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Manejo del covid-19 postagudo en atención primaria

Se ha publicado en la revista BMJ el artículo Management of post-acute covid-19 in primary care. Al igual que el anterior de la médico general británica Trisha Greenhalgh, sobre la evaluación a distancia en atención primaria publicado en plena pandemia de COVID-19, es un articulo oportuno, interesante y muy útil.

Por ese motivo publicamos a continuación un resumen traducido y el acceso a una traducción libre y apresurada del artículo completo + infografía.

Management of post-acute covid-19 in primary care

Trisha Greenhalgh, Matthew Knight, Christine A’Court, Maria Buxton, Laiba Husain.

BMJ 2020; 370:m3026 doi: https://doi.org/10.1136/bmj.m3026 

Lo que necesitas saber

  • La atención sanitaria del covid-19 después de las tres primeras semanas se basa actualmente en pruebas limitadas.
  • Aproximadamente el 10% de las personas experimentan una enfermedad prolongada después del covid-19.
  • Muchos de estos pacientes se recuperan espontánea (aunque lentamente) con apoyo holístico, descanso, tratamiento sintomático y aumento gradual de la actividad.
  • La determinación de la saturación de oxigeno con oximetría de pulso en casa puede ser útil para controlar la disnea.
  • Las indicaciones para la evaluación especializada incluyen seguimiento clínico de síntomas respiratorios, cardíacos o neurológicos que sean nuevos, persistentes o progresivos.

Definición de covid-19 postagudo

En ausencia de definiciones acordadas, para los propósitos de este artículo se define covid-19 postagudo como aquel que se extiende más allá de las tres semanas desde el inicio de los primeros síntomas y covid-19 crónico como el que se extiende más allá de las 12 semanas.

¿Cuál es su frecuencia?

Alrededor del 10% de los pacientes que han dado positivo en la prueba del virus del SARS-CoV-2 permanecen enfermos más allá de las tres semanas, y una proporción menor durante meses.

¿Por qué algunas personas se afectan?

No se sabe por qué la recuperación de algunas personas se prolonga.

¿Cuáles son los síntomas?

Los síntomas del covid-19 postagudo varían ampliamente. Incluso el llamado covid-19 leve puede estar asociado con síntomas a largo plazo, más comúnmente tos, fiebre no muy alta y fatiga, todos los cuales pueden reaparecer o remitir. Otros síntomas reportados incluyen dificultad para respirar, dolor en el pecho, dolores de cabeza, dificultades neurocognitivas, dolores musculares y debilidad, malestar gastrointestinal, erupciones cutáneas, alteración metabólica (como un control deficiente de la diabetes), enfermedades tromboembólicas, depresión y otras enfermedades mentales. Las erupciones cutáneas pueden adoptar muchas formas, incluidas vesicular, maculopapular, urticaria o lesiones en las extremidades tipo sabañón (el llamado dedo covid).

¿Qué pruebas se requieren?

Los análisis de sangre deben solicitarse de forma selectiva y para indicaciones clínicas específicas después de una historia y un examen cuidadosos (ver infografía); es posible que el paciente no necesite ninguno. Debe excluirse la anemia en el paciente con dificultad para respirar.

Para los pacientes que no fueron ingresados en cuidados intensivos, la guía de la British Thoracic Society sobre el seguimiento de los pacientes con covid-19 que han tenido una enfermedad respiratoria significativa propone un seguimiento comunitario con una radiografía de tórax a las 12 semanas y la derivación para síntomas nuevos, persistentes, o progresivos 26.

Apoyo a la recuperación de covid-19

Después de excluir las complicaciones graves en curso o las comorbilidades, y hasta que los resultados de los estudios de seguimiento a largo plazo estén disponibles, los pacientes deben ser tratados de manera pragmática y sintomática con un énfasis en el apoyo holístico mientras se evita el sobreestudio.

La monitorización del estado funcional en pacientes con covid-19 post-aguda aún no es una ciencia exacta. Se ha desarrollado de forma pragmática una escala de estado funcional post-covid-19, pero no se ha validado formalmente.

Apoyo y síntomas respiratorios

Tos

La British Thoracic Society define la tos crónica como aquella que persiste más allá de las ocho semanas. Hasta ese momento, y a menos que haya signos de sobreinfección u otras complicaciones como inflamación pleural dolorosa, la tos parece tratarse mejor con ejercicios simples de control de la respiración (ver cuadro 2) y medicación donde esté indicado

Disnea

Es común cierto grado de disnea después del covid-19 agudo. La disnea importante, que es rara en pacientes que no fueron hospitalizados, puede requerir una derivación urgente. La disnea tiende a mejorar con los ejercicios de respiración (cuadro 2). Los oxímetros de pulso pueden ser extremadamente útiles para evaluar y monitorear los síntomas respiratorios después del covid-19, y no pudimos encontrar evidencia de que su uso en el hogar conduzca a un aumento de la ansiedad.

