Categoría: Cardiología
Artera campaña pro nuevos anticoagulantes: tocando todos los palos
Artera campaña para introducir los Nuevos Anticoagulantes (uno en concreto), tocando todos los palos:
Palo 1: cursos para MFs y Enfermeras 
——————-
Palo 2: los cardiólogos
Palo 3 público (anticoagulado) en general a través de los periodistas
cómo se siente la gente cuando toma medicamentos para las enfermedades del corazón (2)
Traducción libre de Beyond Belief — How People Feel about Taking Medications for Heart Disease 2/2
por Lisa Rosenbaum, M.D
VISUALIZANDO BENEFICIOS
Un paciente de 56 años de edad, tiene hipertensión e hiperlipidemia. Su electrocardiograma y ecocardiograma sugieren que ha tenido un infarto de miocardio. Él se niega a realizar la prueba de esfuerzo y cateterismo cardíaco, pero se compromete a tomar una aspirina, una estatina y un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina (IECA). En una llamada telefónica de seguimiento, sin embargo, él me comenta que ha cambiado de opinión. «Me siento bien», insiste.
«Me alegro de que se sienta bien», le digo, «pero nuestras pruebas sugieren que ha habido daño en el corazón.»
«Usted sabe que las computadoras a menudo fallan», me dice.
«Quiero mantener su corazón en funcionamiento el mayor tiempo posible», le digo.
«Doc», me dice. «Sin ánimo de ofenderle, pero si no está roto, no lo rompamos.»
Tal respuesta pone de relieve otro problema común: los beneficios de los medicamentos pueden ser imperceptible. Un hombre explicó que muchos pacientes «piensan que no funcionan -. Que no pueden ver la diferencia» De hecho, la ausencia de beneficio percibido es una razón bien documentado para la no adherencia a los medicamentos para las enfermedades crónicas, pero su corolario de puede ser también cierto: cuando los beneficios le llegan a la gente intuitivamente, la adherencia puede mejorar.
Cuando se le preguntó acerca de los efectos de los medicamentos en general, muchos de los participantes respondieron vagamente, pero muchos articulan claramente el propósito de su medicación antiplaquetaria. Numerosos entrevistados señalaron la importancia de tomar «medicamentos que licuan la sangre», citando alguna versión de la visualmente intuitiva analogía del tubo obstruido. Como uno de los participantes dijo simplemente, «Los medicamentos hacen que mi sangre fluya.» El atractivo de mantener el flujo sanguíneo se ve reforzado a veces por recuerdos en forma de hemorragias o hematomas. «Cuando me corté en el pasado», dijo un hombre, «mi sangre era super gruesa. Ahora me corto – no es como era. Así que tiene que ser mucho mejor «.
Las tasas de adherencia de hecho pueden ser más altos para los agentes antiplaquetarios que para otros medicamentos. Por ejemplo en el ensayo MI FREEE (Myocardial Infarction Free Rx Event and Economic Evaluation) en el que los pacientes fueron asignados al azar para recibir cobertura completa y gratuita de todas las medicinas recetadas o la atención habitual después de un infarto de miocardio, mostró que las tasas de adherencia a las estatinas, betabloqueantes, y los inhibidores de la ECA o antagonistas de los receptores de la angiotensina oscilaron desde 36 hasta 49% (mejoraron en aproximadamente 4 a 6 puntos porcentuales con cobertura completa de recetas) . Sin embargo, la tasa de adherencia a clopidogrel, para los que no se eliminaron los copagos, era alrededor del 70% en ambos grupos. A pesar de que hay varias razones por las que los pacientes podrían ser más adherentes a clopidogrel, sospecho que la metáfora evocadora de mantener las tuberías abiertas por el medicamento sea importante. ¿Cómo podemos hacer que otros medicamentos se sientan igual de importantes?
Puesto que parece poco realista esperar que los pacientes reaccionan emocionalmente a conceptos tales como la disminución de la demanda de oxígeno o prevenir el remodelado cardíaco, una opción es incluir una demostración visual, durante el asesoramiento previo sobre medicación al alta, mostrando corazones blandos que funcionan mal y cómo los beta-bloqueantes o inhibidores de la ECA actuar para prevenir esa condición. Otro enfoque podría implicar un video de alguien que está experimentando las consecuencias clínicas de la insuficiencia cardíaca. Aunque la evidencia de que estos medicamentos alargan las vidas puede parecer una razón suficiente para tomarlas, la investigación muestra que el miedo a la enfermedad crónica a menudo triunfa sobre el miedo a la muerte prematura.
Los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC), por ejemplo, patrocinaron una campaña para dejar de fumar en 3 meses en el año 2012, los anuncios televisivos fueron protagonizados por personas que sufren las consecuencias de enfermedades relacionadas con el tabaco. Uno de los anuncios muestra a un hombre tratando de afeitarse alrededor de un estoma en el cuello resultado del tratamiento para el cáncer de laringe. La campaña origino 1,6 millones de intentos de abandono, y alrededor de 200.000 de las personas que se sintieron incitadas para dejar de fumar por esta campaña se mantuvieron abstinentes durante el seguimiento. El poder del testimonio personal para motivar el comportamiento y aprovechar el miedo a la enfermedad crónica se puede aplicar de manera general.
EVITANDO LA DEPENDENCIA
Otro corte de pelo, peluquería diferente. Menciona que sus triglicéridos están «por las nubes.» Su internista le ha recetado una estatina, que él toma «intermitentente» – Como cuando come en exceso. Cuando le digo que no funciona de esa manera, él dice que los sabe. Él dice que el problema es que él fue un alcohólico. Yo digo que no veo la conexión. Lo que sigue es una oleada de sentimientos: controlar su colesterol o la presión arterial se siente como algo que debe ser capaz de hacer por su cuenta. Él siente que depender de estos medicamentos es otra forma de adicción, que ha traído esto en sí mismo por lo que es su responsabilidad para conseguir el mismo fuera de él, y que la toma de medicamentos es un signo de debilidad, una salida fácil.
Esta idea, que la toma de medicamentos cardiovasculares es señal de un fallo, salió en mis entrevistas. Las modificaciones de estilo de vida son un aspecto esencial del tratamiento después de un infarto de miocardio y pueden empoderar a los pacientes para que tomen el control de su salud. El problema es que la adopción de comportamientos saludables puede ser percibida como un sustituto de los medicamentos.
