No queremos S.O.P. A. , ni Sinde
El derecho de los profesionales sanitarios del Sistema Nacional de Salud a recibir información veraz sobre medicamentos
El artículo 75 de la Ley 29/2006, de garantías y uso racional de los medicamentos y productos sanitarios, recoge que “las Administraciones públicas sanitarias dirigirán sus actuaciones a instrumentarun sistema ágil, eficaz e independiente que asegure a los profesionales sanitarios información científica, actualizada y objetiva de los medicamentos y productos sanitarios”.
Pero, en estas dos últimas semanas hemos tenido conocimiento de que en nuestro país hay empresas y personas que no está de acuerdo con esta normativa.
Por una parte, una empresa farmacéutica que no quiere que grupos de evaluación independiente publiquen información, basada en la evidencia científica, sobre sus productos y que no duda en demandar por la publicación de artículos de revisión publicados en un boletín y en un blog de información farmacoterapéutica: El Comprimido. Los mencionados artículos únicamente trataban de proporcionar información contrastada al profesional sanitario y una recomendación final acerca del empleo de estos productos, pero en ningún caso obligaban al médico a modificar su prescripción, ni comportaban un impedimento para la financiación de los mismos dentro de la prestación farmacéutica del servicio de salud responsable de su publicación.
Por otra parte, el director general de dicho servicio de salud quien, en la misma línea que lo argumentado por la empresa farmacéutica, envía la víspera de Reyes una nota a los médicos de atención primaria de un área sanitaria donde cuestiona lo publicado unos meses atrás por el mismo servicio de salud que dirige, diciendo que “evidencias científicas surgidas posteriormente a la publicación de los dos metaanálisis comentados en El Comprimido, demuestran los sesgos asociados a ambos estudios, por lo que no es adecuado utilizar estos metaanálisis tan controvertidos para hacer recomendaciones farmacoterapéuticas que afectan al prestigio de unos fármacos”. En dicha nota no figura ninguna referencia bibliográfica que permita localizar las evidencias científicas posteriores que se mencionan, ni se explica la causa que ha motivado el envío de la misma.
Frente a estas empresas y personas, desde este blog pensamos que la “información científica, actualizada y objetiva de los medicamentos y productos sanitarios” no solo es un deber de la administración, sino también un derecho de los profesionales sanitarios y manifestamos nuestra oposición a cualquier tipo de maniobra que, de una u otra forma, intente limitar este derecho y pretenda impedir que la información nos llegue.
El articulo de la polémica comienza así
Fármacos sintomáticos de acción lenta y administración oral para la artrosis: Dudosa eficacia en el control sintomático y nula actividad condroprotectora.
La artrosis es una enfermedad articular progresiva y una de las causas principales de incapacidad en las personas mayores. Sus manifestaciones clínicas más frecuentes son el dolor, la limitación—n funcional, la rigidez y el derrame articular. Las artrosis de rodilla, cadera y manos son las que producen mayor discapacidad y empeoramiento de la calidad de vida.
El abordaje terapéutico de la enfermedad comprende medidas no farmacológicas, tratamiento farmacológico y cirugía de reemplazo de la articulación en en los casos más graves. En cualquier caso, los objetivos del tratamiento deben ser la educación sanitaria del paciente para un mejor conocimiento de su enfermedad, el alivio del dolor, la mejoría de la función articular y el retraso de la progresión de la artrosis y del daño estructural consiguiente.
El paracetamol es el analgésico de elección en el tratamiento de la artrosis; pero en los pacientes en los que no es efectivo, puede valorarse el empleo de AINE, teniendo presentes los riesgos que podría ocasionar el empleo crónico de este grupo farmacológico. Entre los AINE, el de elección por su mejor perfil de seguridad es ibuprofeno, mientras que los COXIB no han demostrado mayor eficacia analgésica que los AINE tradicionales ni ventajas claras en cuanto a su menor capacidad gastropexia, pero s’ más riesgos cardiovasculares.2
En los últimos a–os se ha incrementado el empleo de un grupo de medicamentos autorizados específicamente para el tratamiento de la artrosis y disponibles en el mercado desde hace tiempo: los fármacos de acción lenta o también llamados SYSADOA (por symtomatic slow action drugs for osteoarthritis). Se denominan de acción lenta en contraposición a los analgésicos tradicionales -cuyo inicio de acción es inmediato- porque su efecto clínico se produce varias semanas después de iniciar el tratamiento y se mantiene temporalmente después de retirarlo. Los SYSADOA orales financiados a cargo del Sistema Nacional de Salud son sulfato de glucosamina, sulfato de condroitina y diacereína.
