Categoría: Atención Primaria
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desgaste de huesos
La mayoría de las guías de práctica clínica y revisiones sobre la artrosis de rodilla, recomiendan el ejercicio físico como un aspecto fundamental del tratamiento, periódicamente se publican ensayos clínicos en los que se compara una modalidad de ejercicios frente a otras, la realización del ejercicio en diverso ámbitos o incluso el ejercicio como parte de una intervención frente al tratamiento farmacológico.
Lo que no es tan habitual es encontrar estudios que exploren el papel del ejercicio como agente causal en la artrosis de rodilla. La revista canadiense de medicina de familia pública una revisión (1) que se hace una doble pregunta, a saber si el ejercicio contribuye al desarrollo y progresión de la artrosis y cuál es el efecto de este, una vez instaurada. Merece la pena leerlo aunque solo sea por comprobar si tiene sentido eso que con frecuencia oímos de los pacientes tras diagnosticarles de artrosis:
¡Dr es que he trabajado mucho!.
Tras revisar la literatura y ejemplificarlo con dos casos clínicos tipo, el autor concluye que no hay pruebas de que el ejercicio contribuya a la aparición de la artrosis en pacientes que realizan ejercicio, siempre que no presenten alteraciones ortopédicas previas, o el ejercicio conlleve la posibilidad de traumatismos intensos o repetidos. En los estudios a largo plazo en personas autoseleccionadas para realizar ejercicio no hubo evidencia de que presentaran una mayor incidencia de artrosis de rodilla. Los resultados de los estudios tampoco parecen reforzarla idea de que una vez instaurada la afectación degenerativa se pueda acelerar por la realización de ejercicio, más bien al contrario se pueden concluir que se reduce el dolor y mejora la movilidad. Una revisión posterior reivindica las grandes cabalgadas como protectoras de las articulaciones, eso si con poca evidencia, mientras que el numero de febrero de la revista americana de medician de familia se hacen la siguiente pregunta: Is there an association between running and osteoarthritis of the hip?
prejuicios en la consulta
Durante la consulta diaria y especialmente cuando nos enfrentamos a síntomas somáticos de origen poco claro o inexplicados los médicos recurrimos a la petición de pruebas como un análisis de sangre sin un objetivo diagnóstico claro.
En unos casos es simple y llanamente el resultado de una petición expresa por parte del paciente.
En otros subyace la creencia, fundada o no, por parte del médico de que la realización de una analítica tranquilizara al paciente y aumentara su satisfacción.
Conscientes de que esta práctica no es del todo correcta y que se podría ensayar un especie de espera activa antes de realizar un analítica, un grupo de investigación de medicina general holandés publicaron un estudio titulado Influence of Watchful Waiting on Satisfaction and Anxiety Among Patients Seeking Care for Unexplained Complaints donde se pone a prueba la hipótesis de que no realizar una analítica incrementa la insatisfacción y preocupación de los pacientes.
En este ensayo clínico aleatorizado por cluster, donde la unidad de aleatorización era el consultorio compuesto por uno más médicos, se formaron tres grupos, uno compuesto por medico que pedían de forma inmediata el análisis de sangre, un segundo que posponía esta petición tras unas cuatro semanas de espera expectante, y un tercero que hacia los mismo que el segundo pero además participaban en un programa de mejora de la calidad asistencial.
Los pacientes acudían a consulta con síntomas tales como fatiga o síntomas músculo-esqueléticos y se consideraban como de causa incierta si tras una entrevista y exploración estándar, media no se lograba llegar a un diagnóstico. La satisfacción y preocupación después de la consulta se midió con dos preguntas, así mismo se les pregunto sobre la satisfacción en general con su médico de cabecera y su preocupación antes de la consulta.
Los resultados en las puntuaciones a las dos preguntas no variaron significativamente entre los tres grupos. Tras un análisis multivariante se estudiaron las variables que se asociaban con aumento de la satisfacción, y se encontraron que estar satisfechos con su médico en general o sentir que se les tomaba en serio eran lagunas de ellas. Por el contrario la satisfacción disminuía si su médico era joven o cuando su médico creía que sus síntomas eran soportables. La preocupación o ansiedad de los pacientes tras la consulta se asociaba con estar preocupados previamente, o en le caso de que los pacientes esperaban ser remitidos al especialista, o que se les realizara un análisis de sangre.
Este estudio no confirmó la hipótesis de que esperar en la petición des pruebas para los pacientes con quejas inexplicables disminuiría la satisfacción del paciente y aumentar la ansiedad de estos paciente. Nos muestra que entre pacientes con síntomas inexplicados, pedir análisis de sangre no aumenta la satisfacción con la visita, ni disminuye su preocupación. En su lugar, los pacientes valoran más aspectos específicos de la comunicación del médico con el paciente.
