Categoría: Medicina basada en la evidencia
Preguntas clínicas
NNTs y Mednar
El NNT o número necesario a tratar es el reciproco de la Reducción de Riesgo absoluto, es un valor o indicador específico para cada tratamiento. Describe la diferencia entre un tratamiento activo y un control (placebo u otro tratamiento) en lo que se refiere a lograr un resultado clínico concreto (Wikipedia).
Hay personas que piensan que el NNT es un poderos metodo para mostar las difrencias que consigue un tratamiento, asi como para comparar la eficacia de diversos tratamientos y el esfuerzo que hay que conseguir para lograr un determiando efecto. Por esa razon publican esta completa página llena de buenos recursos y mejor información- The NNTs. Ensus propia palabras:
Hay una forma de entender lo que la medicina moderna tiene que ofrecer a los pacientes individuales. Hay un simple concepto en estadística llamado el «número necesario a tratar», o, para abreviar el ‘NNT. El NNT ofrece una medición del impacto de un medicamento o tratamiento mediante la estimación del número de pacientes que necesitan ser tratados con el fin de obtener un impacto en una persona. El concepto es estadístico, pero intuitivo, ya que sabemos que no todo el mundo se beneficia de una medicina o intervención – algunos se benefician, algunos se ven perjudicados, y algunos no se ven afectados. El NNT nos dice cuántos hay de cada uno.
Mednar es un buscador especial que utiliza otros motores de búsqueda para obtener resultados de alta calidad. Los presenta prácticamente en tiempo real una vez que ha recopilado, clasificado y omitido los duplicados
lo estas haciendo muy bien (II)
y en Dinamarca tampoco parece que lo hagan muy bien. A lo mejor el problema esta en el criterio para delimitar lo que es bueno y malo
– como la vida misma-
Treatment of 5413 hypertensive patients: a cross-sectional study
Historia (electrónica) e información para la toma de decisiones
Esperamos un futuro en el que los sistemas de información ayuden a los médicos a aprender de cada paciente en cada visita y cerrar el circuito de retroalimentación para tomar decisiones clínicas en tiempo real.
Con esta frase profética concluye un interesante comentario de la sección perspectiva de la revista NEJM titulado Evidence-Based Medicine in the EMR Era donde se redescubre un nuevo tipo de “evidencia” para la toma de decisiones mediante un caso real y practico.
El caso surge tras el ingreso de una niña de trece años con con lupus eritematoso sistémico(LES) complicado con proteinuria en rango nefrótico, anticuerpos antifosfolípidos, y pancreatitis. Ante el riesgo potencial de trombosis, los clínicos consideraron la anticoagulación. Pero este tratamiento no es una práctica estándar para los niños con LES, incluso cuando están en estado crítico. Tras consultar la literatura científica e incluso recurrir al nivel 5 de evidencia (expertos y colegas), los pediatras no encontraron información suficiente que apoyara la anticoagulación en estos pacientes y en esta situación. Por un lado el riego incrementado de trombosis, por otro lado el peligro de hemorragia con un tratamiento no probado, y todo ello en un mar de incertidumbre sin un apice de información que permitiera decantarse por una opción u otra.
Sin embargo estos profesionales contaban con un arma hasta hace poco desconocida: una base de datos clínica. Su institución tenía una base de datos llamada STRIDE, que utilizaba todos los datos de las historias clínicas electrónicas con un potente buscador que permitía búsquedas avanzadas y rápidas. A través de STRIDE, rápidamente revisaron los datos de una cohorte (cohorte electrónica construida previamente con fines de investigación) de pacientes pediátricos con LES atendidos en ese hospital durante cinco años.
Gracias a la información recopilada pudieron saber que entre los pacientes ingresados por LES la prevalencia de trombosis era mayor en los pacientes que tenían proteinuria en rango nefrótico y pancreatitis(ver tabla). Con esta información tomaron la decisión de anticoagular. La revisión informatizada se llevó a cabo en menos de cuatro horas por un solo médico y en el mismo dia del ingreso.