y sigue en
la insoportable levedad de los sysadoas
Pregunta: Lugar en terapéutica de los fármacos de acción lenta para el tratamiento de la artrosis
Respuesta- Conclusión : Los resultados de los ensayos clínicos publicados sobre glucosamina, condroitín sulfato, ácido hialurónico y diacereína en el tratamiento de la artrosis indican que, comparados con placebo, no mejoran el curso de la enfermedad. Se conocen de manera imprecisa sus efectos adversos y la posibilidad de que intervengan en interacciones farmacológicas. La prescripción de alguno de estos medicamentos genera gastos injustificados para el paciente y para el sistema de salud y contribuye a complicar la terapia con el consiguiente incremento del riesgo de mala observancia de la medicación eficaz. Más información
© Fundació Institut Català de Farmacologia. Hospital Vall d’Hebron.
Diez mandamientos para una nueva terapéutica
Richard Lemman es un médico inglés que publica en la revista BMJ una colaboración semanal donde expone, resume y sobre todo comenta lo más relevante publicado en las revistas médicas importantes. Algo así como la sección «Un vistazo….de la revista AMF. Esta semana reseña el articulo La idolatría de la Subrogadas –ver comentario en este blog– publicado por Yudkin, Lipska y Montori, que utilizan la diabetes mellitus tipo 2, para plantear el problema y el peligro de dar excesiva importancia a las variables subrogadas.
Richad Lehman cuenta que meses antes ,el mismo sugirió a Yudkin el término “idolatría” para el titulo, justificándolo así:
«Obsesionados con la hemoglobina glicosilada y la microalbuminuria, los diabetólogos son como los hijos de Israel en el desierto, adorando al becerro de oro y haciendo caso omiso de la voz del monte Sinaí, cuyo Gran Mandamiento es «Primero no hacer daño”. Judkin fue el que desarrolló la totalidad de los Diez Mandamientos, pero fue disuadido de su publicación, debido a las sensibilidades religiosas de América.
Pero Lehman no ha dejado escapar la ocasión, publicándolos en su blog:
- Tratarás de acuerdo al nivel de riesgo, en lugar del nivel de factor de riesgo.
- Ejercitarás la prudencia cuando añadas nuevos fármacos a los ya existentes.
- Considerarás el beneficio de los medicamentos sólo cuando estén probados por estudios con variables duras (resultados en salud).
- No te inclinarás ante variables subrogadas, pues ésas no son más que ídolos.
- No rendirás culto a los objetivos del tratamiento (treatment targets), pues ésos no son más que creaciones de los Comités (de expertos).
- Tomarás con precaución el Riesgo Relativo, con independencia del valor de p, pues la población de la que proviene puede tener poca relación con la que tu atiendes.
- Honrarás al Número Necesario a Tratar (NNT), pues ahí están las claves de la información relevante para el paciente y de los costes del tratamiento.
- No verás a visitadores, ni acudirás a simposios educativos en sitios lujosos.
- Compartirás las decisiones de las opciones de tratamiento con el paciente a la luz de las estimaciones de probables riesgos y beneficios individuales.
- Honrarás a los pacientes ancianos, pues aunque éste es donde residen los mayores niveles de riesgo, también lo hacen los mayores peligros de muchos tratamientos
Traducción de Antonio Montaño
increíble pero cierto
Difícil de creer pero cierto: El gerente de un servicio de salud dirigiendo una carta a los médicos de atención primaria ( ¿solo los de primaria?) donde desdice a sus propios servicios de información terapéutica y se constituye en adalid defensor de unos medicamentos de una más que cuestionable eficacia.
En este blog hemos defendido , a veces a consta de muchos sinsabores, la libertad de prescripción pero NO de esto
Traducción:
ASUNTO: Uso de los fármacos condroprotectores o SYSADOAs
De: Sr Juan José Bestard (Director General del Ib-Salut)
A: Todos los médicos de atención primaria y coordinadores
En relación a las idicaciones remitidas con anterioridad sobre el uso de los tratamientos condroprotectores o SYSADOAs, evidencias científicas surgidas posteriormente a la publicación de los dos metaanálisis comentados en El Comprimido, demuestran los sesgos asociados a ambos estudios, por lo que no es adecuado utilizar estos metaanálisis tan controvertidos para hacer recomendaciones farmacoterapéuticas que afectan al prestigio de unos fármacos.
