Cuando las hormigas tienen altavoces: herramientas para la difusión de mensajes sanitarios en la era 2.0

Se nos va el gavilán

seguiremos leyendo

Muchos lectores habituales de Hemos leído habréis comprobado que el blog hoy no está accesible. Nos hemos puestos en contacto con Marisol Galeote y nos ha contado que un hacker (un mierda) ha entrado en el servidor y ha borrado su contenido. Ni que decir tiene que rechazamos este ataque contra la Libertad de Expresión que consagra el artículo 20 de la Constitución  y que nuestros compañeros de fatigas tienen todo nuestro apoyo (y los megas que hagan falta) para reponer lo antes posible los contenidos de uno de los blogs más importantes de la blogosfera española.

Para los que pecamos de ingenuos, este ejemplo nos ha recordado que vivimos en el país de Torquemada. Antes se quemaban libros y ahora se machacan servidores. No sabemos quienes han sido ni con qué propósito. Pero desde aquí, queremos mandarles un mensaje claro: su acción ha sido totalmente inútil. Ahora, comprobarán otra dimensión importante del trabajo en red y el blog estará disponible en unas horas o, en el peor de los casos, en unos días.

Los autores que nos leéis aquí, allá y acullá, ya habéis comprobado que hay una tarea que es inaplazable: la realización periódica de copias de seguridad de los contenidos. Porque este episodio, que sepamos no ha sido el primero y, posiblemente, no será el último. Para los que publicáis en WordPress.com, aquí tenéis una sencilla forma de evitar que un desalmado solo, o en compañía de otros, intente silenciar vuestra voz

Gracias a Carlos Fdez Oropesa por prestarnos la entrada

Best practice

Hace más de dos años dedicabamos una entrada a un recurso de información bastante útil en atención primaria Best Practice del grupo editorial BMJ, hoy la recordamos por haber sido adquirido recientemente por la Agencia Lain Entralgo y por tanto estar disponible para todos los profesionales de la Comunidad de Madrid.

Si uno busca Best Practice en Google encuentra, entre otros enlaces, un programa informático que permite modificar la velocidad de reproducción de una canción, ideal para poder escribir cómodamente la laetra de la canción, o también para poder comprender fácilmente lo que dicen, si no se entiende bien a su velocidad normal, además de poder reconocer mejor los sonidos de los instrumentos que aparecen.

Siguiendo el concepto se puede hacer una analogía con un recurso de información lanzado por el BMJ Publishing Group, llamado Best Practice , una fuente de información de los denominadas de información en la consulta (point of care) localizado en el estrato más alto de la pirámide de Haynes. Contiene varias fuentes de información dedicadas a favorecer la toma de decisiones no solo en relación con cuestiones de tratamiento como es habitual, sino también en relación con la prevención, manejo, diagnóstico, pronóstico, etc de las diferentes enfermedades. La información se presenta de forma uniforme bajo y una misma interfaz, resumida y estructurada de tal forma que permita un acceso rápido- de un vistazo-. Sería como si ralentizáramos y adaptáramos la información científico-medica para poder entenderla y aprovecharla mejor en un entorno, la consulta medica, donde la rapidez y la facilidad de uso es primordial, sin olvidar la relevancia y la validez.

Best Practice

Ademas una presentación del curso de Best Practice on Prezi por Ernesto Barrera

The Beatiful Brains and the Brainettes

En estas entrañables fechas precongresuales que menos que tener un recuerdo y homenaje a la gente de la Txori-Herri Medical Association autores del concepto y termino de Pichigüili  adminiculos  excelsos que ya tienen hasta su propio blog.  Concretamos el tributo con un vídeo de The Beautiful Brains  primero, más famoso y mejor grupo de rock psiquiátrico del mundo. Este grupo, autores de canciones míticas como SerotoninaPsicobalada de la Depresión o Toma la medicación sin olvidar su Bilbainada para Osakidetza esta integrado por psiquiatras  y otro personal de la Txori-Herri Medical Association.

Con Uds The Beatiful Brains and the Brainettes

por defecto

Al igual que algunas de las intervenciones que se efectúan en la práctica diaria no están basadas en la evidencia, y que el exceso de medicalización y medicamentos es cada vez más frecuente, lo contrario también es cierto. Es decir, muchas recomendaciones de reconocida eficacia no llegan a los pacientes y a veces los que se que se beneficiarían de la toma de un determinado medicamento no lo reciben, o al menos no de la forma adecuada.

Las causas de esta falta de consistencia entre lo que se debería hacer y lo que se hace son varias, y muchas de ellas poco conocidas. El conocimiento que guía la práctica no es tan científico (como a priori suponemos) y un cóctel de mitos, modas, manías, miedos e inercias es, a veces, el determinante más importante para la toma de decisiones.

Así, por ejemplo, la seguridad y la eficacia de las estatinas ha sido ampliamente demostrada para determinadas indicaciones por ensayos clínicos de gran tamaño, pero en la práctica clínica la utilización de estos medicamentos a veces no están correcta. Según los autores de un artículo publicado en el American Journal of the Medical Sciences una de las causas de este mal uso podría ser debida a la preocupación por la hepatotoxicidad de las estatinas entre los médicos de Atención Primaria (AP). Este miedo conduciría a una infraprescripción, especialmente en pacientes con valores elevados de transaminasas hepáticas o enfermedad hepática subyacente.