En un artículo publicado en Anales del Sistema Sanitario de Navarra en 2002* y a propósito de la gestión del conocimiento reflexionaba, sobre como el conocimiento generado durante la práctica es irremisiblemente perdido sin un adecuado sistema de información. Más o menos venia decir que:
Sin contemplar la parte de conocimiento tácito, una fuente de conocimiento de incalculable valor es la que se genera durante la práctica cotidiana. Diariamente millares de médicos obtienen datos sobre casos y enfermedades similares, registran una cantidad ingente de información sobre el curso natural de las enfermedades o reacciones adversas a medicamentos, y consiguen millones de resultados de pruebas diagnósticas. Dado el entorno en que se trabaja, dominado por el soporte papel (y su versión moderna el PDF**), la tasa de reutilización de esta información y su capacidad para generar conocimiento es prácticamente nula. La informatización plena e inteligente*** de todos los procesos sanitarios administrativos y clínicos sería capaz de crear grandes bases de datos clínicas. La capacidad relacional de estas bases de datos y el diseño de programas específicos destinados a la extracción de datos permitirían obtener, en tiempo real, un flujo de información que generaría conocimiento y facilitaría la retroalimentación.
*Bravo R. La gestión del conocimiento en medicina: a la búsqueda de la información perdida. An Sist Sanit Nav. 2002;25:255-72
** actualizado considerando el grave problema de los PDFs 😉
*** considerense antónimo de informatización sanitaria autonomica española (ISAE)
Con un sencillo análisis de sangre
Información dañina en horario de máxima audiencia
Al revés de lo que dicen las periodistas, con un sencillo analisis de sangre no se consigue casi nada, o mejor dicho se consigue más perjuicios que beneficios. Que decir de lo que comenta el paciente y mejor todavía 😉 eso de que detectado a tiempo nueve de cada 10 se curan es para nota.
Sin embargo en la prensa americana plasma esta semana lo que hace tiempo se estaba sospechando y se sabia gracias a los últimos estudios científicos. Si, se sabía incluso en España, como muestra la información para pacientes de la semfyc. Nuestros periodistas no lo tuvieron en cuenta, se limitaron a ser correas de transmisión acritica de campañas con intereses concretos, y que poco tienen que ver con la salud.
Según el New York Times un panel de expertos de la United States Preventive Services Task Force –USPSTF– ha decidido que los hombres sanos no deberían aceptar una prueba de determinación en sangre del PSA como prueba de detección del cáncer de próstata, debido a que la prueba en promedio no salva vidas y, a menudo conduce a más pruebas y tratamientos que innecesariamente causan dolor, impotencia e incontinencia de muchos hombres. Esta recomendación del grupo de trabajo sobre servicios preventivos americano, aun en periodo de borrador, saldrá a la luz la próxima semana, y se basa en los resultados de cinco ensayos clínicos controlados. Podría ( o debería) cambiar la atención a los hombres de 50 años y mayores. Hay 44 millones de hombres como en los Estados Unidos, y a 33 millones de ellos ya se les ha realizado prueba de PSA – a veces sin su conocimiento – durante un examen físico de rutina.
Si vamos a la fuente original vemos que: Los US Preventive Services Task Force (USPSTF) esta en contra de utilizar el antígeno prostático específico (PSA) para la detección del cáncer de próstata. Se trata de un grado de recomendación D*.
Esta recomendación sustituye a la recomendación de 2008. Considerando que la USPSTF recomendó anteriormente contra la revisión basada en PSA para el cáncer de próstata en hombres mayores de 75 años de edad y concluyó que la evidencia era insuficiente para hacer una recomendación en hombres más jóvenes, la USPSTF recomienda ahora en contra de las revisiones basadas en PSA para el cáncer de próstata en todas los grupos de edades.
*Recomendación grado D =La USPSTF NO recomienda de este servicio. Hay certeza de moderada a alta de que este servicio no tiene ningún beneficio neto o que los daños superan los beneficios.
Esta recomendación se aplica a los hombres en la población de EE.UU. que no tengan síntomas sospechosos de cáncer de próstata, independientemente de la edad, la raza o los antecedentes familiares. El Grupo de Trabajo no evaluó el uso de la prueba del PSA como parte de una estrategia de diagnóstico en hombres con síntomas muy sospechosos de cáncer de próstata. Esta recomendación tampoco considera el uso de la prueba del PSA para la vigilancia después del diagnóstico y / o tratamiento del cáncer de próstata.
merece la pena facilitar el acceso a la información médica (2)
Bueno, pues puede que merezca la pena.
En un estudio realizado por autores argentinos publicado hace un año en el newsletter of the internationalsociety for evidence-based health care y ahora en la revista secundaria Evidence Based Medicine con el título «Qualitative research: Impact of facilitating physician access to relevant medical literature on outcomes of hospitalised internal medicine patients: a randomised controlled trial» se intenta conocer el impacto que tiene brindar a los médicos asistenciales, información proveniente de la literatura médica para contestar preguntas que acaecen durante su práctica clínica diaria.
