Categoría: Neumología
A propósito de la tos
A propósito de la tos por Rafael Bravo Toledo. Centro de Salud Linneo. Madrid.
Publicado en: Bravo Toledo R. A propósito de la tos. AMF. 2024;20(4):238-240. doi: 10.55783/AMF.200410
Dice el refrán que hay tres combinaciones muy peligrosas: ignorancia y poder; soberbia y dinero; tos y diarrea. No hace falta más explicaciones para introducir a este síntoma, leve en la mayoría de las ocasiones, pero molesto como pocos y que interfiere en la vida diaria sobre todo en esa peligrosa combinación. Durante la pandemia y después, la tos se ha convertido además en un poderoso estigma hasta el punto de que empezar a toser en un autobús repleto, le hace sentir a uno como la madre y hermana de Ben Hur en el valle de los leprosos
La tos aguda es uno de los motivos más frecuentes de consulta en los pacientes que acuden a los centros de salud. Es típico que, tras las epidemias invernales de infecciones respiratorias y gripe, un número elevado de personas acudan a nuestras consultas diciendo “que la tos no se le pasa”. Esta tos no se suele acompañar de otros síntomas, salvo los sempiternos “mocos” y la sensación de obstrucción subsiguiente; la exploración tampoco suele ayudar con algún hallazgo, a pesar de lo cual, el paciente termina, en el mejor de los casos con un antitusígeno y, en el peor de ellos con un diagnóstico de bronquitis o bronquiolitis, según la edad. Los médicos nos resistimos a utilizar la rúbrica presente tanto en la CIE con la CIAP, de «simplemente, Tos» y el paciente se resiste a no recibir “algo para la tos” motivando un diagnóstico “aumentado” , que no “sobrediagnóstico” que contenta a ambos. También hay que tener en cuenta que un síntoma tan evidente y frecuente, se ha estudiado poco en su versión no crónica y de etiología leve. Tenemos incluso confusión para denominarla, y así decimos que es una tos subaguda, secuela de las infecciones respiratorias, irritativa, nerviosa, incluso incluimos un pomposo síndrome de tos de las vías respiratorias altas (upper airway cough syndrome- UACS) para la antigua tos por goteo postnasal, dependiendo de donde pongamos los límites temporales de tos subaguda a crónica. La confusión sigue porque incluso el nombre de postinfecciosa es poco exacto, en tanto en cuanto, no sabemos cuando acaba la infección con tos y empieza la tos sin infección.
La revista de la Canadian Medical Asocciation dedica su sección práctica “Cinco cosas que hay que saber sobre…” a la tos postinfecciosa . La define como una tos subaguda, con síntomas que duran entre 3 y 8 semanas y explica su fisiopatología como una cascada inflamatoria que aumenta la sensibilidad bronquial y la producción de moco, al tiempo que reduce su eliminación. Lo que verdadero interés son la cuarta y quinta “cosa que hay que saber”: cuarto, no hay pruebas que apoyen el tratamiento farmacológico, el cual se puede asociar a daños y quinto la mayoría de los estudios muestran que los síntomas de la tos mejoran sin medicación. Se debe tranquilizar a los pacientes diciéndoles que esta tos tiene una duración limitada podría evitar prescripciones innecesarias, incluidas las de antibióticos.
Este es el momento en que el lector esboza una sonrisa irónica y piensa en el enésimo paciente que acudió a su consulta por tos “que no se le quitaba” y es que él sabe que hay un desajuste entre las expectativas de los pacientes con respecto a la duración de la tos y la duración real. Nuestro viejo conocido Mark Ebbel estudió esta discrepancia en un trabajo compuesto por una encuesta y una revisión sistemática de estudios observacionales y de los grupos placebos o sin tratamiento de ensayos clínicos de fármacos para la tos. Con la encuesta sobre un supuesto clínico con variaciones a cerca de quinientos pacientes, estos estimaron una duración media de la tos de 6,9 a 9,3 días. El metanálisis de la revisión sistemática de la literatura sobre tos mostró una duración de 17,8 días (intervalos de 15,3 a 28,6 días). Con estos resultados se concluye que la educación sanitaria del público en general, de los medios de comunicación y de los médicos, si también de los médicos, sería la solución de esta diferencia de apreciaciones entre la realidad y expectativas del paciente. Se evitaría así, la repetición de consultas por este motivo y disminuiría la prescripción de fármacos no indicados.
La información y educación sanitaria es ese comodín, muchas veces falto de evidencia, que utilizamos cuando queremos que los pacientes se comporten como nosotros creemos que se deben de comportar y no como la lógica de las circunstancias que les rodean, les conducen a comportarse. Es ese naipe, a cuya falta, achacamos muchos de los males del sistema sanitario, aunque con toda probabilidad tiene otras causas muchas más importantes. Además, desde la consulta de manera aislada, tiene una eficacia relativa como podemos comprobar temporada tras temporada.
