exagera que algo queda

Con demasiada frecuencia, leemos datos que estiman  prevalencias de enfermedades u ocurrencia de eventos a todas luces exagerados, cuando no inexactos y poco fundados. Se utilizan por determinados grupos de presión  o personas como argumentos para apoyar sus tesis y es la fase previa y comienzo de todos los «Dias de ….algo»

No solo se produce en salud y medicina, si creyéramos a los telediarios y periódicos llegaríamos a pensar que la realidad que nos rodea es totalmente distinta de la que percibimos diariamente. En un periodismo dirigido por las campañas y agencias de prensa, la importancia de las cosas se mide por el dinero que el lobby de turno se ha gastado en trasmitir el mensaje que le interesaba.

En este sentido,y como lo sufrimos diariamente los médicos, tiene mucho interés leer este comentario de mi amigo Galo Sanchez

Cáceres, 19 de noviembre de 2011

De: Galo A. Sánchez Robles (Oficina de Evaluación de Medicamentos del SES).

Asunto: En el estudio “Di@bet.es[1]” faltaron las definiciones para saber qué consideraban “dabético”.

          El pasado 14 de noviembre, Día Mundial de la Diabetes, circuló por lo medios de comunicación la noticia de que la prevalencia en España de diabetes es del 13,8% en mayores de 20 años, cantidad inesperada para muchos expertos e incluso para la Asociación de Diabéticos de Cáceres, que habían extraído el dato del estudio Di@be.tes en su revista Diabetología por el prestigioso Grupo CIBERDEM[2].

Parecía haber una disonancia con la prevalencia del 8,1% en la población de 30 a74 años de la Comunidad de Madrid, encontrado por el también prestigioso Grupo del Estudio PREDIMERC[3].

En nuestra Oficina de Evaluación de Medicamentos (SES) estudiamos ambos artículos originales. El estudio PREDIMERC explica muy bien en el apartado “Determinaciones y definición de las variables” a quiénes considera “diabéticos”, indicando que son las personas con glucemia basal >= 126 mg/dl o las que referían que tenían diabetes o estaban en tratamiento con antidiabéticos, según los criterios de la OMS yla Asociación Americanade Diabetes (ADA). Añadían que “diabetes conocida” es si el paciente refería que tenía diabetes o estaba en tratamiento, de lo que el lector puede colegir que diabetes desconocida es la diferencia entre los que han sido identificados como diabéticos y los que individuos con diabetes conocida. El estudio PREDIMERC encontró un 8,1% (IC 95%, 7,0% a 8,9%) de diabéticos de30 a74 años enla Comunidad Autónomade Madrid con un corte transversal, bajo estas denominaciones. Y en nuestra opinión parece que esto sólo con una muestra (y no con dos consecutivas) de sangre venosa, analizada en un laboratorio central validado. Nuestra evaluación GRADE calificó a este estudio con la máxima validez para estudios transversales.

Al evaluar el estudio Di@be.tes observamos que afirmaba haber encontrado una prevalencia de “diabéticos” del 13,8% (IC 95%, 12,8% a 14,7%) en una muestra representativa de la población española de 5.072 individuos mayores de 20 años. Sin embargo no vimos en el artículo ningún capítulo de definiciones para saber a quiénes consideraba “diabéticos”, además de que no explicaba cómo se había hecho el muestreo.

Conociendo el prestigio de los investigadores, nos pusimos en contacto con dos de ellos y obtuvimos todos los detalles del muestreo, además de una aclaración adicional muy relevante: “La principal diferencia entre Di@bet.es y PREDIMERC no es el muestreo sino la sobrecarga oral de glucosa (SOG). Cuando con nuestros datos calculamos la prevalencia de diabetes ignorando los resultados de la SOG, el resultado es también alrededor del 8%, plenamente coincidente el estudio PREDIMERC y con otros que se han realizado en estas mismas fechas”.

En resumen, si se define a “diabéticos” a los individuos con glucemia basal >= 126 mg/dl o los que refieren tener diabetes o están en tratamiento con antidiabético, entonces ambos estudios son coincidentes en el 8% de prevalencia. Si el criterio fuera éste y la sobrecarga oral de glucosa, entonces se trata del 13,8%, aunque tampoco se indica si se produjo una segunda medición confirmatoria. Esto pudo haber sido omitido por motivos de espacio, dado que se trata de una “short communication”. Por esta razón enviaremos una carta al director dela revista Diabetología para que publique estas definiciones aclaratorias (que, según los investigadores, estaban en su artículo original).

Además de esto hemos hecho una comparación entre del estudio Di@be.tes y la población de Extremadura, encontrando que hay una diferencia estadísticamente significativa entre ambas. De todos los tramos, únicamente hay similitud en el de31 a45 años, pero no en los demás, tal y como puede apreciarse en la tabla siguiente.

