Escribas digitales

Extracto y traducción de Unintended consequences of using ambient scribes in general practice.  BMJ 2025; 390 doi: https://doi.org/10.1136/bmj-2025-085754 (Publicado el 27 de agosto 2025)

Los ambient scribes* han despertado rápidamente el interés internacional entre los profesionales sanitarios, los investigadores y los proveedores comerciales, y se estima que más de 100 empresas ofrecen servicios de transcriptores ambientales en entornos sanitarios de todo el mundo. También conocidos como tecnologías de voz ambiental o transcriptores digitales, los transcriptores ambientales transcriben las consultas en tiempo real y generan resúmenes para su uso en las notas de los pacientes. Algunos pueden solicitar pruebas o redactar cartas de derivación, y es posible que pronto puedan generar consejos o indicaciones personalizadas durante las consultas (fig. 1).⁴

*Ambient scribes: El término inglés relacionado con la IA de «ambient scribes» puede traducirse al español como «escribas ambientales», «transcriptores ambientales» o «escribas digitales», incluso «escribientes digitales, dependiendo del contexto.

El entusiasmo en torno a los escribas ambientales se ve reforzado por las primeras investigaciones y comentarios que sugieren que ahorran tiempo, permiten a los médicos centrarse en sus pacientes, reducen la carga cognitiva y son aceptables para los pacientes y los médicos. Sin embargo, gran parte de la bibliografía actual se centra en resultados u opiniones a corto plazo.

Los posibles beneficios y riesgos de los escribas ambientales pueden clasificarse en los seis ámbitos de la calidad de la atención (tabla 1). Consideramos estos efectos en el contexto de la precisión, el arte de ejercer o práctica de la medicina, las normativas, responsabilidades y derechos, y el efecto sobre la carga de trabajo.

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Un futuro digital seguro

Aún está por ver si los escribas ambientales son la panacea para la sobrecarga de trabajo de los médicos de cabecera, pero parece poco probable, dado que las presiones no se limitan a la toma de notas. No obstante, su rápida adopción no es de extrañar en un contexto en el que el Gobierno del Reino Unido hace hincapié en las tecnologías de inteligencia artificial como posible solución a la crisis de los servicios públicos, junto con el oportunismo comercial. No se trata de si se utilizarán, sino de cómo garantizar que su implementación respalde todos los ámbitos de la asistencia sanitaria de calidad, sin comprometerlos.

Mensajes clave
El uso de escribas ambientales o digitales por parte de los médicos generales está aumentando rápidamente y se considera que tiene el potencial de reducir la carga de trabajo administrativo.  

Los escribas también tienen el potencial de tener efectos no deseados en la calidad de la atención y la toma de decisiones clínicas.  

Se carece de pruebas sobre los efectos indirectos y a largo plazo de los escribas ambientales.  

También es necesario aclarar las responsabilidades y los derechos que conlleva el uso de escribas ambientales.

Hasta que se disponga de pruebas, los médicos deben utilizar la tecnología con diligencia y precaución.

Adenda, fragmento de la editorial: Bravo Toledo R. Atención primaria y transformación digital. Aten Primaria. 2025 Aug 8;57(11):103360. doi: 10.1016/j.aprim.2025.103360.

El pionerismo o adanismo 7, o la costumbre de gestores y políticos de presentar proyectos como novedosos e innovadores, dando por sentado su éxito y como si nadie los hubiera realizado anteriormente, es un fenómeno demasiado presente en cuanto se habla de nuevas tecnologías y TD. Un ejemplo relevante es la reciente implantación de sistemas de escribientes médicos digitales en diversos servicios sanitarios autonómicos 8. Estas aplicaciones, basadas en inteligencia artificial generativa, automatizan la redacción de notas clínicas a partir de la conversación médico-paciente y las versiones más actuales superan ampliamente la simple transcripción 9. Si bien han demostrado utilidad en países como Estados Unidos, donde la documentación clínica rigurosa es imprescindible, su adopción en la atención primaria española siembra una serie de dudas. La ausencia previa de la figura del “medical scribe”, al cual estas aplicaciones sustituyen, la escasa valoración de una documentación clínica detallada en la AP española, sumadas a deficiencias en los actuales historiales electrónicos, sugieren la necesidad de profundas adaptaciones tecnológicas y culturales antes de lograr que estos sistemas tengan un impacto significativo.

La recogida de datos está en el mismo corazón de la asistencia clínica; se facilitan muchas de las actividades relacionadas con la atención al paciente. Estos datos están anonimizados y custodiados, suponemos, por la sanidad pública, pero estas garantías se han visto demasiadas veces quebradas, como para pensar que son inquebrantables. Las nuevas propuestas de IA suponen una amenaza a la confidencialidad, ya que ya no sería necesario acceder a los registros clínicos, ni siquiera contar con la complicidad del médico que transcribe; bastaría con tener acceso, por ejemplo, a las conversaciones grabadas para disponer de una información que se puede utilizar de muy diversas maneras, no relacionadas precisamente con la salud. La ausencia de una planificación adecuada en la transformación digital puede conducir a la aparición de la brecha digital, en tanto en cuanto ocasiona las desigualdades en el acceso, el uso y las habilidades en relación con las TIC entre distintos grupos de personas 10.

Por último, es sorprendente la falta de regulación de todos los proyectos relacionados con las nuevas tecnologías. Al contrario que otras intervenciones sanitarias como medicamentos o dispositivos médicos, a los proyectos de transformación digital no se les pide, en nuestro país, que sean eficaces y eficientes y mucho menos efectivos: podríamos decir que no hay evidencias salvo proyectos piloto trucados y un ensimismamiento general digno del cervantino retablo de las maravillas.

Terapia hormonal para la menopausia: beneficios limitados, daños significativos.

Traducción de Menopausal Hormone Therapy: Limited Benefits, Significant Harms por Adriane Fugh-Berman y Barbara Mintzes. American Family Physician, 2025; 112(1):15-16.

Publicaciones recientes en la literatura médica y en la prensa popular atribuyen erróneamente docenas de síntomas a la menopausia, destacando los beneficios para la salud de la terapia hormonal menopáusica y restando importancia a sus riesgos 1-11. Los únicos síntomas inequívocamente asociados a la menopausia son los sofocos, la sequedad vaginal y los sudores nocturnos, que pueden causar trastornos del sueño 12. Otros síntomas atribuidos a la menopausia, como dolores y molestias, cansancio, incontinencia y trastornos del estado de ánimo, son igualmente comunes entre los hombres mayores y se atribuyen más bien al envejecimiento. 13

La terapia hormonal menopáusica es eficaz para los síntomas vasomotores y la sequedad vaginal, pero esos son los únicos beneficios sintomáticos demostrados. 12 Los daños graves, como el ictus, la embolia pulmonar, la enfermedad de la vesícula biliar y el aumento del riesgo de cáncer de mama, se trivializan o ignoran en los relatos actuales.

