflozina sea un 8 % peor).
Con todo, según todos los estándares, este fue un ensayo no significativo. No podemos afirmar que el inicio temprano de la dapagliflozina sea eficaz.
Esto no es exactamente lo que concluyeron los autores.
Añadieron un metaanálisis adicional en el que se combinaron los resultados no significativos de este ensayo con un subgrupo de pacientes de un ensayo y otro ensayo no significativo. Los resultados de esta combinación arrojaron una reducción del 29 % en el criterio de valoración compuesto de eventos cardiovasculares/insuficiencia cardíaca.
Esto permitió a los autores añadir esta frase a las conclusiones:
Sin embargo, la totalidad de los datos de los ensayos clínicos aleatorizados sugiere que el inicio del tratamiento con SGLT2i durante la hospitalización puede reducir el riesgo temprano de muerte cardiovascular o empeoramiento de la IC y de mortalidad por todas las causas.
Los dos ensayos añadidos: el ensayo SOLOIST de sotagliflozina contó con un subgrupo de pacientes que iniciaron el tratamiento en el hospital. Y el ensayo EMPULSE probó el inicio del tratamiento con empagliflozina en el hospital. El tamaño de los grupos SOLOIST y EMPULSE fue menor que el del ensayo DAPA ACT HF-TIMI 68.
Los autores justifican esta medida declarando que el metaanálisis estaba preespecificado en el protocolo. Pero no estoy seguro de que se utilizara exactamente como estaba preespecificado. En el documento de justificación del ensayo escriben que
Se utilizará como distribución a priori informativa un metaanálisis a nivel de ensayo de los datos de ensayos publicados sobre SGLT2i en pacientes con IC aguda.
La parte en cursiva implica que utilizarán el metaanálisis para informar una distribución de probabilidad a priori para un análisis bayesiano. Esto no se hizo en el artículo principal. En su lugar, los autores simplemente sumaron los ensayos para obtener un efecto total. Esto no es en absoluto un análisis bayesiano.
Eso me hace plantearme ciertas cuestiones. Cuestiones en las que preferiría no pensar.
El otro problema de este enfoque es que se trata de spin (nota: ver manipulación). Spin (manipulación) se define como un lenguaje que distrae la atención de un resultado primario no significativo. Añadir el metaanálisis desvía la atención de los lectores del resultado primario no significativo.
Los ensayos deben ser independientes. Se pueden metaanalizar los ensayos con poca potencia estadística en un artículo aparte. Existe un gran debate en los círculos de la evidencia sobre si los usuarios de la evidencia deben dar más peso a los ensayos individuales o a la combinación de ensayos.
Aquí veo un ensayo grande y bien realizado con resultados nulos, y más eventos de seguridad en el grupo tratado con dapagliflozina. Le doy más importancia a eso que a la combinación post hoc.
Una nota al margen: ignoren la señal de mortalidad por todas las causas, porque es ruido. Si los inhibidores de SGLT2 redujeran la mortalidad, tendría que ser a través de la reducción de las ECV o la IC. Es más, no hay datos previos que sugieran que los SGLT2i salven vidas en los dos primeros meses.
Otra cuestión es que los otros dos ensayos combinados en el metaanálisis eran sustancialmente diferentes del ensayo principal. SOLOIST estudió un fármaco diferente e incluyó a pacientes con diabetes. EMPULSE también estudió un fármaco diferente y tenía criterios de valoración diferentes. Combinar ensayos con procedimientos diferentes no es lo ideal.
Conclusión
La primera lección es tener cuidado cuando los autores y la industria intentan salvar un ensayo no significativo con un metaanálisis de otros ensayos, ya sea preespecificado o no. Esto es manipulación. No me gusta.
La segunda lección es que no hay prisa por iniciar el tratamiento con SGLT2i en el hospital. Se trata de la clase de fármacos más cara. Ensayos anteriores han demostrado los beneficios de iniciar el tratamiento en pacientes ambulatorios, y creo que debemos seguir así.
Este verano, en concreto, la noche del 15 al 16 de agosto, esperábamos al cura que con su oración iniciaría la procesión de San Roque. Esta procesión con su correspondiente baile de la jota es una tradición del pueblo burgalés donde acudo puntualmente todos los años; no en vano es el pueblo de mi mujer, así que nobleza y alguna cosa más, obliga. Como quiera que el cura se demoraba, pregunté a uno de la peña que, si le pasaba algo a Don Pedro, este me contestó: Don Pedro ya no está; lo trasladaron el año pasado a Pancorbo. Anda, comente, qué raro, si tampoco llevaba mucho tiempo en el pueblo. Ya eso es, pero aquí cada cierto tiempo cambian los curas; el de ahora vive en otro pueblo y para estas cosas (San Roque) no se desplaza.
Me quedé con cara de pánfilo; siempre había pensado que, si había alguna “profesión” donde la longitudinalidad era casi imprescindible, era la de médico y la de cura.
Parece que el arzobispo de Burgos ha hecho el mismo máster que nuestros directivos de primaria; no solo no fomentan este atributo fundamental de la atención médica (y pastoral), sino que hacen todo lo posible por destruirlo.
Una pena para el pobre San Roque, el que se hizo santo por curar enfermos y resguardarlos de la peste; menos mal, digo, que no tuvo que ejercer en la época de estos cargos sanitarios y eclesiásticos. Ni hubiera pasado de beato, ni el perro le hubiera lamido las heridas.
…No es nada nuevo que los pacientes lleguen con información. Desde hace mucho tiempo traen recortes de periódico, resultados de búsquedas en Internet o notas de conversaciones con familiares. Las posibles soluciones que se transmiten en los hilos de WhatsApp han sido en ocasiones una parte integral de mis conversaciones clínicas
La búsqueda de información fuera del ámbito sanitario siempre ha formado parte del panorama asistencial.
Pero hay algo en este momento que parece diferente. La inteligencia artificial generativa (IA), con herramientas como ChatGPT, ofrece información de una manera que parece única, conversacional y personalizada. Su tono invita al diálogo. Su confianza implica competencia. Cada vez más, los pacientes traen a mi consulta conocimientos generados por la IA y, a veces, se sienten lo suficientemente seguros como para cuestionar mi evaluación y mi plan. Había oído que estas herramientas eran útiles, pero solo comprendí su atractivo después de utilizarlas yo mismo. Estudios recientes han respaldado esta afirmación: los grandes modelos de lenguaje (LLM) muestran una sorprendente fortaleza en el razonamiento y el tono relacional. Después de verlo de primera mano, mi reacción fue sencilla: «Vaya, entiendo por qué a mis pacientes les gusta».