La utilización de estos fármacos es por tanto una decisión libre de cada médico, individualizadad para cada paciente según criterios clínicos, en base a una relación beneficio-riesgo favorable, y siempre ajustándose a las indicaciones autorizadas en su ficha técnica.
Palma, 20 de diciembre de 2011
El director general del Servicio de Salud
Juan José Bestard Perelló
It’s just an illusion
Siempre es una sorpresa la complicidad de todos los adultos para hacer que hoy , el día de reyes sea el más especial para montones de niños. Contemplar en estas fechas a un vecino normalmente adusto y poco comunicativo preguntar a un niño «que te van a echar los reyes» y sobre todo ver como sonríe mientras el infante recita una retahíla de nombres incompresibles, es una buena muestra de esta complicidad. La instituciones gastan ademas bastante dinero en la Cabalgata de los Reyes Magos en la que estos, acompañados de camellos y numerosas carrozas, recorren la ciudades repartiendo caramelos entre los niños. Caramelos y sobre todo ilusión.
Podríamos asimilar esta ilusión y la complicidad colectiva para mantenerla con el sistema sanitario publico. Durante años se ha pregonado que el sistema sanitario publico «era de los mejores del mundo» al parecer todos estábamos de acuerdo y nadie rebatía esta afirmación tan verdadera como el reparto de juguetes de SSMM los Reyes Magos. Se mantenía esta ilusión porque era un sistema equitativo, justo . gratuito y (cuasi) universal. Estas cualidades son ciertas pero no justifican, sin embargo hablar de su bondad o calidad. El sistema sanitario español publico es universal, equitativo y gratuito pero no es bueno, ni es eficiente.
Esta verdad va a aparecer y hacerse nítida gracias a (o con la excusa de) la crisis económica.
Cuando se empiece a pagar algunos servicios y en la relación coste/beneficio, el coste sea distinto de cero, el sistema ya no se vera tan favorable. Cuando se implanten nuevas formas de gestión ( no necesariamente privatización) se vera que la gestión publica actual es lo más parecido a un desastre, envuelto en una calamidad. El declive de la calidad técnica en unos profesionales maltratados, mal utilizados y bastante mal pagados sera inexorable y bastara un desarrollo de alternativas económicas fuera de la sanidad publica o fuera del país para que esto de haga de notar con mayor celeridad.
y muchas cosa más…..mientras tanto sigamos con la ilusión
evidencia low cost
La revista BMJ ha publicado un muy interesante artículo de Yudkin, Lipska y Montori, donde bajo el titulo “The idolatry of the surrogate” se hace un repaso de la variables subrogadas, intermedias, sustitutas o sucedáneas- como se les ha dado en llamar- y su importancia en la investigación y práctica clínica actual. Abunda en trabajos y comentarios previos, como este claro articulo del Australia Prescriber o post de blogs como rincón docente o sala de lectura ,o en el bulletin grog, aunque nunca es poco para hacer llegar a a los clínicos la importancia de tener la cosas claras en este tema.
Parece mentira pero son todavía muchos los colegas (especialistas incluidos, o sobre todo) que tratan colesteroles, microalbuminurias , fracciones de eyección, glucosas, 
hemoglobinas glicosiladas o densidades óseas, intentado unas metas de control del todo imposibles, y mucha veces contraproducentes en términos de variables que verdaderamente interesan al paciente.
Curiosamente y como se remarca en el párrafo que reproducimos a continuación, no solo los médicos o la industria caen (o fabrican) esta trampa. También los controladores de la calidad, los hacedores de guías y los mercaderes de incentivos se fían de las variables subrogadas y convierten su trabajo, y el de los demás, en una triste carrera para cumplir unos objetivos, que para nada son los que realmente importan.
Los falsos ídolos
¿Por qué los médicos invierten en marcadores subrogados? La razón principal es que la evidencia se basa en ensayos clínicos centrados en el efecto sobre las variables subrogadas. Estas responden más rápido que las variables de resultado importantes para los pacientes, las subrogadas son más adecuadas como puntos finales en los ensayos clínicos que se deben completar con rapidez y a bajo costo. La evidencia que se construye de esta manera termina conformado la práctica médica y la política sanitaria.
