Traducción del apartado Criticism of EBM de Djulbegovic B, Guyatt GH. Progress in evidence-based medicine: a quarter century on. The Lancet 2017;390 (10092): 415-423

Avances en la medicina basada en la evidencia: un cuarto de siglo después. Criticas a la medicina bsada en la evidencia

Las persistentes críticas a la MBE se han centrado en tres grades cuestiones:

La primera argumenta que la MBE se basa en el reduccionismo del método científico; los críticos se han hecho oír especialmente en relación con la adhesión excesivamente estricta a la pirámide de jerarquía de la evidencia (figura), que consideraban estrecha y simplista. La MBE tardó casi 15 años en responder plenamente a esta legítima preocupación; la sofisticada jerarquía de la evidencia que ofrece el marco GRADE aborda eficazmente la cuestión (figura).

La segunda afirmación es que la MBE fomenta una «medicina de recetario»*, que desalienta la deliberación y el razonamiento clínico y conduce a una toma de decisiones automática. Esta crítica se reformuló en un artículo reciente en el que se planteaba la cuestión de si la MBE es un «movimiento en crisis», y se advertía sobre los enfoques excesivamente algorítmicos (en el proceso, quizá ignorando la frecuente utilidad de los algoritmos). Los críticos han señalado que la atención a un paciente concreto «puede no coincidir con lo que la mejor evidencia (media) parece sugerir». Estos y otros autores lamentan que la MBE haya descuidado los aspectos humanísticos y personales de la atención médica y alejado el centro de atención del individuo. En realidad, la MBE ha promovido agresivamente la necesidad de considerar los valores del paciente en cada decisión sensible a las preferencias. Centrarse en los valores individuales del paciente, que implican su visión del mundo y sus relaciones con su entorno, amigos y seres queridos, es la esencia de la práctica humanística de la medicina.

En particular, desde sus inicios, la MBE se ha centrado en el paciente individual. Algunos aspectos de este enfoque incluían la defensa de los ensayos aleatorizados en pacientes individuales (ensayos aleatorizados N-de-1), destacando las diferencias en el riesgo basal (grandes efectos en pacientes con alto riesgo basal y pequeños efectos en aquellos con bajo riesgo basal), y proporcionando guías para la credibilidad del análisis de subgrupos.

Una tercera crítica es que la MBE promueve el razonamiento basado en reglas en lugar del pensamiento intuitivo y experiencial, que caracterizan el juicio de los expertos. En efecto, la MBE ha sostenido que la evidencia científica debe reflejar un conocimiento públicamente compartido y fácilmente comprensible por todos los profesionales cualificados del campo. Es comprensible que el énfasis de la MBE en el uso de los resultados de la investigación replicable pueda interpretarse como una disminución del papel de la experiencia y del juicio clínico juicioso. De hecho, la MBE valora en gran medida el papel fundamental de los conocimientos especializados en la prestación de asistencia sanitaria, al hacer hincapié en la importancia de un juicio juicioso en la evaluación crítica y la toma de decisiones.

Otra crítica a la MBE es que no existen pruebas de calidad de que su aplicación haya mejorado la atención al paciente. Nos gustaría rebatirla señalando la historia de retrasos de una década o más en la aplicación de intervenciones, como la terapia trombolítica para el infarto de miocardio, y destacando los ejemplos descritos anteriormente de intervenciones inútiles y perjudiciales administradas de forma rutinaria, como la lidocaína a pacientes tras un infarto de miocardio, colocar a los bebés boca abajo para dormir o la terapia hormonal sustitutiva para mujeres posmenopáusicas, que precedieron a la aplicación generalizada de la MBE

En escritos recientes también se ha afirmado que la MBE ha sido «secuestrada» por intereses comerciales que, habiendo aprendido a explotar los principios de la MBE, han estado creando dudas cuando razonablemente no existen, tergiversando el mensaje, y medicalizando cuestiones que se ven mejor como un acompañamiento natural de la experiencia humana. Es cierto, por ejemplo, que la mayoría de los ensayos aleatorios convincentes destacados en los textos orientados a la MBE han sido realizados por la industria farmacéutica. Los escritos de MBE han proporcionado guías para detectar diseños e interpretaciones engañosas de los estudios, por ejemplo, la elección de un comparador inferior o la realización de mega-ensayos y la errónea presentación posterior de efectos muy pequeños como grandes avances. El grado en que estas advertencias y guías han protegido adecuadamente a los clínicos de presentaciones engañosas es, en el mejor de los casos, cuestionable, y probablemente limitado. Los profesionales de la MBE en particular, y la comunidad médica en general, deben seguir luchando contra estas distorsiones que a menudo dan lugar a «demasiada medicina».

Sin embargo, ningún crítico ha sugerido nunca que las pruebas fiables no deban ser una clave para la resolución de problemas y la toma de decisiones eficaces. Los seres humanos somos «informívoros»: necesitamos pruebas para desenvolvernos con eficacia en el mundo que nos rodea.

*Medicina de libro de cocina o de recetario es un término utilizado para describir el uso de algoritmos, protocolos y normas en lugar de en un enfoque integral e individualizado de las necesidades médicas del paciente. Se puede considerar que la medicina de recetario limita la autonomía de los médicos a la hora de practicar el arte de la medicina.