Rehabilitación pulmonar

Muchos pacientes todavía se están recuperando espontáneamente en las primeras seis semanas después del covid-19 agudo y, por lo general, no requieren una entrada rápida en un programa de rehabilitación pulmonar. Aquellos que han tenido una enfermedad respiratoria significativa pueden beneficiarse de la rehabilitación pulmonar, definida como “una intervención multidisciplinar basada en una evaluación y un tratamiento personalizados que incluye, entre otros, entrenamiento físico, educación y modificación del comportamiento diseñada para mejorar la condición física y psicológica de personas con enfermedades respiratorias” En el contexto de covid-19, la rehabilitación se ofrece mediante varios modelos virtuales, incluidas clases vinculadas por video y folletos de educación en el hogar con soporte telefónico adicional. Describimos uno de estos programas en el material complementario de bmj.com.

Fatiga

La profunda y prolongada naturaleza de la fatiga en algunos pacientes con covid-19 postagudo comparte características con el síndrome de fatiga crónica descrito después de otras infecciones graves como el SARS, el MERS y la neumonía adquirida en la comunidad. No encontramos evidencia de investigación publicada sobre la eficacia de ninguna intervención farmacológica o no, sobre la fatiga después del covid-19. Los recursos para pacientes sobre el manejo de la fatiga y la orientación para los médicos sobre el regreso al ejercicio, así como del regreso gradual al rendimiento para los atletas (recuadro 4) en covid-19 se basan actualmente en evidencia indirecta.

Complicaciones cardiopulmonares, evaluación y manejo

Quizás el 20% de los pacientes ingresados ​​con covid-19 tienen una afectación cardíaca clínicamente significativa; la afectación oculta puede ser incluso más común. Las complicaciones cardiopulmonares incluyen miocarditis, pericarditis, infarto de miocardio, arritmias y embolia pulmonar; Pueden presentarse varias semanas después del covid-19 agudo. Son más frecuentes en pacientes con enfermedad cardiovascular preexistente, pero también se han descrito en pacientes jóvenes previamente activos. Se han propuesto diversos mecanismos fisiopatológicos, entre los que se encuentran la infiltración viral, la inflamación y microtrombos, así como la regulación a la baja de la de los receptores ECA-2.

Dolor torácico

El dolor torácico es común en el covid-19 posaguda. La prioridad clínica es separar los dolores musculoesqueléticos y otros dolores de pecho inespecíficos (por ejemplo, el síntoma descrito por una gran encuesta dirigida por pacientes como “quemazon en el pecho”  de las afecciones cardiovasculares graves. La evaluación clínica del paciente con covid-19 posaguda con dolor torácico debe seguir principios similares a los de cualquier dolor torácico.

Tromboembolismo

Covid-19 es un estado inflamatorio e hipercoagulable, con un mayor riesgo de eventos tromboembólicos. Muchos pacientes hospitalizados reciben anticoagulación profiláctica.  Las recomendaciones para la anticoagulación después del alta varían, pero los pacientes de mayor riesgo suelen ser dados de alta del hospital con 10 días de tromboprofilaxis prolongada.

Disfunción ventricular

La disfunción sistólica del ventrículo izquierdo y la insuficiencia cardíaca después de covid-19 pueden tratarse de acuerdo con las pautas estándar. Debe evitarse el ejercicio cardiovascular intenso durante tres meses en todos los pacientes después de miocarditis o pericarditis.

Secuelas neurológicas

Se han descrito accidentes cerebrovasculares isquémicos, convulsiones, encefalitis y neuropatías craneales después del covid-19, pero todos parecen ser poco raros61. Un paciente con sospecha de estas complicaciones graves debe ser derivado a un neurólogo. Los síntomas neurológicos no específicos comunes, que parecen coincidir con la fatiga y la disnea, incluyen dolores de cabeza, mareos y embotamiento cognitivo (niebla o confusión mental). Hasta que aparezca una guía basada en la evidencia sobre cómo manejar o cuándo referir tales síntomas, recomendamos soporte y seguimiento de los síntomas en atención primaria.