La mayor parte de nuestros conocimientos sobre los daños y los beneficios proceden de la Iniciativa para la Salud de la Mujer (WHI), un ensayo controlado aleatorizado (ECA) financiado por el gobierno federal que sigue siendo el mayor y más largo ensayo sobre terapia hormonal menopáusica. Entre 1993 y 1998, el WHI aleatorizó a 16.608 mujeres con útero intacto a placebo o a estrógeno equino conjugado, 0,625 mg/día, combinado con medroxiprogesterona, 2,5 mg/día (para contrarrestar el riesgo de cáncer de endometrio) y aleatorizó a 10.739 mujeres sin útero a estrógeno equino conjugado, 0,625 mg/día. 14 15 16

Ambos brazos del WHI se interrumpieron prematuramente (en 2002 y 2004) debido a los daños. 15 16 La combinación de estrógenos y progestágenos aumentó el riesgo de cáncer de mama invasivo, embolia pulmonar, ictus y un índice global de daño. 17 El tratamiento solo con estrógenos aumentó el riesgo de ictus, pero no de cáncer de mama o embolia pulmonar. 17

El uso de la terapia hormonal en la menopausia cayó en picado tras conocerse los resultados del WHI, y posteriormente las tasas de cáncer de mama descendieron drásticamente en todos los países con registros. 18 El informe de la US Preventive Services Task Force sobre terapia hormonal para la prevención de enfermedades crónicas señala que la terapia hormonal menopáusica combinada se asocia con un exceso de 5 cánceres de mama por cada 1.000 mujeres.19

La terapia hormonal combinada aumentó la enfermedad de la vesícula biliar y las muertes por cáncer de pulmón y duplicó el riesgo de demencia probable entre las mujeres mayores de 65 años. 20 21 El estrógeno solo aumentó la incidencia y la mortalidad por cáncer de ovario. 22 En promedio, el WHI mostró que 1 de cada 500 mujeres al año experimentaba daños graves adicionales con la terapia hormonal combinada para la menopausia. 15

El estudio WHI también encontró beneficios de la terapia hormonal menopáusica. La terapia combinada redujo los riesgos de fractura de cadera y cáncer de endometrio y disminuyó ligeramente el riesgo de diabetes. 17 22 23 Los estrógenos solos disminuyeron la incidencia de cáncer de mama a los 10 y 20 años de seguimiento y redujeron el riesgo de fracturas. 17 24

Los críticos afirman que las mujeres del WHI eran demasiado mayores y estaban demasiado lejos de la menopausia, que los daños solo se produjeron en mujeres mayores y que los hallazgos no son aplicables a las fórmulas actuales. 25 Sin embargo, aunque la edad media era de 63 años, 8.833 (32%) de las 27.347 mujeres asignadas al azar tenían más de 50 años, lo que lo convierte en el mayor ECA sobre el uso de terapia hormonal menopáusica entre mujeres de más de 50 años. 25 Además, 7.135 (26%) de las mujeres llevaban menos de 10 años desde que iniciaron la menopausia. 26

Un análisis de los resultados en mujeres de 50 a 59 años encontró mayores daños que beneficios con la terapia hormonal menopáusica combinada y con estrógenos solos. 17 Aunque las mujeres más jóvenes experimentaron menos daños que las mayores, el uso a largo plazo siguió siendo más perjudicial que beneficioso.

La crítica de que las hormonas analizadas difieren de las que se utilizan hoy en día ignora el hecho de que el WHI analizó las mismas formulaciones cuyos beneficios se reivindicaban en estudios observacionales. Además, el Kronos Early Estrogen Prevention Study (KEEPS) fue un ECA que comparó un placebo con estrógeno conjugado oral o 17β-estradiol transdérmico con progesterona micronizada en 727 mujeres que habían entrado recientemente en la menopausia. A los 4 años, no se encontraron beneficios para la salud cardiovascular, la cognición o la depresión. 2728 El estrógeno oral mostró beneficios leves en 3 de las 6 escalas de estado de ánimo; el estrógeno transdérmico no fue beneficioso. 28 Aunque no se notificaron efectos adversos graves, el tamaño de la muestra era inadecuado para la mayoría de los eventos adversos evaluados en el WHI (n = 220 que tomaban estrógenos orales; n = 211 que recibían 17β-estradiol transdérmico con progesterona micronizada). Es posible que la progesterona micronizada no mitigue el riesgo de cáncer de endometrio inducido por el estrógeno en comparación con otras progestinas, pero se necesitan más estudios para determinar qué régimen es más seguro. 29

Se han estudiado a fondo las discrepancias entre los estudios observacionales y los ECA sobre la terapia hormonal menopáusica. Las mujeres que optaron por tomar hormonas tenían un estatus socioeconómico más alto, una presión arterial más baja, hacían más ejercicio y fumaban menos. 30 Por lo tanto, el uso de hormonas era un indicador de un menor riesgo basal.

No se recomienda el uso prolongado de la terapia hormonal para la menopausia ni para la prevención de enfermedades crónicas, ya que los ensayos controlados aleatorios indican que los daños superan a los beneficios (reducción del riesgo de fractura de cadera y diabetes). 17 20 La declaración de 2022 del Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de EE. UU. sobre la terapia hormonal para la menopausia desaconseja su uso para la prevención primaria de enfermedades crónicas debido a la falta de beneficios netos. 31

La menopausia es una experiencia vital positiva para muchas mujeres 32 y no debe medicalizarse. En caso de síntomas vasomotores molestos, la terapia hormonal menopáusica debe utilizarse durante el menor tiempo posible. Además, las mujeres deben estar adecuadamente informadas sobre los daños.

REFERENCIAS

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El efecto Rumpelstiltskin: conozca el nombre del alivio que brinda un diagnóstico

Traducción de The Rumpelstiltskin Effect: Meet the Name for the Relief a Diagnosis Brings. Disponible en https://www.psychiatrymargins.com/p/the-rumpelstiltskin-effect-meet-the

Alan Levinovitz (profesor de filosofía y religión en la Universidad James Madison) y yo publicamos un nuevo artículo hoy en BJPsych Bulletin, «El efecto Rumpelstiltskin: repercusiones terapéuticas del diagnóstico clínico«, en el que le damos al poder curativo del diagnóstico un nombre apropiado. El artículo es de acceso abierto y los alentamos a todos a leerlo. La siguiente es una versión abreviada del original.

Los médicos de todas las disciplinas están muy familiarizados con una característica inusual de los diagnósticos descriptivos. Los términos diagnósticos, a pesar de su naturaleza no etiológica, parecen ofrecer una perspectiva explicativa a muchos pacientes, a veces con efectos profundos.

En un artículo del New York Times sobre los diagnósticos de TDAH en adultos mayores, una mujer diagnosticada a los 53 años describió su reacción de la siguiente manera: «Lloré de alegría», dijo. «Sabía que no estaba loca. Sabía que no estaba rota. No era un fracaso. No era perezosa, como me habían dicho durante la mayor parte de mi vida. No era estúpida».

Los médicos de diversas disciplinas y entornos observan esta dinámica en diversos diagnósticos: cefalea tensional, tinnitus, síndrome de fatiga crónica, síndrome de piernas inquietas, trastorno de insomnio, síndrome del intestino irritable, dispepsia funcional, urticaria idiopática crónica y espectro autista, por nombrar algunos.

Sus experiencias ponen de relieve un fenómeno médico sorprendente, descuidado y sin nombre:

El efecto terapéutico de un diagnóstico clínico, independiente de cualquier otra intervención, donde el diagnóstico clínico se refiere a la clasificación de las experiencias de la persona en una categoría clínica por parte de un médico o del propio paciente.

A esto lo llamamos el «efecto Rumpelstiltskin».

En el clásico cuento popular de los hermanos Grimm, «Rumpelstiltskin», una joven promete su primogénito a un hombrecillo a cambio de la habilidad de convertir la paja en oro. Cuando él viene a cobrar, ella le suplica clemencia y él le ofrece una salida. Ella debe adivinar su nombre.

Ahora convertida en reina, la mujer repasa todos los nombres de la lengua alemana, así como todos los apodos coloquiales que se le ocurren. Ninguno funciona. Finalmente, su sirviente descubre el nombre altamente esotérico del hombrecillo, Rumpelstiltskin, y ella queda liberada de su obligación.

Es fundamental que la fuente de la grave angustia de la reina no tenga un nombre familiar. Tampoco puede sustituirlo por una descripción profana como «hombrecillo gracioso». Se requiere un conocimiento esotérico del nombre oficial para controlar lo que la aflige. En cuanto conoce el nombre, el problema se resuelve por sí solo.

Este tipo de cuento popular (tipo 500 de Aarne-Thompson) aparece en numerosas culturas. Los detalles varían, pero el tema es idéntico. Descubrir el nombre esotérico, es controlar y destruir la fuente del sufrimiento. El exorcismo tradicional funciona según un principio similar. Existen términos comunes para las aflicciones atribuidas a los demonios: pereza, mendacidad, gula, etc. Sin embargo, cuando los esfuerzos normales para superar la pereza son insuficientes, se recurre a un exorcista. Descubrir el nombre del demonio es crucial para controlarlo, no solo la pereza, sino Belphegor, el demonio de la pereza, por lo que los tratados demonológicos y los exorcistas dedican tanto tiempo a los nombres, desde la antigua China hasta la Inglaterra moderna. Abundan otros ejemplos, desde las prácticas culturales de mantener en secreto los nombres verdaderos, hasta la literatura contemporánea, como la clásica serie de libros Terramar de Ursula Le Guin, en la que los magos solo pueden controlar lo que nombran correctamente.

