Categoría: Medicina basada en la evidencia
Sobredosis homeopática 12/07/2014
Sanidad Bizarra (5)
Bizarro.a. En español significa ‘valiente, esforzado. Debe evitarse su empleo con el sentido de ‘raro o extravagante’, calco semántico censurable del francés o del inglés bizarre. Tampoco debe emplearse bizarría con el sentido de ‘rareza o extravagancia’.
Corresponde al lector considerar en que sentido se emplea aquí.
A continuación se reproduce un articulo publicado en la sección noticias de CAS-Madrid (Coordinadora Anti privatización de la Sanidad Publica de Madrid) CAS Madrid.org. Tampoco tiene desperdicio su reproducción en Meneame y comentarios anexos.
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Holanda: los resultados de la reforma sanitaria desde el punto de vista de un paciente. Carta de una española residente en Holanda. Lo que no nos cuentan del modelo de competencia
Soy española residente en Holanda desde hace dos décadas y he vivido el modelo antiguo de sanidad holandesa y el nuevo. Tenéis mucha razón de que se ha encarecido el coste para las familias, la atención médica nos cuesta ahora mucho más que antes y empeorando, cada día salen más medicamentos de las listas de reembolsados por el sistema de seguros privados. Tenemos un gasto fijo de 350 euros al año por persona por cualquier concepto médico que los seguros no reembolsan, es decir, que lo asume cada usuario, o sea que solamente te empiezan a devolver algo a partir de que hayas gastado 351 euros el año anterior pero antes no. Así que en una familia de cuatro personas significa 1.400 euros al año que pase lo que pase te los comes de tus ingresos.
Tenemos muchísimas restricciones para que nos hagan pruebas médicas, solamente las piden cuando tiene toda la pinta de ser necesario pero hacen pocas pruebas preventivas o por si acaso. Aquí apenas le vemos la patita a los diversos especialistas, multitud de problemas los tienen que afrontar los médicos de cabecera. Se supone que les dan cursillos para que entiendan de cardiología, oncología, piel, asma…. Pero cualquiera se imaginara que aprendiz de todo, maestro de nada. Mi médico de cabecera estuvo años diciéndome que tenia un poro de grasa infectado. Resulto ser cáncer de piel.
Existe una arbitrariedad increíble a la hora de afrontar problemas un tanto infrecuentes o difíciles. Así hay aseguradoras que se han negado a pagar ciertos tratamientos oncológicos estándar con la excusa de que no está demostrado que sirvan realmente para tratar la enfermedad. Por supuesto pobre del que tenga una enfermedad lo suficientemente rara o infrecuente como para que no le encuentren rapidito por que le duele.
Cada hospital tiene que negociar de manera individual que especialistas y pruebas clínicas hacen y a que asegurado si y a quien no aceptan porque tal o cual aseguradora no quiere pagarle al hospital lo que les piden. Aquí en mi hospital de referencia no tratan ciertos problemas (creo que de huesos) por una estúpida cuestión burocrática y la gente se tiene que ir bien lejos a otras ciudades para que les traten.
Las urgencias son un bunker, aquí no sueñes con irte a urgencias un día que te encuentras mal, primero llamas por teléfono a tu medico de cabecera, y si a él le parece que tienes razón por lo que le cuentas por teléfono mandará una orden por correo electrónico al hospital para que acepten verte en sus urgencias. Ni que decir tiene que solamente procesos con riesgo inmediato para la vida como ataques cardiorrespiratorios o cerebrales tienen el privilegio de entrar por urgencias, a la mayoría de la gente les obligan a pasar un calvario de esperas en salas de ambulatorio o cualquier falta de atención imaginable hasta que la cosa se agudiza lo bastante como para que te tomen en serio. A mí me echaron de unas urgencias en plena época de gripes y semanas después me diagnosticaron de asma, cuando ya estaba incomparablemente mejor; a saber cómo debía estar yo en el momento en que me dije a mi misma, estoy llegando a los últimos momentos de mi vida, tan espantosamente mal me encontraba. Aquí por supuesto nadie cuenta con las urgencias excepto para accidentes serios, si te ocurre un problema a horas extrañas mejor te buscas la vida como puedas.
