Categoría: Seguridad del paciente
no pasa nada…. por pasar del tres
Es sabido que en anticoagulación oral es imprescindible mantener un nivel de anticoagulación adecuado, ya que el estrecho margen terapéutico de los medicamentos que se emplean puede ocasionar complicaciones hemorrágicas graves, por otro lado un insuficiente nivel de anticoagulación previene en mucha menor medida los eventos tromboembolicos para los que se emplea.
La estandarización de la medición del tiempo de protrombina con el denominado INR (Internacional Normalized Ratio) dio un paso muy importante en el seguimiento y monitorización tanto teórica como práctica de los pacientes que siguen estos tratamientos. Una consecuencia casi inmediata, fue la armonización y los menores rangos de anticoagulación indicados, situándose en la mayoría de los casos y salvo excepciones, en un valor de INR entre 2 y 3.
Estas cifras se revisan en un meta análisis Anticoagulation intensity and outcomes among patients prescribed oral anticoagulant therapy: a systematic review and meta-analysis publicado en el número de esta semana de la revista canadiense CMAJ . En el se muestra que como era de esperar el riesgo de hemorragia se incrementa significativamente cuanto mayor es el INR. Si se compara con el rango terapéutico aceptado en el INR, el riego relativo de hemorragia con un INR entre 3 y 5 es de 2.7 (IC 1.8-3.9;) y de 21.8 (12.1-39.4) cunado el INR sobrepasa el limite de 5. Es decir. Si el INR se sitúa por encima de tres pero por debajo de cinco es casi tres veces mas probable que se produzca una hemorragia que si se mantenía por debajo de tres, esta posibilidad se multiplica por veinte veces más cuando el INR supera el nivel de cinco. En el caso de eventos tromboembolicos el riego se incrementa significativamente cuando el INR cae por debajo de 2 y es menor entre tres y cinco. En términos de riesgo absoluto el nivel de INR que menor número de eventos tromboembolicos presentaba era el situado entre 2 y 3 .
De acuerdo con estos datos, los autores afirman que el balance entre riego de eventos tromboembolicos y la aparición de hemorragias se logra con un nivel de INR entre 2 y 3. Los niveles algo superiores a 3 parecen ser seguros y más efectivos que rangos subterapéuticos por debajo de 2.
Como se afirma en un comentario acompañante, se debe intentar mantener en rango terapéutico con un INR entre 2 y 3. Se puede estar tranquilos cuando el INR sobrepasa ligeramente el nivel superior, será un nivel de anticoagulación más adecuado que en rangos inferiores al nivel inferior de dos.
sano y salvo
con este acertado titulo un grupo de médicos de familia de diversos lugares de España han creado un blog con el que están intentando divulgar los los aspectos reaccionados con la seguridad de los pacientes de los servicios sanitarios en general y de los de atención primaria en particular. Con reseñas y resúmenes de artículos y otros documentos y con algún que otro post original pretenden que este tema , más conocido, en su vertiente hospitalaria, también pase a formar parte del trabajo diario de los médicos del primer nivel asistencial
Sano y salvo
La Semfyc tiene desde hace no mucho tiempo un grupo dedicado a la seguridad del paciente de atención primaria. Este grupo surge dentro de la corriente de mejora de la seguridad del paciente, que ha surgido con inusitada fuerza en los últimos años y en le que están involucrados tanto organismos internacionales como la OMS o la Comunidad Europea, como los servicios de salud de todos los países desarrollados.
En España, el Ministerio de Sanidad y los diferentes servicios de salud autonómicos han realizado un enorme esfuerzo por conseguir que la cultura de seguridad del paciente sea asumida por todos los profesionales del sistema, sanitarios y no sanitarios, asistenciales y no asistenciales. En atención primaria la formación de este grupo de trabajo de la Semfyc , (que tiene su propia sección en la página web de Semfyc y un blog) indica que aunque con retraso se ha tomado conciencia del problema de la seguridad.