Sin embargo, comparar los LLM con los médicos parece intrínsecamente injusto.
[Comentario: como otras comparaciones, en este ejemplo o este]
Los médicos suelen trabajar bajo presión, con visitas apresuradas y bandejas de entrada desbordadas, ya que los sistemas de salud exigen productividad y rendimiento. Mi preocupación es que la investigación compara a los médicos, que no tienen el lujo de rendir al máximo en sistemas saturados, con los recursos inagotables de la IA generativa. No es una lucha justa, pero es la realidad. Creo que los pacientes pueden buscar respuestas claras, pero, sobre todo, quieren sentirse reconocidos, tranquilos y verdaderamente escuchados. Por desgracia, bajo el peso de las exigencias contrapuestas, eso es lo que a menudo se me escapa, no solo por las limitaciones sistémicas, sino también porque soy humano.
A pesar de las capacidades de la IA generativa, los pacientes siguen acudiendo a mí. Las herramientas que utilizan suelen ofrecer sugerencias fiables, pero al final se remiten a alguna versión de la conocida advertencia: «Consulte a un profesional médico». La responsabilidad de la atención sigue recayendo en el médico. Tanto en términos de responsabilidad civil, quién asumirá la culpa si algo sale mal o alguien resulta perjudicado, como en términos de responsabilidad, quién dará las órdenes para los planes de diagnóstico y las prescripciones de atención. Los médicos siguen siendo los guardianes (gatekeepers). En la práctica, esto significa atender las solicitudes de los pacientes, como una prueba de mesa basculante para los mareos intermitentes, pruebas que no son inusuales, pero que pueden no ser adecuadas en una etapa específica de la atención. Me encuentro explicando conceptos como el sobrediagnóstico, los falsos positivos u otros riesgos de pruebas innecesarias. En el mejor de los casos, el paciente entiende las ideas, aunque es difícil identificarse con ellas cuando uno es la persona que experimenta los síntomas. En el peor de los casos, parezco desdeñoso. No hay ninguna función que le diga a ChatGPT que los médicos carecen de acceso rutinario a las pruebas de mesa basculante o que las citas para ecocardiogramas se retrasan debido a la escasez de personal. Tengo que llevar esas limitaciones a la sala de exploración mientras sigo tratando de mantener la confianza.
Cuando hablo con estudiantes de medicina, noto que se está infiltrando un tipo diferente de paternalismo. Y lo he detectado en mi monólogo interior, aunque no lo diga en voz alta. La obsoleta frase «Probablemente lo hayan buscado en WebMD y crean que tienen cáncer» se ha transformado en una nueva frase, igual de desdeñosa: «Probablemente lo hayan buscado en ChatGPT y vayan a decirnos qué recetar». A menudo refleja una actitud defensiva por parte de los médicos, en lugar de un compromiso genuino, y conlleva un mensaje implícito: nosotros seguimos sabiendo más. Es una actitud que corre el riesgo de erosionar la sagrada y frágil confianza entre los médicos y los pacientes. Refuerza la sensación de que no estamos «en el mismo barco» que nuestros pacientes y que, en realidad, estamos actuando como guardianes en lugar de como socios. Irónicamente, esa es a menudo la razón por la que oigo a los pacientes recurrir a los LLM en primer lugar.
Una paciente dijo claramente: «Así es como puedo defenderme mejor». La palabra «defender» me llamó la atención. Es lo que se hace cuando se intenta convencer a alguien con más poder. Sé que los médicos siguen teniendo la última palabra a la hora de solicitar pruebas, derivaciones y planes de tratamiento, pero la palabra «defender» transmite la sensación de prepararse para una lucha. Cuando los pacientes se sienten ignorados, armarse de conocimientos se convierte en una estrategia para que se les tome en serio. Recuerdo vívidamente a otra paciente que, tras sufrir un aborto espontáneo, llegó con una serie de evaluaciones específicas que quería que se le realizaran. Su petición estaba cargada de dolor, rechazo previo y la silenciosa esperanza de que estar preparada pudiera finalmente llevarla a ser escuchada. No necesitó la estrategia habitual de lanzarse a una explicación sobre los falsos positivos, el sobrediagnóstico y las características de las pruebas. Desde la perspectiva de la paciente, me di cuenta de que todas las explicaciones cognitivas pueden sonar así: «Sigo sabiendo más que tú, independientemente de la herramienta que hayas utilizado, y voy a abrumarte con cosas que no entiendes». Lo que funcionó en ese momento fue muy diferente. Le dije: «Hablaremos de las opciones de pruebas. Pero primero, siento mucho tu pérdida. No puedo imaginar cómo te sientes. Quiero resolver esto con usted y hacer un plan juntos». Ese momento de reconocimiento fue lo que realmente abrió la puerta.
Nuestras funciones como médicos han cambiado constantemente desde mi formación. La atención centrada en el paciente y la colaboración formaban parte del léxico durante la carrera de medicina. Los médicos han evolucionado desde hace tiempo, pasando de ser expertos autoritarios a guías colaborativos, pero ahora el ritmo se está acelerando. La democratización del conocimiento médico exige a los médicos, más que nunca, una humildad relacional como prioridad.
Ver las visitas informadas por la IA como oportunidades para un diálogo más profundo en lugar de amenazas a la autoridad clínica puede parecer una aspiración, pero refleja un cambio necesario. Los retos prácticos son reales. Los pacientes pueden acudir con expectativas poco realistas o citar recomendaciones que no se ajustan a las directrices basadas en la evidencia o que son poco prácticas para un determinado entorno de recursos. Estos momentos no son nuevos. Durante mucho tiempo hemos tenido que explicar por qué no siempre es necesaria una resonancia magnética para el dolor de espalda o por qué los antibióticos no ayudan a una infección viral. Sabemos que la solución no es cerrar estas conversaciones, sino abordarlas con paciencia y curiosidad. La medicina siempre ha dependido de las relaciones. Lo que está cambiando es cómo comienzan esas relaciones y lo que los pacientes aportan. Si los pacientes se arman de información para ser escuchados, nuestra tarea como médicos es recibirlos con reconocimiento, no con resistencia. Al hacerlo, preservamos lo que siempre ha hecho humana a la medicina: la voluntad de compartir juntos el significado, la incertidumbre y la esperanza.