[1] Soriguer F, Godoy A, Boach-Comas A et al. Prevalence of diabetes mellitus and impaired glucose regulation inSpain: the Di@bet.es Study. Diabetologia. 2011 Oct 11. [Epub ahead of print]

[2] Centro de Investigación Biomédica en Red de Diabetes y Enfermedades Metabólicas Asociadas (CIBERDEM), Spain

[3] Gil Montalbán E, Zorrilla Torras B, Ortiz Marrón H et al. Prevalencia de diabetes Mellitus y factores de riesgo cardiovascular en la población adulta de la Comunidad de Madrid: estudio PREDIMERC. Gac Sanit.2010;24(3):233–240

NNTs y Mednar

El NNT  o número necesario a tratar es el reciproco de la Reducción de Riesgo absoluto, es un valor o indicador específico para cada tratamiento. Describe la diferencia entre un tratamiento activo y un control (placebo u otro tratamiento) en lo que se refiere a lograr un resultado clínico concreto (Wikipedia).

Hay personas que piensan que el NNT es un poderos metodo para mostar las difrencias que consigue un tratamiento, asi como para comparar la eficacia de diversos tratamientos y  el esfuerzo que hay que conseguir para lograr un determiando efecto. Por esa razon publican esta completa página llena de buenos recursos y mejor información- The NNTs. Ensus propia palabras:

Hay una forma de entender lo que la medicina moderna tiene que ofrecer a los pacientes individuales. Hay un simple concepto en estadística llamado el «número necesario a tratar», o, para abreviar el ‘NNT.  El NNT ofrece una medición del impacto de un medicamento o tratamiento mediante la estimación del número de pacientes que necesitan ser tratados con el fin de obtener un impacto en una persona. El concepto es estadístico, pero intuitivo, ya que sabemos que no todo el mundo se beneficia de una medicina o intervención – algunos se benefician, algunos se ven perjudicados, y algunos no se ven afectados. El NNT nos dice cuántos hay de cada uno.


Mednar es un buscador especial que utiliza otros motores de búsqueda para obtener resultados de alta calidad. Los presenta prácticamente en tiempo real una vez que ha recopilado, clasificado y omitido los duplicados

Cuando el sueño de los farmacéuticos (de AP) produce monstruos

Aunque tengan un objetivo común, la diversidad de los grupos de poder de una organización hace que tengan diferentes misiones. Cada uno intentara que sus aspiraciones  y necesidades (para llegar a ese objetivo) prevalezcan sobre las los demás. Por ejemplo a un policía una ley coercitiva le facilitara  la misión de mantener el orden pero le enfrentara a los que defienden la libertades individuales. Se admite en política que el mejor estado del poder es aquel que surge de un estado de equilibrio por compensación de fuerzas enfrentadas.  Lo que en el constitucionalismo clásico se denomina «sistema de frenos y contrapesos»  implica que ningún estamento se impone sobre los demás por esa razón la fragmentación del poder es positiva y es un principio lógico y clave para elevar la prosperidad de las personas y las naciones..

Este mismo equilibro de poderes se debería dar en las consejerías de sanidad. Al menos en los departamentos encargados de diseñar y mejorar los programa informatizados de Historia Clínica Electrónica. Si así fuera, si estuvieran clínicos y, si estos tuvieran una fuerte capacidad de decisión, no asistiríamos a esperpentos como este que se expone a continuación, presto a implantarse en esta, mi comunidad.

lo estas haciendo muy bien (II)

y en Dinamarca tampoco parece que lo hagan muy bien. A lo mejor el problema esta en el criterio para delimitar lo que es bueno y malo

– como la vida misma-

Treatment of 5413 hypertensive patients: a cross-sectional study

Treatment of 5413 hypertensive patients: a cross-sectional study

Capital de la estulticia farmacéutica

Hace unos meses escribí:

Al Cesar lo que es del Cesar, no es así, por esos sitios de Dios nos superan con creces en desprecio absoluto al profesional y en maldad terapéutica ahorradora. Cuando al ir a prescribir un fármaco, y el ordenador no te deje y lo tengas que hacer a mano (Castilla la Mancha) o cuando automáticamente y sin consultar los jefes te cambian la prescripción a genéricos ( País Vasco) o si al recetar un determinado medicamento el ordenador inicia una demora penalizadora de tiempo (Cantabria),cuando te acosan y te obligan a prescribir por PPA (Andalucía) , hacen un mezcla de todo esto (Castilla León) o te imponen un catalogo ilegal y chapucero (Galicia) entonces veras que en Madrid estamos o vivimos un clima de libertad inusual, aunque sospecho que va durar poco.

