Acceso a la evidencia pre-evaluada

Traducción de Acccessing pre-appraised evidence: fine-tuning the 5S model into a 6S model . ACP Journal Club 2009: 151(3):2-3  o en  Evid Based Nurs 2009; 12:99-101

Acceso a la evidencia pre-evaluada: ajuste de un modelo 5S a uno 6S

Alba DiCenso, RN, PhD, Liz Bayley, La MLS, R Brian Haynes, MD, PhD.

Universidad de McMaster, Hamilton, Ontario, Canadá

La aplicación de evidencias o pruebas de alta calidad para la toma de decisiones clínicas requiere conocer, cómo acceder a dichas pruebas. En años anteriores, esto significaba saber “el cómo” de la búsqueda de la literatura y la aplicación de habilidades de evaluación crítica para poder separar los estudios clínicos de mayor calidad de los que tenían menos. Durante la última década, se han creado muchos recursos prácticos que facilitan el acceso a la investigación de alta calidad. Llamamos a estos recursos «pre-evaluados»  (pre-appraised en el original) porque conllevan un proceso de filtrado previo. El objetivo de este filtro es incluir sólo aquellos estudios que son de mayor calidad. Además, también se caracterizan por actualizarse periódicamente de tal forma que, la evidencia a la que accedamos esté siempre actualizada.

Para facilitar el uso de muchos de los recursos pre-evaluados, Haynes propuso un  modelo de»4S»; luego se ha refinado en un modelo de «5S» 1.  El modelo “5S” comienza, en la base, con estudios originales individuales; a partir de estos se construyen los documentos de síntesis —revisiones sistemáticas, como las revisiones Cochrane—, sinopsis —descripción sucinta de algunos estudios individuales o revisiones sistemáticas, como las encontradas en las revistas secundarias basadas en la evidencia—, sumarios que integran las mejores evidencias disponibles de las capas inferiores para desarrollar guías de práctica clínica o documentos que abarcan una amplia gama de pruebas o evidencias —por ejemplo, Clinical Evidence, National Guidelines Clearinghouse—), y en la cima del modelo, sistemas, en los que las características individuales del paciente se ligan automáticamente a la mejor y más actualizada evidencia que coincida con las circunstancias específicas del paciente y del médico, y que le proporciona a este los aspectos clave de la gestión del caso —por ejemplo, sistemas informatizados de apoyo a la toma de decisiones2—.

Cuando describimos el modelo de las 5S a colegas de nuestro país y del extranjero, algunos se preguntaron si una sinopsis de un único estudio y un resumen de una revisión sistemática son equivalentes; según indica la aparición unitaria en el modelo de las 5S. En la jerarquía de la evidencia, una revisión sistemática nos brinda mejor evidencia que un solo estudio, por lo que hemos agregado una capa al modelo para distinguir los dos tipos de sinopsis.

El Modelo 6S

En el modelo de 6S (Figura), ahora tenemos sinopsis de los estudios en la segunda capa, desde la base y la sinopsis de síntesis en la cuarta capa, lo cual describe el modelo con mayor precisión y rigor.

Al utilizar este modelo para orientar la toma de decisiones clínicas, se debe comenzar la búsqueda en el nivel más alto posible del modelo 6S. En una situación ideal, ésta sería la capa de los sistemas: un sistema de información clínica basado en la evidencia que integra y resume todas la evidencias provenientes de la investigación, pertinente e importante sobre un  determinado problema clínico, que se actualiza conforme aparezcan nuevas evidencias y que vincula automáticamente (a través de la historia clínica electrónica) las circunstancias específicas del paciente con la información relevante 1 En estos sistemas informatizados de apoyo a la toma de decisiones (SIATDs), los datos detallados de cada paciente se introducen en un programa de ordenador y se parean con programas o algoritmos de una base informatizada de conocimiento médico, lo que resulta es la generación de recomendaciones para los médicos específicas para cada pacientes.3 Por ejemplo, hay SIATDs para el manejo de anticoagulantes orales por enfermeras clínicas de atención primaria en el Reino Unido,4 5 así como para aumentar la vacunación contra la gripe.6 Aunque los sistemas de historia clínica electrónica  que incorporan sistemas de ayuda a la toma de decisiones en soporte informático han demostrado, en  ensayos aleatorios, que mejoran el proceso, y a veces el resultado3 de la atención, pocos de estos sistemas están disponibles actualmente. Si su historia clínica electrónica  incorpora un SIATDs  que vincula de forma fiable las características de un paciente con guías de atenciones actuales y basadas en la evidencia, no es necesario ir más allá (hacia abajo) en el modelo.

Si los SIATDs no existen, el siguiente paso es buscar Sumarios. Estos incluyen las vías clínicas o libros de sumarios que integran información basada en pruebas sobre problemas clínicos específicos y se actualizan de forma periódica. Clinical Evidence, Dynamed, y PIER (Información y Recursos para la Educación de la ACP) utilizan un proceso de revisión explícito para encontrar y evaluar la evidencia sobre la gestión de una amplia gama de problemas clínicos. UpToDate también proporciona información basada en la evidencia acerca de los problemas clínicos específicos y se actualiza regularmente, pero el proceso de revisión no se explícita.