E
n un periodo de tiempo que fue de marzo a agosto de 2010 los pacientes que ingresaron al servicio de medicina interna fueron asignados a un grupos de intervención (servicio de respuestas) y otro control. Se recogieron todas las interrogantes que surgieron durante las visitas de la mañana, sólo se busco la respuesta las preguntas obtenidas a partir de las discusión relativas a los pacientes hospitalizados que fueron asignados al grupo de intervención (y no de las obtenidas a partir de los casos de pacientes asignados al grupo control). Una vez obtenida la solución fue remitida por correo electrónico diariamente a todos los miembros del equipo médico. Los correos electrónicos incluían un breve resumen de la literatura encontrada , una evaluación crítica de los documentos y el articulo origina en formato PDF. En algunos casos, la literatura fue impresa y entregada en mano, directamente a los profesionales involucrados.
Se midieron variables relacionadas con la salud de los pacientes, tales como mortalidad, traslados a unidad de cuidados intensivos que se analizaron de forma conjunta como una variable combinada , así como tiempo de la hospitalización o tasas de re-hospitalización. Cuando se compararon las variables de los dos grupos los resultados no fueron significativos Sin embargo un subgrupo de pacientes del grupo de intervención (aquellos pacientes cuyos médicos recibieron información entregada en mano), presentaron un riesgo significativamente menor de muerte o de traslado a una unidad de cuidados intensivos, en comparación con el grupo control. Entre los pacientes a partir de los cuales se generan preguntas (sean del grupo control o intervención) se encontró un aumento en el riesgo de ser transferido a una unidad de cuidados intensivos (RR 2,0, IC 95%: 1,1 a 3,9) y una estancia hospitalarias más prolongadas, en comparación con los que no (7,7 vs 6,0 días, p = 0,004 )
Las conclusiones de los autores son que los efectos de la ayuda bibliográfica sobre los resultados clínicamente importantes no se pueden probar en este estudio, pero algunos resultados sugieren que algunas intervenciones, como la entrega de información a mano, podría ser beneficiosa. Como dicen tambien los autores este es el primer ensayo donde se trata de medir el impacto de la ayuda a los médicos sobre los resultados clínicamente importantes de pacientes ingresados.
Aquí esta el primer problema, porque más bien lo que se evalúa es un servicio de ayuda y no la ayuda en si misma. Otros problemas surgen del uso de otros método de ayuda para contestar las preguntas, el escaso numero de pacientes en los que se generaron interrogantes, el bajo poder estadístico que impide poner en valor el resultado negativo, y por ultimo la arbitrariedad y poca concreción en la selección de las preguntas cuya repuesta «merecía» se traspasada en mano a los doctores encargados de los pacientes.
La dificultad de este tipo de estudios se inicia en su planteamiento, para lo cual se deben afrontar muchos problemas incluidos los éticos- curiosamente no parece que los autores se los plantearan- a los que hay que añadir la dificultad de aprehender algo tan intangible como la modificación de las conductas y lo problemático de medir la verdadera repercusión de una información concreta en la toma de decisiones múltiples. Todos se complica si ademas se trata de medir un impacto, que probablemente solo se hará significativo y mensurable, si logra hacerlo en algún momento, a largo plazo.
¿Quiere esto decir que los proponentes de la medicina basada en la evidencia- MBE-, empezamos a poner disculpas fútiles cuando se trata de encontrar la E (de evidencia) en la MBE?, pudiera ser, pero no creo que sea el caso. Este estudio no logra demostrar casi nada, aunque nos aporta valiosa información y se añade a la heterogénea literatura publicada sobre el impacto de la ayuda bibliográfica sobre la práctica médica, y en los que la tendencia es mostrar beneficios en resultados sustanciales, cuando se facilita el acceso a la información a los médicos que cuidan de los pacientes hospitalizados.
Lo que si hace este meritorio de este trabajo es abrir un camino para ser más valientes e imaginativos en la difícil evaluación de los procesos clínicos y su verdadero valor, por no recodar esa máxima de que «ausencia de la evidencia, no es evidencia de la ausencia».
Conviene por ultimo repasar el editorial de Glaziou en el mismo numero de la revista EBM donde comenta algunos de los problemas del estudio, hace hincapié en el tamaño muestral necesario, y lo compara con el famoso carrito de Sackett cuyos resultados fueron publicado en JAMA hace ya algunos años.
