La traducción de este artículo se realizó en 2002 y estaba alojada en mi antigua pagina web. Como quiera que esta experimenta problemas de acceso, lo reproduzco en el blog para que sirva como referencia.

Rafael Bravo

La medicina preventiva presenta los tres elementos de la arrogancia. El primero es que es agresivamente asertiva, persiguiendo a las personas sin síntomas y diciéndoles lo que tiene que hacer para permanecer sanos. En ocasiones y apoyándose en el valor de la ley (vacunas, cinturones de seguridad), prohíbe y prescribe a los pacientes y al público en general de cualquier edad y condición. Segundo, la medicina preventiva es presuntuosa, confiada en que las intervenciones que adoptara, en promedio, harán más bien que daño a aquellos que aceptan seguirlas. Finamente, la medicina preventiva es despótica, arremetiendo contra los que cuestionan el valor de sus recomendaciones.

Aunque se puede hacer estas mismas acusaciones en contra de la medicina «curativa», la que se da a los pacientes sintomáticos que buscan atención médica, las dos disciplinas son absoluta y fundamentalmente diferentes en sus obligaciones y en las promesas implícitas que dan a los individuos cuyas vidas modifican. Cuando los pacientes me buscan para ayudarles con su enfermedad sintomática y establecida, yo solo les prometo hacer lo mejor y nunca les garantizo que mis intervenciones les harán sentirse mejor. Aunque muchas de mis intervenciones han sido validadas en ensayos clínicos aleatorizados, la necesidad de intervenir en enfermedades de desarrollo rápido o que hacen peligrar la vida, me fuerzan a usar tratamientos solo justificados por la experiencia previa, el consejo de expertos, o en principios básicos de fisiología y farmacología.

Pero, con seguridad, la promesa fundamental que hacemos cuando solicitamos y exhortamos a los individuos a aceptar las intervenciones preventivas debe ser que, en promedio, ellos estarán mejor al adoptar estas medidas. Como consecuencia la presunción que justifica la asertividad agresiva con la cual vamos tras los ingenuos individuos sanos, debe estar basada en el mayor nivel de evidencia. Hay que estar seguros de que nuestra maniobra preventiva, de hecho, hace más bien que daño. Sin evidencia proveniente de ensayos clínicos aleatorizados positivos (y mejor aún revisiones sistemáticas de ensayos clínicos aleatorizados) no está justificado solicitar a los sanos que acepten ninguna intervención sanitaria. Hay demasiados ejemplos de la desastrosa inadecuación de evidencias débiles como base de intervenciones individuales entre los sanos: oxígeno suplementario para sanos prematuros (que causa fibroplasia retrolental), niños sanos durmiendo boca abajo (causa muerte súbita), irradiación del timo en niños sanos, y la lista continúa.

A esta triste lista debemos añadir ahora los estrógenos más progesterona administradas a mujeres sanas bajo la presunción de que las protegerán de las enfermedades cardiovasculares. El ensayo clínico aleatorizado de la Women’s Health Initiative, cómo se comunica en el número del 17 de julio de la revista JAMA, se detuvo cuando quedó claro que el riesgo de enfermedades cardiovasculares de las mujeres participantes aumentó, en lugar de descender, en el grupo de tratamiento activo. Este daño comenzó a desarrollarse tempranamente después de la aleatorización, y después de un seguimiento de 5,2 años de media, el ensayo se detuvo por el daño que producía. En términos humanos, las 8506 mujeres tratadas con estrógenos más progesterona tenían 40 eventos coronarios más, 40 ictus más, 80 episodios más de tromboembolismo venoso y 40 cáncer de mama invasivo más que las 8102 mujeres asignadas al placebo. Dada la frecuencia de prescripción de este tratamiento a las mujeres postmenopáusicas en todo el mundo, cientos de miles de mujeres sanas han sido perjudicadas.

Como en otros desastres hay héroes y villanos en esta historia. En primer lugar, entre los héroes están de forma compartida cada una de las 16.608 mujeres que dieron su consentimiento para colaborar en el ensayo clínico de la Women’s Health, especialmente las que participaron en el grupo de estrógenos más progesterona. Después los investigadores, colaboradores clínicos y los miembros del comité de seguridad y monitorización de este ensayo clínico, seguidos muy de cerca por los revisores y miembros del US National Heart, Lung, and Blood Institute, que se ocuparon de que un riguroso y adecuadamente financiado ensayo fuera diseñado, ejecutado y detenido cuando la respuesta al estudio estuvo clara (El Canadian Institutes of Health Research, puede tomar nota).

¿Y los villanos? ¿Quién es el culpable de la generalizada aplicación de esta y otras dañinas intervenciones «preventivas» que causan incapacidad y muertes prematuras?  Sugiero que no gastemos el tiempo culpando a los fabricantes de medicamentos y artilugios «preventivos”, ellos persiguen el beneficio, no la salud, y cualquiera que busque en sus anuncios de televisión o de los periódicos, orientación sanitaria, dudosamente merece cualquier daño que le suceda (según el New York Times la compañía fabricante del producto ha enviado ya 500.000 cartas tipo «Dear Doctor» acentuando los beneficios en el tratamiento sintomático de su combinación). No sugiero tampoco, que debamos culpar a los pacientes «demandantes» que insisten en recibir intervenciones preventivas falsas y de eficacia desconocida, ellos lo están haciendo sencillamente para mejorar sus vidas en » un vacío de evidencia»

Yo deposito la culpa en los «expertos» médicos, en todos aquellos que, para sacar beneficios privados (por su afiliación a la industria), para satisfacer una narcisista necesidad de reconocimiento público, o en un descaminado intento de hacer el bien, abogan por maniobras «preventivas» que nunca han sido validadas en ensayos clínicos aleatorizados rigurosos. No solo abusan de su posición, apoyando sin pruebas maniobras «preventivas», también ahogan la disidencia. Otros, deberían saber mejor que promocionar maniobras preventivas sin evidencia de ensayos clínicos, es estar simplemente en la dirección equivocada. Cuando en 1997 una revisión sistemática de 23 ensayos de terapia hormonal en postmenopáusicas concluyo que este tratamiento aumentaba sustancialmente el riesgo de enfermedad cardiovascular, la ofensiva contra sus resultados incluía el anuncio público de un prominente editorialista que decía: «Para empezar, Yo continuaré diciéndoles a mis pacientes que la terapia hormonal sustitutiva es probable que ayude a prevenir la enfermedad coronaria».

Los Expertos rehúyen de aprender de la historia, a no ser que la hagan ellos mismos y el precio de su arrogancia es pagada por inocentes. La medicina preventiva es demasiado importante como para dejarla en sus manos