El dinero que en el pasado se gastaba en atención médica variada (médicos, enfermeros, medicamentos, fisioterapias, etc.) ahora se va a las manos de una legión de «gestores» burocráticos, los departamentos de facturación de los hospitales no dan abasto para lanzar facturitas de un lado para otro. Por ejemplo, para un análisis de sangre vulgar y corriente pueden necesitar varias facturas, una por el hematocrito, otra por la glucosa, y así todo. Tú recibes todas esas facturas y con buena suerte, si no estás a morir, consigues que no se te pierda ninguna de esas facturas y las envías cuando puedes a tu seguro, donde un departamento lleno de burócratas se encarga de desbrozar tanto papeleo.
En fin, podría seguir así interminablemente.
No dejad que lo que está pasando aquí se repita en España. Ojala que no.
M.R.
Sanidad Bizarra (2)
Bizarro.a. En español significa ‘valiente, esforzado. Debe evitarse su empleo con el sentido de ‘raro o extravagante’, calco semántico censurable del francés o del inglés bizarre. Tampoco debe emplearse bizarría con el sentido de ‘rareza o extravagancia’.
Corresponde al lector considerar en que sentido se emplea aquí.
Tras el éxito de nuestra entrada sobre autocuidados en las esferas psicoemocional y las relaciones interpersonales, seguimos la serie » en que momento perdimos el rumbo» con una nueva entrega. En este caso esta protagonizado por profesionales sanitarios con ganas de amortizar la maquina de química seca recién comprada.
Vía @marianoh
Claro que no es de extrañar, si luego leemos noticias como esta donde se ensalza el uso de la «gotita de sangre «para el control.
Una sencilla manera de comunicar los objetivos del tratamiento a pacientes con diabetes (y a algunos médicos y enfermeras)
El nivel de glucosa en sangre es la característica definitoria de la diabetes mellitus. Históricamente el tratamiento se ha centrado por tanto, en la reducción de los niveles de glucosa en sangre. Sin embargo, cada vez esta más claro (en base a pruebas de alta calidad) que el control de la glucosa ya no debe ser el foco principal del tratamiento.
Un nuevo enfoque para el cuidado de adultos con diabetes tipo 2 hace hincapié en las intervenciones probadas que mejoran la calidad de vida y alargan la duración de esta. Los estudios más recientes han demostrado que el tratamiento intensivo dirigido a disminuir los niveles de glucosa en sangre, ni afectan la mortalidad, ni disminuyen las complicaciones de la diabetes tipo 2. Por el contrario, intervenciones como dejar de fumar, control de la presión arterial, y la reducción de los niveles de lípidos, son especialmente eficaces en prolongar la vida en estos pacientes.
Una forma sencilla de ilustrar este nuevo enfoque a los pacientes se define como » echar una mano y se puede ver en la diapositiva a continuación.
Desde el pulgar a meñique, cada dígito en una mano abierta representa una intervención en orden decreciente de beneficio: dejar de fumar (pulgar ), el control de la presión arterial (dedo índice), la terapia de metformina (dedo corazón), la reducción de los lípidos (dedo anular ) , y el control de la glucemia (dedo meñique )
Editorial de Erlich DR, Slawson DC, Shaughnessy AF. «Lending a hand» to patients with type 2 diabetes: a simple way to communicate treatment goals. Am Fam Physician. 2014 Feb 15;89(4):256-8.
gracias a @ernestob y @rincondesisisfo por darme la oportunidad de conocer este articulo.
Folletos sobre el cribado de cancer de mama
España Cañi
@Eric Topol Cardiólogo, genetista, aficionado a la medicina digital, editor de Medscape y autor de The Creative Destruction of Medicine, publicaba hace unos días este tuit:
Que traducido más o menos quiere decir: Desafiando el dogma médico rutinario, mi resumen actualizado… continúa la reorganización | Gracias por los aportes.
En el comentaba las guías o pruebas diagnósticas que se realizaban de forma rutinaria y que tenían sus días contados, atreviéndose a predecir una fecha.