Cuando interrogue a pacientes sobre que nombraran la cosa más importante que tenían que hacer para mantenerse saludables, la mayoría dijo que la mejora de su dieta, algunos dijeron ejercicio, y una minoría mencionó medicamentos. Con relación a estas respuestas fue una expectativa común de que serían desenganchados de los medicamentos, sobre todo si se logran los cambios de estilo de vida adecuados. Uno de los participantes dijo que había discutido con su médico la posibilidad de que una vez que perdiera peso, su diabetes se fuera, él podría dejar de tomar algunos medicamentos. «En principio», dijo, «mi objetivo es realmente deshacerme de la medicina en los próximos dos meses.» Teniendo en cuenta que para la prevención primaria, las modificaciones de estilo de vida a menudo se presentan como una alternativa a los medicamentos, no es sorprendente que los pacientes tengan expectativas similares después de un infarto de miocardio.
Una razón importante para el enfoque en las modificaciones de estilo de vida es que la toma de la medicación se vive como una pérdida de control. La aversión de un adicto a la dependencia de cualquier sustancia es una versión extrema de un sentimiento que se expresa sutilmente por muchos participantes en el estudio. La toma de medicamentos se describe muchas veces como «siguiendo órdenes», «siguiendo las normas,» o haciendo «lo que se le asigno», por ejemplo, algunos simplemente dijeron: «No tengo otra opción».
Esta percepción de estar cumpliendo una obligación puede ser exactamente lo que algunos pacientes necesitan con el fin de mantenerse dentro de un régimen de tratamiento, pero puede motivar a otros a buscar sus propias soluciones. Para los pacientes con enfermedad cardiovascular, este impulso hacia la auto-eficacia se complica por el énfasis que dan los médicos sobre los cambios de estilo de vida. Hasta cierto punto, podemos hacer frente a la percepción errónea de que dichos cambios pueden sustituir a los medicamentos recordando a los pacientes de que ambos son sinérgicos y necesarios, pero eso no será suficiente para todos los pacientes. Si pudiéramos identificar a los pacientes que sienten que tomar medicamentos para la enfermedad cardíaca representa una dependencia vergonzosa, quizás podríamos diseñar intervenciones para que sientan que tomar estos medicamentos es su elección, no la nuestra.
INTELIGENCIA EMOCIONAL
Hace varios años, el término «cumplimiento de la medicación» se introdujo forzadamente en nuestro léxico – lo que implica de pasividad se consideró degradante para los pacientes. Utilizamos en su lugar «adherencia», por lo que implica de asociación. Pero creo que hemos hecho un ajuste semántico superficial sin cambiar, nuestro enfoque de prescripción o nuestra reacción ante pacientes que no toman sus medicamentos. Aunque tendemos a ver la falta de adherencia como la insuficiencia de los pacientes para saber lo que es bueno para ellos, aprender los sentimientos de la gente acerca de los medicamentos me ha hecho reconocer que mis ideas sobre lo que está bien y mal se definían exclusivamente en mis términos.
Es nuestro trabajo ayudar a los pacientes a vivir el mayor tiempo posible sin las complicaciones de la enfermedad cardiovascular. Aunque la mayoría de los pacientes comparten ese objetivo, no siempre compartimos las mismas vías para llegar a él. Quiero creer que si los pacientes supieran lo que yo sé, tomarían su medicamento. Lo que he aprendido es que si yos sintiera lo que ellos sienten, entendería por qué no lo hacen.
cómo se siente la gente cuando toma medicamentos para las enfermedades del corazón (1)
Traducción libre de Beyond Belief — How People Feel about Taking Medications for Heart Disease 1/2
por Lisa Rosenbaum, M.D
Una amiga me dice que está preocupada por su padre: a los 72, de pronto se enfrenta con su propia mortalidad. Él es el más joven de una familia numerosa, y dos de sus hermanas acaban de morir de un derrame cerebral. Mi amiga me muestra una foto de él, de cara redonda y llena de vida. Sin saber su historial médico, le pregunto lo qué, sin embargo, parece ser una pregunta razonable: ¿Está tomando aspirina?
«Oh, cielos, no,» dice ella. «Mis padres está totalmente en contra de tomar cualquier medicamento.»
«¿Pero por qué?» Pregunte. Sé que sus padres son inteligentes y cosmopolitas.
«Ellos no creen en los medicamentos», dice ella.
«Pero ¿por qué no creen en ellos?»
«No sé», dice ella, sacudiendo la cabeza. “les puedes preguntar, pero no les vas a cambiar de opinión.»
Hace unos años, cuando empecé a estudiar la falta de adherencia a la medicación entre los pacientes que habían tenido un infarto de miocardio, me propuse no cambiar mentes sino comprenderlas. La mitad de los pacientes estadounidenses no toman los medicamentos prescritos, y las tasas son similares después de un infarto de miocardio. Los estudios observacionales han identificado algunos factores asociados con la falta de adherencia entre los pacientes con enfermedad coronaria, como la raza no blanca, la depresión, y sexo femenino.
Poco se entiende, sin embargo, acerca de cómo los pacientes se sienten cuando toman medicamentos para la enfermedad cardíaca. ¿Existen barreras emocionales? ¿De dónde vienen? ¿Podemos encontrar mejores formas de aumentar la adherencia si las entendemos?
Con estas preguntas en mente, entrevisté a 20 pacientes que habían tenido un infarto de miocardio, hablando en persona con ellos en el momento del evento y una o dos veces más por teléfono durante los meses siguientes. Me centré en esta población debido a la sólida evidencia que apoya la eficacia de los medicamentos en prevención secundaria, y a que las consecuencias clínicas de la falta de adherencia son por tanto más graves. Pero mientras la opinión de los médicos sobre los medicamentos cardiovasculares puede depender de si se usan para prevención primaria o secundaria, la “nocreencia” instintiva no hace tal distinción. Por lo tanto, muchas de las reacciones sobre estos medicamentos que oí de personas fuera del estudio se hacían eco y cristalizaban los temas que emergían desde dentro de él.
RIESGOS Y AVERSIÓN
Un compañero de cena en un restaurante de Nueva York entabla una conversación conmigo y mi madre. Él y su esposa han pasado los últimos meses en la ciudad, donde se está muriendo su cuñada de cáncer de páncreas. Al enterarse de que éramos cardiólogos, él nos dice que le han recetado una estatina, pero no tiene intención de tomarla. Su desdén es crudo y amargo. Él ha leído acerca de los muchos efectos secundarios de las estatinas. Después de ver a su cuñada soportar el toxico tratamiento del cáncer, al que se seguirá una muerte casi segura, está aún más convencido de que no debe tomar el medicamento. ¿Por qué tomar una medicina que podría causar estragos en su cuerpo?