Pero algo si podemos hacer, como nos recuerdan en el blog Evalmed donde recuperan, traducen y comentan un viejo trabajo de Kate B Thomas, titulado “Consultas de medicina general: ¿tiene sentido ser positivo?”. En este estudio se recogió un grupo de 200 pacientes que acudieron a la consulta de medicina general con síntomas, pero sin signos físicos anormales y en los que no se estableció un diagnóstico definitivo. Del total un 40% de los casos tenían síntomas de vías aéreas superiores y un 15,5% tenían tos. Se distribuyó a estos pacientes aleatoriamente a cuatro tipos diferentes de encuentros con el médico , a saber: consulta realizada de «manera positiva», con y sin tratamiento, y una consulta realizada de «manera no positiva», denominada consulta negativa, con y sin tratamiento. En las consultas positivas al paciente se le daba un diagnóstico concreto y se le decía que estaría mejor en unos pocos días. Las consultas negativas consistieron en no dar ninguna garantía firme, el médico comunicaba al paciente que no podía estar seguro de qué es lo que le pasaba, indicado al finalizar que si no mejoraba acudiera de nuevo a consulta. Tras la consulta se pasó un cuestionario de satisfacción por los administrativos del centro y dos semanas más tarde se entrevistó a los pacientes vía postal, con una serie de preguntas sobre cómo se encontraban, cuánto tiempo habían tardado en recuperarse y la satisfacción. Se encontró una diferencia significativa en la satisfacción del paciente entre los grupos positivo y negativo, pero no entre los grupos tratado y no tratado. Además, el 64% de los que recibieron una consulta positiva mejoraron, frente al 39% de los que recibieron una consulta negativa, hubo una diferencia estadísticamente significativa con un riesgo relativo de 0,61 una reducción del riesgo absoluto del 25% y un NNT de 4 (intervalo de 3 a 8) mientras que no se observó diferencias entre los tratados y no tratados. También destacan otros resultados, como que hubo una mayor tasa de mejoría entre los pacientes que veían el médico de su elección y los que no lo hicieron, o que recibir tratamiento o no ,no influía en la tasa de satisfacción ni en la recuperación de los pacientes
Como se remarca en las conclusiones la única intervención que se dio a los pacientes fue el médico, este actuó como placebo ,la misma autora explica en un trabajo posterior (6) que esto puede tener ventajas, pero también inconvenientes. La consulta positiva mejora los pacientes, incluso a esta tosecilla, que no se quita, aunque sin duda ese efecto podría ser más pronunciado si el medico conoce y aporta información pronostica sobre la afección que se esta tratando en ese momento. Una revisión sistemática reciente (7) cuyo objetivo era aportar conocimientos específicos sobre prevalencia, etiología con probabilidades preprueba y pronóstico de la tos en atención primaria. Se encontró en la parte de pronóstico sólo cuatro estudios, de los cuales solo uno tenía un riesgo de sesgo bajo. La duración media de la tos tras la primera consulta fue de ocho días. El 10,8% de los pacientes se sintieron completamente recuperados al cabo de siete días, entre el 40,2y el 67% de los pacientes al cabo de 14 días, y el 79% al cabo de 4 semanas. Se describió una enfermedad prolongada (síntomas moderados o graves más de 3 semanas después de la consulta) en el 7,9% de los pacientes .En el día 28 después de la primera consulta, el 21,3% de los pacientes aún no se sentían recuperados [31]. La tasa de reconsulta osciló entre el 21,1% y el 35%. Otro hallazgo importante fue, como siempre, echar en falta una mayor cantidad de estudios sobre el tema en el ámbito de atención primaria, como ejemplo, se vio que no se identificaron estudios que presentaran pruebas sobre los resultados pronósticos relativos a la tos subaguda o crónica en la atención primaria; este hecho les lleva a los autores a pensar que no sería posible hacer unas guías para la evaluación de la tos en el primer lugar de atención al carecer de pruebas suficientes que las sustentes. Los datos para la elaboración de estas guías proceden de entornos de atención secundaria o terciaria que muestran diferentes probabilidades preprueba y diferente pronóstico.
Como siempre la realización de estudios de evaluación de síntomas en atención primaria es una oportunidad perdida, son necesarios y no serían demasiado difíciles de realizar en un entorno automatizado. Esta investigación igual se hace más adelante porque, por ahora, la atención primaria sigue tosiendo sin saber por qué, como y cuanto durara.