¿Días Contados? eso es en países civilizados, en una península al sur de Europa un puñado de sindicalistas arropados por jueces y leyes obsoletas no permitirán que esto ocurra. Suponemos que por las dificultades del idioma o por la tradicional idiosincrasia patria, estas cosas no pasan aquí.
Las cosas de palacio van despacio
Confesamos hallarnos estupefactos como médicos ante la convocatoria del acto “¿La Menopausia/Andropausia y ahora qué?”, patrocinado por el Instituto de la Mujer y el Ministerio de Sanidad de España y organizado por Ella y el abanico.
En dicho acto intervendrá entre otros el ginecólogo Santiago Palacios, conocido defensor en su momento, de las “bondades” de la Terapia Hormonal Sustitutiva. Sin ir más lejos, podemos leer en la página web una entrevista en la que minimiza los riesgos de dicho tratamiento. “Desgraciadamente, se prescriben pocas hormonas, hay mucho miedo”, dice.
En la década de los 90 se anunció esta terapia como un bálsamo para los síntomas menopáusicos, y se lanzó una brutal campaña de marketing por parte de la Industria Farmacéutica, con lo que se generalizó el uso muy rápidamente a pesar de que los estudios en los que se apoyaba la eficacia y la seguridad del tratamiento eran débiles. Lo usaron el 40% de las mujeres menopáusicas estadounidenses, el 30% de las europeas y el 15% de las españolas. Entre las virtudes que publicitaban los ginecólogos y las farmacéuticas estaban el alivio de los sofocos, evitar las fracturas de hueso y disminuir el riesgo de sufrir infarto al corazón.
A partir de 2002 se comenzó a observar en estudios más rigurosos que los beneficios no eran tales ni tantos, y que el uso de la terapia conllevaba muy importantes perjuicios.
Resulta que el tratamiento no sólo no disminuye el riesgo de tener un infarto al corazón sino que lo aumenta. Aumenta el riesgo de tener una embolia pulmonar y trombos en las piernas. Aumenta el riesgo de tener cáncer de mama (20.000 casos de cáncer de mama en Reino Unido en 10 años). Aumenta el riesgo de tener infarto cerebral. Se publicito que el tratamiento protege frente a la enfermedad de Alzheimer, cuando no es cierto.
En el lado positivo, se ha visto que la terapia disminuye el riesgo de fractura y ha demostrado disminuir el riesgo de cáncer de colon. En el primer caso hacer notar que el riesgo de fractura es muy bajo en las mujeres en edad menopáusica, y en el segundo que el porcentaje en el que disminuye el cáncer de colon no es un aspecto importante, comparándolo con todos los demás perjuicios que origina.
Este tratamiento ha demostrado mejorar los sofocos y la atrofia de los genitales. No tiene ninguna utilidad sobre la irritabilidad, depresión, insomnio, memoria, dolores musculares, pérdida de apetito sexual o incontinencia urinaria.
En otro orden de cosas, no hay evidencia científica que avale la utilidad para mitigar los síntomas de la menopausia de la soja, homeopatía u otros productos de herbolario, que se anuncian profusamente en la página web de los organizadores del evento y que además copatrocinan con el Ministerio, esta peculiar mesa redonda.
Por lo expuesto, no consideramos que la organización de esta mesa redonda vaya a ayudar a las mujeres a vivir la menopausia como una etapa natural y feliz de la vida, lo que parece ser el objetivo de la mesa, sino a contribuir a la medicalización antes, y ahora comercialización, de un proceso natural en la vida de la mujer.
Roberto Sánchez y Rafael Bravo. Médicos de familia.
Los tiempos están cambiando
El martes pasado tuve el placer de participar en la presentación de la campaña ‘Que no medicalicen tu vida’ por parte de la OCU cuyo objetivo es denunciar la prescripción «innecesaria» de fármacos y la creación de enfermedades «inexistentes» para promover el uso de los medicamentos.
Como quiera que la iniciativa profesional que promovimos hace ya dos años: Iniciativa por un Prescripción Prudente, coincide en muchos aspectos con esta campaña, fuimos invitados por la dinámica Ana Sánchez, farmacéutica y responsable del departamento de Alimentación y Salud de OCU, a contar brevemente la iniciativa y charlar con los periodistas asistentes.