Este principio también se aplica en la medicina moderna. Si un diagnóstico clínico puede tener un efecto terapéutico, entonces, al menos en algunos casos, los diagnósticos son intervenciones médicas en sí mismas y deben tratarse e investigarse como tales. Del mismo modo, el autodiagnóstico puede entenderse como un intento de garantizar el efecto terapéutico de una intervención médica a la que los pacientes no tienen acceso oficial.

Aunque el fenómeno no se ha estudiado exhaustivamente con este nombre, las investigaciones ya apuntan a su realidad. Las revisiones sistemáticas de las etiquetas diagnósticas (O’Connor et al, 2018; Sims et al, 2021) muestran que un nuevo nombre para una vieja lucha suele aportar validación, alivio y empoderamiento. Proporciona un lenguaje común para hablar con los médicos, la familia y los compañeros. Puede facilitar la conexión con comunidades de apoyo y movimientos de defensa. El efecto Rumpelstiltskin también parece un primo plausible del efecto placebo, en el que las expectativas por sí solas producen cambios medibles en los síntomas.

Posibles mecanismos

1) Perspectiva clínica y avance hermenéutico

Fundamentalmente, un diagnóstico clínico invita a los pacientes a ver sus experiencias a través de la óptica médica. El marco interpretativo médico reconoce el sufrimiento de formas que el lenguaje cotidiano a menudo no puede, ya que este último tiende a caracterizar los problemas como deficiencias personales. El lenguaje clínico también está más estandarizado que el lenguaje cotidiano, lo que ofrece al menos la apariencia de un marco explicativo coherente para la discapacidad de una persona.

La filósofa Miranda Fricker utiliza el ejemplo de la depresión posparto para ilustrar cómo el acto de nombrar un fenómeno puede servir como un momento transformador de comprensión. En su libro de 2007 Epistemic Injustice, cita a una mujer que describe su primer encuentro con la depresión posparto como un diagnóstico médico:

«En mi grupo, la gente empezó a hablar sobre la depresión posparto. En esos cuarenta y cinco minutos, me di cuenta de que lo que me había estado echando en cara a mí misma, y lo que mi marido me había estado echando en cara, no era una deficiencia personal mía. Era una combinación de factores fisiológicos y un problema social real: el aislamiento. Esa revelación fue uno de esos momentos que te convierten en feminista para siempre». (p. 149)

La falta de un concepto reconocido para la depresión posparto creó una «oscuridad hermenéutica», una brecha en la comprensión colectiva que privó a las personas de la capacidad de comprender plenamente sus experiencias.

Además de una etiqueta médica, un diagnóstico también funciona como una herramienta social para hacer comprensible un sufrimiento que antes no se podía expresar. Sentirse comprendido, por uno mismo y por los demás, es un bien psicológico que podría contribuir al efecto Rumpelstiltskin. El nombre oficial sirve de puente entre las experiencias individuales y los patrones generalizados.

2) Asociaciones aprendidas, el poder de los rituales y el papel del enfermo

En la mayoría de los casos, el diagnóstico es el preludio de la atención médica y el tratamiento. Otro mecanismo que interviene en el efecto Rumpelstiltskin puede ser una asociación adquirida entre la denominación de una enfermedad en un contexto médico, la promesa de alivio y el acceso al «papel del enfermo». Cuando un paciente recibe un diagnóstico, este le ofrece esperanza y tranquilidad. La asociación puede seguir actuando incluso en situaciones en las que se realiza un diagnóstico, pero no se busca tratamiento o no hay ninguno disponible.

Este proceso se ve amplificado por el poder de los rituales culturalmente sancionados. Los términos diagnósticos son construcciones ritualizadas imbuidas de autoridad institucional. Cuando un especialista nombra oficialmente una afección, esta actúa como un estímulo condicionado, que evoca una expectativa de atención y recuperación profundamente arraigada en las sociedades humanas. El alivio anticipatorio sería particularmente eficaz en contextos culturales que posicionan los diagnósticos médicos como autoritarios y transformadores.

3) Alivio de la ambigüedad cognitiva.

Recibir un diagnóstico resuelve la ambigüedad cognitiva que acompaña al sufrimiento inexplicable. Los pacientes con problemas sin diagnosticar suelen luchar contra la confusión y tienen dificultades para comunicar sus experiencias a los demás e incluso a sí mismos. Un diagnóstico descriptivo proporciona una explicación prototípica que alivia estas dificultades. Aunque no ofrece una respuesta etiológica, el diagnóstico descriptivo funciona como un marco que organiza síntomas dispares en un patrón legible y estandarizado: un problema reconocido que comparten personas de todo el mundo con síntomas básicos que han sido descritos en libros de texto y estudiados por expertos. Un diagnóstico alivia la incertidumbre al introducir una etiqueta categórica en torno a la cual se puede construir una narrativa. Un diagnóstico proporciona a los pacientes las herramientas para construir una historia que explique su sufrimiento y lo haga comprensible.

Curiosamente, vemos este mecanismo potencial en los orígenes del cuento de Rumpelstiltskin. La etimología del extraño nombre del hombrecillo se remonta típicamente a un duende doméstico alemán, «pequeño traqueteo», al que se culpaba de ruidos inexplicables y movimientos misteriosos de objetos. Este nombre esotérico es en realidad una explicación de lo que de otro modo sería inexplicable.

Diagnóstico y daño iatrogénico

Los diagnósticos médicos también tienen posibles desventajas. Un diagnóstico también puede provocar miedo, estigma y autolimitación involuntaria. Puede alterar la forma en que las personas se ven a sí mismas y cómo las ven los demás, a veces de manera alienante. En psiquiatría especialmente, las etiquetas pueden conllevar una carga cultural, conducir a la discriminación o fomentar efectos circulares en los que el diagnóstico moldea el comportamiento y la identidad en ciclos que se refuerzan a sí mismos. Algunas personas rechazan por completo el marco diagnóstico y prefieren ver sus experiencias como espirituales, creativas o ajenas al lenguaje del trastorno. Para ellas, el nombre oficial puede resultar intrusivo, incluso perjudicial. Y cuando un diagnóstico se malinterpreta como un defecto fijo, puede socavar la capacidad de acción, convirtiéndose en una profecía autocumplida. El impulso terapéutico inicial también puede desvanecerse si los beneficios prometidos, como un tratamiento eficaz y una comunidad de apoyo, no se materializan.

Implicaciones clínicas y líneas de investigación

Si el efecto Rumpelstiltskin es tan real y común como sospechamos, plantea cuestiones prácticas. Los médicos deben ser conscientes de que parte de la mejoría de un paciente puede deberse al propio nombre, y no solo al tratamiento. Cuando un paciente busca un diagnóstico específico, puede ser útil explorar qué espera obtener de ese diagnóstico y considerar si esas necesidades pueden satisfacerse junto con la etiqueta o independientemente de ella. Pedimos un programa de investigación estructurado para explorar y cuantificar este efecto y comprender su relación con fenómenos relacionados, como el efecto placebo. Este trabajo podría perfeccionar la práctica clínica y ayudar a los pacientes a acceder a los beneficios de la denominación sin caer en sus trampas.

El efecto Rumpelstiltskin nos recuerda que lo simbólico, lo cultural y lo narrativo están entretejidos en el tejido de la medicina. Nombrar puede ser parte de la curación. Es hora de que estudiemos este efecto con la atención que merece.

Lea el artículo completo en BJPsych Bulletin: «El efecto Rumpelstiltskin: repercusiones terapéuticas del diagnóstico clínico». “The Rumpelstiltskin Effect: Therapeutic Repercussions of Clinical Diagnosis.