Los ambient scribes* han despertado rápidamente el interés internacional entre los profesionales sanitarios, los investigadores y los proveedores comerciales, y se estima que más de 100 empresas ofrecen servicios de transcriptores ambientales en entornos sanitarios de todo el mundo. También conocidos como tecnologías de voz ambiental o transcriptores digitales, los transcriptores ambientales transcriben las consultas en tiempo real y generan resúmenes para su uso en las notas de los pacientes. Algunos pueden solicitar pruebas o redactar cartas de derivación, y es posible que pronto puedan generar consejos o indicaciones personalizadas durante las consultas (fig. 1).⁴
*Ambient scribes: El término inglés relacionado con la IA de «ambient scribes» puede traducirse al español como «escribas ambientales», «transcriptores ambientales» o «escribas digitales», incluso «escribientes digitales, dependiendo del contexto.
El entusiasmo en torno a los escribas ambientales se ve reforzado por las primeras investigaciones y comentarios que sugieren que ahorran tiempo, permiten a los médicos centrarse en sus pacientes, reducen la carga cognitiva y son aceptables para los pacientes y los médicos. Sin embargo, gran parte de la bibliografía actual se centra en resultados u opiniones a corto plazo.
Los posibles beneficios y riesgos de los escribas ambientales pueden clasificarse en los seis ámbitos de la calidad de la atención (tabla 1). Consideramos estos efectos en el contexto de la precisión, el arte de ejercer o práctica de la medicina, las normativas, responsabilidades y derechos, y el efecto sobre la carga de trabajo.
Aún está por ver si los escribas ambientales son la panacea para la sobrecarga de trabajo de los médicos de cabecera, pero parece poco probable, dado que las presiones no se limitan a la toma de notas. No obstante, su rápida adopción no es de extrañar en un contexto en el que el Gobierno del Reino Unido hace hincapié en las tecnologías de inteligencia artificial como posible solución a la crisis de los servicios públicos, junto con el oportunismo comercial. No se trata de si se utilizarán, sino de cómo garantizar que su implementación respalde todos los ámbitos de la asistencia sanitaria de calidad, sin comprometerlos.
Mensajes clave El uso de escribas ambientales o digitales por parte de los médicos generales está aumentando rápidamente y se considera que tiene el potencial de reducir la carga de trabajo administrativo.
Los escribas también tienen el potencial de tener efectos no deseados en la calidad de la atención y la toma de decisiones clínicas.
Se carece de pruebas sobre los efectos indirectos y a largo plazo de los escribas ambientales.
También es necesario aclarar las responsabilidades y los derechos que conlleva el uso de escribas ambientales.
Hasta que se disponga de pruebas, los médicos deben utilizar la tecnología con diligencia y precaución.
Adenda, fragmento de la editorial: Bravo Toledo R. Atención primaria y transformación digital. Aten Primaria. 2025 Aug 8;57(11):103360. doi: 10.1016/j.aprim.2025.103360.
El pionerismo o adanismo 7, o la costumbre de gestores y políticos de presentar proyectos como novedosos e innovadores, dando por sentado su éxito y como si nadie los hubiera realizado anteriormente, es un fenómeno demasiado presente en cuanto se habla de nuevas tecnologías y TD. Un ejemplo relevante es la reciente implantación de sistemas de escribientes médicos digitales en diversos servicios sanitarios autonómicos 8. Estas aplicaciones, basadas en inteligencia artificial generativa, automatizan la redacción de notas clínicas a partir de la conversación médico-paciente y las versiones más actuales superan ampliamente la simple transcripción 9. Si bien han demostrado utilidad en países como Estados Unidos, donde la documentación clínica rigurosa es imprescindible, su adopción en la atención primaria española siembra una serie de dudas. La ausencia previa de la figura del “medical scribe”, al cual estas aplicaciones sustituyen, la escasa valoración de una documentación clínica detallada en la AP española, sumadas a deficiencias en los actuales historiales electrónicos, sugieren la necesidad de profundas adaptaciones tecnológicas y culturales antes de lograr que estos sistemas tengan un impacto significativo.
La recogida de datos está en el mismo corazón de la asistencia clínica; se facilitan muchas de las actividades relacionadas con la atención al paciente. Estos datos están anonimizados y custodiados, suponemos, por la sanidad pública, pero estas garantías se han visto demasiadas veces quebradas, como para pensar que son inquebrantables. Las nuevas propuestas de IA suponen una amenaza a la confidencialidad, ya que ya no sería necesario acceder a los registros clínicos, ni siquiera contar con la complicidad del médico que transcribe; bastaría con tener acceso, por ejemplo, a las conversaciones grabadas para disponer de una información que se puede utilizar de muy diversas maneras, no relacionadas precisamente con la salud. La ausencia de una planificación adecuada en la transformación digital puede conducir a la aparición de la brecha digital, en tanto en cuanto ocasiona las desigualdades en el acceso, el uso y las habilidades en relación con las TIC entre distintos grupos de personas 10.
Por último, es sorprendente la falta de regulación de todos los proyectos relacionados con las nuevas tecnologías. Al contrario que otras intervenciones sanitarias como medicamentos o dispositivos médicos, a los proyectos de transformación digital no se les pide, en nuestro país, que sean eficaces y eficientes y mucho menos efectivos: podríamos decir que no hay evidencias salvo proyectos piloto trucados y un ensimismamiento general digno del cervantino retablo de las maravillas.
Traducción de Menopausal Hormone Therapy: Limited Benefits, Significant Harms por Adriane Fugh-Berman y Barbara Mintzes. American Family Physician, 2025; 112(1):15-16.
Publicaciones recientes en la literatura médica y en la prensa popular atribuyen erróneamente docenas de síntomas a la menopausia, destacando los beneficios para la salud de la terapia hormonal menopáusica y restando importancia a sus riesgos 1-11. Los únicos síntomas inequívocamente asociados a la menopausia son los sofocos, la sequedad vaginal y los sudores nocturnos, que pueden causar trastornos del sueño 12. Otros síntomas atribuidos a la menopausia, como dolores y molestias, cansancio, incontinencia y trastornos del estado de ánimo, son igualmente comunes entre los hombres mayores y se atribuyen más bien al envejecimiento. 13
La terapia hormonal menopáusica es eficaz para los síntomas vasomotores y la sequedad vaginal, pero esos son los únicos beneficios sintomáticos demostrados. 12 Los daños graves, como el ictus, la embolia pulmonar, la enfermedad de la vesícula biliar y el aumento del riesgo de cáncer de mama, se trivializan o ignoran en los relatos actuales.