En consecuencia, los médicos ven esta evidencia (de bajo coste) convertida en guías, medidas de la calidad de la atención, y como objetivos de pago por rendimiento. Podríamos especular que los objetivos a corto plazo de la industria farmacéutica contribuyen al predominio de las subrogadas en la práctica clínica. Pero este es un análisis simplista. Un punto de vista histórico más amplio nos lleva a ver una alianza de intereses coincidentes entre defensores de la salud pública, científicos, médicos, sociedades profesionales y empresas de material de diagnostico e implicadas en el tratamiento
el año en revisión
La prestigiosa revista secundaria Journal Watch General Medicine publica su General Medicine Year in Review 2011 donde se comentan y recogen los artículos que a juicio de sus directores resumen los hallazgos más importantes publicados este año en medicina clínica. Con la intención de encontrar un equilibrio entre relevancia para la atención primaria, descubrir los estudios de referencia, y el impacto en los medios y público general apuntan. Curiosamente y como señala el @drbonis son en gran parte estudios sbre cosas que se hacian y que parece al la luz de nuevas pruebas que no son muy adecuadas. Esta claro que estamos en la epoca de la DES : desaprender, deprescripción, desandar el camino, ….etc..
Son sin que el orden signifique más o menos importancia:
- USPSTF Recommends Against Prostate Cancer Screening Donde el grupo de trabajo americano determino que en la determinaciónn de la PSA en el screening del cáncer de próstata son mayores los daños que los beneficios para la mayoría de los hombres. Aunque en TVE todavía no se han enterado.
- Screening for Lung Cancer: Radiography? No. Low-Dose CT? Maybe.
- Ovarian Cancer Screening: No Effect on Mortality.
- New Hepatitis C Drugs Improve Genotype 1 Response Rates.
- Risk Stratification for CAD: What’s Worth Doing?
- Aspirin for Preventing Colorectal Cancers and Other Solid Tumors
- Selective and Nonselective NSAIDs Are Associated with Excess Cardiovascular Risk
- Atypical Femur Fractures with Bisphosphonates. Que dio pie a una alerta de la AEMPS y la recomendación de reevaluar y/o suspender el tratamiento con bifosfonatos tras cinco años desde su inicio, aunque siempre hay expertos que opinan distinto.
- Supplementation with Niacin or -3 Fatty Acids Is Ineffective for Secondary Prevention.
- Which Strategies Are Best for Measuring BP and Diagnosing Hypertension?
- Intermittent Budesonide in Preschool Children with Recurrent Wheezing
¡Feliz Navidad!
¿Ayuda a la toma de decisiones? : Sí claro, pero ¿qué decisiones?
24 bis
Busca oportunidades para mejorar los sistemas de prescripción, y realizar cambios que pueden hacer más seguros la prescripción y el uso de medicamentos
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¿Ayuda a la toma de decisiones? : Sí claro, pero ¿qué decisiones?
Rafael Bravo Toledo *
Centro de salud Linneo. Madrid
*Este texto y las opiniones que se vierten en el, son de la única responsabilidad del autor. No obstante este trabajo y, en conjunto, toda la Iniciativa para una Prescripción Prudente no serían posibles sin: “el pie de Asun, “el esfuerzo de Cecilia”, “las ganas de Carlos” y la “prudencia de Enrique”. A todos ellos y a sus propietarios mi más sincero agradecimiento por haberme dejado trabajar con ellos
Una revisión sistemática publicada hace unos años sobre la utilidad de la historia clínica informatizada se preguntaba, de forma genérica, si esta historia mejoraba la calidad de la atención sanitaria. Tras una respuesta algo tibia y dispersa – la evidencia no daba para más-, se reconocía que mejoraba -entre otras cosas- el rendimiento de los profesionales, sobre todo, cuando se asociaban a sistemas informatizados de ayuda a la toma de decisiones (SIATD).