Me equivoque

ha durado poquísimo. ¡ que vergüenza! como se puede dejar la capacidad de modificar un programa informatico a gentes tan poco capacitadas y con tanta cortedad de miras. Es que no hay nadie en en esa conserjería al que le quede algo de sentido común. Es que no hay ningún médico asistencial con un poco de vergüenza torera y algo de influencia para evitar estos desmanes

Gracias a la estulticia manifiesta de nuestros directivos, la excusa del Real Decreto y al programa informático  AP.Mier.. .. perdón AP-Madrid les hemos ganado a todos de  calle, la pruebas:…. mañana , o pasado.

¿quieres que hablemos de nuevas tecnologías en atención primaria?

Uan de esas webs  tan al gusto de los americanos que relatan cosa curiosas o extravagantes, dedico varias entradas el día 11 de  este mes a describir 11 cosas que……   …. Uno de los ejemplos era:  once sonidos que sus hijos probablemtente nunca oiran 11 Sounds That Your Kids Have Probably Never Heard  y uno de ellos era el ruido al marcar los números con un teléfono de disco o rueda.

De la misma forma se podrá decir que las nuevas tecnologías han entrado en sanidad, cuando objetos como los que ponemos a continuación sean curiosidad de museo y no plenamente operativos como sucede ridículamente en la sanidad española. De manera curiosa su obsolescencia (no programada) no depende de grandes inversiones, ni grandes cambios organizativos, ni siquiera de una revolución de la manera que se presta la asistencia sanitaria. Basta con quitar miedos y telarañas de las cabezas pensantes de la gestión sanitaria.

Como se dice el blog Atensión Priamria  (de donde he sacado alguna de las imágenes)  «ya podemos sacar todos los reales decretos que queramos, la prescripción seguirá siendo del siglo XIX»  A lo que habría que añadir que ya podemos ponernos todo lo modernos que queramos con las nuevas tecnologías, sanidad 2.0 y pacientes emponderados, que mientras estas herramientas sean necesarias en la prescripción de medicamentos la organización esta trasmitiendo un claro mensaje.

La organización esta diciendo que  los modernos políticos de la sanidad española son unos caraduras, los médicos y farmacéuticos que las utilizan unos mansos sin remedio y los directivos unos peleles sin imaginación, ni capacidad de asumir riesgos. 

Deficiencia de vitamina B12 en pacientes diabéticos tratados con metformina

Mariño Suárez JE, Izquierdo Pradas L, Milán Vegas A. Deficiencia de vitamina B12 en pacientes diabéticos tratados con metformina.  Med Clin (Barc). 2011 Oct 17. [Epub ahead of print]

En conclusión, nuestros datos muestran que, aproximadamente, uno de cada 6 pacientes con DM2 tratados con metformina presenta cifras de vitamina B12 por debajo del límite normal. Este dato apoyaría la recomendación de incluir la determinación de B12 en estos pacientes, tanto al inicio como durante el seguimiento. La aparición de deficiencia no obliga a suspender el uso de metformina. El tratamiento con B12 por vía oral parece ser una opción eficaz, normalizando los niveles de vitamina de forma mantenida.

Palabras Clave: Investigación en atención primaria con datos extraídos de la actividad de la propia consulta + Vitamina B12, Diabetes Mellitus, Metformina y OMI-AP

¡con que… agenda de calidad!

pues vamos a hablar de tiempo, agendas y calidad,

hoy «las recetas»:

Para conseguir una agenda de calidad es fundamental conseguir la desburocratización de las consultas de atención primaria. La peculiar normativa que regula la receta medica del sistema publico de salud (una receta por envase, diferentes recetas según tipo de usuarios, copago variable, recetas sometidas a especial control o visado médico, etc.) ideado originalmente como un sistema de supervisión, es en la practica un problema burocrático.

Salvo para el control económico (motivo por el que sin duda persiste) esta actividad utiliza un tiempo cuya pérdida sobrepasa de forma clara cualquier beneficio que pudiera tener en su origen

El establecimiento de sistemas y circuitos  que aseguren la renovación de recetas para procesos crónicos sin necesidad de ocupar excesivo tiempo de la consulta médica es por tanto muy importante. Los circuitos se basan en tarjetas de medicación crónica, en la prescripción repetida automatizada a partir de la historia clínica electrónica, o en la novedosa receta electrónica. Para que estos sitemas funcione adecuadamente un requisito esencial es  la revisión periódica de tal forma que se asegure la seguridad y calidad en la prescripción. Otra condición es recabar la colaboración de la totalidad de profesionales del centro de salud. Las enfermeras  tienen una función indudable en la enseñanza del uso adecuado de los medicamentos y, sobre todo en evaluar el cumplimiento terapéutico. Las unidades administrativas son esenciales como organizadoras y mantenedoras del circuito de emisión, recogida y entrega del documento físico de la receta a los pacientes.