La mayor parte de nuestros conocimientos sobre los daños y los beneficios proceden de la Iniciativa para la Salud de la Mujer (WHI), un ensayo controlado aleatorizado (ECA) financiado por el gobierno federal que sigue siendo el mayor y más largo ensayo sobre terapia hormonal menopáusica. Entre 1993 y 1998, el WHI aleatorizó a 16.608 mujeres con útero intacto a placebo o a estrógeno equino conjugado, 0,625 mg/día, combinado con medroxiprogesterona, 2,5 mg/día (para contrarrestar el riesgo de cáncer de endometrio) y aleatorizó a 10.739 mujeres sin útero a estrógeno equino conjugado, 0,625 mg/día. 14 15 16
Ambos brazos del WHI se interrumpieron prematuramente (en 2002 y 2004) debido a los daños. 15 16 La combinación de estrógenos y progestágenos aumentó el riesgo de cáncer de mama invasivo, embolia pulmonar, ictus y un índice global de daño. 17 El tratamiento solo con estrógenos aumentó el riesgo de ictus, pero no de cáncer de mama o embolia pulmonar. 17
El uso de la terapia hormonal en la menopausia cayó en picado tras conocerse los resultados del WHI, y posteriormente las tasas de cáncer de mama descendieron drásticamente en todos los países con registros. 18 El informe de la US Preventive Services Task Force sobre terapia hormonal para la prevención de enfermedades crónicas señala que la terapia hormonal menopáusica combinada se asocia con un exceso de 5 cánceres de mama por cada 1.000 mujeres.19
La terapia hormonal combinada aumentó la enfermedad de la vesícula biliar y las muertes por cáncer de pulmón y duplicó el riesgo de demencia probable entre las mujeres mayores de 65 años. 20 21 El estrógeno solo aumentó la incidencia y la mortalidad por cáncer de ovario. 22 En promedio, el WHI mostró que 1 de cada 500 mujeres al año experimentaba daños graves adicionales con la terapia hormonal combinada para la menopausia. 15
El estudio WHI también encontró beneficios de la terapia hormonal menopáusica. La terapia combinada redujo los riesgos de fractura de cadera y cáncer de endometrio y disminuyó ligeramente el riesgo de diabetes. 17 22 23 Los estrógenos solos disminuyeron la incidencia de cáncer de mama a los 10 y 20 años de seguimiento y redujeron el riesgo de fracturas. 17 24
Los críticos afirman que las mujeres del WHI eran demasiado mayores y estaban demasiado lejos de la menopausia, que los daños solo se produjeron en mujeres mayores y que los hallazgos no son aplicables a las fórmulas actuales. 25 Sin embargo, aunque la edad media era de 63 años, 8.833 (32%) de las 27.347 mujeres asignadas al azar tenían más de 50 años, lo que lo convierte en el mayor ECA sobre el uso de terapia hormonal menopáusica entre mujeres de más de 50 años. 25 Además, 7.135 (26%) de las mujeres llevaban menos de 10 años desde que iniciaron la menopausia. 26
Un análisis de los resultados en mujeres de 50 a 59 años encontró mayores daños que beneficios con la terapia hormonal menopáusica combinada y con estrógenos solos. 17 Aunque las mujeres más jóvenes experimentaron menos daños que las mayores, el uso a largo plazo siguió siendo más perjudicial que beneficioso.
La crítica de que las hormonas analizadas difieren de las que se utilizan hoy en día ignora el hecho de que el WHI analizó las mismas formulaciones cuyos beneficios se reivindicaban en estudios observacionales. Además, el Kronos Early Estrogen Prevention Study (KEEPS) fue un ECA que comparó un placebo con estrógeno conjugado oral o 17β-estradiol transdérmico con progesterona micronizada en 727 mujeres que habían entrado recientemente en la menopausia. A los 4 años, no se encontraron beneficios para la salud cardiovascular, la cognición o la depresión. 2728 El estrógeno oral mostró beneficios leves en 3 de las 6 escalas de estado de ánimo; el estrógeno transdérmico no fue beneficioso. 28 Aunque no se notificaron efectos adversos graves, el tamaño de la muestra era inadecuado para la mayoría de los eventos adversos evaluados en el WHI (n = 220 que tomaban estrógenos orales; n = 211 que recibían 17β-estradiol transdérmico con progesterona micronizada). Es posible que la progesterona micronizada no mitigue el riesgo de cáncer de endometrio inducido por el estrógeno en comparación con otras progestinas, pero se necesitan más estudios para determinar qué régimen es más seguro. 29
Se han estudiado a fondo las discrepancias entre los estudios observacionales y los ECA sobre la terapia hormonal menopáusica. Las mujeres que optaron por tomar hormonas tenían un estatus socioeconómico más alto, una presión arterial más baja, hacían más ejercicio y fumaban menos. 30 Por lo tanto, el uso de hormonas era un indicador de un menor riesgo basal.
No se recomienda el uso prolongado de la terapia hormonal para la menopausia ni para la prevención de enfermedades crónicas, ya que los ensayos controlados aleatorios indican que los daños superan a los beneficios (reducción del riesgo de fractura de cadera y diabetes). 17 20 La declaración de 2022 del Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de EE. UU. sobre la terapia hormonal para la menopausia desaconseja su uso para la prevención primaria de enfermedades crónicas debido a la falta de beneficios netos. 31
La menopausia es una experiencia vital positiva para muchas mujeres 32 y no debe medicalizarse. En caso de síntomas vasomotores molestos, la terapia hormonal menopáusica debe utilizarse durante el menor tiempo posible. Además, las mujeres deben estar adecuadamente informadas sobre los daños.
REFERENCIAS
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15. Rossouw JE, Anderson GL, Prentice RL, et. al.: Risks and benefits of estrogen plus progestin in healthy postmenopausal women: principal results from the Women’s Health Initiative randomized controlled trial. JAMA 2002; 288: pp. 321-333.
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Alan Levinovitz (profesor de filosofía y religión en la Universidad James Madison) y yo publicamos un nuevo artículo hoy en BJPsych Bulletin, «El efecto Rumpelstiltskin: repercusiones terapéuticas del diagnóstico clínico«, en el que le damos al poder curativo del diagnóstico un nombre apropiado. El artículo es de acceso abierto y los alentamos a todos a leerlo. La siguiente es una versión abreviada del original.
Los médicos de todas las disciplinas están muy familiarizados con una característica inusual de los diagnósticos descriptivos. Los términos diagnósticos, a pesar de su naturaleza no etiológica, parecen ofrecer una perspectiva explicativa a muchos pacientes, a veces con efectos profundos.