Agradecimientos: A Carlos Coscollar y Galo Sanchez por su comentarios y aporte bibliográfico
Tos tras un infección respiratoria en adultos
Postinfectious cough in adults
Traducción de Postinfectious cough in adults por Kevin Liang, Philip Hui and Samantha Green. CMAJ February 12, 2024 196 (5) E157; DOI: https://doi.org/10.1503/cmaj.231523
Cinco cosas que hay que saber sobre…» la tos tras un infección respiratoria en adultos
La tos postinfecciosa afecta al 11-25% de los adultos tras una infección respiratoria
La tos postinfecciosa se define como una tos subaguda, con síntomas que duran entre 3 y 8 semanas.1 La infección precedente desencadena una cascada inflamatoria que aumenta la sensibilidad bronquial y la producción de moco, al tiempo que reduce su eliminación.1
Diagnóstico por exclusión
Este diagnóstico clínico requiere una infección respiratoria previa, la ausencia de hallazgos preocupantes en la exploración física y la exclusión de otros diagnósticos diferenciales de tos subaguda (p. ej., asma, enfermedad pulmonar obstructiva crónica [EPOC], enfermedad por reflujo gastroesofágico o uso de inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina).1,2 Debe considerarse la tos ferina en pacientes con tos paroxística, vómitos con o tras la tos y sibilantes inspiratorios.1
Las señales de alarma y la duración prolongada de la tos deben motivar la realización de más pruebas
La presencia de hemoptisis, síntomas sistémicos, disfagia, disnea excesiva o ronquera justifica la realización de estudios como una radiografía de tórax.2 Otras señales de alarma son los antecedentes de neumonía recurrente o un largo historial de tabaquismo.2 La tos que dura más de 8 semanas se considera crónica y requiere una evaluación adicional, como una prueba de función pulmonar para descartar asma o EPOC.1
No hay pruebas que apoyen el tratamiento farmacológico, el cual se puede asociar a daños
Las revisiones sistemáticas de los ensayos controlados aleatorizados que evaluaron los corticoesteroides inhalados, los broncodilatadores y los agentes orales para la tos postinfecciosa concluyeron que no hay pruebas de beneficio.3,4 La mayoría de los ensayos encontraron que los síntomas de la tos mejoran sin medicación, lo que pone de relieve la naturaleza autolimitada de la tos postinfecciosa.3 Más allá de los efectos adversos y los costes de la medicación, los inhaladores presurizados emiten potentes gases de efecto invernadero.5 El uso no indicado de inhaladores también puede aumentar el gasto médico.
Es fundamental tranquilizar y educar al paciente
Tranquilizar a los pacientes diciéndoles que la tos postinfecciosa tiene una duración limitada y se resuelve por sí sola puede reducir las prescripciones innecesarias, incluidas las de antibióticos.6 Los médicos deben aconsejar a los pacientes que concierten una cita de seguimiento para realizar más pruebas si la tos no se ha resuelto en 8 semanas o si aparecen nuevos síntomas.
adenda:
Galo Sanchez nos envía este comentario:
«Sobre este asunto hizo un ensayo la médico Kate B Thomas, en su propia consulta en 1987, que nosotros tradujimos y recalculamos hace varios años para una mejor comprensión de los resultados. Por si a alguien le interesa, puede encontrarlo en la web evalmed: El médico como placebo: ventajas e inconvenientes. [Kate B Thomas, 1987]«
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De los Balcanes al Ministerio de Sanidad
Hace un año nos vimos sorprendidos por la noticia de que el Ministerio de Sanidad financiaba un nuevo medicamento para dejar de fumar. La sorpresa no fue tanto porque se comunicará a la prensa antes que a los profesionales, hecho habitual en todas las administraciones sanitarias, sino porque era un fármaco apenas conocido en nuestro ámbito, a pesar de que como se recogía en la noticia estaba disponible en España algunos años antes. El medicamento era la citisina o citisiniclina (marca comercial Todacitan® al que a finales de año se ha unido Recigarum® y un genérico no comercializado).
La citisina es un alcaloide que actúa como agonista de los receptores nicotínicos ya que tiene una estructura molecular similar a la de la nicotina. Durante la Segunda Guerra Mundial, en los Balcanes, los fumadores utilizaban las hojas de Cytisus laburnum, ricas en citisina, para suplir la carencia de tabaco y pocos años más tarde un laboratorio búlgaro, comercializo el principio activo como tratamiento para dejar de fumar bajo la marca Tabex.
Si uno indaga un poco sobre el fármaco se topa varias peculiaridades: en primer lugar, que el principio activo es de origen vegetal y se puede considerar, por tanto un medicamento “natural” como así se hace en otros países y en Internet. También sorprende que pesar de no ser un fármaco nuevo, los ensayos clínicos publicados son escasos y relativamente recientes en comparación con la antigüedad del fármaco.
Como se relata en las primeras revisiones sistemáticas, las publicaciones iniciales sobre la citisina sufrieron una difusión escasa, dadas las barreras políticas, lingüísticas y, porque no decirlo, por su pobreza metodológica. A partir del comienzo de la primera década del siglo XXI empiezan a aparecer en revistas “occidentales” ensayos clínicos y revisiones sistemáticas que seguían los estándares de realización y publicación
En ese momento se empieza a considerar su utilización en clínica. A pesar de que era un medicamento “sin padrinos industriales”, de países comunistas, por tanto, pobres, y poco estudiado, poco a poco (salvo en España que fue de manera brusca) se ha ido posicionando como tratamiento para la deshabituación tabáquica, oponiendo a la escasez de pruebas de eficacia y efectos adversos, una ventaja tan importante como el precio mucho, más bajo que la vareniclina. Suponemos que será esta y no otra, la razón para su atropellada introducción en el mercado español y la financiación por el ministerio con aportación normal por parte del paciente*. Nada más anunciarse la financiación en nuestro país, se incorporó a protocolos y vías clínicas ya que esta implicaba que el paciente debería estar en un programa de apoyo (individual y/o grupal) de deshabituación tabáquica que estuviera implementado en las diferentes comunidades autónomas.
