cortar una nueva epidemia antes de que comience

Cumpliendo una secular ley del péndulo, nuestro sistema sanitario ha pasado de un escaso consumo de opiáceos a un más que probable exceso en su prescripción. Las causas son variadas  con especial importancia en la ampliación de las indicaciones al dolor no oncológico. Tampoco son ajenas la proliferación de unidades especializadas y la aparición de un  nuevo mercado del “dolor” y la consiguiente presión de la industria que lo alimenta.

Muchas son las voces de alarma que están empezando a sonar. Hay evidencia del daño asociado al uso duradero de estos medicamentos, mientras que hay poca  que apoye su eficacia y seguridad a largo plazo.

Una buena práctica en este sentido comienza por la elección del opiáceo y  de la vía de administración adecuada, sigue por considerar  la duración idónea. El periodo de tiempo que debe  durar un tratamiento debe de ser considerado desde el principio.  Esto no es habitual en nuestro ámbito. Muchas veces reducir y  suspender el tratamiento con opioides es la mejor opción. Sin embargo no es la más fácil, ya que implica un compromiso tanto por el médico y el paciente  y un plan de tratamiento con un objetivo claro. Otros factores que juegan a la contra son, la tolerancia y poder adictivo de estos medicamentos, así como la cronicidad de las enfermedades para las que se prescribe.

En nuestro medio se añade la peculiaridad de que en muchas ocasiones el médico que inicia el tratamiento es distinto y distante del prescriptor que lo continua y controla  a largo plazo. La emisión periódica de las recetas esenciales para continuar el tratamiento con opiáceos son lo más parecido a un partido de ping pong entre un  paciente poco informado y renuente a suspender el tratamiento y médicos inseguros con un importante dilema, la solución más rápida y cómoda es seguir cumplimentado recetas, sin mayores reparos.

Las soluciones se deben poner en marcha ya , pronto sera tarde. Estamos ante un grave problema de salud publica. No estamos hablando de medicamentos inocuos, ni de enfermedades sencillas.En lugar de curar estamos en grave peligro de aumentar la iatrogenia como ya hicimos con los antibióticos, los IBPs o los tranquilizantes. Al potencial dañino de la propia situación se añaden en España, una dejación administrativa importante.

Algunas medidas organizativas que habria que tomar ya, son:

  • Una política o declaración de principios ( que no guías al uso) profesional sobre el uso de opiaceos.
  • Poner un limite temporal a la prescripción de opiáceos (un año) con revisión por mas de un médicos si fuera necesario traspasar ese limite.
  • Cada prescripción (que no receta) de opiáceos debe ir acompañada obligatoriamente de un informe donde conste el motivo e indicación  clara y precisa de la necesidad de iniciar el tratamiento, asi como la dosis, duración e información facilitada al paciente.
  • Control no burocrático, ni policial de la prescripción de opiáceos (supresion de la receta verde o RECETAS OFICIALES DE ESTUPEFACIENTES) y seguimiento informatizado de pacientes y prescriptores.
  • Cada facultativo se debe hacer cargo (en todos los sentidos)  de las tareas derivadas de la prescripción de opiáceos.
  • Negativa avalada y apoyada por la sociedades de Atención Primaria  a la prescripción inducida de estos medicamentos

No queremos S.O.P. A. , ni Sinde

El derecho de los profesionales sanitarios del Sistema Nacional de Salud a recibir información veraz sobre medicamentos

El artículo 75 de la Ley 29/2006, de garantías y uso racional de los medicamentos y productos sanitarios, recoge que “las Administraciones públicas sanitarias dirigirán sus actuaciones a instrumentarun sistema ágil, eficaz e independiente que asegure a los profesionales sanitarios información científica, actualizada y objetiva de los medicamentos y productos sanitarios”.
Pero, en estas dos últimas semanas hemos tenido conocimiento de que en nuestro país hay empresas y personas que no está de acuerdo con esta normativa.
Por una parte, una empresa farmacéutica que no quiere que grupos de evaluación independiente publiquen información, basada en la evidencia científica, sobre sus productos y que no duda en demandar por la publicación de artículos de revisión publicados en un boletín y en un blog de información farmacoterapéutica: El Comprimido. Los mencionados artículos únicamente trataban de proporcionar información contrastada al profesional sanitario y una recomendación final acerca del empleo de estos productos, pero en ningún caso obligaban al médico a modificar su prescripción, ni comportaban un impedimento para la financiación de los mismos dentro de la prestación farmacéutica del servicio de salud responsable de su publicación.
Por otra parte, el director general de dicho servicio de salud quien, en la misma línea que lo argumentado por la empresa farmacéutica, envía la víspera de Reyes una nota a los médicos de atención primaria de un área sanitaria donde cuestiona lo publicado unos meses atrás por el mismo servicio de salud que dirige, diciendo que “evidencias científicas surgidas posteriormente a la publicación de los dos metaanálisis comentados en El Comprimido, demuestran los sesgos asociados a ambos estudios, por lo que no es adecuado utilizar estos metaanálisis tan controvertidos para hacer recomendaciones farmacoterapéuticas que afectan al prestigio de unos fármacos”. En dicha nota no figura ninguna referencia bibliográfica que permita localizar las evidencias científicas posteriores que se mencionan, ni se explica la causa que ha motivado el envío de la misma.
Frente a estas empresas y personas, desde este blog pensamos que la “información científica, actualizada y objetiva de los medicamentos y productos sanitarios” no solo es un deber de la administración, sino también un derecho de los profesionales sanitarios y manifestamos nuestra oposición a cualquier tipo de maniobra que, de una u otra forma, intente limitar este derecho y pretenda impedir que la información nos llegue.