Priorizar a los pacientes con las mayores necesidades de atención: es hora de que los médicos de familia lideren

por Amanda Niklasson a, Victor M. Montori, Minna Johansson

Traducción del original en Am Fam Physician. 2025;111(4):302-303

a Global Center for Sustainable Healthcare, Gothenburg, Sweden, and University of Gothenburg

Según una estimación, los médicos de familia tendrían que trabajar 27 horas diarias para seguir las guías de práctica clínica que se aplican a sus pacientes, y más de la mitad de esas horas se dedicarían a la prevención en individuos asintomáticos. 1 Nos enfrentamos a un tsunami de recomendaciones, pero solo podemos seguir una reducida parte de ellas. 2 El establecimiento de prioridades (por ejemplo, pacientes con síntomas graves frente a aquellos con síntomas leves o sin síntomas, intervenciones con mayores beneficios frente a aquellas con pocos beneficios o inciertos, prevención para poblaciones de alto riesgo frente a poblaciones de bajo riesgo) es difícil y aleatorio en la atención primaria.3

Las medidas de rendimiento, vinculadas a directrices imposibles de seguir, agravan el problema de la priorización. Ejemplos de este tipo de medidas son la proporción de personas sometidas a pruebas de detección del consumo de alcohol o la inactividad física, o la proporción de pacientes con diabetes que alcanzan los objetivos de A1C, presión arterial o niveles de colesterol de lipoproteínas de baja densidad. Aunque en teoría estas medidas deberían mejorar la calidad de la atención y ayudar a priorizar las intervenciones de mayor impacto, pueden tener un efecto diferente.4

Pensemos en una paciente de 74 años con prediabetes, hiperlipidemia y dolor de rodilla que está desconsolada y tiene dificultades para dormir tras el suicidio de su hijo. ¿Constituiría una atención compasiva y de alta calidad dedicar nuestro limitado tiempo juntos a aumentar su régimen hipolipemiante, revisar sus respuestas al cuestionario sobre el consumo de alcohol y aconsejarle que haga más ejercicio?5

Las directrices y los incentivos ligados a un «rendimiento» clínico fácilmente medible desvían nuestra atención de las cuestiones más importantes para cada paciente. También nos obligan a dar prioridad a intervenciones con beneficios limitados o inciertos para poblaciones asintomáticas y de bajo riesgo, en detrimento de intervenciones con mayores beneficios para pacientes con mayores necesidades. Por ejemplo, un estudio estimó que sería necesario tratar entre cinco y siete pacientes con síntomas para mejorar los resultados de uno solo. En cambio, en el caso de la prevención, las estimaciones oscilaban entre 40 y 1.000 pacientes, e incluso eran más elevadas en el caso de las intervenciones sobre el estilo de vida6.

El National Institute for Health and Care Excellence del Reino Unido recomienda 379 intervenciones sobre el estilo de vida, de las cuales casi 100 se aplican a más del 25% de la población.7 Sólo el 3% de ellas están respaldadas por pruebas de certeza alta o moderada de que la intervención ayuda a las personas a cambiar de comportamiento. Se necesitarían más médicos (de todas las especialidades) y cinco veces más enfermeros que los disponibles en el Reino Unido para seguir solo las recomendaciones sobre intervenciones en el estilo de vida.8

Por supuesto, debemos entablar conversaciones sobre el estilo de vida, como el hábito de fumar, cuando tenga sentido en la consulta individual. Pero los médicos y las enfermeras no pueden interrumpir el resto de la atención sanitaria para ofrecer únicamente consejos sobre el estilo de vida (en su mayoría ineficientes y probablemente ineficaces). Sugerimos dos enfoques para que los responsables políticos consideren las consecuencias de recomendar mucho más de lo que los clínicos tienen tiempo de poner en práctica.

En primer lugar, los grupos de expertos en directrices podrían considerar detenidamente si el tiempo que los médicos necesitan para poner en práctica una recomendación es razonable en comparación con otras formas en que los médicos podrían emplear su tiempo, utilizando el método del tiempo necesario para tratar (TNT). El TNT se calcula considerando el tiempo necesario para proporcionar la intervención recomendada a un individuo multiplicado por el número de individuos de la población que son elegibles para la intervención, expresado como la proporción del tiempo clínico disponible que se necesitaría para administrar la intervención recomendada a todos los pacientes elegibles.2

En segundo lugar, sugerimos una serie de preguntas que los responsables políticos podrían tener en cuenta a la hora de evaluar las intervenciones sobre el estilo de vida9:

  • ¿Proporcionan los estudios de apoyo pruebas directas o solo vinculadas (indirectas) de que la intervención tendrá efectos beneficiosos?
  • ¿Qué probabilidad hay de que los beneficios de los estudios de apoyo se trasladen a la práctica clínica?
  • ¿Causa daños la intervención y cuáles son los costes de oportunidad?

Sin pruebas suficientes de que los beneficios superan a los daños, las recomendaciones sobre el estilo de vida no deberían estar vinculadas a incentivos para los médicos.

Existe una fuerte tentación de evitar la asignación de un tiempo y unas oportunidades escasos a la atención sanitaria simplemente trasladando ciertas tareas clínicas a asistentes menos formados (y menos costosos), a los propios pacientes o a agentes de inteligencia artificial. Pero también hay escasez de otras categorías de profesionales sanitarios, los pacientes ya se sienten abrumados con el sistema sanitario, y las soluciones digitales aún no han demostrado ahorrar tiempo a los clínicos. 10,11 Una solución más sostenible puede ser devolver la responsabilidad de la prevención en poblaciones de bajo riesgo al sector de la salud pública mediante políticas públicas (por ejemplo, impuestos sobre el tabaco, el alcohol y el azúcar) e intervenciones orientadas a la comunidad (por ejemplo, prohibición de fumar, transporte impulsado por personas, mercados de agricultores), que nos ayuden a todos a llevar una vida más sana.

Como médicos de familia, somos responsables no solo de los pacientes a los que atendemos, sino también de la población a la que servimos. Los médicos de familia deben participar en la elaboración de directrices y en la formulación de políticas. Nuestra experiencia única puede ayudar a los especialistas, a los políticos y al público a alejarse de una atención fragmentada y aislada y a ver las consecuencias de unas directrices y unas medidas de rendimiento poco razonables.12

Es hora de que los médicos de familia lideremos la priorización de cómo empleamos nuestro tiempo.

Todo el mundo toma vitamina D. Nadie sabe por qué.

traducción de Everyone Takes Vitamin D. No One Knows Why por Gregory Katz, MD en Greg Katz’s Newsletter

La vitamina D parece gozar de una aprobación casi universal.

Forma parte de los suplementos que toma o recomienda casi todo el mundo. Los pacientes se someten a un control en sus revisiones físicas anuales; incluso existe un código CIE-10 que los médicos pueden utilizar en su facturación. Se puede comprar básicamente en todas partes.

De hecho, creo que nunca he visto a ningún influencer decir que los suplementos de vitamina D son realmente malos o inútiles. Simplemente existe en esta niebla de aprobación de bajo riesgo algo que «se supone que debes tomar» porque podría ayudar y probablemente no hará daño. Esa aceptación universal es parte de por qué creo que la historia de la vitamina D es fascinante. Porque una vez que se profundiza en la investigación, uno se da cuenta de algo que es casi surrealista: hemos estudiado a fondo la vitamina D y todavía no tenemos nada claro si se debe tomar un suplemento de vitamina D.

Lo que creemos saber
Las personas con niveles más altos de vitamina D tienen mejores resultados en materia de salud. Eso se ha demostrado una y otra vez, donde los niveles más altos de vitamina D se han relacionado con menores riesgos de:

Cardiopatías

Cáncer

Diabetes

Enfermedades autoinmunes

Depresión

Infecciones respiratorias (incluido el COVID)

Es fácil argumentar que si un nivel bajo de vitamina D está relacionado con problemas de salud y la administración de suplementos es segura, ¿qué inconveniente hay en tomar suplementos para mejorar la salud?