Este grupo de profesionales ha pensado que es el momento de crear un foro, un lugar de encuentro, en el que todos los interesados puedan comunicar su trabajo, sus planes y esperanzas y, cómo no, las mejoras que ya se han conseguido. Por este motivo la Sociedad Española de Calidad Asistencial (SECA) y la Sociedad de Medicina Familiar y Comunitaria (SEMFyC) han considerado oportuno convocar una Jornada. La Comarca Ekialde de Osakidetza ha asumido la responsabilidad de su organización en colaboración con la Agencia de Calidad del Ministerio de Sanidad y Consumo y el Departamento de Sanidad del Gobierno Vasco que presta su financiación y apoyo técnico para facilitar su desarrollo.
tengo un tractor amarillo
En el reciente real decreto 1344/2007, sobre farmacovigilancia destacan varias aportaciones y novedades, como la tramitación electrónica de sospechas de reacciones adversas (por fin se abandona el fax), la introducción del concepto de gestión de riesgos y el triángulo amarillo como signo de «precaución».
A partir de este decreto las compañías farmacéuticas tiene la obligación de incluir un pictograma de advertencia (triángulo amarillo) durante los primeros cinco años de comercialización de un nuevo principio activo en los materiales promocionales dirigidos a profesionales sanitarios.
Esta iniciativa pretende alertar a los médicos y otros profesionales en la vigilancia de los nuevos medicamentos, cuyo perfil de seguridad no es del todo conocido.
xeloda
Un post antiguo de este blog sobre un medicamento antitumoral llamado Xeloda recibe regularmente visitas a través de búsquedas en Google , imagino que traducen necesidades de información sobre este medicamento y en concreto sobre el síndrome de manos y pies.
Los efectos secundarios más frecuentes de Xeloda (observados en más de 1 paciente de cada 10) son anorexia, diarrea, náuseas, vómitos, estomatitis, dolor abdominal, erupción, sequedad o picor de piel, fatiga y eritrodisestesia palmoplantar (el llamado «síndrome de manos y pies«, una reacción cutánea caracterizada por erupción y dolor de manos y pies).
Aunque la página oficial del medicamento en USA es bastante completa (no así la española que es un lio y poco informativa) tiene el problema que esta en inglés. Por si alguien llega buscado información y le puedo ahorrar tiempo de búsqueda, se adjuntan dos documentos interesantes
radiaciones privadas
Cuando se habla de las apreciaciones (subjetivas) de los riesgos para la salud, aparte del famoso libro de Gigerenzer-Reckoning with risk-, uno se acuerda de la cita que repite en sus conferencias un famoso medico y paciente español: «Gracias al mal de las vacas locas hemos conseguido que los fumadores dejen de comer carne». También recuerdo la anecdota (ya antigua) de ir a hablar sobre los peligros del amianto a un auditorio de trabajadores preocupados y combativos y encontrarnos con un salón tan lleno de humo de tabaco, que a duras penas se veía nuestras humildes transparencias.
A pesar de todo sigue sorprendiéndonos como el mismo publico que se preocupa porque pongan una antena de telefonía en la terraza, o por los tendidos de una red eléctrica vecina, piden luego con alegría– como sino costara, y de hecho no les cuesta- resonancias, Tacs y otras parafernalias tecnodiagnósticas. Habría que traducir y hacer de lectura obligatoria este articulo del NEJM titulado Computed Tomography — An Increasing Source of Radiation Exposure.
Morir (en casa) con dignidad: derecho o ficción
Propuesta de Juan Gérvas, médico de Canencia de la Sierra, Garganta de los
Montes y El Cuadrón (Madrid), Equipo CESCA (Madrid)
Benigno ha muerto
Benigno murió anoche, viernes. Benigno tenía 90 años. Nació, vivió y murió
en Canencia de la Sierra. Murió donde quería morir, en su casa, en su cama,
con su mujer al lado. Nicanora es la mujer de Benigno, hoy ya su viuda. Su
amor por Benigno es de otra época y de siempre. El amor de una buena mujer
por un buen hombre. Nicanora cuidó de Benigno hasta el último momento, con
el deseo de que no sufriera y de que muriera en casa. Benigno no sufrió, y
murió en casa. No tenían hijos, pero sí una familia que les ayudó de
continuo. Además, últimamente también contaba el matrimonio con ayuda
pública a domicilio, en la persona de Magdalena, competente y cariñosa.