El paciente mayor

El covid-19 tiende a afectar más gravemente a los pacientes mayores. Los que sobreviven tienen un alto riesgo de sarcopenia, desnutrición, depresión y delirio.2El dolor crónico post-covid-19 puede afectar a pacientes de cualquier edad, pero parece ser más común en los pacientes ancianos. Los síntomas físicos se suman al impacto psicosocial de la interrupción del acceso a la atención médica (como las citas para obtener medicamentos habitual), las rutinas personales básicas (como caminar a las tiendas locales), las interacciones sociales (como reunirse con amigos) y las redes de apoyo profesional .

Salud y bienestar mental

La mayoría de las publicaciones sobre covid-19 y salud mental han enfatizado las reacciones individuales a la pandemia como ansiedad, estrés y estados relacionados con el quebranto de las rutinas habituales, soledad y aislamiento social en individuos no infectados. La Organización Mundial de la Salud ha publicado una guía sobre estos. Los relatos no profesionales sugieren que el covid-19 postagudo a menudo se asocia con un estado de ánimo bajo, desesperanza, mayor ansiedad y dificultad para dormir. Puede ocurrir un trastorno de estrés postraumático, especialmente en los trabajadores de la salud y otros con responsabilidades de cuidado.

Si bien una minoría de pacientes puede beneficiarse de la derivación a los servicios de salud mental, es importante no patologizar a la mayoría. L

Consideraciones sociales y culturales

El covid-19 es más común y tiene un peor pronóstico en la fase aguda en personas pobres, ancianas y de ciertos grupos étnicos minoritarios (principalmente negros, del sur de Asia y judíos. Es demasiado pronto para decir si estos patrones sociodemográficos persisten en el covid-19 postagudo. Nuestra experiencia sugiere que los pacientes con covid-19 postagudo provienen de diversos orígenes sociales y culturales. Muchos tienen comorbilidades que incluyen diabetes, hipertensión, enfermedad renal o cardiopatía isquémica. Algunos han experimentado duelos familiares, así como la pérdida de puestos de trabajo y el consiguiente estrés financiero y pobreza alimentaria.

Implicaciones para el equipo de atención primaria

A partir de la limitada evidencia actual, anticipamos que muchos pacientes cuya enfermedad por covid-19 es prolongada se recuperarán sin la participación de un especialista a través de un enfoque holístico y una aproximación realista. Se puede lograr mucho a través de servicios de rehabilitación interprofesionales y comunitarios que abarcan la autogestión por el paciente, el apoyo de compañeros y aprovechan el potencial del video y otras tecnologías de comunicación remota.

Versión completa aquí

otra forma de hacer

2
Considera las causas subyacentes, potencialmente tratables, de los problemas, en lugar de tratar los síntomas con medicamentos

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Otra forma de hacer

Albert Planes Magriñá
Médico Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria, EAP Sta. Eugènia de Berga. Barcelona
aplanesm@gmail.com

Pese a que procuro no hacerlo, siempre caigo en el mismo error: hago mucho y me abstengo poco… ¿En cuántas ocasiones habré prescrito un fármaco con indicación dudosa…?

Nuestra formación como médicos (sesgados, deficitarios) se centra en “actuar”: Hacer algo por mi paciente parece una norma, no escrita, muy extendida; una norma alejada, a menudo, del clásico (y sabio) “primum non nocere”.

Me viene a la memoria la historia de Josefa, una mujer de unos 60 años, hipertensa, que consultaba por “una tos muy pesada”. ¡Le costó tres visitas y un antitusígeno hasta que caí en la cuenta de que tomaba enalapril! Y esa no es la única vez en que me ha ocurrido… A un síntoma (la tos) producido por efecto secundario de un fármaco le añadí otros posibles efectos secundarios (los del antitusígeno) de un fármaco de dudosa indicación. Para Josefa mi mejor actuación era “dejar de hacer”: no prescribir un fármaco nuevo y, en cambio, retirar otro que provocaba la tos.

María tenía una leve hinchazón de sus tobillos. Mujer, media edad, varios hijos, verano, prisas en la consulta… Rápida inspección de las piernas, con algún cordón varicoso. Somera explicación de medidas útiles y, ante la insistencia (“déme algo”), prescripción de diurético para aliviar los leves y supuestos edemas… Al cabo de una semana María, aún con su leve hinchazón de tobillos, explica astenia y estreñimiento; la residenta con quien aprendo, siempre atenta, sugiere solicitar una TSH, confirmándose un hipotiroidismo que mejora con el tratamiento adecuado.