Parece razonable. Pero (parafraseando a Bill Simmons)… ¿Estamos seguros de que los suplementos de vitamina D realmente sirven para algo?

Lo que hemos aprendido de los experimentos con personas
La vitamina D se ha probado en ensayos aleatorios. En muchos. Y los resultados son rotundamente decepcionantes. Hemos estudiado la administración de suplementos de vitamina D para casi cualquier enfermedad crónica que se pueda imaginar. Y a pesar de estudiar miles de pacientes, hay básicamente cero que señalen beneficio.

Los estudios son todos neutrales; el autor ha escrito antes sobre esto. Eso ciertamente no prueba que la vitamina D no haga nada. Pero en algún momento uno esperaría que hubiera una tendencia hacia algo bueno si la suplementación con vitamina D fuera realmente importante. Y los datos que tenemos ciertamente sugieren que la mayoría de los suplementos de vitamina D son una pérdida de dinero.

El problema de las medidas indirectas (proxy en el original)
Entonces, ¿cómo se explica la desconexión entre los estudios observacionales y los ensayos aleatorizados? Es fácil: la vitamina D no es la causa de la buena salud. Es un indicador de buena salud.

Las personas que tienen niveles más altos de vitamina D también tienden a:

-Pasar más tiempo al aire libre.

-Seguir una dieta mejor.

-Hacer más ejercicio

-Tener menos grasa corporal

-Dormir mejor

-Tienen menos enfermedades crónicas

En otras palabras, tienen estilos de vida más saludables. Y unos mejores niveles de vitamina D son solo el resultado de ese comportamiento saludable. Al fin y al cabo, a nadie le importa si sus niveles de vitamina D son asombrosos; nos importa si contraemos cáncer o enfermedades cardíacas. Por desgracia, a pesar de todos los estudios sobre este tema, no se ha planteado la pregunta de investigación correcta.

No hemos estudiado la vitamina D de la forma correcta.
Antes de descartar la vitamina D por completo, tenga en cuenta las limitaciones: ninguno de estos estudios se diseñó para responder a la pregunta de si corregir una deficiencia (o de alcanzar un nivel objetivo específico) previene alguna enfermedad. Y muchos de estos ensayos incluyeron a personas que, para empezar, ni siquiera eran deficientes.

Si quiere probar si corregir la deficiencia de vitamina D es importante, debería:

  • Inscribir solo a personas que realmente sean deficientes.
  • Asignarlos aleatoriamente a placebo frente a suplementos.
  • Ajustar la dosis en función de los niveles sanguíneos para alcanzar un objetivo específico.
  • Realizar un seguimiento de los resultados a lo largo del tiempo (ataques al corazón, cáncer, fracturas, infecciones, mortalidad).

Ese estudio no se ha hecho realmente de forma rigurosa. ¿Por qué no se ha hecho? Porque sería caro, llevaría mucho tiempo y requeriría dosis individualizadas y análisis de sangre frecuentes. Así que estamos atrapados en el limbo: suficientes dudas para cuestionar el bombo publicitario, pero no suficientes pruebas para responder a la pregunta principal con algún nivel de confianza.

Las guías de práctica clínica reconocen la falta de pruebas
El Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de EE.UU. (USPSTF) se encoge de hombros. No recomiendan el cribado rutinario de la deficiencia de vitamina D en adultos asintomáticos. No porque piensen que no es importante, sino porque las pruebas son demasiado limitadas para guiar una acción definitiva.

Se trata de una admisión bastante notable si se piensa en lo extendidas que se han vuelto las pruebas y la administración de suplementos. Las directrices de la Sociedad de Endocrinología me resultan extrañas: sugieren que no tiene sentido hacer pruebas de detección de vitamina D, pero básicamente sugieren que todo el mundo debería tomarla. Si quiere leerlas usted mismo, puede echar un vistazo aquí.

Su perspectiva abarca algunas ideas diferentes y algo contradictorias:

  • No hacer pruebas porque no sabemos lo que realmente significa «deficiente».
  • Pero también, ¿recomendamos la suplementación porque es barata y segura?
  • Y no sabemos qué dosis o nivel objetivo realmente hace la diferencia.

Llámame loco, pero eso no suena como una orientación basada en la evidencia.

La importancia de un biomarcador
Cada vez que se plantea tomar un medicamento, un suplemento nutricional o, en realidad, cualquier molécula exógena, debería poder responder a la pregunta de «¿qué define el éxito de esta intervención?».

Lo bueno de la vitamina D es que tenemos una forma de hacer un seguimiento de su nivel. Eso hace que las decisiones sobre cómo van las cosas sean bastante sencillas. Podemos saber si usted es deficiente. Podemos saber si su dosis de suplemento corrige la deficiencia.

Como consecuencia, la vitamina D es en realidad bastante diferente de la mayoría de las decisiones sobre suplementos porque podemos medirla y cuantificar lo bien que está funcionando realmente la suplementación.

Lo que yo hago en la práctica
Esta es mi opinión práctica: No compruebo rutinariamente los niveles de vitamina D a menos que un paciente lo solicite. 1 Nunca he comprobado mi propio nivel de vitamina D. Si alguien se hace la prueba y tiene un nivel muy bajo, creo que es razonable administrar suplementos. Si alguien tiene osteoporosis, fragilidad, baja masa muscular o un alto riesgo de fractura, la suplementación con vitamina D probablemente tenga más sentido. La suplementación empírica no me parece que tenga mucho sentido, independientemente de lo que recomiende la Endocrine Society. Debe hablar con su médico sobre su situación personal, ya que la lectura de este boletín no establece una relación médico-paciente.2

No creo que sea probable que haya un beneficio para la persona promedio, especialmente si usted no está haciendo un seguimiento de los niveles y el ajuste de su dosis en respuesta a sus niveles. Si hubiera un gran beneficio de la suplementación a ciegas, ya lo habríamos visto.3

¿Y este es el mejor caso de uso de suplementos?
Lo sorprendente es que la vitamina D es uno de los suplementos más estudiados del mundo.

Tenemos:

– Un análisis de sangre medible

– Una intervención barata y ampliamente disponible

– Una base masiva de investigación

Y todavía no sabemos si ayuda. Entonces, ¿qué le dice eso acerca de todos los otros suplementos por ahí? Nattokinase. Rapamicina. NAD. Athletic Greens. La lista continúa. La mayoría de ellos no tienen un solo ensayo aleatorio de alta calidad que realmente haga la pregunta clínica correcta. Y sin embargo, la gente está gastando cientos de dólares al mes en estas cosas.

¿Por qué es importante?
Cuando no disponemos de investigaciones de alta calidad, nos quedamos con suposiciones, vibraciones y extrapolaciones. Abrimos la puerta a las personas influyentes, las empresas de suplementos y el ruido pseudocientífico. Y a la gente le resulta cada vez más difícil averiguar qué es lo que realmente importa.

Por eso creo que la vitamina D es el ejemplo perfecto de lo poco que sabemos realmente en materia de bienestar y de la claridad que aún necesitamos.

La semana que viene escribiré sobre cómo sería un programa de investigación sobre el bienestar real y riguroso. La llamaré la lista de deseos «Make America Healthy Again».

Y hasta que no dispongamos de la investigación adecuada, creo que la pregunta que realmente hay que hacerse cuando se gasta dinero en cualquiera de estas cosas es: ¿tengo realmente alguna idea de lo que esto está haciendo realmente por mí?

1- Ordenaré casi cualquier prueba que solicite un paciente, a menos que piense que la prueba es arriesgada, descabellada o que puede informar erróneamente.

2- Y como este boletín no forma parte de mi práctica de la medicina, tengo por norma no responder a preguntas personales sobre el riesgo de ningún individuo en respuesta a lo que escribo aquí.

3 Tenga en cuenta que la biología es complicada: – hacemos vitamina D a partir del colesterol, pero hay bastantes intermediarios en el camino y no tenemos ni idea de cómo (o si) es importante tener esos intermediarios en equilibrio con los niveles activos de vitamina D.