Muchos participantes del estudio expresaron una aversión similar a la perspectiva de tomar medicamentos para la enfermedad cardíaca. Aunque algunos eran prácticos («Sólo tienes que hacer lo que tienes que hacer»), muchos expresaron su disgusto. Expresiones como «Nunca he sido una persona que tome medicamentos» y «No me gusta tomarlos, punto» capturaban este sentimiento generalizado. Un paciente con insuficiencia renal, enfermedad vascular periférica, la diabetes y un gran trombo ventricular izquierda me dijo, «Soy antiguo – Yo no tomo medicinas para nada»
Al igual que en la cena, muchos participantes descartaban las estatinas sobre la base de los posibles efectos secundarios, por lo general centrándose más en la posibilidad de que ocurrieran efectos secundarios, más que en que los tuvieran realmente en ese momento. Un paciente dijo: «Si hay demandas legales por ahí que dicen que un medicamento causa ciertos efectos secundarios, entonces yo no tomo ese medicamento.» Algunos fueron disuadidos por los avisos de efectos secundarios en los anuncios o en las etiquetas de medicamentos.
El impulso, en las personas con reacciones emocionales negativas a los medicamentos, para descartarlos a causa de los posibles efectos secundarios se inscribe en un marco a la percepción de riesgo bien conocido. George Loewenstein, que ha estudiado durante mucho tiempo el «riesgo como sentimiento» sugiere que las respuestas afectivas dejan a las personas mucho más sensibles a la posibilidad que a la probabilidad. Las emociones negativas hacen que pequeñas probabilidades de riesgo cobren gran importancia, mientras que las emociones positivas nos llevan a sobreestimar los beneficios. Por otra parte, Paul Slovic ha demostrado que si nos sentimos dispuestos negativamente hacia algo, la información que recibimos sobre sus riesgos potenciales nos lleva a descartar sus posibles beneficios. En un estudio de las percepciones sobre medicamentos con receta, Slovic comparo personas identificadas como totalmente “evitadoras” (CA) de medicamentos con los identificados como no completamente “evitadoras” (NCA). Entre los participantes CA que habían tenido un efecto secundario de un medicamento en los 5 años anteriores, la percepción de riesgo se acentuó más de lo que lo hizo entre los participantes NCA que habían tenido una experiencia similar; por otra parte, la igual que la percepción de riesgo en el grupo CA aumentó, su percepción del beneficio disminuyó – un efecto que no se vio en el grupo de NCA.
Slovic sugiere que una manera de tratar esta conducta en contra de la medicación es comunicar mejor los beneficios de un medicamento. Aunque esta comunicación es esencial, también lo es, en primer lugar. entender cuáles son las creencias que contribuyen a la evitación de medicamentos cardiovasculares.
EL NATURALISMO Y LA IDENTIDAD
Estoy recibiendo un corte de pelo y el peluquero me pregunta lo que estudio. Le digo que estoy tratando de entender por qué algunas personas con enfermedades del corazón no toman sus medicamentos. «Oh, eso es fácil», dice. «Los medicamentos le recuerdan a la gente que está enferma”. ¿Quién quiere estar enfermo? «Su abuela, me dice, tiene enfermedad del corazón y se niega a tomar medicamentos. Así que cuando él le da sus pastillas cada noche, él le dice que son vitaminas. «Ella toma vitaminas», explica, «porque sabe que es lo que la mantiene saludable.»
Del mismo modo, los participantes del estudio expresaron con frecuencia una preferencia por los «natural». Los medicamentos, escuché varias veces, son «productos químicos» que interrumpen un poco de orden físico natural. «El nombre ‘drogas’ lo dice todo», explicó uno de los participantes. «. Se trata de una sustancia que no debe estar en el cuerpo de forma regular» Otro participante, después de decirme que antes de su ataque al corazón que había cambiado de una estatina para el aceite de pescado, dijo: «No me gustan los medicamentos – especialmente los productos químicos”.
Algunos me preguntaron si deberían buscar alternativas a los medicamentos prescritos. Un paciente, a quien conocí cuando estaba en shock cardiogénico y que posteriormente tuvo síntomas de insuficiencia cardiaca recurrentes, describió un libro sobre medicamentos alternativos que había encontrado en línea, escrito por un cardiólogo. «Él tenía lo que yo tenía», el paciente me dijo: «Un fabricante de viudas”. Pero él se pasó a los medicamentos alternativos. Y le pregunte a mi doctor – un poco escéptico cuando se trata de vitaminas o productos saludables «. En cualquier caso, él planeaba pedir el libro para aprender sobre las vitaminas que pudiera ser sustituto de los medicamentos..
El ritual nocturno de la abuela con sus vitaminas también se hizo eco de otro de los temas de mis entrevistas: los medicamentos pueden imponer una identidad de enfermo que es la antítesis de lo que los pacientes sienten. Este tema se suscitó mejor preguntando a la gente por qué los demás con enfermedades del corazón no tomaban medicamentos. Algunos respondieron, simplemente, «Rechazo». Un hombre explicó que algunos hombres «no les gusta tomar medicamentos porque entonces estarían admitiendo que no son fuertes. La mayoría de la gente le gusta pensar que son fuertes y valientes”.
Lidiar con en esta tensión entre identidades de sanos y enfermos es una dinámica paradójica: el tratamiento de revascularización precoz combinada con medicamentos eficaces permite que muchos supervivientes de infarto de miocardio reanuden rápidamente una vida saludable, pero su propio sentido de bienestar puede convencerlos de que los medicamentos no son necesarios. Como un paciente especuló sobre la propensión de los otros por la falta de adhesión: «Empiezan a tomar el medicamento. Comienzan a sentirse mejor, por lo que ellos piensan que pueden dejarlos de tomar. Así que lo hacen por ellos mismos, ya que no quieren ir al médico”.
Aunque supuse que la terrible experiencia de tener un ataque al corazón crearía recuerdos emocionalmente resonantes que favorecieron la toma de la medicación, escuchando a la gente describir el evento, me pregunté: ¿Sufrir un ataque cardíaco se ha vuelto demasiado sencillo? Mientras que históricamente, los pacientes que sobrevivían a un infarto de miocardio tenían reposo en cama durante 4 a 6 semanas enfrentándose a depresión, úlceras de decúbito y arritmias veces letales, los pacientes ahora suelen dejar el hospital después de 24 horas. Como me dijo un hombre: «Estoy sorprendido de cómo me sentía al venir aquí y lo bien que me sentí, por ejemplo, justo después de lo que me hicieron.» A diferencia de «la gripe», señaló, «que le deja fuera de juego por unos días o incluso una semana o dos, el infarto de miocardio, una vez que se hacen las cosas, te deja en buena forma”.