Las  guías de práctica clínica basadas en la evidencia (GPC) son «recomendaciones desarrolladas sistemáticamente para ayudar a los médicos y pacientes a tomar decisiones sobre la atención sanitaria adecuada en circunstancias clínicas específicas”7; son también ejemplos de documentos que pertenecen al nivel de sumarios. Una GPC debe basarse en las búsquedas amplias y en la evaluación de la literatura (de forma ideal revisiones sistemáticas actuales, si es que existen);  cada recomendación debe ir acompañada de los niveles de evidencia. Los usuarios deben considerar actuar únicamente conforme a  las recomendaciones basadas en pruebas de alta calidad. GPC de calidad son producidas por numerosas organizaciones, como la Registered Nurses’ Association of Ontario (por ejemplo la guía para promover el control del asma en los niños8), la Asociación Canadiense de Diabetes (por ejemplo, la prevención y control de la diabetes9). El National Guidelines Clearinghouse es una completa fuente de información de libre acceso de la GPC, pero los lectores deben tener en cuenta que no todas las GPC son creadas iguales, es conveniente estar seguro de que la CPG es actual y que las recomendaciones se basan en pruebas (es decir, acompañada por el nivel de evidencia).

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Feliz año

las sucesivas piramides de Haynes

premio

Crece la piramide

La capacidad de construir pisos en  la pirámide de la MBE no se desinfla como el boom inmobiliario, muy al contrario la pirámide original de las 4S , se convirtió pronto en 5S y ahora pasa a las seis eses (6S). Nos explicamos  gracias a la MBE y en los últimos años, se han creado muchos recursos prácticos que facilitan el acceso a la investigación de alta calidad, estos recursos han recibido distintas denominaciones: «pre-evaluados»  predigeridos o prefiltrados.  Se llaman así  porque su producción comporta  un proceso previo de filtrado con el fin de incluir sólo aquellos estudios que son de mayor calidad y porque se actualizan periódicamente de tal forma que la evidencia a la que accedemos sea la mejor y este actualizada.

Para facilitar el uso de estos nuevos recursos pre-evaluados,  Haynes propuso el famoso modelo piramidal  de cuantro niveles originalmente y que que luego paso a cinco , a saber  eStudios, Síntesis, Sinopsis, Sumarios y Sistemas. Con este modelo  parecía que el resumen o sinopsis de un único estudio original  y el resumen de una revisión sistemática eran equivalentes. En la clasificación jerárquica de la evidencia, una revisión sistemática aporta más evidencia que un solo estudio, por lo que se ha considerado necesario agregar  un nuevo nivel al modelo para distinguir los dos tipos de sinopsis. En el modelo de 6S , ahora tenemos sinopsis de los estudios de en la segunda capa y la sinopsis de síntesis en la cuarta capa contando desde la base,  lo cual describe el modelo con mayor precisión y rigor.

exceso de información

orgullo y prejuicio

Los nunca bien ponderados miembros fundadores de la Txori Herri Medical Association a los que debemos la tipificación y estudio de conceptos fundamentales para la práctica médica actual como pichigúilis, los ideovirus o la implantación de guidelines para la toma del café matinal -Txor Her Med J 1996; 4 :13-20- así como estudios pivotales  como Papel Actual de las Bragas en la Indumentaria Femenina. Un Estudio Epidemiológico. EWAS Task-Force. THMJ 1995, salen de autoletargo y publican en su siempre apreciado número navideño del BMJ

Con el titulo de Stigma and prejudice in Tintin aparece un excelente ensayo de estos autores, en le que parten de la base de que Hergé , autor de Tintín, ha sido criticado por el racismo,  antisemitismo,  machismo y la crueldad hacia los animales que se reflejaba en sus historietas, pero según ellos, nadie parece haberse dado cuenta de la representación desfavorable de los enfermos mentales y de la salud mental en general. Tras una exhaustiva revisión de la colección completa de Tintin y sus aventuras en diferentes idiomas llegan a la conclusión de que esos prejuicios y esimas  se manifiestan claramente n su obra,  pudiendo diferenciar  al menos cuatro categorías:

  • Intoxicación  alcohólica o trastornos del comportamiento relacionados con el alcohol
  • Trastornos mentales  causados por el alcohol o por traumatismo craneal
  • Trastornos psiquiátricos secundarios a traumatismo craneal
  • Psiquiatras y el tratamiento psiquiátrico.

Los autores  en lugar de acusar a Hergé de reflejar de forma peyorativa los trastornos psiquiátricos, piensan que lo reflejado en estas historietas, no hace sino reflejar los prejuicios y estigmas a los que se enfrentan desde hace décadas las personas con enfermedades mentales. Los medios de comunicación, los políticos y la sociedad deberían examinar cuidadosamente las palabras utilizadas en el lenguaje común y reconocer que algunas imágenes o ideas comunes son simplemente estereotipos negativos.

Feliz Navidad

pues eso los mejores deseos para todos y una muy Feliz Navidad

…….. y sigue habiendo un mundo fuera de nuestra ventana y demasiada gente que sigue sin saber que hoy es Navidad

a mi, no

The Dark Side of Linus Pauling’s Legacy o cosas para las que no sirve la vitamina C

Linus Pauling, Ph.D. (1901-1994), was the only person ever to win two unshared Nobel prizes. He received these awards for chemistry in 1954 and for peace in 1962. He contributed greatly to the development of chemical theories. His impact on the health marketplace, however, was anything but laudable.

Pauling is largely responsible for the widespread misbelief that high doses of vitamin C are effective against colds and other illnesses. In 1968, he postulated that people’s needs for vitamins and other nutrients vary markedly and that to maintain good health, many people need amounts of nutrients much greater than the Recommended Dietary Allowances (RDAs). And he speculated that megadoses of certain vitamins and minerals might well be the treatment of choice for some forms of mental illness. He termed this approach «orthomolecular,» meaning «right molecule.» After that, he steadily expanded the list of illnesses he believed could be influenced by «orthomolecular» therapy and the number of nutrients suitable for such use. No responsible medical or nutrition scientists share these view

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