El articulo de la polémica comienza así

Fármacos sintomáticos de acción lenta y administración oral para la artrosis: Dudosa eficacia en el control sintomático y nula actividad condroprotectora.

La artrosis es una enfermedad articular progresiva y una de las causas principales de incapacidad en las personas mayores. Sus manifestaciones clínicas más frecuentes son el dolor, la limitación—n funcional, la rigidez y el derrame articular. Las artrosis de rodilla, cadera y manos son las que producen mayor discapacidad y empeoramiento de la calidad de vida.
El abordaje terapéutico de la enfermedad comprende medidas no farmacológicas, tratamiento farmacológico y cirugía de reemplazo de la articulación en en los casos más graves. En cualquier caso, los objetivos del tratamiento deben ser la educación sanitaria del paciente para un mejor conocimiento de su enfermedad, el alivio del dolor, la mejoría de la función articular y el retraso de la progresión de la artrosis y del daño estructural consiguiente.
El paracetamol es el analgésico de elección en el tratamiento de la artrosis; pero en los pacientes en los que no es efectivo, puede valorarse el empleo de AINE, teniendo presentes los riesgos que podría ocasionar el empleo crónico de este grupo farmacológico. Entre los AINE, el de elección por su mejor perfil de seguridad es ibuprofeno, mientras que los COXIB no han demostrado mayor eficacia analgésica que los AINE tradicionales ni ventajas claras en cuanto a su menor capacidad gastropexia, pero s’ más riesgos cardiovasculares.2
En los últimos a–os se ha incrementado el empleo de un grupo de medicamentos autorizados específicamente para el tratamiento de la artrosis y disponibles en el mercado desde hace tiempo: los fármacos de acción lenta o también llamados SYSADOA (por symtomatic slow action drugs for osteoarthritis). Se denominan de acción lenta en contraposición a los analgésicos tradicionales -cuyo inicio de acción es inmediato- porque su efecto clínico se produce varias semanas después de iniciar el tratamiento y se mantiene temporalmente después de retirarlo. Los SYSADOA orales financiados a cargo del Sistema Nacional de Salud son sulfato de glucosamina, sulfato de condroitina y diacereína.

y sigue en

la insoportable levedad de los sysadoas

Pregunta: Lugar en terapéutica de los fármacos de acción lenta para el tratamiento de la artrosis

 Respuesta- Conclusión : Los resultados de los ensayos clínicos publicados sobre glucosamina, condroitín sulfato, ácido hialurónico y diacereína en el tratamiento  de la artrosis indican que, comparados con placebo, no mejoran el  curso de la enfermedad.  Se conocen de manera imprecisa sus efectos adversos y la posibilidad de que intervengan en interacciones farmacológicas. La prescripción de alguno de estos medicamentos genera gastos injustificados para el paciente y para el sistema de salud y contribuye a complicar la  terapia con el consiguiente incremento del riesgo de mala observancia de la medicación eficaz. Más información

© Fundació Institut Català de Farmacologia. Hospital Vall d’Hebron.

Diez mandamientos para una nueva terapéutica

Richard Lemman es un médico inglés que publica en la revista BMJ  una colaboración semanal  donde expone, resume y sobre todo comenta lo más relevante publicado en las revistas médicas importantes. Algo así como la sección «Un vistazo….de la revista AMF.  Esta semana reseña el articulo La idolatría de la Subrogadas –ver comentario en este blog– publicado por Yudkin,  Lipska y  Montori, que utilizan la diabetes mellitus tipo 2, para plantear el problema y el peligro de dar excesiva importancia a las variables subrogadas.