Una última peculiaridad de este fármaco es la estrambótica posología recomendada, que obliga en veinticinco días a cambiar cinco veces de pauta de tratamiento. Esta posología se estableció en 1960 y ha permanecido hasta nuestros días, si bien su justificación no está clara, ni documentada. La complejidad y la exigencia de esta pauta posológica puede favorecer la falta de cumplimiento del tratamiento y la posibilidad de cometer errores de medicación. Es curioso que el lanzamiento (más intenso en prensa, radio y televisión, que por medios científicos) de la segunda marca: Recigarum® se basa en gran parte en proporcionar un blíster modelo calendario que facilita aparentemente, el difícil cumplimiento de una dosis no demasiado estudiada.
Esta compleja pauta de administración se justifica, al parecer, en la farmacocinética del fármaco y su capacidad para imitar los efectos de la nicotina, reduciendo al mismo tiempo los efectos gratificantes de esta y disminuyendo el ansia de fumar. Sin embargo, como decíamos antes no está suficientemente documentada y cada vez más, se piensa en establecer unas pautas más razonables que la actual.
En este sentido se ha publicado recientemente varios ensayos clínicos aleatorizados con este propósito, entre ellos destaca la serie ORCA, el primero de ellos ORCA-1 se publicó hace dos años, su objetivo era comparar dos dosis de citisiniclina (1,5 mg y 3 mg) frente a placebo, y dos pautas de administración: el ajuste descendente conocido, frente a una pauta de 3 veces al día. Los participantes en el grupo de citisiniclina 3 mg tres veces al día tuvieron la tasa de abstinencia más alta.
El año pasado, se publicó en la revista JAMA, se publica el ORCA- 2 donde se ponen a prueba dos posologías de diferente duración (3 mg tres veces al día durante seis semanas y la misma dosis durante doce semanas) entre sí y frente a placebo. Es un ensayo clínico multicéntrico aleatorizado, ciego y con asignación enmascarada. Como variable de resultado se evalúo la abstinencia de tabaco a partir de las tres semanas de iniciar el tratamiento y hasta las seis y doce semanas según la pauta. También se evalúo esta abstinencia a las 24 semanas como variable secundaria. En ambas pautas los resultados fueron favorables a la citisiniclina con odds ratio de 8 para la pauta de seis semanas y de 6,3 para la de doce, calculándose unos NNT de 5 y de 4 respectivamente. Como limitaciones de estudio: hacer notar que tuvo pérdidas de seguimiento de hasta el 28% y fue realizado con unos restrictivos criterios de inclusión. Aun así, con los resultados se puede considerar la citisiniclina como un medicamento eficaz en la lucha contra el tabaco, como se puede confirmar en la tabla de NNTs comparativa publicada en una “pregunta clínica” publicada recién en AMF.
Pero sobre todo muestra que otras pautas de administración son posibles, con la salvedad de que incluso la pauta de seis semanas implica tomar más del doble de medicamento que la esotérica pauta recomendada hasta ahora.
Notas
* El bupropion (Zyntabac) tiene un coste menor para el paciente que las otras dos opciones y goza además de aportación reducida , con lo cual el paciente solo aporta un máximo de 5,45 euros. La retirada del mercado de la vareniclina (Champix) por contaminación por nitrosaminas y el desabastecimiento de bupropion también han colaborado.
Los cambios recientes en las directrices internacionales sobre el asma podrían estar influidos por conflictos de intereses de la industria farmacéutica
Editorial traducido de American Family Physicians Am Fam Physician. 2023;107(4):342-343 por Steven R.Brown
Como se destaca en el número de este mes de American Family Physician, las recomendaciones para el tratamiento del asma han cambiado recientemente. Las directrices de la Iniciativa Global para el Asma (GINA, por sus siglas en inglés) recomiendan ahora la combinación de un corticosteroide inhalado (CSI) y formoterol como el tratamiento preferido a demanda para el asma en adultos y adolescentes mayores de 12 años. El Programa Nacional de Educación y Prevención del Asma (National Asthma Education and Prevention Program, NAEPP) adopta un enfoque diferente y sugiere una estrategia combinada de rescate a demanda en pacientes con síntomas adicionales. Este enfoque de tratamiento se denomina terapia única de mantenimiento y alivio (SMART, por sus siglas en inglés). Estas recomendaciones y los ensayos controlados aleatorizados (ECA) de SMART estuvieron muy influidos por la industria farmacéutica.