En un artículo del New York Times sobre los diagnósticos de TDAH en adultos mayores, una mujer diagnosticada a los 53 años describió su reacción de la siguiente manera: «Lloré de alegría», dijo. «Sabía que no estaba loca. Sabía que no estaba rota. No era un fracaso. No era perezosa, como me habían dicho durante la mayor parte de mi vida. No era estúpida».
Los médicos de diversas disciplinas y entornos observan esta dinámica en diversos diagnósticos: cefalea tensional, tinnitus, síndrome de fatiga crónica, síndrome de piernas inquietas, trastorno de insomnio, síndrome del intestino irritable, dispepsia funcional, urticaria idiopática crónica y espectro autista, por nombrar algunos.
Sus experiencias ponen de relieve un fenómeno médico sorprendente, descuidado y sin nombre:
El efecto terapéutico de un diagnóstico clínico, independiente de cualquier otra intervención, donde el diagnóstico clínico se refiere a la clasificación de las experiencias de la persona en una categoría clínica por parte de un médico o del propio paciente.
A esto lo llamamos el «efecto Rumpelstiltskin».
En el clásico cuento popular de los hermanos Grimm, «Rumpelstiltskin», una joven promete su primogénito a un hombrecillo a cambio de la habilidad de convertir la paja en oro. Cuando él viene a cobrar, ella le suplica clemencia y él le ofrece una salida. Ella debe adivinar su nombre.
Ahora convertida en reina, la mujer repasa todos los nombres de la lengua alemana, así como todos los apodos coloquiales que se le ocurren. Ninguno funciona. Finalmente, su sirviente descubre el nombre altamente esotérico del hombrecillo, Rumpelstiltskin, y ella queda liberada de su obligación.
Es fundamental que la fuente de la grave angustia de la reina no tenga un nombre familiar. Tampoco puede sustituirlo por una descripción profana como «hombrecillo gracioso». Se requiere un conocimiento esotérico del nombre oficial para controlar lo que la aflige. En cuanto conoce el nombre, el problema se resuelve por sí solo.
Este tipo de cuento popular (tipo 500 de Aarne-Thompson) aparece en numerosas culturas. Los detalles varían, pero el tema es idéntico. Descubrir el nombre esotérico, es controlar y destruir la fuente del sufrimiento. El exorcismo tradicional funciona según un principio similar. Existen términos comunes para las aflicciones atribuidas a los demonios: pereza, mendacidad, gula, etc. Sin embargo, cuando los esfuerzos normales para superar la pereza son insuficientes, se recurre a un exorcista. Descubrir el nombre del demonio es crucial para controlarlo, no solo la pereza, sino Belphegor, el demonio de la pereza, por lo que los tratados demonológicos y los exorcistas dedican tanto tiempo a los nombres, desde la antigua China hasta la Inglaterra moderna. Abundan otros ejemplos, desde las prácticas culturales de mantener en secreto los nombres verdaderos, hasta la literatura contemporánea, como la clásica serie de libros Terramar de Ursula Le Guin, en la que los magos solo pueden controlar lo que nombran correctamente.
Este principio también se aplica en la medicina moderna. Si un diagnóstico clínico puede tener un efecto terapéutico, entonces, al menos en algunos casos, los diagnósticos son intervenciones médicas en sí mismas y deben tratarse e investigarse como tales. Del mismo modo, el autodiagnóstico puede entenderse como un intento de garantizar el efecto terapéutico de una intervención médica a la que los pacientes no tienen acceso oficial.
Aunque el fenómeno no se ha estudiado exhaustivamente con este nombre, las investigaciones ya apuntan a su realidad. Las revisiones sistemáticas de las etiquetas diagnósticas (O’Connor et al, 2018; Sims et al, 2021) muestran que un nuevo nombre para una vieja lucha suele aportar validación, alivio y empoderamiento. Proporciona un lenguaje común para hablar con los médicos, la familia y los compañeros. Puede facilitar la conexión con comunidades de apoyo y movimientos de defensa. El efecto Rumpelstiltskin también parece un primo plausible del efecto placebo, en el que las expectativas por sí solas producen cambios medibles en los síntomas.
Posibles mecanismos
1) Perspectiva clínica y avance hermenéutico
Fundamentalmente, un diagnóstico clínico invita a los pacientes a ver sus experiencias a través de la óptica médica. El marco interpretativo médico reconoce el sufrimiento de formas que el lenguaje cotidiano a menudo no puede, ya que este último tiende a caracterizar los problemas como deficiencias personales. El lenguaje clínico también está más estandarizado que el lenguaje cotidiano, lo que ofrece al menos la apariencia de un marco explicativo coherente para la discapacidad de una persona.
La filósofa Miranda Fricker utiliza el ejemplo de la depresión posparto para ilustrar cómo el acto de nombrar un fenómeno puede servir como un momento transformador de comprensión. En su libro de 2007 Epistemic Injustice, cita a una mujer que describe su primer encuentro con la depresión posparto como un diagnóstico médico:
«En mi grupo, la gente empezó a hablar sobre la depresión posparto. En esos cuarenta y cinco minutos, me di cuenta de que lo que me había estado echando en cara a mí misma, y lo que mi marido me había estado echando en cara, no era una deficiencia personal mía. Era una combinación de factores fisiológicos y un problema social real: el aislamiento. Esa revelación fue uno de esos momentos que te convierten en feminista para siempre». (p. 149)
La falta de un concepto reconocido para la depresión posparto creó una «oscuridad hermenéutica», una brecha en la comprensión colectiva que privó a las personas de la capacidad de comprender plenamente sus experiencias.
Además de una etiqueta médica, un diagnóstico también funciona como una herramienta social para hacer comprensible un sufrimiento que antes no se podía expresar. Sentirse comprendido, por uno mismo y por los demás, es un bien psicológico que podría contribuir al efecto Rumpelstiltskin. El nombre oficial sirve de puente entre las experiencias individuales y los patrones generalizados.
2) Asociaciones aprendidas, el poder de los rituales y el papel del enfermo
En la mayoría de los casos, el diagnóstico es el preludio de la atención médica y el tratamiento. Otro mecanismo que interviene en el efecto Rumpelstiltskin puede ser una asociación adquirida entre la denominación de una enfermedad en un contexto médico, la promesa de alivio y el acceso al «papel del enfermo». Cuando un paciente recibe un diagnóstico, este le ofrece esperanza y tranquilidad. La asociación puede seguir actuando incluso en situaciones en las que se realiza un diagnóstico, pero no se busca tratamiento o no hay ninguno disponible.