Bloqueantes

Cuando por fin el servicio sanitario autonómico decidió introducir un sistema de ayuda a la toma de decisiones en el módulo de prescripción (MUP), no le acompañó la suerte. Con cierto retraso con respecto a regiones menos «importantes», el MUP, más que ayudar, se convertía en un incordio al tener que traspasar y leer una serie de mensajes sobre contraindicaciones e interacciones de los medicamentos, pocas veces relevantes y casi nunca adaptados al contexto.

Era una especie de martirio que, por fortuna, se solventaba con olvidos cognitivos y atención selectiva.

Con todo, lo peor venía del nombre con que se designaba los tipos de alerta en función de su gravedad: alertas no bloqueantes y alertas bloqueantes. Las primeras serían aquellas que se debían tener en cuenta, pero que no impedían la prescripción, mientras que las segundas no dejaban que se finalizara el proceso hasta que no se resolvieran por parte del prescriptor.

Toda una subliminal declaración de intenciones.

No, no se podían haber clasificado por colores tipo semáforo y/o con denominaciones amables como “supervise la combinación” o “considere la modificación del tratamiento” o incluso “evite este medicamento en la condición x o simultanearlo con el medicamento y”. La nomenclatura no nacía de un concepto de ayuda, sino de una jerarquía que “bloqueaba” o no tu actuación y razonamiento según unos criterios opacos y no explícitos.

Los mitos de la privatización del NHS: un comentario sobre los factoides, los zombis políticos y los errores de categorización.

Traduccion de Iliffe S, Bourne R. The myths of NHS privatisation: a commentary on factoids, policy zombies and category errors. Journal of the Royal Society of Medicine. 2021;114(12):578-580. doi:10.1177/01410768211049807

En noviembre de 2020, «Defend Our NHS Wirral» (DONWirral) anunció «El fin del NHS», informando de que en abril de 2021 el NHS (National Health Service, que se podría trasladar al caso español por sanidad pública española al no existir un Servicio Nacional de Salud español como tal, sino un sistema nacional de salud descentralizado en 17 servicios de salud autonómicos) sería sustituido por 42 «sistemas de atención integrada» (ICS) regionales1. En junio de 2021, con el NHS continuando atendiendo a pacientes, realizando operaciones y pagando al personal, la predicción de DONWirral se actualizó: «En abril de 2022, nuestro servicio nacional de salud desaparecerá y será sustituido por 42 «sistemas de atención integrada», cada uno de ellos bajo el control cada vez mayor de grandes corporaciones (incluidas las compañías de seguros médicos estadounidenses)».
La desaparición del NHS tal y como lo conocemos se lleva pronosticando desde hace décadas, empezando por los temores de Bevan en 1951 de que el NHS fuera mutilado por la legislación. En las elecciones generales de 1997, el Partido Laborista afirmó en varias ocasiones que solo quedaban siete días o 24 horas para salvar el NHS. 2
También se pronosticó su muerte inminente en 2001, en 2012 con la Ley de Salud y Asistencia Social, y durante las elecciones generales de 2015, cuando el Partido Laborista afirmó que el NHS se volvería «irreconocible» si ganaban los conservadores; estos ganaron y no fue así. Se ha construido toda una industria en torno a profecías apocalípticas, pero ni la muerte ni la mutilación se han producido.
Cuando las ideas se aceptan como hechos aunque no sean ciertas, se convierten en factoides. Los factoides son suposiciones o especulaciones que se repiten tan a menudo que se consideran ciertas.3 La inminente desaparición del NHS es uno de esos factoides.

Miedo a la privatización
Klein pregunta: ¿Qué tiene 4 el NHS que provoca excesos y confusión lingüística, profecías apocalípticas y obituarios prematuros? ¿Y tiene importancia esta dramaturgia?

Su respuesta es:…

Precisamente porque el NHS es una institución nacional tan apreciada, los políticos de la oposición… tienen un incentivo para exagerar sus defectos. Los profesionales del NHS hacen lo mismo. Dado que los profesionales del NHS no pueden abandonarlo fácilmente, deben utilizar su voz para defender la necesidad de más recursos y menos presión. ¿Qué mejor manera de defender esta causa que insistir en las deficiencias y los fallos?

El NHS evoluciona a través de una sucesión de crisis —fallos exagerados— que suelen resolverse con recursos adicionales. Salvar el NHS es una respuesta inadecuada a una crisis fabricada para obtener beneficios. Salvar el NHS es una política zombi, una idea intelectualmente muerta y fallida que, sin embargo, persiste. 5

Detrás de la retórica apocalíptica se esconde la insistencia en que se está traicionando la verdadera naturaleza del NHS. El jardín del Edén de Bevan ha sido profanado y nos encontramos en un mundo maniqueo en el que el bien lucha contra el mal. 5 Esto concuerda con la crítica de Swift 6 sobre la creencia de que existe una amplia pero oculta conspiración de fuerzas oscuras que actúan en contra del NHS.

Greer respondió a las preguntas de Klein sobre la retórica y el drama. 7Las predicciones sobre la muerte del NHS son de esperar en la política, siempre y cuando el NHS sea lo suficientemente tangible y popular como para que funcionen. Esta es la paradoja del NHS: cuanto más fuerte y popular es el NHS, más se le presenta como débil y en riesgo de fracasar o de ser capturado por el comercio.

Significados de la privatización
Las definiciones y operacionalizaciones* de «privatización» suelen ser implícitas, poco claras y contradictorias, lo que da lugar a múltiples concepciones contrapuestas. El espectro de definiciones abarca desde un enfoque estrecho y unidimensional centrado en la transferencia de activos del sector público al privado, hasta modelos multidimensionales que incluyen la prestación, la financiación y la regulación. 8 El primero es fácil de entender: las instalaciones y los servicios del NHS se venden a organizaciones comerciales. Aparte de la venta de terrenos, no se han vendido activos del NHS al sector privado.

Las definiciones más complejas confunden la «privatización» con los mecanismos de mercado introducidos para incentivar el cambio. Esta confusión sigue el uso que hacía el difunto Zigmunt Bauman de la palabra «privatizar» como abreviatura del mercado sanitario competitivo que mercantiliza los servicios y la mano de obra. 9 Desde esta perspectiva, las características que podrían formar parte de la privatización o ser favorables a ella se convierten en privatización, un hecho. Introducir mecanismos de mercado como los indicadores de rendimiento no es lo mismo que vender recursos de propiedad pública; creer que lo es constituye un error de categorización. 10

Otras definiciones complejas incluyen los modelos de economía mixta del bienestar, que tienen en cuenta cómo y quién presta, financia y regula los servicios. 6 Aunque existen controversias sobre cuándo comenzó la «privatización», el modelo de economía mixta del bienestar deja claro que las relaciones entre el sector público y el privado se integraron en la estructura del NHS desde su fundación. El sector público del NHS es un mito, una narrativa colectiva que es falsa. Nuestro servicio sanitario de economía mixta real ha estado en crisis de una forma u otra durante gran parte de su historia. 11

Si las relaciones entre el sector público y el privado son intrínsecas al funcionamiento del NHS, mecanismos como la subcontratación pueden ser inofensivos. Al fin y al cabo, el NHS lleva subcontratando servicios de medicina general (así como los de dentistas, ópticos y farmacéuticos) desde 1948. De hecho, el crecimiento de la subcontratación al sector privado ha sido escaso a pesar del impulso a la «privatización» incorporado en la Ley de Salud y Asistencia Social de 2012.

En 2006/2007, el 2,8 % del gasto del NHS se destinó a proveedores privados, aumentando al 4,4 % en el último año completo del Nuevo Laborismo en el gobierno y al 4,9 % en el primer año de la coalición. Aproximadamente el 7,6 % del gasto de los ingresos del NHS en 2015/16 se destinó a la compra de asistencia a proveedores privados.12 En los tres años transcurridos desde entonces hasta la pandemia de COVID-19, el gasto privado se estancó, y el gasto combinado no perteneciente al NHS de los comisionados y los fideicomisos fue inferior al 8 %.13 El director ejecutivo del NHS predijo en 2015 que era poco probable que la proporción del trabajo del NHS que se destinaba al sector privado aumentara más allá de «los márgenes».14 Se ha demostrado que tenía razón.