Aunque las pruebas para apoyar la MBE son en su mayor parte indirectas y muchas no van más allá de los argumentos, podemos concluir con Straus -citada en el editorial- que: «. . . tal vez sea demasiado pronto para decir si la medicina basada en evidencia los cambios de rendimiento y resultados clínicos porque los defensores piensan que requiere el aprendizaje permanente, y esto no es algo que se puede medir en el corto plazo. «
Evidence-Based Medicine: How to Practice and Teach it 4ª edición
Seis años mas tarde de la anterior edición se publica este año 2011, la cuarta de un clásico Evidence-Based Medicine: How to Practice and Teach it, que como en la anterior edición ya no cuenta con David Sackett como autor, aunque el resto mantiene el tono de libro imprescindible para cualquier residente, adjunto o profesor interesado en la práctica y enseñanza de la medicina. Nótese que no adjetivamos con el consabido “basada en la evidencia” y lo hacemos por dos motivos: el primero es porque si solo se limitara a los interesados en la medicina basada en la evidencia (MBE) estaríamos haciendo un flaco favor al objetivo principal de libro, y estaríamos relegando a un sector especializado, lo que debería pertenecer al corpus general de la ciencia médica. Es difícil de entender, y no lo creeríamos si no fuera porque tenemos ejemplos diarios, que la MBE no forme parte del currículo universitario y de la enseñanza postgraduada y no como una parcela más, sino como parte del núcleo central de aprendizaje y enseñanza de la medicina. El segundo motivo de no adjetivarla es hace hincapié en que, al contrario de lo que opinan muchos profesionales, no existen dos medicinas, una basada en la evidencia y otra no. Solo existe una forma seria, sistemática y eficaz de practicar y enseñar la medicina que conlleva en la mayoría de los casos la utilización, aunque no de forma exclusiva, de los postulados de la denominada MBE.
En cualquier caso este pequeño libro ( 293 páginas de 12 x 19 x cms) como sus predecesores nos proporciona una explicación clara de las cuestiones centrales de las propuestas de la MBE: cómo hacer preguntas clínicas, cómo realizar búsquedas eficaces de la mejor evidencia disponible, la forma de evaluar críticamente la evidencia para determinar su validez e importancia, y cómo integrar el resultado con los valores y preferencias de los pacientes para aplicarlo en la práctica diaria. Termina con una sección dedicada la enseñanza de la MBE con desarrollo importante aunque adelgazada en tamaño con respecto a ediciones previas
Básicamente mantiene la estructura de la última edición en general los cambios se limitan a nuevos ejemplos, actualizaciones de la bibliografía para apoyar algunos asertos y algún cambio de orden en los capítulos siendo el dedicado al tratamiento el primero de la sección de valoración crítica de la evidencia. Si cambian de manera algo más profunda el capítulo dedicados a cómo encontrar la evidencia con descripción de nuevas fuentes y del nuevo modelo piramidal de 6s y como se ha comentado antes la sección de enseñanza de la MBE . Desaparece la peculiar forma de numerar los capítulos y se atenúa la simbología y de forma afortunada también se esfuma la figura del capítulo 1 que intentaba explicar la transferencia del conocimiento desde la investigación a la práctica. Una figura falsa y pretenciosa pero que por su estética había sido replicada hasta la saciedad en miles de power points.
La edición inglesa se acompaña de unas tarjetas recordatorio con los sperctos fundamentales de la evaluación crítica y un completo CD-ROM con el texto del libro, bibliografía y
webografia, herramientas informatizadas para la práctica del a MBE para su utilización con PCs y PDA. Es de suponer que este libro, como en anteriores ediciones se traduzca al español, si bien esperemos que no pase como en las anteriores donde, a excepción de la primera edición, las traducciones y revisiones fueron manifiestamente mejorables. Lo que con toda probabilidad no se adjunte a la edición española es el CD-ROM dado el miedo de las editoriales a nuestra fama de amigos del Capitan Morgan, y es una pena porque es una herramienta muy útil. Tampoco se traduce la página web de apoyo que al parcer acompaña a la edición inglesa, y decimos al parecer por que en el momento de redactar este post, las referencias de la página eran al libro en su tercera edición.