Este proceso se ve amplificado por el poder de los rituales culturalmente sancionados. Los términos diagnósticos son construcciones ritualizadas imbuidas de autoridad institucional. Cuando un especialista nombra oficialmente una afección, esta actúa como un estímulo condicionado, que evoca una expectativa de atención y recuperación profundamente arraigada en las sociedades humanas. El alivio anticipatorio sería particularmente eficaz en contextos culturales que posicionan los diagnósticos médicos como autoritarios y transformadores.
3) Alivio de la ambigüedad cognitiva.
Recibir un diagnóstico resuelve la ambigüedad cognitiva que acompaña al sufrimiento inexplicable. Los pacientes con problemas sin diagnosticar suelen luchar contra la confusión y tienen dificultades para comunicar sus experiencias a los demás e incluso a sí mismos. Un diagnóstico descriptivo proporciona una explicación prototípica que alivia estas dificultades. Aunque no ofrece una respuesta etiológica, el diagnóstico descriptivo funciona como un marco que organiza síntomas dispares en un patrón legible y estandarizado: un problema reconocido que comparten personas de todo el mundo con síntomas básicos que han sido descritos en libros de texto y estudiados por expertos. Un diagnóstico alivia la incertidumbre al introducir una etiqueta categórica en torno a la cual se puede construir una narrativa. Un diagnóstico proporciona a los pacientes las herramientas para construir una historia que explique su sufrimiento y lo haga comprensible.
Curiosamente, vemos este mecanismo potencial en los orígenes del cuento de Rumpelstiltskin. La etimología del extraño nombre del hombrecillo se remonta típicamente a un duende doméstico alemán, «pequeño traqueteo», al que se culpaba de ruidos inexplicables y movimientos misteriosos de objetos. Este nombre esotérico es en realidad una explicación de lo que de otro modo sería inexplicable.
Diagnóstico y daño iatrogénico
Los diagnósticos médicos también tienen posibles desventajas. Un diagnóstico también puede provocar miedo, estigma y autolimitación involuntaria. Puede alterar la forma en que las personas se ven a sí mismas y cómo las ven los demás, a veces de manera alienante. En psiquiatría especialmente, las etiquetas pueden conllevar una carga cultural, conducir a la discriminación o fomentar efectos circulares en los que el diagnóstico moldea el comportamiento y la identidad en ciclos que se refuerzan a sí mismos. Algunas personas rechazan por completo el marco diagnóstico y prefieren ver sus experiencias como espirituales, creativas o ajenas al lenguaje del trastorno. Para ellas, el nombre oficial puede resultar intrusivo, incluso perjudicial. Y cuando un diagnóstico se malinterpreta como un defecto fijo, puede socavar la capacidad de acción, convirtiéndose en una profecía autocumplida. El impulso terapéutico inicial también puede desvanecerse si los beneficios prometidos, como un tratamiento eficaz y una comunidad de apoyo, no se materializan.
Implicaciones clínicas y líneas de investigación
Si el efecto Rumpelstiltskin es tan real y común como sospechamos, plantea cuestiones prácticas. Los médicos deben ser conscientes de que parte de la mejoría de un paciente puede deberse al propio nombre, y no solo al tratamiento. Cuando un paciente busca un diagnóstico específico, puede ser útil explorar qué espera obtener de ese diagnóstico y considerar si esas necesidades pueden satisfacerse junto con la etiqueta o independientemente de ella. Pedimos un programa de investigación estructurado para explorar y cuantificar este efecto y comprender su relación con fenómenos relacionados, como el efecto placebo. Este trabajo podría perfeccionar la práctica clínica y ayudar a los pacientes a acceder a los beneficios de la denominación sin caer en sus trampas.
El efecto Rumpelstiltskin nos recuerda que lo simbólico, lo cultural y lo narrativo están entretejidos en el tejido de la medicina. Nombrar puede ser parte de la curación. Es hora de que estudiemos este efecto con la atención que merece.
a Global Center for Sustainable Healthcare, Gothenburg, Sweden, and University of Gothenburg
Según una estimación, los médicos de familia tendrían que trabajar 27 horas diarias para seguir las guías de práctica clínica que se aplican a sus pacientes, y más de la mitad de esas horas se dedicarían a la prevención en individuos asintomáticos. 1Nos enfrentamos a un tsunami de recomendaciones, pero solo podemos seguir una reducida parte de ellas. 2El establecimiento de prioridades (por ejemplo, pacientes con síntomas graves frente a aquellos con síntomas leves o sin síntomas, intervenciones con mayores beneficios frente a aquellas con pocos beneficios o inciertos, prevención para poblaciones de alto riesgo frente a poblaciones de bajo riesgo) es difícil y aleatorio en la atención primaria.3
Las medidas de rendimiento, vinculadas a directrices imposibles de seguir, agravan el problema de la priorización. Ejemplos de este tipo de medidas son la proporción de personas sometidas a pruebas de detección del consumo de alcohol o la inactividad física, o la proporción de pacientes con diabetes que alcanzan los objetivos de A1C, presión arterial o niveles de colesterol de lipoproteínas de baja densidad. Aunque en teoría estas medidas deberían mejorar la calidad de la atención y ayudar a priorizar las intervenciones de mayor impacto, pueden tener un efecto diferente.4
Pensemos en una paciente de 74 años con prediabetes, hiperlipidemia y dolor de rodilla que está desconsolada y tiene dificultades para dormir tras el suicidio de su hijo. ¿Constituiría una atención compasiva y de alta calidad dedicar nuestro limitado tiempo juntos a aumentar su régimen hipolipemiante, revisar sus respuestas al cuestionario sobre el consumo de alcohol y aconsejarle que haga más ejercicio?5
Las directrices y los incentivos ligados a un «rendimiento» clínico fácilmente medible desvían nuestra atención de las cuestiones más importantes para cada paciente. También nos obligan a dar prioridad a intervenciones con beneficios limitados o inciertos para poblaciones asintomáticas y de bajo riesgo, en detrimento de intervenciones con mayores beneficios para pacientes con mayores necesidades. Por ejemplo, un estudio estimó que sería necesario tratar entre cinco y siete pacientes con síntomas para mejorar los resultados de uno solo. En cambio, en el caso de la prevención, las estimaciones oscilaban entre 40 y 1.000 pacientes, e incluso eran más elevadas en el caso de las intervenciones sobre el estilo de vida6.