Los doctores Raymond, Peterson y Coulter afirman que «la mayoría de los ECA que evaluaron el SMART utilizaron budesonida/formoterol (Symbicort) «. La budesonida/formoterol es comercializada por Astra-Zeneca bajo la marca Symbicort en Estados Unidos. AstraZeneca informó de más de 2.500 millones de dólares en ventas de Symbicort en todo el mundo en 2021.
La junta directiva de GINA y los miembros del comité científico tienen importantes conflictos de intereses financieros. Doce de los 17 miembros, incluidos ambos presidentes, han recibido honorarios personales de AstraZeneca. La guía de la NAEPP tiene menos miembros con conflictos de intereses similares, y los miembros con conflictos de intereses se recusan de las discusiones sobre temas relacionados. Esta diferencia se alinea con la forma en que SMART se presenta en las guías, en GINA recomendando SMART como la opción preferida, mientras que la NAEPP recomienda incluir SMART como el enfoque preferido para un subconjunto más pequeño de pacientes.
La base de investigación utilizada para crear estas directrices está sustancialmente influenciada por la industria. Una revisión Cochrane de 2021 evaluó un único inhalador combinado (agonista beta2 de acción rápida más un cortiocide inahalado) utilizado como tratamiento de rescate en personas con asma leve. La revisión encontró seis estudios y utilizó cinco para el metaanálisis. Cuatro de los estudios fueron financiados por AstraZeneca, y algunos autores de los estudios eran empleados de AstraZeneca. Otros autores recibieron pagos personales de AstraZeneca.
Una revisión sistemática de 2018 de SMART para el asma persistente encontró 16 ECA, y 15 de ellos evaluaron SMART como terapia combinada con budesonida y formoterol en un inhalador de polvo seco Catorce de los 15 estudios fueron financiados por AstraZeneca, tenían un empleado de AstraZeneca como coautor, o tenían autores que recibieron honorarios u honorarios de Astra-Zeneca.12-27 Muchos de los estudios tienen un riesgo de sesgo alto o poco claro, especialmente en el cegamiento de los participantes y la evaluación de los resultados y en la notificación selectiva.
Los conflictos de intereses pueden influir en las decisiones sanitarias. La influencia de la industria puede dar lugar a recomendaciones más favorables en las guías. La mayoría de los promotores de guías siguen permitiendo conflictos de intereses y muchas no siguen las recomendaciones sobre conflictos de intereses de la Academia Nacional de Medicina (antes Instituto de Medicina) para la creación de guías. La Academia Nacional de Medicina recomienda que los miembros del grupo de desarrollo de guías no tengan conflictos de intereses siempre que sea posible, que los miembros con conflictos de intereses no representen más de una minoría del grupo de desarrollo de guías y que el presidente o los copresidentes no tengan conflictos de intereses. La GINA no sigue estas recomendaciones.
La industria puede influir en el diseño, los resultados y las conclusiones de los ensayos. Los estudios patrocinados por la industria tienen resultados y conclusiones más favorables que los patrocinados por otras fuentes, y los vínculos financieros entre los investigadores principales y la industria se asocian a resultados positivos de los ensayos. La financiación de la industria puede dar lugar a un giro excesivamente positivo a la hora de comunicar los resultados, a que los médicos elijan comparadores inferiores y a que los programas de investigación estén impulsados comercialmente. La investigación financiada por organizaciones gubernamentales puede dar lugar a resultados menos sesgados. Sin embargo, la industria farmacéutica participa en una gran proporción de publicaciones en revistas de alto impacto.
La elección de la medicación de rescate en pacientes con asma afecta a los resultados sanitarios y a los costes de la asistencia sanitaria. Nuestros colegas y pacientes deberían poder tomar esta decisión con directrices y ECA que no estén indebidamente influidos por la industria.
Epidemiological reversal de tomo y lomo
Este cambio completo o revocación, que es lo que significa reversal, se ha puesto de moda en medicina en los últimos años a raíz del concepto de medical reversal acuñado por Prasad y Cifu. El término tambien se puede aplicar a otras disciplinas fuera de la clínica, como es el caso de la epidemiologia y en concreto de la transmisión de la enfermedades respiratorias virales.
A finales de agosto se ha publicado en la revista Science lo que se puede considerar el mayor reversal de toda la historia de esta disciplina: Airborne transmission of respiratory viruses. Una amplia revisión sobre los mecanismos de transmisión de virus causantes de enfermedades respiratorias. Por diversas circunstancias este articulo no ha alcanzado la difusión y fama que creemos que merecía. La causa principal es que el conocimiento sobre este tema se había ido adelantando en el ultimo año de forma acelerada y muchas de sus conclusiones adoptadas, no sin cierta resistencia, por la mayoría de organismos e investigadores implicados
¿Por qué es importante?