La difícil situación del Partido Laborista
Los gobiernos del Nuevo Laborismo entre 1997 y 2010 fomentaron la externalización de algunos servicios del NHS y el uso de proveedores privados de cuidados intensivos, especialmente cuando se trataba de reducir los tiempos de espera. La estrategia del Nuevo Laborismo consistía en restar importancia al aspecto de servicio del NHS (su estructura, organización y procedimientos) con el fin de reforzar su carácter nacional (mejores experiencias y resultados para los pacientes). Para aquellos para quienes el servicio era crucial para la identidad del NHS, el énfasis del Nuevo Laborismo en las características nacionales parecía una traición y alimentaba la creencia de que existía una conspiración entre los partidos para acelerar la desaparición del NHS.

Los sindicatos (incluida la BMA y los niveles inferiores de la dirección del NHS) tienden a centrarse en el servicio, mientras que los organismos profesionales, como los Royal Colleges, y el público se centran más en la calidad de la atención, es decir, en lo nacional. Las organizaciones que defienden el NHS están muy influenciadas por los profesionales del servicio, de ahí su preocupación por los procesos y no por las personas. Esta «captura del proveedor» es habitual en las organizaciones de la sociedad civil y también supone un problema para el Partido Laborista, que necesita adoptar una postura nacional.

Conclusiones
La subcontratación puede beneficiar a los pacientes del NHS cuando los contratistas privados cuentan con recursos (incluidos conocimientos técnicos), competencias o una flexibilidad de los que carece el NHS. 3 El verdadero debate sobre la escala y la naturaleza de la subcontratación debe centrarse sin duda en la capacidad de gestión del NHS para garantizar la rentabilidad y la prestación de un buen servicio, y no en la supuesta naturaleza corrosiva de la privatización (un hecho sin fundamento). Como dijo un médico generalista del NHS:

La externalización fragmentada de los servicios… no refleja un plan maquiavélico subyacente para socavar la propiedad pública del servicio, pero estos debates pueden impedirnos ver el panorama general… qué tipo de servicio proporcionará al país los mejores resultados en materia de salud. 15

Powell resume la situación del NHS antes de la COVID-19: 8

Después de casi tres décadas de pesimismo, ¿qué tenemos? Un NHS que sigue prestando un servicio universal, gratuito en el momento de su uso, y que está tan lejos del sistema de seguros al estilo estadounidense como cualquier otro servicio sanitario del planeta.

Klein añade: «Las discusiones sobre la verdadera naturaleza del NHS son, en el mejor de los casos, un lujo y, en el peor, una distracción del debate sobre los problemas y las decisiones que nos esperan».

* La operacionalización es el proceso de transformar conceptos abstractos en observaciones medibles y cuantificables, permitiendo a los investigadores investigar ideas que no son directamente observables, como la ansiedad o la espiritualidad, a través de la definición de variables y la selección de indicadores.

Pregúntale a TRIP. AskTrip

Los más viejos aficionados a la medicina basada en la evidencia recordamos que esta invitación a una nueva manera de practicar la medicina se acompañaba de forma ineludible de una serie de propuestas de cambio. Entre ellas, la manera de acceder a la información científico-médica. Estaba claro que, si el médico asistencial debía utilizar la literatura médica en su trabajo cotidiano, esta debería estar accesible física, temporal y funcionalmente; es decir, se debería tener en el lugar que se necesita, en el momento que se precise y en un formato y validez que hiciera posible que el médico pudiera interpretarla.

Desde el principio se empezó a idear fuentes que facilitaran este trabajo, desde el naïf —visto con el paso del tiempo— carrito de la evidencia de Sackett, hasta los servicios de preguntas y respuestas*, o la figura del clinical informationist, pasando por buscadores federados tipo Tripdatabase o ACCESSSS.

*ATTRACT con el ya veterano y excepcional PREEVID, ejemplo nacional de este tipo de propuestas.

Tripdatabase es un buscador federado que se convirtió rápidamente en un referente en este tipo de servicios; incluso tuvo una efímera versión en español. Se ha mantenido durante todos estos años debido a su calidad y la actualización constante inducida por su inquieto creador Jon Brasey. Esta renovación nos ha traído un nuevo y lógico paso: Pregúntale a TRIP o AsKTrip.

AskTrip es el resultado de décadas de experiencia en esta parcela informacional (ATTRACT – Tripdtabase). Se puede considerar como una herramienta diseñada para responder a preguntas clínicas utilizando contenido de alta calidad basado en la evidencia. Impulsada por inteligencia artificial avanzada y un modelo masivo de lenguaje (LLM), ofrece respuestas rápidas y fiables, lo que ayuda a los médicos a tomar mejores decisiones con mayor rapidez.

Como en otros proyectos de IA conversacional, el usuario envía su pregunta clínica en lenguaje natural, tal y como se la haría a un colega. La IA procesa su pregunta: interpreta la consulta, identifica los componentes clínicos clave y busca en la base de datos de evidencias de alta calidad seleccionadas por Trip. Cuando se recuperan y sintetizan las pruebas, el sistema da prioridad a fuentes fiables, como guías de práctica clínica y revisiones sistemáticas.

Al igual que otros agentes de IA, esta herramienta tiene la potencialidad de permitir interaccionar en idiomas distintos del inglés; en TRIP están trabajando para ofrecer una verdadera versión multilingüe que permitiría, por ejemplo, interrogar y obtener la respuesta en español.

Como en otros recursos, tanto TRIP Database como AskTRIP tienen una versión gratuita, una versión PRO con muchas más posibilidades y una versión PRO institucional. Es una lástima que las bibliotecas virtuales autonómicas no contemplen una suscripción de este tipo. Cuesta mucho menos que otros recursos no tan útiles y, sobre todo, pone a la famosa IA al servicio de los médicos asistenciales, pero claro, no está patrocinada por ningún gurú, los «informáticos» de la comunidad no la conocen y sobre todo, el consejero de turno no puede dar una rueda de prensa apuntándose una iniciativa pionera, así que va a ser difícil que esto se logre.

La paradoja generalista-especialista de la IA médica

Traducción de The Generalist–Specialist Paradox of Medical AI por V. L. Murthy, M.D., Ph.D., publicado en NEJM-AI Editorial: https://nejm.ai/4nm6054.

Resumen: Los rápidos avances en las herramientas médicas de IA han permitido que las herramientas de software funcionen de manera similar o mejor que muchos expertos en tareas tradicionalmente realizadas por especialistas médicos, como la interpretación de electroencefalogramas por parte de neurólogos. Por el contrario, las herramientas de IA médica han mostrado un progreso más lento para lograr la equivalencia práctica con los médicos generalistas fuera de entornos altamente controlados, por ejemplo, cuando se enfrentan a preguntas de examen de junta simuladas y viñetas clínicas. Esta divergencia se reconoce como la paradoja generalista-especialista de la IA médica y tiene causas multifactoriales y, si persiste, tendrá amplias implicaciones para la medicina, la formación y la política.

 

En este número de NEJM AI, Li y sus colegas describen un avance significativo en la interpretación de los datos del electroencefalograma (EEG) para la identificación de descargas epileptiformes o «picos».1

Los autores describen el desarrollo y la rigurosa validación de SpikeNet2, un modelo de aprendizaje profundo de última generación que no solo puede identificar los picos distintivos de la epilepsia, sino que también puede clasificar trazados EEG completos como positivos o negativos con una precisión equivalente o superior al 68% de los expertos. El estudio tiene muchas fortalezas notables, incluida una gran base de datos de capacitación de dos centros médicos académicos y dos conjuntos de datos independientes utilizados exclusivamente para la evaluación. El estándar de oro fue el consenso de ocho expertos, y el comparador fue un grupo de 24 especialistas, lo que permitió contextualizar el rendimiento de la nueva herramienta de IA en relación con los humanos.