El National Institute for Health and Care Excellence del Reino Unido recomienda 379 intervenciones sobre el estilo de vida, de las cuales casi 100 se aplican a más del 25% de la población.7 Sólo el 3% de ellas están respaldadas por pruebas de certeza alta o moderada de que la intervención ayuda a las personas a cambiar de comportamiento. Se necesitarían más médicos (de todas las especialidades) y cinco veces más enfermeros que los disponibles en el Reino Unido para seguir solo las recomendaciones sobre intervenciones en el estilo de vida.8
Por supuesto, debemos entablar conversaciones sobre el estilo de vida, como el hábito de fumar, cuando tenga sentido en la consulta individual. Pero los médicos y las enfermeras no pueden interrumpir el resto de la atención sanitaria para ofrecer únicamente consejos sobre el estilo de vida (en su mayoría ineficientes y probablemente ineficaces). Sugerimos dos enfoques para que los responsables políticos consideren las consecuencias de recomendar mucho más de lo que los clínicos tienen tiempo de poner en práctica.
En primer lugar, los grupos de expertos en directrices podrían considerar detenidamente si el tiempo que los médicos necesitan para poner en práctica una recomendación es razonable en comparación con otras formas en que los médicos podrían emplear su tiempo, utilizando el método del tiempo necesario para tratar (TNT). El TNT se calcula considerando el tiempo necesario para proporcionar la intervención recomendada a un individuo multiplicado por el número de individuos de la población que son elegibles para la intervención, expresado como la proporción del tiempo clínico disponible que se necesitaría para administrar la intervención recomendada a todos los pacientes elegibles.2
En segundo lugar, sugerimos una serie de preguntas que los responsables políticos podrían tener en cuenta a la hora de evaluar las intervenciones sobre el estilo de vida9:
¿Proporcionan los estudios de apoyo pruebas directas o solo vinculadas (indirectas) de que la intervención tendrá efectos beneficiosos?
¿Qué probabilidad hay de que los beneficios de los estudios de apoyo se trasladen a la práctica clínica?
¿Causa daños la intervención y cuáles son los costes de oportunidad?
Sin pruebas suficientes de que los beneficios superan a los daños, las recomendaciones sobre el estilo de vida no deberían estar vinculadas a incentivos para los médicos.
Existe una fuerte tentación de evitar la asignación de un tiempo y unas oportunidades escasos a la atención sanitaria simplemente trasladando ciertas tareas clínicas a asistentes menos formados (y menos costosos), a los propios pacientes o a agentes de inteligencia artificial. Pero también hay escasez de otras categorías de profesionales sanitarios, los pacientes ya se sienten abrumados con el sistema sanitario, y las soluciones digitales aún no han demostrado ahorrar tiempo a los clínicos. 10,11Una solución más sostenible puede ser devolver la responsabilidad de la prevención en poblaciones de bajo riesgo al sector de la salud pública mediante políticas públicas (por ejemplo, impuestos sobre el tabaco, el alcohol y el azúcar) e intervenciones orientadas a la comunidad (por ejemplo, prohibición de fumar, transporte impulsado por personas, mercados de agricultores), que nos ayuden a todos a llevar una vida más sana.
Como médicos de familia, somos responsables no solo de los pacientes a los que atendemos, sino también de la población a la que servimos. Los médicos de familia deben participar en la elaboración de directrices y en la formulación de políticas. Nuestra experiencia única puede ayudar a los especialistas, a los políticos y al público a alejarse de una atención fragmentada y aislada y a ver las consecuencias de unas directrices y unas medidas de rendimiento poco razonables.12
Es hora de que los médicos de familia lideremos la priorización de cómo empleamos nuestro tiempo.
La vitamina D parece gozar de una aprobación casi universal.
Forma parte de los suplementos que toma o recomienda casi todo el mundo. Los pacientes se someten a un control en sus revisiones físicas anuales; incluso existe un código CIE-10 que los médicos pueden utilizar en su facturación. Se puede comprar básicamente en todas partes.
De hecho, creo que nunca he visto a ningún influencer decir que los suplementos de vitamina D son realmente malos o inútiles. Simplemente existe en esta niebla de aprobación de bajo riesgo algo que «se supone que debes tomar» porque podría ayudar y probablemente no hará daño. Esa aceptación universal es parte de por qué creo que la historia de la vitamina D es fascinante. Porque una vez que se profundiza en la investigación, uno se da cuenta de algo que es casi surrealista: hemos estudiado a fondo la vitamina D y todavía no tenemos nada claro si se debe tomar un suplemento de vitamina D.
Lo que creemos saber Las personas con niveles más altos de vitamina D tienen mejores resultados en materia de salud. Eso se ha demostrado una y otra vez, donde los niveles más altos de vitamina D se han relacionado con menores riesgos de:
Cardiopatías
Cáncer
Diabetes
Enfermedades autoinmunes
Depresión
Infecciones respiratorias (incluido el COVID)
Es fácil argumentar que si un nivel bajo de vitamina D está relacionado con problemas de salud y la administración de suplementos es segura, ¿qué inconveniente hay en tomar suplementos para mejorar la salud?
Parece razonable. Pero (parafraseando a Bill Simmons)… ¿Estamos seguros de que los suplementos de vitamina D realmente sirven para algo?
Lo que hemos aprendido de los experimentos con personas La vitamina D se ha probado en ensayos aleatorios. En muchos. Y los resultados son rotundamente decepcionantes. Hemos estudiado la administración de suplementos de vitamina D para casi cualquier enfermedad crónica que se pueda imaginar. Y a pesar de estudiar miles de pacientes, hay básicamente cero que señalen beneficio.
Los estudios son todos neutrales; el autor ha escrito antes sobre esto. Eso ciertamente no prueba que la vitamina D no haga nada. Pero en algún momento uno esperaría que hubiera una tendencia hacia algo bueno si la suplementación con vitamina D fuera realmente importante. Y los datos que tenemos ciertamente sugieren que la mayoría de los suplementos de vitamina D son una pérdida de dinero.
El problema de las medidas indirectas (proxy en el original) Entonces, ¿cómo se explica la desconexión entre los estudios observacionales y los ensayos aleatorizados? Es fácil: la vitamina D no es la causa de la buena salud. Es un indicador de buena salud.
Las personas que tienen niveles más altos de vitamina D también tienden a:
-Pasar más tiempo al aire libre.
-Seguir una dieta mejor.