La prescripción de medicamentos de especiales características que requieren, en general, el visado de recetas por parte de la inspección médica, lejos de significar un  control benéfico, también aumenta la burocracia a la vez que dificulta la accesibilidad del usuario. Sin poner en duda su necesidad en determinados medicamentos, especialmente por la seguridad, el modelo se mejoraría si se limitara a aquellos medicamentos que precisen un control médico especial por sus indicaciones o efectos adversos, y no por su coste o características. también mejoraría si se agilizara el mecanismo de la autorización de dichas prescripciones y,  la farmacia del hospital asumiera la responsabilidad de las especialidades de uso hospitalario.

Las recetas de estupefacientes son otra reliquia del pasado de indudable curiosidad, sino fuera por que gracias a la explosiva proliferación de derivados opioides su realización ha pasado de ocasional a habitual y cuasi diaria. El concepto de estupefaciente es más policial o judicial que sanitario, lo cual sugiere el origen de estas recetas y los obstáculos puestos a su prescripción , como que sea necesaria una segunda receta* para dispensar algunos opiáceos y necesite ser formalizada  a mano ( salvo en algunas comunidades afortunadas) . Que a estas alturas de la película persistan estos requisitos es casi un chiste de difícil comprensión, a no ser que se trabaje en la anquilosada dirección general de farmacia del no menos anquilosado Ministerio de Sanidad y no se cuantas cosa más.

Para terminar de rematar los pacientes de la Mutualidad General de Funcionarios Civiles del Estado (MUFACE) o del Instituto Social de la Fuerzas Armadas (ISFAS) -y sus pobres médicos que somos casi todos- no pueden acceder a los circuitos de receta de crónicos, porque estas instituciones piensan (o lo mejor NO piensan) que es necesario que sigan usando recetas específicas,que deben llevar cada vez que van a consulta y que el medico tiene que rellenar «a mano».

* Cuando se prescribe en Receta Oficial de Estupefacientes, ha de aportarse además la receta ordinaria de la entidad aseguradora correspondiente,mientras que la prescripción de un estupefaciente por un médico con ejercicio privado, solo requiere la correspondiente Receta Oficial de Estupefacientes. Lo cual es una muestra clara de que tienen razón los que sostienen que estas recetas no son más que instrumentos contables o vales descuento, .

El programa que tienes en la consulta… ¿cumple estos requisitos?

Customizado

Incluso mucho antes de escribir esta entrada  (que colateralmente provoco un malentendido con unos divertidos bibliotecarios) teníamos en mente la importancia de desarrollar buscadores específicos que recogieran las indudable virtudes de Google obviando algunos de sus problemas como la exhaustividad y heterogeneidad del información encontrada.

Homenaje a Asun Rosado

El mismo Google aporto la solución con Google custom search o búsqueda personalizada de Google. Un servicio, en constante y continuo  desarrollo, que permite crear un buscador con toda la potencia y rapidez de este motor de búsqueda, pero donde el usuario selecciona las direcciones y  contenidos en los que se busca. En lugar de buscar en múltiples sitios, Google busca en los lugares especificados con resultados más concretos y ajustados a las necesidades del que lo usa. Una vez creado  se puede compartir con otros usuarios, insertarlo en una página web, en un blog, página de inicio, etc.

De la gran cantidad y variedad de Googles personalizados que se han creado desde su puesta en marcha da idea esta página donde se ven en la obligación de indizar el importante número de Google custom searchs diseminados por la red. En salud y medicina como no podía ser menos también se han creado este tipo de herramientas y tenemos excelentes ejemplos como el imprescindible buscador de información fármaco-terapéutica desarrollado por Ernesto Barrera (y que desde hace años he vampirizado para mi página de medicamentos) o los buscadores pediátricos de los chicos del GIPI, los buscadores del blog Pediatría basada en la evidencia y los de la semfyc. Incluso uno de ellos, Alquimia “ha salido” en una revista científica.

El último de los conocidos, es el buscador Informapacientes  creado por un grupo de médicos de la sanidad pública en la comunidad de Murcia interesados en el tema de la información y la educación sanitaria. Han diseñado un buscador de información sobre salud dedicado a los pacientes y cuyo objetivo es ofrecer un buscador de información sanitaria que permita resolver dudas de forma fácil y fiable, evitando aquella información demasiado especializada (para profesionales), no contrastada o interesada.