Aunque en su más amplio sentido un SIATD es: cualquier “artilugio” dotado de un programa algo inteligente que nos ayuda en nuestra práctica diaria (un oxímetro por ejemplo); en realidad estos sistemas se reducen a los programas diseñados para ayudar directa y específicamente en la decisiones clínicas que se toman en la atención a pacientes concretos. Básicamente son programas que recogen los datos de pacientes y producen recomendaciones a los médicos que les atienden. Se ha establecido hace tiempo que la principales funciones de estos SIATD son: alertar, recordar, interpretar, predecir, diagnosticar, asistir o sugerir y criticar; esta última en España se traduce como desaprobar , fiscalizar reprochar o amonestar.
Al contrario de lo que podría parecer todavía no existe un instrumento perfecto, ni siquiera ninguno que realice todas estas funciones; más bien lo que nos encontramos son soluciones parciales, de aplicación local y, casi nunca, evaluadas. Así y todo la esperanza de que estas aplicaciones se desarrollen y utilicen en la práctica diaria para mejorar la calidad de la asistencia se mantiene de forma razonable. Si en alguna parte del encuentro clínico se antoja que estos SIATD pueden ser especialmente útiles, es durante la prescripción.
Aunque seguimos navegando en un mar de incertidumbre, está claro, como se dice en el último principio para una prescripción prudente que la puesta en marcha de un sistema informatizado de prescripción bien diseñado mejorará los tratamientos con medicamentos.
Qué pena que, a menudo, se olviden dos cosas fundamentales que vienen en la frase: “puesta en marcha” y, el apellido: “bien diseñado”; …….
… ¡ah! ¿es qué se olvida?
Pues si, al menos en la atención primaria de nuestro país, donde este tipo de aplicaciones brillan por su ausencia.
Salvo honrosas excepciones (algo primitivas por cierto) las historia clínicas informatizadas carecen de verdaderas ayudas para la toma de decisiones en la prescripción. En algunos casos, las programas disponibles no solo no ayudan, sino que entorpecen la consulta; llamarlos SIATD es un sarcasmo o el fruto de una mente retorcida. Por supuesto, no hablamos ya de otros aspectos de la relación medico-fármaco-paciente como el control de la adherencia, la polimedicación, la conciliación, la farmacovigilancia moderna, la retroalimentación de información al prescriptor, o la generación de conocimiento, aspectos olvidados y en los que buenos y bien diseñados SIATD facilitarían mucho las cosas.
¿Cómo se diseña bien un SIATD relacionado con al prescripción? Pues, en primer lugar, con una pizca de sentido común y un mínimo de humildad. Sobre todo esto último; humildad para huir del pionerismo y la megalomanía autonómica, humildad para consultar- y hacerles caso- a los profesionales, y humildad para consultar la experiencia de otros que recoge la bibliografía (ver tabla). Al fin y al cabo todo está en los libros.
Tabla Los diez mandamientos de los sistemas eficaces de ayuda para la toma de decisiones Traducido de: Bates DW, Kuperman GJ, Wang S et al. Ten commandments for effective clinical decision support: making the practice of evidence-based medicine a reality. J Am Med Inform Assoc. 2003; 10: 523–530.
- La rapidez es todo Speed Is Everything
- Anticiparse a las necesidades y ofrecer la información en tiempo real Anticipate Needs and Deliver in Real Time.
- Encajarlo en la dinámica de trabajo habitual Fit into the User ’s Workflow.
- Las pequeñas cosas pueden originar grandes diferencias Little Things Can Make a Big Difference
- Acepte que los médicos resistirán realizar una cosa distinta de las que hacen o piensan Recognize that Physicians Will Strongly Resist Stopping.
- Cambiar la dirección es más fácil que detenerse Changing Direction Is Easier than Stopping
- Lo sencillo funciona mejor Simple Interventions Work Best.
- Solicite información adicional solo cuando la necesite Ask for Additional Information Only When You Really Need It
- Supervise el impacto, consiga información y responda Monitor Impact, Get Feedback, and Respond.
- Administre y mantenga las bases de conocimiento de los sistemas Manage and Maintain Your Knowledge-based Systems.
Rafael Bravo para Iniciativa para una Prescripción Prudente
A no ser que en el documento figure lo contrario este trabajo se encuentra dentro de la Iniciativa para una Prescripción Prudente por Varios Autores sujeta a una licencia Creative Commons un Reconocimiento-NoComercial-CompartirIgual 3.0 Unported (CC BY-NC-SA 3.0)
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Primum non nocere 2026 