Desde luego, no queremos imponer una identidad enfermos en los pacientes, pero la facilidad con la que se evita esta identidad puede contribuir de manera sutil a la falta de adherencia. ¿Cómo podemos fomentar un sentido de buena salud y una comprensión de riesgo permanente para la enfermedad cardiovascular? Un recurso crítico notablemente infrautilizado es la rehabilitación cardiaca. Los programas de rehabilitación crean un ambiente social en el que uno puede tener al mismo tiempo la enfermedad cardiovascular y estar sano. Pero a pesar de la rehabilitación cardiaca se asocia con reducciones en la mortalidad, menor repetición de infartos de miocardio y beneficios psicológicos y sociales, sólo 14 a 35% de las personas que sobreviven a un infarto de miocardio y alrededor del 30% de las personas que se someten a by-pass e injerto de la arteria coronaria participan
¿ en que momento empezamos a perder el rumbo?
la undécima razón
La undécima razón
La evidencia no mantiene la prescripción de ezetimiba
Traducción libre de Mike Mitka, Ezetimibe Prescribing Fails to Keep Up With Evidence. JAMA . Publicado en línea el 19 marzo de 2014.
Aunque a los médicos les gusta pensar que practican la medicina basada en la evidencia, no parece ser el caso de la prescripción del fármaco cardiovascular Ezetimiba. Algunos críticos dicen que el uso de variables subrogadas para guiar la práctica en lugar de resultados clínicos tales como, la ocurrencia de infarto de miocardio, accidente cerebrovascular o muerte probablemente ha jugado un importante papel.
Ezetimiba es un inhibidor de la absorción intestinal de colesterol que reduce el colesterol ligado a lipoproteínas de baja densidad de (LDL-C) en aproximadamente un 20% cuando se administran solo. Reduce aún más los niveles de LDL-C cuando se añade al tratamiento con estatinas, medicamentos que bloquean la síntesis de colesterol en el hígado mediante la inhibición de la HMG-CoA reductasa. La FDA aprobó ezetimiba en 2002 para su uso en los Estados Unidos, principalmente debido a que reducía los niveles de LDL-C, un marcador subrogado de la prevención de la enfermedad cardiovascular.
Si la ezetimiba mejora resultados clínicamente significativos se mantenia como interrogante.
La pregunta fue respondida en cierto modo, en enero de 2008, con el anuncio de que la ezetimiba y simvastatina en el estudio ENHANCE “aumentar en español” (Ezetimibe and Simvastatin in Hypercholesterolemia Enhances Atherosclerosis Regression) ensayo patrocinado y dirigido por la industria farmacéutica. Se encontró que la adición de ezetimiba no pudo reducir la progresión de la aterosclerosis en comparación con simvastatina sola, a pesar de reducir los niveles de LDL-C. La progresión de la aterosclerosis se determinó mediante un cambio en el espesor de la íntima-media de las paredes de la carótida y femoral arterias-otro criterio de valoración indirecto (Kastelein JJP et al. N Engl J Med 2008;. 358 [14] :1431-1443)
Los médicos de EE.UU. y Canadá continuaron prescribiendo ezetimiba (ezetrol) incluso después de este estudio que encontró que dando el fármaco con una estatina no se pudo reducir la progresión de la aterosclerosis en comparación con la estatina sola. El resultado de ENHANCE llevó a algunos líderes de la comunidad cardiológica a cuestionar el lugar de la ezetimiba en el tratamiento de la enfermedad cardiovascular.
Harlan Krumholz, MD, profesor de medicina y epidemiología y salud pública en la Universidad de Yale en New Haven, Connecticut, dijo que el estudio debería cambiar la práctica. «Aunque no es definitivo, [ENHANCE] aumenta nuestra incertidumbre sobre el valor clínico de este nuevo fármaco. Sin una cierta evidencia que indique mejora de los resultados asociados a su uso, ezetimiba debe ser relegado a una última opción para los pacientes que necesitan medicamentos para la hipercolesterolemia, e incluso en estos casos, es razonable para los médicos y sus pacientes que esperar para obtener más información antes de considerarlo», escribió en NEJM Journal Watch.
¿Cambiaron la práctica, los resultados del estudio ENHANCE? En los Estados Unidos, la respuesta es «algo», mientras que en Canadá, la respuesta parece ser «no».
En un estudio publicado en el American Heart Journal, los investigadores analizaron las tendencias de prescripción ezetimiba antes y después del EHANCE, a partir de datos recogidos de CompuScript en Canadá y IMS Health en los Estados Unidos desde el 1 de enero de 2002 y el 31 de diciembre de 2009. Encontraron que el número mensual de recetas de ezetimiba por 100 000 habitantes aumentó de 6 a 1082 en los Estados Unidos entre noviembre de 2002 y enero de 2008 y luego disminuyó a 572 por 100 000 habitantes en diciembre de 2009, una disminución de 47,1%. En Canadá, sin embargo, la utilización aumentó de forma continua desde 2 a 495 por 100 000 a partir de junio de 2003 (cuando el fármaco fue aprobado en Canadá) hasta diciembre de 2009 (Lu L et al. Impact of the ENHANCE trial on the use of Ezetimibe in the United States and Canada) [publicado en línea 27 de febrero 2014]. Ver figura
Cynthia A. Jackevicius, profesora de farmacia en la Universidad de Ciencias de la Salud en Pomona, California, coautora del estudio y adjunta del Instituto de ciencias clínicas de evaluación, en Toronto, dijo que su equipo se sorprendió inicialmente por la resultados canadienses. «Los resultados previos mostraban que el uso de ezetimiba en Canadá experimentó un aumento paulatino, por lo que esperaban ver una disminución en el uso en respuesta al estudio ENHANCE», dijo Jackevicius. «Así que buscamos diferentes factores que pudieran explicarlo, y uno de ellos es la guía de practica clínica canadiense sobre lípidos, que específicamente dice “que ezetimiba se podría añadir a las estatinas, y que no cambió después de que saliera el estudio ENHANCE»
(Canadian lipid guideline 2006 and 2009 updates both recommended that ezetimibe can be an add-on therapy to statins in patients who are not able to achieve target LDL-C level on statin monotherapy. Despite the release of the negative ENHANCE trial, the guideline recommendation on ezetimibe did not change)
Un estudio del uso de ezetimiba en Saskatchewan, la única provincia canadiense que permite recetar libremente el fármaco (open formulary access), a pesar de que las guías dicen que es un agente de segunda línea para reducir el colesterol, refleja las conclusiones del equipo de Jackevicius. Utilizando datos de las bases de datos administrativas provinciales de salud de Saskatchewan, los investigadores encontraron que las recetas de ezetimiba era el 2,5% de las dispensaciones de medicamentos que reducen el colesterol en 2004 y el 8,8% de tales dispensaciones en 2011 (Alsabbagh WM et al. Can J Cardiol 2014; 30 [2].: 237-243). Los autores llegaron a la conclusión de que lo que permite el uso ilimitado de ezetimiba en Saskatchewan puede haber dado lugar a un gran número de prescripciones inadecuadas, en contradicción con las guias clínicas.