El resumen no puede ser más positivo: a la alegría de encontrarse con viejos y nuevos conocidos se une la satisfacción de comprobar el buen hacer de la OCU y su profesionalidad. Que una organización de consumidores, tan potente, se una a estos postulados refuerza la idea de que no estamos ni tan solos, ni tan descaminados.
La campaña es algo más que ir contra la prescripción innecesaria de fármacos, que también. Es un paso más en el camino de cambio de paradigma, apenas iniciado, pero ya imparable, de la salud y la medicina. La práctica médica esta sumida en un profundo mar de corrupción que, por fortuna, se puede cambiar.
Los mismos profesionales están encontrando y proponiendo la respuesta con movimientos e iniciativas que han surgido a nivel mundial: Selling Sickness, Medicina Minimamente Impertinente, Choosing Wisely, Do Not,Overdiagnosis,No free Lunchs o No Gracias, etc son ejemplos de estos proyectos a las que se suman campañas como Too Much Medicine de BMJ, o la serie Less Is More de JAMA, a la que añadimos, con modestia, Prescripción Prudente, en su momento, y ahora se une, con más fuerza y capacidad, la OCU y su ‘Que no medicalicen tu vida’
La OCU apoyó en este acto el Manifiesto contra el comercio de enfermedades (versión en español pdf)
Apoya con tu firma esta campaña internacional
la undécima razón
La undécima razón
La evidencia no mantiene la prescripción de ezetimiba
Traducción libre de Mike Mitka, Ezetimibe Prescribing Fails to Keep Up With Evidence. JAMA . Publicado en línea el 19 marzo de 2014.
Aunque a los médicos les gusta pensar que practican la medicina basada en la evidencia, no parece ser el caso de la prescripción del fármaco cardiovascular Ezetimiba. Algunos críticos dicen que el uso de variables subrogadas para guiar la práctica en lugar de resultados clínicos tales como, la ocurrencia de infarto de miocardio, accidente cerebrovascular o muerte probablemente ha jugado un importante papel.
Ezetimiba es un inhibidor de la absorción intestinal de colesterol que reduce el colesterol ligado a lipoproteínas de baja densidad de (LDL-C) en aproximadamente un 20% cuando se administran solo. Reduce aún más los niveles de LDL-C cuando se añade al tratamiento con estatinas, medicamentos que bloquean la síntesis de colesterol en el hígado mediante la inhibición de la HMG-CoA reductasa. La FDA aprobó ezetimiba en 2002 para su uso en los Estados Unidos, principalmente debido a que reducía los niveles de LDL-C, un marcador subrogado de la prevención de la enfermedad cardiovascular.
Si la ezetimiba mejora resultados clínicamente significativos se mantenia como interrogante.
La pregunta fue respondida en cierto modo, en enero de 2008, con el anuncio de que la ezetimiba y simvastatina en el estudio ENHANCE “aumentar en español” (Ezetimibe and Simvastatin in Hypercholesterolemia Enhances Atherosclerosis Regression) ensayo patrocinado y dirigido por la industria farmacéutica. Se encontró que la adición de ezetimiba no pudo reducir la progresión de la aterosclerosis en comparación con simvastatina sola, a pesar de reducir los niveles de LDL-C. La progresión de la aterosclerosis se determinó mediante un cambio en el espesor de la íntima-media de las paredes de la carótida y femoral arterias-otro criterio de valoración indirecto (Kastelein JJP et al. N Engl J Med 2008;. 358 [14] :1431-1443)
Los médicos de EE.UU. y Canadá continuaron prescribiendo ezetimiba (ezetrol) incluso después de este estudio que encontró que dando el fármaco con una estatina no se pudo reducir la progresión de la aterosclerosis en comparación con la estatina sola. El resultado de ENHANCE llevó a algunos líderes de la comunidad cardiológica a cuestionar el lugar de la ezetimiba en el tratamiento de la enfermedad cardiovascular.