Estimada Elena (II)
Una vez iniciados los servicios de preguntas y respuestas se difunden rápidamente en unos casos apoyados por una red de investigación como es el caso de las Clinical Inquiries publicados en la revista Journal of Family Practice, o bien patrocinados por una institución como el NHS en el caso del Primary Care Question Answering Service, si bien muchos de ellos acabaría desapareciendo tras un corto recorrido. También y curiosamente los servicios de preguntas y respuestas con intervención humana de los grandes buscadores Google ha sido suspendidos como el caso de Gogle anwsers, o agonizan con más pena que gloria como Yahoo respuestas.
En nuestro país y tras cierto retraso aparecieron con fuerza, y afortunadamente se mantienen herramientas de este tipo más que dignas, como es el caso de PREEVID de la comunidad murciana o 3 clics. El afamado portal Fisterra también mantiene una sección de preguntas manejado por el grupo MBE de Osatzen- Sociedad Vasca de M. Familiar y Comunitaria. Desde hace mucho tiempo el ICF publica las consultas terapéuticas, formuladas por profesionales sanitarios de los centros hospitalarios o de cualquier institución, pública o privada, de atención primaria de Cataluña . estas consultas se pueden visualizar en la página web de la institución y aparecen publicadas en la sección: Preguntas y respuestas en Farmacologia Clínica de la revista Medicina Clínica.
Los bancos de datos de temas evaluados críticamente (o CATs en ingles) son también en cierto modo fuentes de información basadas en pregunta y respuestas, Un CAT no es más que el resumen por escrito de los pasos de la MBE, es decir:
- formulación de la pregunta
- buscar la mejor evidencia para responder a esa pregunta
- evaluar críticamente la información encotrada en tanto encuanto su validez (cercanía a la verdad) y aplicabilidad (utilidad en la práctica clínica)
De todos los recurso de este tipo el mejor sin duda es Best BET o Best Evidence Topic,desarrollado en el servicio de urgencias del Manchester Royal Infirmary del Reino Unido, para ofrecer respuestas rápidas basadas en la evidencia a las preguntas clínias de la practica, utilizando un enfoque sistemático de búsqueda y evaluación crítica de la literatura médica sobre el tema.
Cada BET responde a una pregunta relacianoda con la especialidad de medicina de urgencias, formulada en tres elementos, utiliza un enfoque estructurado para la búsqueda y evaluación de la literatura que pone de manifiesto la calidad del a evidencia utilizada y las deficiencias de los estudios utilizados. Termina con un «resultado clínico» en un párrafo (clinical botton line en el origina ingles) para el médico especialmente ocupado.
También podemos encontrar otros tema evaluados críticamente dirigidos a especialidades concretas, como es el caso de Dermatoscopio de la Universidad Católica de Chile, o los CaTs de Neurología del Department of Clinical Neurological Sciences en la University of Western Ontario.
Estimada Elena (I)
Canícula, sombra entreverada de parra agosteña, olor a patio regado, pan con chocolate y el “transitor” en el medio de un círculo de serijos rematados por orondos culos femeninos que empezaban a bullir nadas más iniciarse la melosa sintonía del programa de Doña Elena Francis.
Enseguida la primera pregunta:
Estimada Elena Francis;
Me dirijo a usted debido a que me encuentro en una situación absolutamente desesperada.
Hace diez años que estoy casada con mi marido, un buen hombre, trabajador, responsable y un buen padre para mis hijos, pero que últimamente pasa poco tiempo en casa, apenas me dirige la palabra, no me hace el menor caso y le encuentro irritable cuando llega por las noches cansado y sin ganas de cenar. Nunca hemos reñido, pero hará un par de semanas tuvimos una fuerte discusión……………… ……..
Desesperada de Pamplona.
Es inevitable cada vez que repaso las fuentes de información en medicina y llego a los denominados sistemas Q &A (question and answering) recuerde el consultorio de Elena Francis. Estas herramientas no muy conocidas en el ámbito de la recuperación de información se basan en un hecho conocido: las herramientas más útiles para los médicos son aquellas que siendo validas y relevantes requieren un menor esfuerzo para conseguir la información.
Está claro que lo que requiere menor trabajo es preguntarle a un colega o experto, y de hecho casi todos preferimos esta fuente de información el problema es que las respuestas de los colegas puede que no sea muy válidas o poco relevantes, y no digamos nada de lo expertos.
Los servicios Q&A resuelven este problema al estar las respuestas en búsquedas de la mejor evidencia. Uno de los médicos más inquietos de este mundillo, el médico general gales Jon Brassey inicio en 1997 uno de los primeros servicios de este tipo: ATTRACT , en respuesta a la evaluación de las necesidades de información en médicos de equipos de atención primaria de Gwent, Gales. Los médicos estaban dispuestos a «la práctica basada en la evidencia ‘, pero no tenían tiempo y/o experiencia para enfrentarse a las búsqueda de información. Lo que los médicos querían era un acceso rápido a la literatura a través de un mecanismo eficaz y que no costara demasiado. Desde sus inicios la mecánica de funcionamiento ha sido similar- los médicos contactan con ATTRACT con una pregunta clínica, por ejemplo:
¿Hay alguna evidencia para la terapia a largo plazo con aciclovir oral en la prevención de herpes labial?