Y aunque el uso de ezetimiba disminuyó en los Estados Unidos, su uso por cada 100 000 habitantes es aún mayor que el de Canadá, generando gastos de más de $ 2.2 mil millones en 2009.
Krumholz, uno de los co-autores en el estudio con Jackevicius, esta perplejo en cuanto a la continua popularidad de ezetimiba. «La droga sigue desafiando a la gravedad, y eso es probablemente un resultado de la comercialización muy fuerte y el enfoque singular en el nivel de colesterol».
Krumholz dijo que las campañas de salud del corazón instando a los pacientes a «conocer sus números» y los objetivos del tratamiento en base a mediciones de colesterol, tales como conseguir niveles en individuos asintomáticos de LDL-C por debajo de 130 mg / dl, han trabajado a favor de la ezetimiba, a expensas de la medicina basada en la evidencia.«¿Este es el medicamento que reduce el LDL-C y le ayuda? No lo sabemos «, dijo. «La comodidad de golpear a un blanco ofrece poco beneficio si usted no sabe lo que realmente le está protegiendo.»
Aunque ENHANCE no ha descarrilado las prescripciones de ezetimiba, las guias más recientes sobre el manejo del colesterol, tal vez sí. Las guias, publicadas a finales del año pasado por el American College of Cardiology y la American Heart Association, abandonan la idea de llegar a un nivel objetivo para LDL-C, en su lugar recomienda el uso de estatinas para reducir los niveles de LDL-C sólo para ciertos tipos de pacientes .
¿Este cambio en las guía afectara la prescripción ezetimibe? «Será interesante ver lo que las guías haran», dijo Krumholz.
¿Más de mil millones de personas tomando estatinas?
La ACC y la AHA están entre las organizaciones más experimentadas en el desarrollo de guías de práctica clínica. Sus procedimientos son meticulosos, incluyendo transparencia en la comunicación de los conflictos de interés. El trabajo detrás del desarrollo de las guías fue monumental. Las referencias a los ensayos clínicos aleatorizados y revisiones sistemáticas eran continuas (la palabra «evidencia» aparece 346 veces en el informe sobre evaluación del riesgo cardiovascular y 522 veces en el informe sobre el tratamiento). Los panelistas estaban altamente cualificados. Las estatinas se habían evaluado en numerosos ensayos clínicos aleatorizados. Las guías se centraron en resultados clínicos robustos, tales como infarto de miocardio e ictus. Se hicieron advertencias que fueron explicitamente abordadas en documentos que ocuparon cientos de páginas. Sin embargo, esta conjunción de datos y opinión llevaría al uso masivo de estatinas a nivel poblaciones; una «estatinización». No sabemos si esto sería uno de los grandes aciertos o uno de los peores desastres de la historia médica.
¿La conclusión? A menudo, las compañías farmacéuticas
¿La conclusión? A menudo, las compañías farmacéuticas”
por Marcia Angell. Ella es catedrático de Medicina Social de la Facultad de Medicina de Harvard. Ex editor en jefe de The New England Journal of Medicine.
Publicado en The New York Times
Las guías para el tratamiento médico promulgada por las sociedades de especialidades médicas influyen en gran medida los médicos y en el público. Las guías sobre el riesgo cardiovascular que se dieron a conocer la semana pasada, si se siguen, darían lugar a una duplicación de la cantidad de estadounidenses que toman estatinas para prevenir ataques cardíacos y accidentes cerebrovasculares.
Pero, como suele ser el caso de las sociedades científicas médicas, los grupos detrás de estas nuevas propuestas, el Colegio Americano de Cardiología y la Asociación Americana del Corazón, dependen en gran medida del apoyo financiero de las compañías farmacéuticas para mantener a sus reuniones.
Por otra parte, los miembros de sus comités de directrices a menudo trabajan como consultores pagados o portavoces para las empresas cuyas ventas se verán afectadas por las guías. Aproximadamente la mitad de los miembros del comité que escribió las directrices de colesterol tenían vínculos financieros con los fabricantes de estatinas, según informó The Boston Globe
.
En 2005, un comité asesor de la FDA dijo que estaba bien mantener en el mercado medicamentos para la artritis como Vioxx, pese a la evidencia de que su uso aumentaba el riesgo de ataques cardíacos y accidentes cerebrovasculares. Luego se supo que 10 de los 32 miembros del comité tenían vínculos con las empresas que hicieron el medicamento. Si se descuentan los votos la decisión hubiera sido al revés.
Otro problema: en lugar de apuntar a los niveles de colesterol, las nuevas guías cardíacas se dirigen a todos los factores de riesgo que juntos pudieran predecir al menos una posibilidad del 7,5 por ciento en 10 años de un ataque al corazón o un derrame cerebral – incluyendo la edad, el tabaquismo y la hipertensión arterial. Por lo tanto, usted puede ser sujeto a un tratamiento con estatinas, incluso si su nivel de colesterol «malo» es bastante bajo.
Pero ¿por qué tomar un medicamento diseñado para reducir el colesterol, si eso no es su problema? Eso parece sin sentido, a menos que haya una buena evidencia de que las estatinas tienen otros efectos pertinentes. Y en eso llega el meollo de la cuestión.
Las guías de largo alcance deben basarse en evidencia científica sólida de los ensayos clínicos controlados aleatorios. Sin ella, todo lo que tenemos es la opinión de un grupo que, a pesar de ser expertos, tiene un conflicto de intereses financieros.
El único beneficio seguro de duplicar el mercado de las estatinas es la ganancia neta de las compañías farmacéuticas.
más allá del individuo or when Cofiño met Roseto ..