Richad Lehman  cuenta que meses antes ,el mismo sugirió a Yudkin el término “idolatría”  para el titulo, justificándolo así:

«Obsesionados con la hemoglobina glicosilada y la microalbuminuria, los diabetólogos son como los hijos de Israel en el desierto, adorando al becerro de oro y haciendo caso omiso de la voz del monte Sinaí, cuyo Gran Mandamiento es «Primero no hacer daño”. Judkin fue el que desarrolló  la totalidad de los Diez Mandamientos, pero fue disuadido de su publicación, debido a las sensibilidades religiosas de América.

Pero Lehman no ha dejado escapar la ocasión, publicándolos en su blog:

  1. Tratarás de acuerdo al nivel de riesgo, en lugar del nivel de factor de riesgo.
  2. Ejercitarás la prudencia cuando añadas nuevos fármacos a los ya existentes.
  3. Considerarás el beneficio de los medicamentos sólo cuando estén probados por estudios con variables duras (resultados en salud).
  4. No te inclinarás ante variables subrogadas, pues ésas no son más que ídolos.
  5. No rendirás culto a  los objetivos del tratamiento (treatment targets), pues ésos no son más que creaciones de los Comités (de expertos).
  6. Tomarás con precaución el Riesgo Relativo, con independencia del valor de p, pues la población de la que proviene puede tener poca relación con la que tu atiendes.
  7. Honrarás al Número Necesario a Tratar (NNT), pues ahí están las claves de la información relevante para el paciente  y de los costes del tratamiento.
  8. No verás a visitadores, ni acudirás a simposios educativos en sitios lujosos.
  9. Compartirás las decisiones de las opciones de tratamiento con el paciente a la luz de las estimaciones de probables riesgos y beneficios individuales.
  10. Honrarás a los pacientes ancianos, pues aunque éste es donde residen los mayores niveles de riesgo, también lo hacen los mayores peligros de muchos tratamientos
Traducción de Antonio Montaño

increíble pero cierto

Difícil de creer pero cierto: El gerente de un servicio de salud dirigiendo una carta a los médicos de atención primaria ( ¿solo los de primaria?) donde desdice  a sus propios servicios de información terapéutica y se constituye en adalid defensor de unos medicamentos de una más que cuestionable eficacia.

En este blog hemos defendido , a veces a consta de  muchos sinsabores, la libertad de prescripción pero NO de esto

Traducción:
ASUNTO: Uso de los fármacos condroprotectores o SYSADOAs

De: Sr Juan José Bestard (Director General del Ib-Salut)
A: Todos los médicos de atención primaria y coordinadores

En relación a las idicaciones remitidas con anterioridad sobre el uso de los tratamientos condroprotectores o SYSADOAs, evidencias científicas surgidas posteriormente a la publicación de los dos metaanálisis comentados en El Comprimido, demuestran los sesgos asociados a ambos estudios, por lo que no es adecuado utilizar estos metaanálisis tan controvertidos para hacer recomendaciones farmacoterapéuticas que afectan al prestigio de unos fármacos.

La utilización de estos fármacos es por tanto una decisión libre de cada médico, individualizadad para cada paciente según criterios clínicos, en base a una relación beneficio-riesgo favorable, y siempre ajustándose a las indicaciones autorizadas en su ficha técnica.

Palma, 20 de diciembre de 2011

El director general del Servicio de Salud

Juan José Bestard Perelló

It’s just an illusion

Siempre es una sorpresa la complicidad de todos los adultos para hacer que hoy, el día de reyes sea el más especial para montones de niños. Contemplar en estas fechas a un vecino normalmente adusto y poco comunicativo preguntar a un niño «que te van a echar los reyes» y sobre todo ver como sonríe mientras el infante recita una retahíla de nombres incompresibles, es una buena muestra de esta complicidad.  La instituciones gastan ademas bastante dinero en la Cabalgata de los Reyes Magos en la que estos, acompañados de camellos y numerosas carrozas, recorren la ciudades repartiendo caramelos entre los niños. Caramelos y sobre todo ilusión.

Podríamos asimilar esta ilusión y la complicidad colectiva para mantenerla con el sistema sanitario publico. Durante años se ha pregonado que el sistema sanitario publico «era de los mejores del mundo»  al parecer todos estábamos de acuerdo y nadie rebatía esta afirmación tan verdadera como el reparto de juguetes de SSMM los Reyes Magos. Se mantenía esta ilusión porque era un sistema equitativo, justo. gratuito y (cuasi) universal. Estas cualidades son ciertas pero no justifican, sin embargo hablar de su bondad o calidad. El sistema sanitario español publico es universal, equitativo y gratuito pero no es bueno, ni es eficiente.

Esta verdad va a aparecer y hacerse nítida gracias a (o con la excusa de) la crisis económica.