Para comprobar su hipótesis, realizaron una encuesta a más de 900 médicos de AP de centros académicos en Estados Unidos. La encuesta consistió en preguntas sobre el uso de estatinas en tres determinadas situaciones clínicas figuradas y que correspondía a pacientes con valores altos de LDL y diferente grado de afectación hepática (valores de las transaminasas hepáticas desconocidos, valores elevados y enfermedad hepática subyacente). Más de un tercio de los encuestados tuvo una sensación falsa de riesgo de hepatotoxicidad con estatinas, y esta apreciación se relacionó inversamente con la prescripción de estatinas.

La percepción por parte de médicos de AP de un aumento del riesgo, aunque no esté fundamentada, actúa como una barrera a la hora de prescribir un determinado medicamento. Si a esto se añade que es frecuente encontrarse en la práctica con pacientes que presentan alteraciones de las transaminasas y a la vez riesgo cardiovascular alto, el dilema está servido. Se estaría hurtando a pacientes que se beneficiarían de un tratamiento con estatinas, la posibilidad de recibirlo, y todo por una alteración del hígado en la que el papel de estos fármacos en su mantenimiento o mala evolución es incierto.

En un análisis post-hoc del estudio GREACE, publicado en Lancet se vió que el tratamiento con atorvastatina en pacientes con elevación de las transaminasas se asoció a una reducción de los episodios cardiovasculares superior incluso a la observada en los pacientes con valores de transaminasas normales. Con todas las  reservas que supone extraer conclusiones de este tipo de análisis, estos hallazgos nos darían al menos un plus de seguridad que contrarreste el miedo de los médicos a utilizar estatinas en pacientes con hipertransaminasemia.

No es de extrañar que el editorial de Lancet que aparece el mismo número empiece con el provocador titulo de Liver tests are irrelevant when prescribing statins y que en su texto se diga que Statin-induced hepatotoxicity is a myth citando una revisión-comentario  del mismo autor publicada en el American Journal of Gastroenterology.

investigación

la importancia de los secundarios

Las fuentes de información secundarias son herramientas resultantes del análisis, síntesis, interpretación o evaluación de fuentes primarias u originales. Su utilidad es indudable en medicina dada la cantidad ingente de información que se genera diariamente. Aunque gracias a la web 2.0 tenemos cada día más y mejores herramientas para lidiar con este problema, las clásicas también aportan su granito de arena en eso de estar (bien) informado.

Por casualidad he recibido hoy y a la vez la versión impresa de dos revistas secundarias medicas, seguramente las mejores en nuestro idioma y sin nada que envidiar a revistas en otras lenguas. Son revistas que siguen el moderno y “evidente” concepto de resumir las fuentes originales, en este caso artículos publicados en revistas biomédicas, alejandose de la representación abreviada del contenido de un documento.Estos resúmenes aportan nueva información, estructurada y simplificada, extraída a partir de los datos que aporta el articulo original y añaden el valor añadido de la selección metodológica y de interés clínico de los artículos que escogen

Me refiero a Evidencia: Actualización en la Practica Ambulatoria y a Gestión Clínica y Sanitaria.

La primera, publicada por el servicio de Medicina Familiar del  Hospital Italiano de Buenos Aires como parte del FORO-APS, esta  dedicada a resumir artículos interesantes relacionados con la medicina de familia y atención primaria, aunque cada día aporta más material original, aparte de sus siempre estimulantes y brillantes editoriales.

Gestión Clínica y Sanitaria es una revista  secundaria de periodicidad trimestral editada conjuntamente por el CRES (Centre de Recerca en Economía i Salut de la Universitat Pompeu Fabra, Barcelona), la Fundación Gaspar Casal (Madrid) y el iiss (Fundación Instituto de Investigación en Servicios de Salud, Valencia). Los resúmenes estructurados de esta revista los son de artículos originales enfocados a la investigación en servicios sanitarios, aunque también incorpora material original  como revisiones de textos clásicos, notas de divulgación metodológica e información sobre recursos bibliográficos y electrónicos relacionados con este ámbito, sin olvidar los editoriales, auténticos artículos de opinión tanto por su volumen  como por la intensidad de las ideas que destilan.

Aunque de forma tímida estas revistas se están involucrando en el mundo 2.0 y conviene destacar el blog de Evidencia donde se reflejan en Internet los ateneos bibliográficos que se realizan desde 1995 y que alimentan los artículos de la revista, con cuenta en Twitter y facebook.

GCyS tambien tiene un blog donde por ejemplo los autores de los comentarios a los resumenes pueden ampliar la información o aportar nuevos punto de vista, es el caso de un magnifico comentario de Anna Garcia Altes en la ultima entrada del blog sobre el uso de pruebas genéticas para evaluar el riesgo de tener determinadas enfermedades.