En el capítulo introductorio de su libro Fueras de serie (Outliers) el periodista Malcolm Gladwell cuenta la historia de Roseto, un pueblo de Pensilvania, fundado y habitado por emigrantes italianos procedentes del pueblo homónimo de la provincia de la Foggia.
El Roseto americano tenía una peculiaridad: “su gente solo se moría de vieja”. Eso fue al menos lo que lo contó uno de los médicos locales a Stewart Wolf, a la sazón catedrático de Medicina Interna de la Universidad de Oklahoma, mientras departían tras la conferencia a la que había sido invitado Wolf por la sociedad médica local, a finales de los 50.
Las temidas enfermedades cardiovasculares eran la primera causa de mortalidad en los varones menores de 65 años en una época en la que todavía no se había encontrado tratamiento. Las medidas que las pudieran prevenir eran poco conocidas. Sin embargo los habitantes de Roseto parecían inmunes a este problema y Wolf, que ya tenía experiencia e interés por las «otras» causas de las enfermedades, se sintió intrigado hasta tal punto que comenzó un estudio poblacional para comprobar las sospechas de los médicos locales.
Los resultados asombraron a todos, prácticamente ninguno de los Rosetinos varones menores de cincuenta y cinco años había muerto de cardiopatía isquémica. En los varones mayores la tasa de mortalidad por enfermedades cardiovasculares era la mitad de la media de los Estados Unidos. Pero lo mejor de todo vino después, cuando tras múltiples entrevistas con la gente del pueblo observaron que las tasa de alcoholismo, suicidios, ulcera pépticas eran prácticamente nulas, tampoco había drogadicción, ni apenas delincuencia.
El médico del pueblo tenía razón: la gente solo se moría de vieja.
Faltaba conocer las causas de esa buena salud de la población y Wolf a lo largo de los años persiguió con ahínco conocerla. Las investigaciones enseguida descartaron causas obvias como la dieta o el ejercicio, pese a su origen italiano los hábitos de los habitantes de Roseto, no se diferenciaban mucho de la habitual en otras regiones del país. También se descartó la herencia, los rosetinos italianos que habían emigrado a otros lugares de los Estado Unidos se morían como los americanos.
¿Era entonces la geografía la que explicaría estas diferencias? Tampoco, los habitantes de pueblos vecinos morían como el resto.
Tras múltiples rodeos, estudios e investigaciones, basto con pasear por el pueblo, para encontrar una hipótesis razonable. Lo que tenía Roseto, que no tenían las demás ciudades del contorno, era una estructura social única donde la familia, las tradiciones, la solidaridad y el igualitarismo primaban por encima de otros valores.
Esto era lo que hacía diferente a Roseto.
Wolf y el sociólogo Jhon Bruhn con el que trabajaría en estrecha colaboración desde el principio, intentaron explicarlo a la comunidad médica con éxito variable: nadie estaba acostumbrado a pensar en la salud en términos comunitarios.
La historia de Roseto continúo…. 25 y 50 años más tarde
Dedicado a Rafa Cofiño
La mala salud de la prensa (III)
27 Octubre 12 – Madrid – A. Jiménez
Han construido hospitales innecesarios, pasado por alto la duplicidad de pruebas, han consentido que haya salas de urgencias sobredimensionadas, incluso que en vez de una ambulancia para transportar pacientes, se usen taxis individuales… Un despilfarro por parte de las administraciones que ahora pagan los enfermos. Porque no hay dinero para lo que realmente se necesita, ni para avances terapéuticos que han demostrado eficacia y seguridad y que aumentan la esperanza de vida.
Los últimos envueltos en polémica son los nuevos anticoagulantes autorizados para tratar la Fibrilación Auricular (FA) no valvular, la arritmia cardiaca más común. ¿Ahorro? Su prescripción, de hecho , no llega al cuatro por ciento en España, cuando en países europeos superan el 20 por ciento. «Aunque el efecto anticoagulante es el mismo que en los clásicos, tienen menor índice de sangrado. Lo negativo es que son más caros y eso es un problema. Si hubieran salido a la luz en un momento económico distinto, el impacto habría sido más elevado», destaca Gloria Oller, cardióloga de Capio Hospital General de Cataluña.
Es más, según los expertos de la Sociedad Española de Cardiología (SEC) podrían sustituir a los clásicos en el 75 por ciento de los casos. Sin embargo, «debemos ser conscientes de que en la actual situación económica debemos restringir estos fármacos», hizo público en la reciente Reunión Anual de la Sección de Electrofisiología y Arritmias de la SEC, Ignacio Fernández Lozano.
Los recién llegados –dabigatrán (de la compañía alemana Boehringer Ingelheim) rivaroxaban (de Bayer) y apixaban (de Pfizer y Bristol-Myers Squibb)– rondan los 90 euros, frente a los dos euros del clásico Sintrom. Caro, sí, pero a largo plazo… ¿A cuánto asciende? Y lo que es más importante, ¿cuántas vidas se ganan? Porque según el último análisis coste efectividad de dabigatran para la prevención del ictus, en base a 10.000 pacientes, se reducirían entre 300 y 400 eventos mortales y entre 250 y 463 que generan algún tipo de discapacidad. Y si se tiene en cuenta que la FA (que afecta a unos 750.000 individuos en nuestro país) es la causante de unos 30.000 ictus anuales, el precio de las cajas no es tan relevante con el paso del tiempo.
José Ramón González Juanatey, jefe del Servicio de Cardiología del Hospital Universitario de Santiago de Compostela argumenta que «son más eficaces y seguros que el clásico, que se ha estado utilizando para estas patologías durante los últimos 50 años. Se puede administrar una dosis al día sin necesidad de controles, sin restricciones en la dieta y sin tantas interacciones con otros fármacos».
Otro trabajo, en este caso el estudio RELY (elaborado sobre el tratamiento con dabigatran 150 mg) muestra que el coste eficacia por cada ictus o embolismo sistémico evitado por año es de entre 71.568 y 143.808 euros.
Además, el Sintrom tampoco es «barato». A esos dos euros hay que sumar algunos gastos añadidos. Trabajos como el informe para el grupo Génesis de la Sociedad Española de Farmacia Hospitalaria (SEFH) revelan que, aunque la monitorización de la prueba analítica de control puede variar en cada centro, el precio medio se sitúa en el rango de 320 euros y los 750 euros. Y eso se lo ahorran con las nuevas terapias.