Hasta hace bien poco, y desde hace mucho tiempo, se consideraba que la transmisión de los virus causantes de enfermedades respiratorias era por dos mecanismos, a saber: a través de las gotas producidas en la tos y estornudos y por el contacto con superficies contaminadas (fómites). También se consideraba la posible trasmisión por gotas más pequeñas, que suspendidas en el aire que propagaban a mayor distancia, era la trasmisión por aerosoles a la que tradicionalmente se le daba menos valor.
La información de que esta ultima vía de transmisión tendría más importancia de la que se le dio inicialmente, no solo ya en la difusión de la COVID-19, sino de muchas de la enfermedades respiratorias producidas por virus. Viene de la mano de especialistas que no pertenecen al campo de la salud, sino de otras disciplinas, que ha colaborado en un esfuerzo común de deshacer este epidemiological reversal.
En ese caso, no se trata de ensayos clínicos aleatorizados lo que deshace el erróneo conocimiento de años, sino de constatar que la transmisión por gotitas y fómites del SARS-CoV-2 por sí sola, no puede explicar los numerosos eventos de super-propagación. tambien de las diferencias en la transmisión entre los ambientes interiores y exteriores que se han observado durante la pandemia de COVID-19. A esto se añaden estudios potentes y rigurosos utilizados en la «ciencia de los aerosoles» que están magníficamente explicados en el articulo y cuyos resultado se pueden resumir en la siguiente ilustración
Se puede acceder al articulo aquí, tambien en formato PDF precedido de un resumen (en una hoja) del articulo que permite de manera rápida captar lo esencial de la información en este tema.
addenda : versión comic en material multimedia complementario- se puede descargar aquí en jpeg, pdf y ppt preparado por la autora Chia Wang del articulo comentado y publicado en Science.
vía:
Dar oxígeno a la lucha contra el COVID desde atención primaria
Durante el seguimiento domiciliario de los pacientes con sospecha de COVID-19 es fundamental conocer de forma precoz, aquellos síntomas, signos o hallazgos que nos indiquen deterioro y por tanto requieran una consulta presencial o derivación al hospital. A principio de la pandemia se utilizaban de forma empírica criterios de gravedad extrapolados de otras enfermedades que cursan con distrés respiratorio. Sin embargo, la elevada exigencia de estos criterios y el desconocimiento de la historia natural de la enfermedad, hacían los protocolos basados en ellos poco útiles en el ámbito de la atención primaria. No hacía falta llegar a la estricta descompensación de esos criterios. La impresión clínica se adelantaba y el paciente era “obligado” a venir a consulta, o remitido directamente al hospital. Por desgracia, tampoco era suficiente, el desconocimiento y demasiadas novedades, ciertas o no, en el manejo de la enfermedad hacía que los errores y retrasos se dieran con más frecuencia que la deseada.
En un estudio de cohortes retrospectivo de 1080 pacientes con un diagnóstico de COVID-19 que fueron trasladados en ambulancia a dos hospitales del condado de North Hampshire (Inglaterra), se observó una correlación (establecido mediante análisis de curvas ROC) entre los resultados de los signos vitales, medidos por el personal de la ambulancia en el primer contacto y la mortalidad a corto plazo del paciente o el ingreso en la UCI. La saturacion de oxígeno fue las más predictivas de mortalidad o ingreso en UCI , seguidas por la puntuación en la puntuación del National Early Warning Score (NEWS) 2 , la edad del paciente y la frecuencia respiratoria.
Estos resultado les llevan a concluir que, las mediciones iniciales de saturación de oxígeno en pacientes con COVID-19, antes de su traslado al hospital, se correlacionan con la mortalidad del paciente o ingreso en la UCI a corto plazo (treinta días). Tambien vieron que incluso pequeñas desviaciones en las saturaciones de oxígeno del 1-2% por debajo del 96% confieren un mayor riesgo de mortalidad en pacientes con COVID confirmado.
Este estudio tiene dos importantes repercusiones prácticas: por una parte, los médicos que lleven pacientes de este tipo tienen que saber que cuanto más bajo sea el nivel de oxígeno en sangre de un paciente con Covid-19 agudo, más urgentemente debe ser enviado al hospital. También, que no se debe tranquilizar a un paciente hipóxico porque no tenga síntomas.
Por otro lado confirmar la utilidad del reparto individual de oxímetros a estos pacientes, o el establecimiento de las denominadas consultas COVID virtuales (COVID virtual wards) presentes en diferentes países y con diferentes modelos.
La maldición de la perla negra (2)
Según la Guía GesEPOCc la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica EPOC es una afección muy heterogénea, que no es posible caracterizar utilizando exclusivamente el FEV1. Se propone una clasificación por fenotipos, entendiendo estos como «aquellos atributos de la enfermedad que solos o combinados describen las diferencias entre individuos con EPOC en relación a parámetros que tienen significado clínico (síntomas, agudizaciones, respuesta al tratamiento, velocidad de progresión de la enfermedad, o muerte)»
El fenotipo es por tanto una forma de referirse a las formas clínicas de los pacientes con EPOC . Según la propia guía estos fenotipos deberían ser capaces de clasificar a los pacientes en subgrupos con valor pronóstico y determinar un tratamiento diferenciado.