Harlan Krumholz, MD, profesor de medicina y epidemiología y salud pública en la Universidad de Yale en New Haven, Connecticut, dijo que el estudio debería cambiar la práctica. «Aunque no es definitivo, [ENHANCE] aumenta nuestra incertidumbre sobre el valor clínico de este nuevo fármaco. Sin una cierta evidencia que indique mejora de los resultados asociados a su uso, ezetimiba debe ser relegado a una última opción para los pacientes que necesitan medicamentos para la hipercolesterolemia, e incluso en estos casos, es razonable para los médicos y sus pacientes que esperar para obtener más información antes de considerarlo», escribió en NEJM Journal Watch.
¿Cambiaron la práctica, los resultados del estudio ENHANCE? En los Estados Unidos, la respuesta es «algo», mientras que en Canadá, la respuesta parece ser «no».
En un estudio publicado en el American Heart Journal, los investigadores analizaron las tendencias de prescripción ezetimiba antes y después del EHANCE, a partir de datos recogidos de CompuScript en Canadá y IMS Health en los Estados Unidos desde el 1 de enero de 2002 y el 31 de diciembre de 2009. Encontraron que el número mensual de recetas de ezetimiba por 100 000 habitantes aumentó de 6 a 1082 en los Estados Unidos entre noviembre de 2002 y enero de 2008 y luego disminuyó a 572 por 100 000 habitantes en diciembre de 2009, una disminución de 47,1%. En Canadá, sin embargo, la utilización aumentó de forma continua desde 2 a 495 por 100 000 a partir de junio de 2003 (cuando el fármaco fue aprobado en Canadá) hasta diciembre de 2009 (Lu L et al. Impact of the ENHANCE trial on the use of Ezetimibe in the United States and Canada) [publicado en línea 27 de febrero 2014]. Ver figura
Cynthia A. Jackevicius, profesora de farmacia en la Universidad de Ciencias de la Salud en Pomona, California, coautora del estudio y adjunta del Instituto de ciencias clínicas de evaluación, en Toronto, dijo que su equipo se sorprendió inicialmente por la resultados canadienses. «Los resultados previos mostraban que el uso de ezetimiba en Canadá experimentó un aumento paulatino, por lo que esperaban ver una disminución en el uso en respuesta al estudio ENHANCE», dijo Jackevicius. «Así que buscamos diferentes factores que pudieran explicarlo, y uno de ellos es la guía de practica clínica canadiense sobre lípidos, que específicamente dice “que ezetimiba se podría añadir a las estatinas, y que no cambió después de que saliera el estudio ENHANCE»
(Canadian lipid guideline 2006 and 2009 updates both recommended that ezetimibe can be an add-on therapy to statins in patients who are not able to achieve target LDL-C level on statin monotherapy. Despite the release of the negative ENHANCE trial, the guideline recommendation on ezetimibe did not change)
Un estudio del uso de ezetimiba en Saskatchewan, la única provincia canadiense que permite recetar libremente el fármaco (open formulary access), a pesar de que las guías dicen que es un agente de segunda línea para reducir el colesterol, refleja las conclusiones del equipo de Jackevicius. Utilizando datos de las bases de datos administrativas provinciales de salud de Saskatchewan, los investigadores encontraron que las recetas de ezetimiba era el 2,5% de las dispensaciones de medicamentos que reducen el colesterol en 2004 y el 8,8% de tales dispensaciones en 2011 (Alsabbagh WM et al. Can J Cardiol 2014; 30 [2].: 237-243). Los autores llegaron a la conclusión de que lo que permite el uso ilimitado de ezetimiba en Saskatchewan puede haber dado lugar a un gran número de prescripciones inadecuadas, en contradicción con las guias clínicas.
Y aunque el uso de ezetimiba disminuyó en los Estados Unidos, su uso por cada 100 000 habitantes es aún mayor que el de Canadá, generando gastos de más de $ 2.2 mil millones en 2009.
Krumholz, uno de los co-autores en el estudio con Jackevicius, esta perplejo en cuanto a la continua popularidad de ezetimiba. «La droga sigue desafiando a la gravedad, y eso es probablemente un resultado de la comercialización muy fuerte y el enfoque singular en el nivel de colesterol».