Se busca rápidamente la información, se valora críticamente esta información encontrada y se realiza un resumen que se devuelve al clínico a través de correo electrónico o fax en el menor tiempo posible. No se pretende producir revisiones sistemáticas (en el sentido de MBE) por cada respuesta y se hace lo que se puede en el corto plazo del que se dispone aunque se controla mucho la calidad de las contestaciones.
Malas compañías o fotos que uno no debería hacerse
representantes de las autoridades sanitarias en la inauguración de la sede semfyc
Ni siquiera amistades peligrosas , más bien malas compañías y es que hay fotos que uno no debería hacerse por solidaridad con los que día día a día reivindican desde las consultas dignidad para la profesión. Hacerse una foto con Bengoa protagonista de uno de los ataque más sibilinos y a la vez contundentes contra el espíritu de la medicina de familia, con Jimenez artífice del insultante nuevo decreto ley de receta medica, o con el capo de la privada hospitalaria Boi Ruiz, son cosas que uno no debería hacer. Si, criticar estas cosas no es políticamente correcto, incluso hay gente que ves estos hechos como signos de poder, pero yo lo veo más bien como un síntoma más de la degradación de la atención primaria.
El careo
Madrid 02/02/2011 Tras el rechazo suscitado entre los profesionales de Atención Primaria por unas declaraciones del responsable de Hospitales de Madrid, Antonio Burgueño, sobre el funcionamiento de dicho nivel asistencial y el trabajo de sus médicos, la Federación de Médicos y
Titulados Superiores de Madrid (FEMYTS) ha pedido una rectificación de este responsable, quien ha contestado pidiendo un careo público al sindicato tras las elecciones autonómicas
domiciliación del hospital
Pronto se publicara el boom de gestión sanitaria del año: EL libro blanco de la domiciliación del hospital. Edit. MásTontunez, Madrid:2011
Con abundante evidencia científica las nueva formas de gestión de hospital se abren paso y entre ellas la domiciliación. Basta ya de hospitales grises y habitaciones anonimas, basta de pasillos poco poblados surcados por tios/as en pijamita con gorros ridículos, basta de bip bip y olor a cloroformo 2.0, basta de intervenciones sin sentido. El ultimo meta- análisis del NEG (News Especialistes Gorronezs) ha demostrado que los hospitales son nefastos para la salud, y que los gestores harían bien transformado estos en calles y domicilios.
Bastara con encalar las paredes, poner rótulos con nombres en las esquinas de cada pasillo, números en las habitaciones, traer flores, contratar algún que otro paseante, músicos y algún perrito que haga sus necesidades periódicamente, para lograr en su hopital un autentico y SANO ambiente callejero. Por supuesto estos nuevos hospitales domiciliados estarán atendidos por médicos home-internist (un nueva subespecialidad) junto a médicos de familia mercenarios. Ambos irán pertrechados de recetas, bolis, pan y abundantes formularios que junto a técnicas quesoloellossabenhacer servirán para satisfacer todo tipo de demandas biopsicosociales que son las que realmente amenazan la salud.
Con estas y otras medidas, que iremos desgranado se logra la domiciliación del hospital: eficacia probada.
Dedicada al Dr Bonis y al internista feroz.
trabajando para mi
Cuenta Ray Moynihan en su libro Selling Sickness: How the World’s Biggest Pharmaceutical Companies Are Turning Us All into Patients que ya hace mucho tiempo el responsable de una muy importante compañía farmacéutica declaro en un ataque de franqueza que «le disgutaba que los mercado potenciales de la compañía se hubieran limitado a personas enfermas» lo que el quería era fabricar medicamentos para gente sana y así poder vender a todo el mundo.
Algo así le ha pasado a la responsable de informática de una noseque asistencial (sustituyen a las antiguas áreas sanitarias) de Madrid, cuando les decía a los médicos de un centro de salud: «a partir de ahora vais a trabajar para mi».
Gracias a un buen compañero y perspicaz médico, que la oyó tras el curso de formación de la nueva (des)aplicación de historia clínica electrónica, el acto fallido de esta irresponsable de informática nos desvela una vez más para que están diseñados los nuevos sistemas de información en atención primaria.
Mientras tanto nadie responde, y el bodrio de AP-Madrid se va introduciendo, algunos colegas aplauden, otros asienten y la mayoría siguen callados. Seguir así chavales: lo estáis haciendo muy bien
pues eso
Primum non nocere 2026 