Cuando se empiece a pagar algunos servicios y en la relación coste/beneficio, el coste sea distinto de cero, el sistema ya no se vera tan favorable. Cuando se implanten nuevas formas de gestión (no necesariamente privatización) se vera que la gestión publica actual es lo más parecido a un desastre, envuelto en una calamidad. El declive de la calidad técnica en unos profesionales maltratados, mal utilizados y bastante mal pagados sera inexorable y bastara un desarrollo de alternativas económicas fuera de la sanidad publica o fuera del país para que esto de haga de notar con mayor celeridad.

y muchas cosa más…..mientras tanto sigamos con la ilusión

evidencia low cost

La revista BMJ ha publicado un muy interesante artículo de Yudkin, Lipska y  Montori, donde bajo el titulo “The idolatry of the surrogate” se hace un repaso de la variables subrogadas, intermedias, sustitutas o sucedáneas- como se les ha dado en llamar- y su importancia en la investigación y práctica clínica actual. Abunda en trabajos  y comentarios previos, como este claro articulo del Australia Prescriber o post de  blogs como rincón docente o sala de lectura ,o en el bulletin grog, aunque nunca es poco para hacer llegar a a los clínicos la importancia de tener la cosas claras en este tema.

Parece mentira pero son todavía muchos los colegas (especialistas incluidos, o sobre todo) que tratan colesteroles, microalbuminurias , fracciones de eyección, glucosas, hemoglobinas glicosiladas o densidades óseas, intentado unas metas de control del todo imposibles, y mucha veces contraproducentes en términos de variables que verdaderamente interesan al paciente.

Curiosamente y como se remarca en el párrafo que reproducimos a continuación, no solo los médicos o la industria caen (o fabrican) esta trampa. También los controladores de la calidad, los hacedores de guías y los mercaderes de incentivos se fían de las variables subrogadas y convierten su trabajo, y el de los demás, en una triste carrera para cumplir unos objetivos, que para nada son los que realmente importan.

 Los falsos ídolos

 ¿Por qué los médicos invierten en marcadores subrogados? La razón principal es que la evidencia se basa en ensayos clínicos centrados en el efecto sobre las variables subrogadas. Estas responden más rápido que las variables de resultado importantes para los pacientes, las subrogadas son más adecuadas como puntos finales en los ensayos clínicos que se deben completar con rapidez y a bajo costo. La evidencia que se construye de esta manera termina conformado la práctica médica y la política sanitaria. 

En consecuencia, los médicos ven esta evidencia (de bajo coste) convertida en guías, medidas de la calidad de la atención, y como objetivos de pago por rendimiento. Podríamos especular que los objetivos a corto plazo de la industria  farmacéutica contribuyen al predominio de las subrogadas en la práctica clínica. Pero este es un análisis simplista. Un punto de vista histórico más amplio nos lleva a ver una alianza  de intereses coincidentes entre defensores de la salud pública, científicos, médicos, sociedades profesionales y empresas de material de diagnostico e implicadas en el tratamiento

el año en revisión

La prestigiosa revista secundaria  Journal Watch General Medicine publica su General Medicine Year in Review 2011 donde se comentan y recogen los artículos que a juicio de sus directores resumen los hallazgos más importantes publicados este año en medicina clínica. Con la intención de  encontrar un equilibrio entre relevancia para la atención primaria, descubrir los estudios de referencia, y el impacto en  los medios y público general apuntan. Curiosamente y  como señala el @drbonis son en gran parte estudios sbre cosas que se hacian y que parece al la luz de nuevas pruebas que no son muy adecuadas. Esta claro que estamos en la epoca de la DES : desaprender, deprescripción, desandar el camino, ….etc..

Son sin que el orden signifique más o menos importancia:

  • USPSTF Recommends Against Prostate Cancer Screening Donde  el grupo de trabajo americano  determino que en la determinaciónn de la PSA en el screening del cáncer de próstata son mayores los daños que los beneficios para la mayoría de los hombres. Aunque en TVE todavía no se han enterado.
  • Screening for Lung Cancer: Radiography? No. Low-Dose CT? Maybe.
  • Ovarian Cancer Screening: No Effect on Mortality.
  • New Hepatitis C Drugs Improve Genotype 1 Response Rates.
  • Risk Stratification for CAD: What’s Worth Doing?
  • Aspirin for Preventing Colorectal Cancers and Other Solid Tumors
  • Selective and Nonselective NSAIDs Are Associated with Excess Cardiovascular Risk
  • Atypical Femur Fractures with Bisphosphonates. Que dio pie a una alerta de la  AEMPS y la recomendación de reevaluar y/o suspender el tratamiento con bifosfonatos  tras cinco años desde su inicio, aunque siempre hay expertos que opinan distinto.
  • Supplementation with Niacin or -3 Fatty Acids Is Ineffective for Secondary Prevention.
  • Which Strategies Are Best for Measuring BP and Diagnosing Hypertension?
  • Intermittent Budesonide in Preschool Children with Recurrent Wheezing

¡Feliz Navidad!