Krumholz dijo que las campañas de salud del corazón instando a los pacientes a «conocer sus números» y los objetivos del tratamiento en base a mediciones de colesterol, tales como conseguir niveles en individuos asintomáticos de LDL-C por debajo de 130 mg / dl, han trabajado a favor de la ezetimiba, a expensas de la medicina basada en la evidencia.«¿Este es el medicamento que reduce el LDL-C y le ayuda? No lo sabemos «, dijo. «La comodidad de golpear a un blanco ofrece poco beneficio si usted no sabe lo que realmente le está protegiendo.»
Aunque ENHANCE no ha descarrilado las prescripciones de ezetimiba, las guias más recientes sobre el manejo del colesterol, tal vez sí. Las guias, publicadas a finales del año pasado por el American College of Cardiology y la American Heart Association, abandonan la idea de llegar a un nivel objetivo para LDL-C, en su lugar recomienda el uso de estatinas para reducir los niveles de LDL-C sólo para ciertos tipos de pacientes .
¿Este cambio en las guía afectara la prescripción ezetimibe? «Será interesante ver lo que las guías haran», dijo Krumholz.
Riesgo de sesgo
Uno de los pasos importantes en la elaboración de una revisión sistemática es evaluar la calidad de los estudios que quedan tras la búsqueda exhaustiva y aplicar 
los criterios explícitos y preestablecidos de selección. Esta fase también llamada de evaluación de la validez y calidad de los estudios consiste en la valoración (por al menos dos autores y de forma independiente) de los estudios seleccionados de acuerdo a unos criterios, escalas, o lista de comprobación. Los ítems de estas escalas están relacionadas con aspectos básicos que debe contener el estudio y varían según el diseño de este. Un ejemplo, clásico ya, es la escala de Jadad para ensayos clínicos (ECA) que puntúa aspectos esenciales de estos, como la asignación enmascarada o el seguimiento.
Esta evaluación de la calidad metodológica es importante por razones tales como la decisión de incluir, o no, estudios determinados o como la ponderación o “peso” que se da a cada estudio en la estimación global de efecto. Esta se podría realizar de acuerdo a sus propiedades metodológicas, de tal manera que los estudios con más puntuación en estas escalas tuvieran más “peso”. Igualmente se puede hacer análisis de sensibilidad añadiendo o excluyendo los estudios de acuerdo a esta baremación y sobre todo saber que cuanto peor sea la calidad de los estudios, más débiles serán las conclusiones de la revisión sistemática derivada de ellos, el famoso GIGO (garbage in /garbage out).
Sin embargo en los últimos años se ha iniciado una controversia sobre cuál es la mejor forma de reflejar la calidad metodológica de los estudios. Frente a las clásicas escalas. o modificaciones de estas que contemplan la valoración de elementos metodológicos individuales, la Colaboración Cochrane aboga, y así lo hace desde hace unos años, por evitar hablar del término calidad y prefiere que se considere este paso de la revisión, como evaluación del riesgo de sesgo en los estudios incluidos.
La herramienta recomendada por la Colaboración para evaluar el riesgo de sesgo no es una escala, ni una lista de verificación, es una valoración basada en diferentes dominios. En el caso de los ensayos clínicos aleatorizados estos dominios son: generación de la secuencia, ocultación de la asignación, cegamiento, datos de resultado incompletos, notificación selectiva de los resultados y otros. Cada dominio se representa, con un ítem específico, 
en una tabla donde se da la descripción de lo que sucedió en el estudio y la asignación de una valoración con relación al riesgo de sesgo para ese ítem, con tres posibles valores: Bajo riesgo de sesgo, ‘Alto riesgo’ de sesgo o ‘Riesgo poco claro’ de sesgo.
Esta información se presenta en la revisiones Cochrane dentro de la sección de la revisión titulada Características de los estudios incluidos, como una tabla de Riesgo de sesgo, y dos figuras: un gráfico (arriba) del riesgo de sesgo que ilustra la proporción de estudios con cada una de sus evaluaciones (Bajo, Alto y Riesgo poco claro) y una figura Resumen del riesgo de sesgo que presenta todas las evaluaciones en una tabulación de entrada cruzada por dominio y estudio.
actualización presentación en video 2017
Primum non nocere 2026 