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el lado humano de la formación en medicina
La Fundación Medicina y Humanidades Médicas desarrolla actividades de carácter editorial, orientadas al estudio y desarrollo de la Medicina y las Humanidades Médicas, entre ellas la revista HUMANITAS Humanidades Médicas que analiza los fenómenos de la salud y la enfermedad, la medicina y su práctica, la atención sanitaria y el cuidado de la salud en general.
En su página web (se ve fatal con firefox) también se encuentra unas estupendas monografías en las que se abordan cuestiones clave en la medicina y la atención sanitaria de nuestros días desde los diferentes ángulos de aproximación que permiten las Humanidades Médicas.
A destacar. desde mi particular opción la monografía 3 titulada Evidencia científica, atención sanitaria y cultura y la 8 dedicada al tema de la seguridad clínica
mortiferos chupa-chups
El fentanilo para absorción transmucosa oral es usado en el manejo del dolor irruptivo oncológico. Fentora es el nombre comercial de los comprimidos bucodispersables de fentanilo (aquí se vende todavía en la versión anterior tipo chupa-chups o Actiq®) se ha asociado con muertes principalmente por una mala selección de las indicaciones y de los pacientes a los que se les administraba. El detectarse al menos cuatro muertes ha obligado a lanzar una nota de alarma a la FDA, a los fabricantes e incluso a comunicarlo por la prensa general
¡Que dolor de unidades!
Dentro de nuestra particular cruzada contra el mal uso de los parches de fentanilo por diversas especialidades médicas reseñamos este interesante caso clínico publicado en el Canadian Family Physicians
Aparte de didáctico , es muy ilustrativo de lo que pasa diariamente en nuestras consultas donde pacientes medianamente controlados con otros analgésicos son impulsados a cambiar de tratamiento más caro, más peligroso y no más eficaz
«A friend told her about a «pain patch» that worked well»
Los pacientes por consejos de amigos, o por que el especialista no sabe hacer recetas, acuden a su medico de cabecera por los dichosos parches:
«Anne, who disliked taking pills and was interested in the convenience of changing a patch only every 3 days, made an appointment to see her family physician to discuss the transdermal fentanyl patch»
Los médicos de familia bien por desconocimiento, falta de argumentos, o porque es muy difícil ir constantemente contracorriente, caen en la trampa e inician el tratamiento:
«She decided to try it and was started on a 25-µg patch every 3 days»
Empiezan con el parche y no solo mejora el dolor sino que aparecen los efectos secundarios algunos leves, otros no tanto:
«After day 3 of using the patch, Anne’s son informed her physician that his mom had become somnolent, confused, and had fallen»
En fin luego se resuelve, pero sirve de lección para evitar la alegría parchera que invade los hospitales de nuestro país, y que probablemente se recrudecerá con la aparición de un nuevo modelo aerodinámico de parche. Conviene pues recordar los puntos clave de este caso publicado y que se resumen en:
- If they have not been using opioids, patients should not be given even the lowest doses of fentanyl via patch. -Si no se ha usado previamente opioides, los pacientes no deben recibir fentanilo ni siquiera en las dosis más bajas-. Referencia de la misma monografía del producto, curiosamente en la ficha técnica española del producto no se recoge esta consideración e incluso sugieren una dosis para pacientes que no reciben opiáceos.
- When rotating to a fentanyl patch, it is important to start low and go slow, especially in elderly or debilitated patients. -Cuando se rota a los parches de fentanilo, es importante comenzar con dosis bajas e ir despacio en los sucesivos incrementos de dosis, especialmente en pacientes ancianos o debilitados-. (
curiosamente la dosis de 12 microgramos aunque esta en el directorio de medicamentos autorizadosno parece estar comercializada) - Fentanyl patches are not ideal for end-of-life care, especially when there is uncontrolled pain. -Los parches de fentanilo no son el medicamento idoneo para pacientes terminales, en particualr cuando hay dolor no controlado-. ¿ Puedes adivinar en que tipo de pacientes se prescriben más lo parches de fentanilo en las dolorosas unidades?.
Primum non nocere 2026 