Sin olvidar a Evidencias en Pediatría, sin correlato impreso pero igualmente util y estupenda y que comentaremos otro dia.

el busca, nosotros encontramos

Dentro de las múltiples aplicaciones prácticas de Google se encuentra la generación de información a partir del comportamiento de los usuarios de este famoso motor de búsqueda. Si  se asume que mientras más importante sea un fenómeno, habrá más posibilidad de que alguien busque información al respecto, la cantidad de personas que buscan sobre algo podría estar relacionada con la importancia de este fenómeno. Si podemos “contar” el número de veces que se busca un determinado termino podremos presentir su importancia (relativa) y relaciónalo con otros sucesos o datos. Sería (es) una especie de sabiduría de las masas en las que los individuos aportan su opinión con el simple hecho de introducir un término en el buscador.

El comportamiento de búsqueda de miles de usuarios en Google para obtener información sobre  salud ha permitido conocer de forma dinámica y prácticamente en tiempo real, la incidencia de la gripe y otras enfermedades infecciosas, incluso en España o en problemas psiquiátricos como el suicidio o la depresión . De igual forma en un artículo publicado por la revista American Journal of Managed Care titulado Using Search Engine Query Data to Track Pharmaceutical Utilization: A Study of Statins  se intenta averiguar si la búsqueda de información en Google se puede utilizar para indagar las tendencias de utilización de medicamentos farmacéuticos en un determinado periodo y si esta tendencia se asocia con los ingresos por estos y con la utilización de servicios sanitarios.

Los autores parten de la tesis de que, como en otros ejemplos, las búsquedas en Google se correlacionan con el consumo de esos medicamentos y la utilización del sistema sanitario, ya que los pacientes consultan Internet para obtener información relacionada con la salud. En particular, ensayan la posibilidad de que  cambios en la utilización de medicamentos se puedan reflejar en las búsquedas de Google y más específicamente  cuando se producen cambios de la protección de la patente y la aparición de alternativas genéricas de menor costo. Para probar esta tesis se tomo como ejemplo búsquedas en Google sobre medicamentos para reducir el colesterol como las estatinas

Trends in Google Queries for Lipitor and Simvastatin Over Time

Se evaluaron las tendencias temporales de búsqueda en Google-búsqueda personalizada de los términos Lipitor (nombre comercial en USA de artovastatina Pfizer) y simvastatina  y se relaciono con los ingresos anuales por estos medicamentos, y la utilización de recursos sanitarios, medida por el uso de servicios ​​de la comunidad de beneficiarios de Medicare.

El número de consultas en Google para Lipitor se redujo significativamente desde enero de 2004 hasta junio de 2009 , mientras que el número de consultas para simvastatina aumentó en  el mismo periodo de tiempo, con un cambio significativo en las tendencias para las consultas de ambos cuando se produjo el cambio de patente de la simvastatina. Además la caída de las búsquedas de Lipitor se correlaciono con la variación porcentual de los ingresos por Lipitor. Utilizando un modelo de regresión se vio que por cada aumento del 1% en la utilización de los servicios de Medicare en una comunidad, se produjo un aumento de 0,2 en la relación de consultas en Google de Lipitor sobre simvastatina.

Los autores concluyen que  la demanda de información mediante consulta en motores de internet que ponen a nuestra disposición la estadísticas de millones de búsquedas,  proporcionan una fuente de datos en tiempo real sobre las tendencias de utilización de medicamentos, con la posibilidad de informar a pacientes, profesionales, gestores y responsables políticos.

También se comenta en el artículo que usos futuros de esta especie de caza de tendencias que son los estudios con las estadísticas de Google, podrían incluir otras funciones como la cartografía de la utilización de productos farmacéuticos, o el de seguimiento en tiempo real de la reacciones a los cambios de política y ajustes de precios incluso la predicción de la demanda de servicios de salud.

Para probar esta posibilidad he realizado unas búsquedas utilizando fármacos a los que ha caducado la patente y por tanto tiene su correlato genérico en el mercado español  y algunos que han sido objeto de medidas de sustitución forzada por parte de algunas autoridades autonómicas. Es interesante comprobar el paso de nombre comercial a genérico  Sería bueno ver la correlación con el gasto por estos medicamentos y anotar la fecha de salida del genérico, pero eso ya lleva mucho trabajo y lo dejo para los expertos

¿quien crees que son ellos?

El miércoles pasado  la revista JAMA publicaba un comentario editorial similar al que se reseñaba en nuestro anterior post, pero en este caso clasificando a los pacientes en grupos: Are Patients Knights, Knaves, or Pawns?  ¿ Que son los pacientes: caballeros, truhanes o peones?) que sigue la misma teoría de Le Grand. Este economista distingue en su articulo Knights, knaves or pawns? Human behaviour and social policy,  tres formas de comportamiento a los ojos de los que detentan la responsabilidad del estado del bienestar, serian los altruistas (caballeros), los pasivos (peones) o los interesados (truhanes).

Como no podía ser de otra forma  también lo ha comentado  Sergio Minué – como siempre acertado y riguroso- en su blog  con el título de ¿ Rufianes, títeres o caballeros?