Es importante remarcar el condicional, ya que la existencia de estos fenotipos, como se señala en la guía, esta soportada inicial y únicamente por la opinión de un grupo internacional de expertos.
En un reciente artículo publicado en la revista AMF joven [García de Cortázar Mejías E, Jiménez Alcudia Molina París J. AMFj2014;3(1):1- No acceso en abierto] los autores se preguntan si: ¿Es útil el fenotipo en el pronóstico y tratamiento de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC)?
La contestación no puede ser más decepcionante.
Tras una búsqueda en las fuentes de información habituales Embase, PubMed Cochrane Library y Clinical evidence (en la que por ciento se confunden los conceptos de fuentes de información primarias y secundarias) los autores llegan a la conclusión de que no se han realizado ensayos clínicos que respondan con exactitud a su pregunta.
Encuentran eso si, revisiones narrativas basadas en opiniones de expertos, gran parte de ellas realizadas por miembros del grupo que elaboran la Guía GesEPOC. Además exponen que la propuesta de abordaje según fenotipos de la Guía española hasta la fecha no ha obtenido un consenso internacional, de hecho, la guía GOLD introduce aspectos clínicos pero no adopta esta propuesta como estrategia de manejo de la EPOC.
¿que más sorpresas no depara la EPOC sus guías y su tratamiento ? permanezcan atento a su blog favorito.
La maldición de la perla negra (1)
En la película Piratas del Caribe, la maldición de la perla negra, el capitán Barbossa explica de forma airada a Elizabeth, la protagonista hija del gobernador camuflada como una asistenta de nombre Turner, las razones por las que no cumple la promesa que poco antes le había hecho. En ese corto párrafo se explica perfectamente el sentido que tiene en ingles el termino guidelines frente a otros tipos de normas y documentos reglamentarios. Por desgracia, en nuestro país pocas veces se ha entendido este matiz y se ha dado a las guías una autoridad y un cometido que no tenían.
Con todo, este no es el mayor problema que tienen que arrostrar estas publicaciones clínicas, la mayor contrariedad es la caída en picado de su credibilidad. Nuestra edad nos hace recordar los tiempos en que las guías eran la perla (joya) de la corona, cuando esperábamos con ansiedad la nueva versión del JNC o el lanzamiento de una nueva directriz sobre el control de colesterol. Aquellas ilusiones juveniles se han tornado en resquemores y polémicas que se han ido reseñando hasta en la prensa general.
La conversión de cualquier documento narrativo emitido por una sociedad científica en “prestigiosa guía”, el recuerdo de aquella guía anti-microbiana cuya actualización venia determinada por la aparición de un nuevo antibiótico en el mercado, o aquel consenso de osteoporosis que no pudo ser, han sido folclóricas contribuciones de nuestro país al descrédito de las guías de práctica clínica y otras publicaciones afines. Eso, por no nombrar los famosos algoritmos valencianos, un atentado a la inteligencia instaurada con la vergonzosa complicidad de muchos.
En los últimos meses y a cuenta de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC) se han dado tres nuevas aportaciones al peculiar paisaje de las guías españolas, a saber:
- La creación imaginativa de “los fenotipos” que parece ser más una entelequia con obscuros objetivos que una realidad clínica.
- La existencia de dobles versiones: Como otrora pasara con las películas españolas donde se realizaba una versión para consumo interno y otra más picante para el extranjero, alguna institución española de reconocido prestigio esta jugando a participar en dos guías iguales pero diferentes.
- La discordancia manifiesta entre las recomendaciones utilizando la misma evidencia.
Doble versión en la película «Inquisición» de Paul Naschy ,1976
Este último apartado tenemos que reconocer que no es genuinamente español, pero merecería serlo. Lo comentamos más adelante, dejando los dos primeros para un próxima y jugosa entrada.
En el último número del Boletín de Información Terapéutica de Navarra o bitn, una infatigable farmacéutica «madrileña» hace un repaso a la indicación de un medicamento para la enfermedad obstructiva crónica (EPOC) y su posicionamiento en las guías sobre el tema. El roflumilast, que así se llama este novedoso medicamento, no se ha incorporado al tratamiento habitual por un preocupante perfil de seguridad y la falta de conocimiento esencial sobre su verdadero lugar en el manejo clínico de la EPOC estable
En la revisión se analiza la posición del roflumilast en tres diferentes guías de práctica clínica analizadas, encontrándose diferencias sustanciales según contemplemos una u otra. Desde el uso reservado a la investigación clínica en la guía del Ministerio de Sanidad (en GuíaSalud) –imitando la recomendación proporcionada en su momento por el NICE -, hasta considerarlo al mismo nivel que los corticoides inhalados y empleado en múltiples combinaciones en los pacientes de dos de los “fenotipos” de la guía GesEPOC, pasando por considerarlo como
alternativa a los corticoides inhalados en los pacientes con EPOC grave o muy grave y alto riesgo de exacerbaciones en la guía GOLD de 2013.Tras analizar la evidencia que subyacía en las diferentes recomendaciones de las tres guías, la autora concluye que el posicionamiento de roflumilast en la guía clínica de GesEPOC ha sido precipitado y no responde a la evidencia científica. Hace hincapié en que estamos ante otro posicionamiento precipitado en una guía de práctica clínica de un medicamento nuevo, con lagunas sobre su eficacia y seguridad .