-Hacer más ejercicio
-Tener menos grasa corporal
-Dormir mejor
-Tienen menos enfermedades crónicas
En otras palabras, tienen estilos de vida más saludables. Y unos mejores niveles de vitamina D son solo el resultado de ese comportamiento saludable. Al fin y al cabo, a nadie le importa si sus niveles de vitamina D son asombrosos; nos importa si contraemos cáncer o enfermedades cardíacas. Por desgracia, a pesar de todos los estudios sobre este tema, no se ha planteado la pregunta de investigación correcta.
No hemos estudiado la vitamina D de la forma correcta. Antes de descartar la vitamina D por completo, tenga en cuenta las limitaciones: ninguno de estos estudios se diseñó para responder a la pregunta de si corregir una deficiencia (o de alcanzar un nivel objetivo específico) previene alguna enfermedad. Y muchos de estos ensayos incluyeron a personas que, para empezar, ni siquiera eran deficientes.
Si quiere probar si corregir la deficiencia de vitamina D es importante, debería:
Inscribir solo a personas que realmente sean deficientes.
Asignarlos aleatoriamente a placebo frente a suplementos.
Ajustar la dosis en función de los niveles sanguíneos para alcanzar un objetivo específico.
Realizar un seguimiento de los resultados a lo largo del tiempo (ataques al corazón, cáncer, fracturas, infecciones, mortalidad).
Ese estudio no se ha hecho realmente de forma rigurosa. ¿Por qué no se ha hecho? Porque sería caro, llevaría mucho tiempo y requeriría dosis individualizadas y análisis de sangre frecuentes. Así que estamos atrapados en el limbo: suficientes dudas para cuestionar el bombo publicitario, pero no suficientes pruebas para responder a la pregunta principal con algún nivel de confianza.
Las guías de práctica clínica reconocen la falta de pruebas El Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de EE.UU. (USPSTF) se encoge de hombros. No recomiendan el cribado rutinario de la deficiencia de vitamina D en adultos asintomáticos. No porque piensen que no es importante, sino porque las pruebas son demasiado limitadas para guiar una acción definitiva.
Se trata de una admisión bastante notable si se piensa en lo extendidas que se han vuelto las pruebas y la administración de suplementos. Las directrices de la Sociedad de Endocrinología me resultan extrañas: sugieren que no tiene sentido hacer pruebas de detección de vitamina D, pero básicamente sugieren que todo el mundo debería tomarla. Si quiere leerlas usted mismo, puede echar un vistazo aquí.
Su perspectiva abarca algunas ideas diferentes y algo contradictorias:
No hacer pruebas porque no sabemos lo que realmente significa «deficiente».
Pero también, ¿recomendamos la suplementación porque es barata y segura?
Y no sabemos qué dosis o nivel objetivo realmente hace la diferencia.
Llámame loco, pero eso no suena como una orientación basada en la evidencia.
La importancia de un biomarcador Cada vez que se plantea tomar un medicamento, un suplemento nutricional o, en realidad, cualquier molécula exógena, debería poder responder a la pregunta de «¿qué define el éxito de esta intervención?».
Lo bueno de la vitamina D es que tenemos una forma de hacer un seguimiento de su nivel. Eso hace que las decisiones sobre cómo van las cosas sean bastante sencillas. Podemos saber si usted es deficiente. Podemos saber si su dosis de suplemento corrige la deficiencia.
Como consecuencia, la vitamina D es en realidad bastante diferente de la mayoría de las decisiones sobre suplementos porque podemos medirla y cuantificar lo bien que está funcionando realmente la suplementación.
Lo que yo hago en la práctica Esta es mi opinión práctica: No compruebo rutinariamente los niveles de vitamina D a menos que un paciente lo solicite. 1 Nunca he comprobado mi propio nivel de vitamina D. Si alguien se hace la prueba y tiene un nivel muy bajo, creo que es razonable administrar suplementos. Si alguien tiene osteoporosis, fragilidad, baja masa muscular o un alto riesgo de fractura, la suplementación con vitamina D probablemente tenga más sentido. La suplementación empírica no me parece que tenga mucho sentido, independientemente de lo que recomiende la Endocrine Society. Debe hablar con su médico sobre su situación personal, ya que la lectura de este boletín no establece una relación médico-paciente.2
No creo que sea probable que haya un beneficio para la persona promedio, especialmente si usted no está haciendo un seguimiento de los niveles y el ajuste de su dosis en respuesta a sus niveles. Si hubiera un gran beneficio de la suplementación a ciegas, ya lo habríamos visto.3
¿Y este es el mejor caso de uso de suplementos? Lo sorprendente es que la vitamina D es uno de los suplementos más estudiados del mundo.
Tenemos:
– Un análisis de sangre medible
– Una intervención barata y ampliamente disponible
– Una base masiva de investigación
Y todavía no sabemos si ayuda. Entonces, ¿qué le dice eso acerca de todos los otros suplementos por ahí? Nattokinase. Rapamicina. NAD. Athletic Greens. La lista continúa. La mayoría de ellos no tienen un solo ensayo aleatorio de alta calidad que realmente haga la pregunta clínica correcta. Y sin embargo, la gente está gastando cientos de dólares al mes en estas cosas.
¿Por qué es importante? Cuando no disponemos de investigaciones de alta calidad, nos quedamos con suposiciones, vibraciones y extrapolaciones. Abrimos la puerta a las personas influyentes, las empresas de suplementos y el ruido pseudocientífico. Y a la gente le resulta cada vez más difícil averiguar qué es lo que realmente importa.
Por eso creo que la vitamina D es el ejemplo perfecto de lo poco que sabemos realmente en materia de bienestar y de la claridad que aún necesitamos.
La semana que viene escribiré sobre cómo sería un programa de investigación sobre el bienestar real y riguroso. La llamaré la lista de deseos «Make America Healthy Again».
Y hasta que no dispongamos de la investigación adecuada, creo que la pregunta que realmente hay que hacerse cuando se gasta dinero en cualquiera de estas cosas es: ¿tengo realmente alguna idea de lo que esto está haciendo realmente por mí?
1- Ordenaré casi cualquier prueba que solicite un paciente, a menos que piense que la prueba es arriesgada, descabellada o que puede informar erróneamente.
2- Y como este boletín no forma parte de mi práctica de la medicina, tengo por norma no responder a preguntas personales sobre el riesgo de ningún individuo en respuesta a lo que escribo aquí.
3 Tenga en cuenta que la biología es complicada: – hacemos vitamina D a partir del colesterol, pero hay bastantes intermediarios en el camino y no tenemos ni idea de cómo (o si) es importante tener esos intermediarios en equilibrio con los niveles activos de vitamina D.
Primum non nocere 2026 