Mucho control
Luciano Arochena, presidente de la Federación Española de Asociaciones de Anticoagulados (Feasan) explica a este semanario que «no es el valor por caja. Es cierto que si comparamos el Sintrom con un nuevo fármaco, este último es más caro, pero el clásico encierra muchos problemas que se evitarían con el cambio de medicación. Porque el Sintrom es bueno, pero requiere mucho control. Yo sufrí un ictus, y si tomara un nuevo medicamento, el sistema ahorraría, porque quedé hemipléjico del lado izquierdo, y tuvieron que atenderme. Y eso supuso un gran coste a la Seguridad Social».
Además, «desde que descentralizaron los anticoagulados ha sido un problema. Antes, el hematólogo te revisaba; ahora lo hacen en enfermería, y al hacer a punción capilar, por ejemplo si se equivoca, cada tira que emplean para realizar la prueba son cinco euros», añade.
Y las horas de trabajo de las personas «tampoco tienen valor. Como debes ir a tu centro de salud, si trabajas, por ejemplo, en Fuenlabrada –a 22 kilómetros de distancia–, debes desplazarte a Madrid para tu chequeo y control del Sintrom, para evitar hemorragias», continúa Arochena.
Las quejas por no recibir las terapias nuevas no se han hecho esperar y ya han llegado desde diferentes autonomías. A Feasan han llegado «desde Cataluña, Murcia, Galicia y Canarias», dice Arochena. «Para la salud no debe haber crisis, sin embargo hay pacientes que han tenido que oír como su médico les decía que no podían indicar algo de más de 30 euros».
Pese a que este semanario se intentó poner en contacto con algunas de estas consejerías, al cierre de esta edición ninguna ha se ha pronunciado al respecto.
González Juanatey coincide en que «algunas CC AA son más restrictivas, cómo Cataluña, frente a otras como Madrid, País Vasco, y Baleares, en las que la normativa es más apropiada, en línea con la del ministerio del 24 de septiembre». Una norma en la que se especifica que la decisión de iniciar o no tratamiento antitrombótico «se debe tomar de forma individualizada a partir de la evaluación del riesgo trombótico y hemorrágico en cada paciente».
Por su parte, Juan Carlos Reverter, jefe del Servicio de Hematología y Hemostasia del Hospital Clínic de Barcelona matiza que en «Cataluña hay mayor restricción económica, pero las autonomías se están ajustando a las recomendaciones de las guías, pese a que en algunas el sistema de validez sea más estricto. Son buenos fármacos e irán encontrando su espacio», añade.
Afectados
Entre los perjudicados se encuentra José Luis, que asegura que «el tratamiento no me iba bien porque estaba mal anticoagulado. Mi médico me dijo que iba a salir un fármaco nuevo más eficaz y que seguro que me podría ir mejor». Tras realizar los informes pertinentes para cambiar de tratamiento «me presenté en el centro de salud y me dijeron que no me podían hacer la receta porque era un tratamiento caro y que no tenían presupuesto».
Carlos Macaya, jefe del Servicio de Cardiología del Hospital Clínico San Carlos de Madrid, argumenta que «la Administración no está facilitando su uso, porque su visión es cortoplacista y las arcas están vacías. Lo que ocurra dentro de cuatro años, a los políticos les importa poco». Además, algunos expertos reconocen que los responsables de la gestión de los centros les han lanzado el mensaje de que «hay que ahorrar».
«Han construido multitud de hospitales y no nos han dicho nada. Y ahora nos dicen que tenemos que andarnos con ojo, porque la situación está mal», explican.
En otras comunidades la escasez de recursos ha hecho mella en proyectos pioneros a nivel nacional que estaban dando muy buenos resultados.
interrumpidos
En los últimos seis meses el Gobierno de Aragón, el importe de los nuevos tratamientos es, según dicen, de 250.000 euros.
Sin embargo, según el vicepresidente del a Asociación de Anticoagulados de Aragón, el sistema de control domiciliario, el «Coagulómetro», implantado en 2009 y del que formaban parte 800 pacientes y había 150 en espera, ha sido interrumpido. «No entran nuevos pacientes, y no es lo mismo tener que hacerse revisiones cada cuatro o seis semanas, que cada semana», dice.
Era pionero, «a semejanza de países nórdicos, y tenía buenos resultados, ya que se evitaba la extracción venosa, que se hace en el hospital y es más dolorosa y agresiva. Pero desde finales del año pasado lo han interrumpido. Y el gasto era de 100 euros al año por paciente».
La crisis actual es tan grave, que ni siquiera los que pueden costearse el fármaco se atreven.
A la hora de adquirirlos, la doctora Oller explica que «en la Salud Pública se requiere un visado por la diferencia de precio. Pero por la sanidad privada si el paciente se lo puede costear, se le indica. Aunque apenas he tenido un par de casos, porque es un tratamiento a largo plazo, y los pacientes no saben si dentro de diez años podrán seguir costeándoselo».
José Luis lo tiene claro: «¿Cómo puede ser que aprueben un fármaco, le pongan precio y luego se pueda recetar al paciente? No se le puede poner precio a la salud», protesta.
«Estos nuevos fármacos son coste-efectivos. Hay que apostar por la innovación, y no gastar en lo que no se necesita», concluye González Juanatey.
Nuevos anticoagulantes: de donde sacan pa tanto como destacan
Nuevos anticoagulantes
por Rafael Alonso Roca
En los últimos días estamos leyendo en la prensa general declaraciones de representantes de Sociedades Científicas en actos patrocinados (o directamente organizados) por empresas farmacéuticas, al respecto de la bondad de los nuevos fármacos anticoagulantes, frente a los clásicos antivitamina K (en nuestro medio el popular Sintrom®) a los que se le dedican calificativos como “tiranía”, “dictadura”, «esclavitud»“matarratas”, etc…
Ya en 2009 se publicaron comentarios de similares características cuando se presentó el ensayo RELY del dabigatran , e incluso en 2005 cuando se comercializó el efímero ximelagatran, fármaco que se retiró del mercado por su toxicidad hepática .
No podemos poner en duda el gran avance que supone disponer de una alternativa a fármacos como el acenocumarol o la warfarina, que requieren controles analíticos mensuales, precaución ante interacciones con fármacos, comidas y múltiples productos de herbolario, “preparación” ante intervenciones, etc…. Un fármaco que evite estos inconvenientes aportaría gran valor a nuestro arsenal terapéutico, mucho más que los múltiples fármacos “copia” que salen al mercado con un precio muchas veces desorbitado, y que son financiados con dinero público, sin ninguna restricción.