noches de orina y apneas
La nicturia y su asociación con el síndrome de apnea durante el sueño (SAS) no siempre es reconocida por los médicos de atención primaria, aunque es un síntoma descrito y aparece en guías y monografías sobre el tema, Por otro lado, tampoco está tan clara esta asociación y por este motivo una red de investigación de médicos de familia americanos, la Family Physicians Inquiries Network se ha preguntado si en los adultos con nicturia se da con más frecuencia el SAS que en los adultos sin nicturia?
La respuesta es que parece haber una asociación entre la frecuencia de la nicturia y la gravedad de la apnea del sueño en hombres y mujeres mayores.(SORT:. B, sobre la base de dos estudios de cohortes) Aunque no está claro bajo qué condiciones un síntoma como la nicturia debe llevarnos a una evaluación de una posible apnea del sueño.
En un estudio de cohortes, se pidió a 58 adultos mayores independientes (edad media de 77,7 años, 76% mujeres) con SAS graves llevar un diario miccional durante 72 horas y posteriormente se les relaizo una polisomnografía ambulatoria. Los sujetos fueron agrupados de acuerdo a su índice apnea-hipopnea (IAH), que se define por el número de apneas e hipopneas que se produjeron durante las horas de sueño. El 45% de los sujetos tenían un IAH menor de 10, 36% tenían un IAH 10 a 24, y 19% tenían un IAH> 25. El número medio de episodios de nicturia fue significativamente mayor en el grupo con un IAH> 25 (2.6 episodios) que los otros dos grupos (1.6-1.7 episodios, p =. 028) 0.1.
En un estudio de cohortes prospectivo, longitudinal, se identificaron 100 mujeres perimenopáusicas con nicturia y se compararon con 200 mujeres sin nicturia. A todas las mujeres se les pidió que completaran un cuestionario que incluía síntomas de apnea del sueño, medida con el índice multivariable de evaluación de la apnea de (multivariable apnea risk assessment o MAP index). El índice MAP tine un valor de 0 a 1 y una puntuación media de 0,50 tienen un 80% de valor predictivo positivo para diagnosticar la apnea obstructiva del sueño. En las mujeres con nicturia, la puntuación media del índice MAP fue de 0,9, en comparación con 0,34 en las mujeres sin nocturia (OR 2.18, IC 95%, 1,58-3,02) 0.2
El curioso caso de la CPAP o como aquí también se puede ahorrar
Al leer esto en JANO recordé el curioso caso de la CPAP (sigla en inglés de «presión positiva continua en la vía aérea), la más importante en número de tratamientos y gasto ocasionado de estas terapias respiratorias a domicilio que se comentan en la noticia .Sobre todo de su peculiar distribución a los pacientes que la necesitan.
Como ya se apuntaba en el Consenso Nacional sobre el síndrome de apneas-hipopneas del sueño del Grupo Español de Sueño (GES) de 2005, es necesario resaltar la manera en que se suministran los equipos necesarios para que los pacientes sigan estos tratamientos. Siguiendo la tradición de la oxigenoterapia crónica domiciliaria, se ha trasladado esta modalidad de servicio a los pacientes en tratamiento con CPAP.
En los pacientes con insuficiencia respiratoria la instalación y suministro del aparataje necesario y las visitas de control, se realizan necesariamente a domicilio por tratarse de pacientes con insuficiencia respiratoria crónica y en general con movilidad limitada.
Pero instalar equipos de CPAP y dar asistencia a domicilios a pacientes con sindrome de apnea durante el sueño CPAP, no tiene mucho sentido. Como remarca el consenso citado son pacientes con una edad media de 45-55 años, en general con un buen estado de salud y una vida laboral activa que pueden desplazarse sin ningún problema. Se da la paradoja de que, en los controles domiciliarios, las empresas controlan “máquinas de CPAP” y no a pacientes, dado que éstos suelen estar trabajando.
El sistema más adecuado debería ser que la instalación y la explicación del tratamiento con CPAP se llevara a cabo en las unidades de sueño y/o por los especialistas y deberían ser los pacientes, y no las empresas, quienes se desplacen (al hospital, la consulta o la empresa) para hacer los controles del tratamiento, la sustitución de piezas, las consultas, etc.
Este sistema, además de ser más económico, favorece una necesaria corresponsabilidad del paciente en su tratamiento y control.
Sin embargo en la notica se podía leer: «si este medio millón de pacientes tratados no recibiesen dicha atención domiciliaria, el sistema gastaría más de 300 millones».
¡me lo explique!
Primum non nocere 2025 