Aprovechamos la referencia la versión en español para comentar la creciente moda vintage de traducir Evidence based medicine por Medicina basada en pruebas. Efectivamente, ya lo decía Sanchez Albornoz hace más de cuarenta años, que traducir evidence por evidencia era un error. Subrayamos era por que seguir con esta idea en el momento actual si que es un error, es ignorar que la RAE ha aceptado una nueva acepción de la evidencia española cercana al sentido de la evidence inglesa, donde la evidencia baja en su nivel de certidumbre para equiparse al sentido de prueba o indicio. Es ignorar que la evidence inglesa también tiene el significado de la evidencia española (aunque mucho menos utilizado) y es ignorar la astucia de su proponentes canadienses cuando pergeñaron el nombre, basta leer el prefacio de Guyatt en User´s guide to the medical literature, para intuirlo.
la maldición de la osteoporosis
Resumen:
Susan Ott es una médico Internista especializada en enfermedades metabólicas que mantiene un magnifico curso on line sobre osteoporosis de gran utilidad para los que quieren desbrozar y aclararse en el proceloso mundo de la osteoporosis y su tratamiento. Susan es la autora de una revisión publicada en la revista Cleveland Clinic Journal of Medicine cuyo objetivo es determinar la duración optima del tratamiento para la osteoporosis y que ha tenido bastante repercusión en nuestro país, tanto en prensa general, como blogs especializados.
Importante este tema de la duración de los tratamientos que en nuestro país se suele zanjar con el contundente «de por vida».
En esta revisión se recomienda suspender el tratamiento con bifosfonatos a los cinco años. La autora no se recata en decir que las razones para esa afirmación son una mezcla de opiniones y débiles evidencias. Las recomendaciones que da para el manejo de la suspensión del tratamiento y control posterior de los pacientes están basadas en su opinión y experiencia ante la escasez de pruebas fehacientes que sirvan para guiar la toma de decisiones. Felizmente también nos recuerda que muchas de las decisiones, no solo ya de continuar el tratamiento con estos medicamentos, sino incluso de iniciarlo en determinados casos (osteopenia, riesgo bajo de fracturas, densitometría como único criterio, medicina basada en el marketing) carecen, asimismo, de pruebas suficientes.
En cualquier caso se debe recordar el aforismo que da nombre a ese blog “Primun non nocere”
Con la misma lucidez que nos lleva reconocer su poca evidencia, NO habría que tener recato en suspender a los cinco años un tratamiento que probablemente no se debía haber empezado. En los casos en que esa indicación estuviera más clara, una explicación fisiológica, la ausencia de beneficio (que no es lo mismo que beneficio de la ausencia) y la probabilidad (pequeña) de efectos adversos como la fracturas atípicas serian suficientes, a la espera de mejor evidencia, para establecer la duración óptima del tratamiento con bisfosfonatos para la osteoporosis en cinco años.
El señor de las curvas que tanto nos suenan
Paul Meier, who was among the most influential biostatisticians of his generation and helped bring mathematical rigor to medical research in the years after World War II, died Aug. 7 at his home in Manhattan.
Pues bien, el problema de analizar observaciones incompletas por su dispersión en el tiempo era un viejo problema. Charlie Winsor estaba trabajando en el, y se acercó a Princeton y habló con Tukey al respecto. [Joseph] Berkson de la Clínica Mayo había escrito un artículo sobre él, pero no había estimado la varianza. Alguien me preguntó cómo hacerlo, y yo le dije, «Oh, eso es muy difícil: tienes que hacer esto y aquello y. . . «.
Entonces uno de mis colegas me mostró un artículo de Mayor Greenwood que me abrió bastante los ojos, y me contó lo que había hecho Winsor, me abrió los ojos aún más..
Así contestaba Paul Meier en una entrevista publicada en la revista Clinical Trials cuando le preguntaron por su famoso artículo uno de los más citados de la historia que describía el famoso método de la curvas de supervivencia de Kaplan- Meier que vemos como grafico prácticamente en todos los ensayos clínicos. Sigue la entrevista comentando la anécdota de su forzada unió a Kaplan para escribir el artículo que finalmente se publicó. Como yo estaba trabajando en el, le escribí a Tukey sobre el problema, y me dijo que Kaplan – otro de sus estudiantes – estaba haciendo algo similar………. Tras hablar con el editor de JASA “Trague saliva y supongo que Kaplan también, nos pusimos a trabajar duro, y casi al tiempo yo resolví un problema que el no podía resolver y él, uno de los que yo no podía
Que son las curvas de supervivencia de Kaplan -Meier
Cuando la variable que se desea medir es el tiempo hasta que ocurre un evento, se utilizan para analizarlas un conjunto de técnicas estadísticas conocidas como «análisis de supervivencia»– al principio se usaron sobre todo para analizar el tiempo hasta el fallecimiento del paciente o supervivencia y de ahí el nombre, pero los eventos pueden ser la muerte, o cualquier otro perjudicial o beneficioso”
Cuando medimos los datos relacionados con el tiempo hasta que ocurre un evento podemos encontrarnos con varios tipos de problemas
- Que al final del periodo de observación no todos los pacientes habrán presentado el evento objeto de estudio.