 Este estudio amplía el espectro de campos en los que las herramientas de IA han igualado o superado el rendimiento humano para incluir una prueba diagnóstica clave normalmente interpretada por los neurólogos, que se suma a la interpretación de los cardiólogos de los electrocardiogramas 2, 3y ecocardiogramas 4, 5 y a la interpretación de los radiólogos de las radiografías 6, 7, 8y las imágenes de tomografía computarizada.9 Cientos de herramientas de IA ya han recibido la autorización de la Administración de Alimentos y Medicamentos de EE. UU., con un gran número en campos de especialidades médicas. No obstante, aunque se sigue avanzando a un ritmo rápido, muchas de estas herramientas se centran únicamente en determinados aspectos de la interpretación de las pruebas. Es importante destacar que las herramientas más recientes se han centrado en generar interpretaciones integrales de pruebas especializadas.10

 Por el contrario, los avances en las herramientas de IA para fines médicos generales están avanzando, pero parece menos probable que alcancen el nivel de expertos de manera inminente.11 Aunque varias herramientas de IA han demostrado un rendimiento excelente, comparable al de los médicos titulados, en los exámenes estandarizados utilizados para evaluar a estos y a médicos en formación, la importancia de esto sigue siendo discutible.12

¿Qué explica esta aparente paradoja de un rendimiento a nivel experto en tareas especializadas, pero solo un rendimiento justo en tareas médicas generales?

En primer lugar, es posible que las tareas de los expertos parezcan inescrutables para los no expertos debido a las empinadas curvas de aprendizaje y a las estructuras de datos inusuales. Las tareas especializadas pueden ser más estructuradas y, por su naturaleza, estar estrictamente definidas. La mayor inversión en tecnología de la información realizada durante décadas para acelerar los flujos de trabajo de los especialistas altamente remunerados puede haber dado lugar a mayores conjuntos de datos estructurados para la formación y la validación. Quizás, lo más importante, mucho de lo que sucede en el encuentro médico general puede no estar capturado en el registro formal. Las expresiones faciales, el tempo y el tenor de las conversaciones, los gestos, la apariencia y otros factores rara vez se registran, aunque esto puede evolucionar con el despliegue cada vez mayor de herramientas de documentación basadas en modelos de lenguaje ambiental. Tener un panel de expertos readjudicando ciegamente una sola visita a la clínica sin duda sería un desafío.

En consecuencia, es posible que estemos entrando en una era de paradoja de la IA médica generalista y especializada, en la que la IA avanza más rápidamente en la realización de tareas para las que los humanos requieren especial En términos más generales, es concebible que, con el tiempo, la mayoría de las tareas cognitivas que suelen realizar los especialistas médicos puedan ser realizadas suficientemente bien por los generalistas, redefiniendo los límites entre las diferentes especialidades médicas y, quizás aún más impactante, volviendo a enfatizar el papel de la atención primaria. Sin duda, es probable que las herramientas de IA generalistas también acaben teniendo un gran impacto en la medicina clínica. Sin embargo, si continúan rezagados con respecto a las herramientas especializadas, las implicaciones para la formación, las inversiones y las políticas pueden ampliarse, motivando la reorganización de las becas de especialidad y la repriorización y la reingeniería de las residencias generalistas.

Referencias

1. Li J, Goldenholz DM, Alkofer M, et al. Expert-level detection of epileptiform discharges on short and long time scales. NEJM AI 2025;2(7). DOI: 10.1056/AIoa2401221.

2. Al-Zaiti SS, Martin-Gill C, Zègre-Hemsey JK, et al. Machine learn­ing for ECG diagnosis and risk stratification of occlusion myocar­dial infarction. Nat Med 2023;29:1804-1813. DOI: 10.1038/s41591-023-02396-3.

3. Mayourian J, La Cava WG, de Ferranti SD, et al. Expert-level auto­mated diagnosis of the pediatric ECG using a deep neural network. JACC Clin Electrophysiol 2025; 17 de marzo (Epub ahead of print). DOI: 10.1016/j.jacep.2025.02.003.

4. He B, Kwan AC, Cho JH, et al. Blinded, randomized trial of sonogra­pher versus AI cardiac function assessment. Nature 2023;616:520-524. DOI: 10.1038/s41586-023-05947-3.

5. Elias P, Poterucha TJ, Rajaram V, et al. Deep learning electrocardio­graphic analysis for detection of left-sided valvular heart disease. J Am Coll Cardiol 2022;80:613-626. DOI: 10.1016/j.jacc.2022.05.029.

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Campaña sobre campaña

Publicado previamente en Bravo Toledo R. Lo que las personas sienten es tan importante como lo que hacen. AMF 2025;21(1);59-60. DOI: 10.55783/AMF.210110 y aquí

Las campañas de diseases awareness (campañas de sensibilización o concienciación) sobre una enfermedad) han proliferado en las sociedades occidentales desde hace unos años. Con el noble objetivo de influir en el conocimiento público, ocultan en muchas ocasiones propósitos no tan generosos, relacionados con intereses espurios, más que con objetivos de salud. En muchos casos, la industria farmacéutica pretende sortear la imposibilidad de propaganda directa de sus productos con una «promoción» de la enfermedad que curan. Que una enfermedad sea conocida, cuando no lo es, que se promueva el uso de una determinada intervención sanitaria con resultados beneficiosos o que se aborde un uso eficiente de los recursos, es claramente positivo. De ello se benefician pacientes, profesionales, políticos y, por supuesto, la industria que proporciona el tratamiento y/o dispositivos necesarios para que ese problema se diagnostique o se cure.

Estas campañas, sobre el papel, están diseñadas para lanzar mensajes sanitarios a individuos y poblaciones a través de medios escritos y audiovisuales que puedan ser comprendidos por todos y promuevan la salud individual y pública. “Meses o días de…” Lazos de diversos colores, difusión en redes sociales o mediante “influencers” e incluso ridículas pelotitas amarillas, simulando moléculas de colesterol callejeando por nuestras ciudades, son la traducción al marketing de este objetivo de concienciación. Muchas de estas acciones están reconocidas y promovidas por instituciones gubernamentales, de salud pública y sociedades científicas, pero también muchas veces, con el respaldo económico de entidades y empresas privadas en una especie de colusión de intereses nada transparente y mucho menos inocente. Una carta científica que se publica en JAMA evalúa el 1 contenido y la financiación de los sitios web de campañas de concienciación sobre enfermedades realizadas o reconocidas oficialmente por la Organización Mundial de la Salud (OMS), Colaboración Cochrane y el Gobierno de EE. UU. Se evaluaron las afirmaciones sobre beneficios y perjuicios de las pruebas diagnósticas y tratamientos, así como información relacionada con conceptos como sobrediagnóstico y sobretratamiento. También se evaluaron las presencias de patrocinios comerciales, enlaces a sitios comerciales, logotipos o referencias al apoyo de empresas.

De un total de 107 campañas, los beneficios de las pruebas diagnósticas se mostraron en el 81% de los sitios web, mientras que la mención a los perjuicios de estas mismas pruebas solo se produjo en el 6%. Pocos sitios web cuantificaron los beneficios o los daños. En las tres cuartas partes de las campañas se encontraron indicios de participación comercial, pero sólo en el 37% aparecía claramente. Podríamos seguir dando datos, pero, en resumen, se podría decir que los sitios web de las campañas de concienciación sobre enfermedades a menudo fomentan las pruebas y los tratamientos, en lugar de limitarse a describirlos; destacan más los beneficios que los perjuicios y rara vez señalan problemas potenciales como el sobrediagnóstico o el sobretratamiento. En una alta proporción tienen patrocinio comercial, pero rara vez la relación aparece de forma explícita y clara.

Mientras que la promoción y publicidad de medicamentos está muy regulada, este tipo de campañas no lo está, y así es fácil que se conviertan en una alternativa para promocionar de manera subrepticia e indirecta tratamientos y dispositivos. Convierten así iniciativas informativas para mejorar la toma de decisiones de los consumidores, en un instrumento importante del marketing comercial.