Enrique tenía unos 60 años cuando consultó por dolores generalizados, poco definidos. Exploración anodina. Como los dolores predominan en las piernas y son “raros” (¿neuropáticos?) se gana un electromiograma y amitriptilina a dosis bajas. A la vuelta, con un EMG normal, Enrique sigue quejándose de sus algias, a las que se ha añadido estreñimiento y sequedad de boca. “Doctor: ¿no serán estas pastillas…?”. Me enseña la caja de la “última” estatina que le recomendaron en el hospital. Me coge algo… Recomiendo retirar la estatina y, ¡cómo no!, la amitriptilina. Enrique sigue viviendo feliz, sin dolores “raros” y, por supuesto, sin estreñimiento ni sequedad de boca…

Tres situaciones (si tuviera tiempo para detenerme a pensar encontraría muchas más) distintas y con algo en común: en las tres indiqué fármacos para síntomas que tenían una explicación que yo no acerté a encontrar. Pero, a mi modesto entender, eso no es lo más importante. Lo peor es que en las tres situaciones (¿y en cuántas más…?) no expliqué suficientemente a la persona que atendía lo que iba a hacer, no fui suficientemente honesto y leal como para explicarle mis dudas, las posibilidades diagnósticas, lo que le proponía hacer y la posibilidad, o no, de prescribirle un tratamiento sintomático mientras aclarábamos mejor la situación. Un tratamiento sintomático que, como todos, tenía efectos secundarios. Si lo hubiera compartido con los tres: ¿cuáles de ellos habrían decidido esperar la evolución o los resultados de las pruebas…?

Un aprendizaje, para la residenta y, especialmente, para mí: abstenerse de prescribir, “dejar de hacer”, puede ser muy beneficioso para el paciente. Sobre todo cuando nos movemos en la incertidumbre (¿no te ha pasado nunca…?).

Pensándolo mejor…

No es exactamente “dejar de hacer”, porque podría haber esperado, explicado, compartido y discutido con mi paciente, decidiendo qué opción prefería; y todo eso (esperar, explicar, compartir, discutir, decidir) no es “dejar de hacer”.

En todo caso, ¡es “otra forma de hacer”!

Por Albert Planes Magriñá para iniciativa por una prescripción prudente

A no ser que en el documento figure lo contrario este trabajo se encuentra dentro de la Iniciativa para una Prescripción Prudente por Varios Autores esta sujete a una licencia Creative Commons un Reconocimiento-NoComercial-CompartirIgual 3.0 Unported (CC BY-NC-SA 3.0)

noches de orina y apneas

La nicturia y su asociación con el síndrome de apnea durante el sueño (SAS) no siempre  es reconocida por los médicos de atención primaria, aunque es un síntoma descrito y aparece en guías monografías sobre el tema, Por otro lado, tampoco está  tan clara esta asociación y por este motivo  una red de investigación de médicos de familia americanos, la Family Physicians Inquiries Network se ha preguntado si en los adultos con nicturia  se da con más frecuencia el SAS que en los adultos sin nicturia?

La respuesta es que parece haber una asociación entre la frecuencia de la nicturia y la gravedad de la apnea del sueño en hombres y mujeres mayores.(SORT:. B, sobre la base de dos estudios de cohortes) Aunque no está claro bajo qué condiciones un síntoma como la nicturia debe llevarnos a una evaluación de una posible apnea del sueño. 

En un estudio de cohortes, se pidió a 58 adultos mayores independientes (edad media de 77,7 años, 76% mujeres) con SAS graves llevar un diario miccional durante 72 horas y posteriormente se les relaizo una polisomnografía ambulatoria. Los sujetos fueron agrupados de acuerdo a su índice apnea-hipopnea (IAH), que se define por el número de apneas e hipopneas que se produjeron durante las horas de sueño. El 45% de los sujetos tenían un IAH menor de 10, 36% tenían un IAH 10 a 24, y 19% tenían un IAH> 25. El número medio de episodios de nicturia fue significativamente mayor en el grupo con un IAH> 25 (2.6 episodios) que los otros dos grupos (1.6-1.7 episodios, p =. 028) 0.1.

En un estudio de cohortes prospectivo, longitudinal, se identificaron 100 mujeres perimenopáusicas con nicturia y se compararon con 200 mujeres sin nicturia. A todas las mujeres se les pidió que completaran un cuestionario que incluía síntomas de apnea del sueño, medida con el índice multivariable de evaluación de la apnea de (multivariable apnea risk assessment o MAP index). El índice MAP tine un valor de 0 a 1 y una puntuación media de 0,50 tienen un 80% de valor predictivo positivo para diagnosticar la apnea obstructiva del sueño. En las mujeres con nicturia, la puntuación media del índice MAP fue de 0,9, en comparación con 0,34 en las mujeres sin nocturia (OR 2.18, IC 95%, 1,58-3,02) 0.2

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