- Los pacientes se incorporan durante todo el periodo de observación, por lo que los últimos en hacerlo serán observados durante un periodo de tiempo menor que los que entraron al principio y por lo tanto la probabilidad de que les ocurra el suceso es menor.
- Que algunos pacientes se hayan perdido por causas diversas, no habiendo sido posible determinar su estado.
Dentro de los análisis de supervivencia, el método de Kaplan-Meier se caracteriza por calcular “la supervivencia” cada vez que ocurre un evento y se basa en algo obvio: para sobrevivir un año hay que sobrevivir cada uno de los días de éste. Calculamos entonces para cada día la proporción de sucesos que se observan en ese día. Para cada instante de tiempo la supervivencia se calcula como la supervivencia en el instante anterior multiplicada por la tasa de supervivencia en ese instante. Como se ve en la tabla, el procedimiento de Kaplan-Meier calcula la estimación de la probabilidad de supervivencia de cada uno de los períodos de tiempo t, excepto el primero, como una probabilidad condicional compuesta
El método produce también un gráfico, como el de abajo que a todos nos suena mucho y que la proxima vez que veamos asociaremos a ese hombre con gafas y aspecto de empollón que acaba de fallecer. D.E.P 
ampliando el espacio del efecto placebo
Moerman DE, Harrington A. Making space for the placebo effect in pain medicine. Seminars in Pain Medicine. 2005; 3 (1): 2-6.
Figura 1. La figura muestra el resultado en el grupo tratamiento de 117 ensayos realizados entre 1974 y 1998 empleando anti H-2 para el tratamiento de la úlcera péptica (UP). La Cimetidina (círculos) se empezó a estudiar en 1975, mientras que la ranitidina (cuadrados) se comenzó años más tarde, en 1981. En general, no se encontraron diferencias significativas en estos estudios sobre la efectividad de estos dos fármacos. Sin embargo, cuando se traza con la fecha de publicación del estudio, es evidente que la eficacia de cimetidina disminuyó después de la introducción de la «nueva y mejor» ranitidina. La cimetidina no había cambiado, ni tampoco la biología de la UP. Sin embargo, el conocimiento de los médicos si lo hizo.
Si cogemos los datos de los ensayos clínicos controlados de tratamiento de las ulceras pepticas con un fármacos antisecretor como la cimetidina, y disponemos las tasas de curación endoscópica en el grupos tratado en una gráfica por año de publicación del estudio, se ve como esta tasa disminuye con los años y que lo hace especialmente cuando un nuevo medicamento antisecretor -ranitidina- se introdujo en el mercado (a bombo y platillos por los vendedores, y por los intereses correspondientes de la comunidad médica).
Es decir, según la gráfica, parece que los medicamentos más viejos se vuelven menos eficaces.
La razón de estos resultados podría ser (en esa época preinternet) que los médicos tiene menos entusiasmo hacia ellos al considérelos como tratamientos «viejos», y esto podría influir en que disminuyera su eficacia.
* traducción= La figura muestra el resultado en el grupo tratamiento de 117 ensayos realizados entre 1974 y 1998 empleando anti H-2 para el tratamiento de la úlcera péptica (UP). La Cimetidina (círculos) se empezó a estudiar en 1975, mientras que la ranitidina (cuadrados) se comenzó años más tarde, en 1981. En general, no se encontraron diferencias significativas en estos estudios sobre la efectividad de estos dos fármacos. Sin embargo, cuando se traza con la fecha de publicación del estudio, es evidente que la eficacia de cimetidina disminuyó después de la introducción de la «nueva y mejor» ranitidina. La cimetidina no había cambiado, ni tampoco la biología de la UP. Sin embargo, el conocimiento de los médicos si lo hizo.
Primum non nocere 2026 