Sin embargo, no podemos olvidar que se trata de nuevos medicamentos con un mecanismo de acción novedoso, que como anticoagulantes tienen efectos secundarios potencialmente graves o mortales (trombosis, hemorragias), y una gran cantidad de pacientes potenciales (1-2% de nuestra población adulta), en gran parte ancianos frágiles y polimedicados. A pesar de ensayos clínicos con gran número de pacientes, con estas particularidades y el precedente de un fármaco de la misma clase que hubo que retirar, parece necesario recomendar PRUDENCIA, sobre todo desde la seriedad de las Sociedades Científicas.
Tomado del Wikipotorio
Hoy por hoy, los nuevos fármacos anticoagulantes presentan algunas carencias: la más importante es la falta de antídoto, lo que impide revertir la anticoagulación de inmediato ante una hemorragia grave o la necesidad de una intervención quirúrgica urgente, como sí podemos hacer con los antivitamina K clásicos. Otro inconveniente es la falta de una prueba analítica que nos indique si el paciente está correctamente anticoagulado. Esto es importante porque como sabemos por múltiples estudios con otros fármacos, e incluso en el RELY (con un porcentaje de abandonos sensiblemente superior a warfarina),la cumplimentación del tratamiento en la vida real es mucho menor que en los ensayos clínicos.
Aunque en menor intensidad y cantidad, también presentan interacciones farmacológicas, algunas con fármacos como amiodarona o verapamilo, bastante utilizados en la fibrilación auricular, y cuya repercusión clínica aún está por demostrar. Por último, hay que verificar la función renal, ya que están contraindicados con ciertos niveles de filtrado glomerular. Estos inconvenientes no los tienen los anticoagulantes clásicos, ya que disponemos de la prueba de INR para valorar el nivel de anticoagulación, y de diferentes antídotos (vitamina K, plasma fresco, factor VII) para utilizar en función de la rapidez con que se desee la reversión.
Junto a estos problemas, están los inherentes a todos los nuevos fármacos, de los cuales se desconocen los efectos secundarios a largo plazo (más de los dos años de seguimiento de los ensayos clínicos) o muy raros (< 1/10.000), que sólo se podrán conocer con la experiencia tras su introducción en el mercado.
En cuanto a si son más eficaces y seguros, podemos ver los resultados en la tabla. en los ensayos clínicos todos ellos han demostrado una menor incidencia de hemorragia intracraneal , aunque se ha criticado la falta de ciego en la rama de warfarina en el estudio Rely de dabigatran, que puede sobredimensionar los beneficios del fármaco analizado. En cuanto a hemorragias mayores, no existieron diferencias con warfarina ni con dabigatran 150 mg ni con rivaroxaban, y sí con dabigatran 110mg. En cuanto a eficacia (prevención de trombos y embolias), tampoco dabigatran 110 mg y rivaroxaban encontraron diferencias, y sólo apixaban lo demostraron estadísticamente en sus ensayos clínicos.
|
Hemorragias intracraneales |
Hemorragias mayores |
Prevencion embolismos |
|
|
Dabigatran 150 |
0,44% NNT 227 |
ND |
0,58%, NNT 172 |
|
Dabigatran 110 |
0,51% NNT 196 |
0,65% NNT 153 |
ND |
|
Rivaroxaban |
0,25% NNT 400 |
ND |
ND |
|
Apixaban |
0,23% NNT 434 |
0,96%, NNT 104 |
0,33%, NNT 300 |
Tabla.- Reducción de eventos con los nuevos anticoagulantes frente a los clásicos en los distintos ensayos clínicos. ND= No diferencias.
Como se ve, se ha evitado utilizar cifras relativas (porcentaje de reducción) que habitualmente se utilizan en la información comercial. En un subestudio del RELY, se observó que los mejores resultados de dabigatran 150 en cuanto a trombosis, y de dabigatran 110 en hemorragias, disminuyen hasta desaparecer cuanto mejor era el control de INR en los pacientes con warfarina. El grado de control de los pacientes con warfarina en el estudio ROCKET de rivaroxaban fue de sólo el 55% (se considera aceptable un control del 65%).
Todo ello no invalida la evidente utilidad terapéutica de estos nuevos fármacos, aunque solo demostraran a largo plazo no inferioridad con repecto a los antivitamina K en cuanto a seguridad y eficacia, ya estarían aportando un gran avance al evitar los inconvenientes del seguimiento. Eso no impide que se haga una llamda a la prudencia en su uso; como se acaba de señalar en un importante informe de utilidad terapéutica de la Agencia Española del Medicamento del Ministerio de Sanidad, muy poco publicitado por cierto, en el que se fijan unos 
criterios bastante coherentes para su manejo inicial.
Como ya sabemos, en el sistema nacional de salud es necesario un visado de Inspección para la prescripción de estos nuevos fármacos, este visado puede ser solicitado por los médicos de familia; esto es lógico, ya que uno de los criterios que se marca como condición para el visado es que “no se consiga un buen control del INR con acenocumarol/warfarina o que no sea a posible acceder a ese control”. En nuestro medio, desde los años 90, el seguimiento se realiza en su mayoría en los centros de atención primaria con aparatos de sangre capilar, lo que permite una gran accesibilidad al tratamiento por parte de los pacientes dentro del sistema público. Así, en la mayoría de las ocasiones los cardiólogos no se hacen cargo del seguimiento del tratamiento anticoagulante, y por tanto no están, con las condiciones actuales de visado, en la posición de prescribirlo sin conocer el grado de control. Es muy probable, casi seguro, que el tiempo y la investigación soslayen estos problemas, y que uno o varios de estos nuevos fármacos se impongan a los anticoagulantes clásicos a medio plazo. Pero en el momento actual, una vez más, se recomienda prudencia, y para ello es necesario que las Sociedades Científicas den información independiente, bien contrastada, señalando tanto ventajas como inconvenientes y evitando los visibles conflictos de interés.
Y como el lector habrá podido comprobar, hasta ahora no he hablado del coste. Es incuestionable que el cambio a un nuevo anticoagulante supone un coste inmediato (se ha calculado que el cambio de sólo un 10% de los pacientes anticoagulados supone un coste de 600.000 € por millón de habitantes). En nuestro país, de momento, es el sistema público de salud el que se hace cargo, en gran parte, de los costes de los nuevos tratamientos, y por tanto debería ser la sociedad la que decidiera el coste oportunidad de cada medida, con toda la información disponible, siempre que sea objetiva, no sesgada, y sin conflictos de interés visibles.
Primum non nocere 2025 