el mal negocio del empoderamiento

La paradoja del diabético 

El auto-seguimiento sanitario está de moda. Pero ¿es una bendición o una carga?

Traducción de The Diabetic’s Paradox. Health self-tracking is in vogue. But is it more of a boon or a burden? publicado en The Atlantic, el 1 de abril de 2013 por Thomas Goetz

Pedir a las personas que controlen su salud  y que cambien su comportamiento de acuerdo a sus propios datos – auto-seguimiento- (self-tracking en el original) es la premisa  que esta detrás de una avalancha de aplicaciones móviles, nuevos dispositivos «portables»,  y servicios al paciente. Estas prácticas ofrecen una esperanza en un mundo donde tantos males y enfermedades son resultado del comportamiento humano. Pero el auto-seguimiento no es una panacea. Es un proceso complicado, y puede ser incluso contraproducente. Pregúntele a los 26 millones de estadounidenses con diabetes.

A finales de 1970, los médicos estadounidenses comenzaron a pedir a los pacientes con diabetes, probar algo nuevo: en lugar de ir a la consulta del médico para hacer controles periódicos.3paradox

Fue un cambio profundo. Los médicos vieron la autogestión como forma de empoderar a los pacientes y conseguir que el interés de estos se convirtiera  en una fuerza positiva. Sin embargo, se prestó poca atención para ayudarles a responder a sus nuevas responsabilidades. Cuando se les preguntó, resultó que esta nueva responsabilidad, en lugar de ser una bendición, fue visto generalmente como una carga.os del nivel de glucosa en sangre y  de la tensión arterial, se les dio a los pacientes herramientas y glucómetros para medir la nivel de azúcar en la sangre. Los pacientes recibieron instrucciones para ajustar sus dietas o administrar la inyección de insulina basandose en estos valores, . El paciente, en lugar del médico, sería el principal gestor del día a día de su enfermedad.

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Una encuesta de 2012 realizada en pacientes con diabetes encontró que muchos consideraban el autocontrol como un enemigo, que socavaba su autoestima y eleva su ansiedad y depresión (de hecho, la depresión es dos veces más probable en personas con diabetes que en la población en general) . Estos efectos se correlacionan intensamente con el nivel socio-económico y la raza, un hecho preocupante porque la diabetes afecta  con desproporción a los afroamericanos y a los pobres.

Y a pesar del hecho de que la Asociación Americana de Diabetes recomienda el autocontrol como parte del tratamiento estándar para casi todas las personas con diabetes, un estudio de 2001 encontró que sólo el 5 por ciento en realidad realizaban un seguimiento diario, y el 65 por ciento de los que estaban en  tratamiento farmacológico admitieron que se controlaban menos de una vez al mes. (Estos resultados fueron consistentes en pacientes con con diabetes tipo 1 y diabetes tipo 2 que no recibían insulina.Aunque hay importantes diferencias entre las dos situaciones,  no lo voy a discutir aquí).

Estos datos aparecen simplemente para ilustrar la triste suerte de las personas con diabetes, a excepción de una cosa: El autocontrol es cada vez más recomendado como una panacea para todo tipo de condiciones de salud, desde la obesidad y las enfermedades del corazón a trastornos del estado de ánimo y del sueño. El auge de los dispositivos móviles ha creado un ecosistema de sensores, aplicaciones, y otros instrumentos de auto-seguimiento que están siendo aclamados como una gran ayuda para cambiar el comportamiento de las personas y mejorar su salud. Yo he puesto mi grano de arena  para esta nueva era de la medicina centrada en el aparato. Todavía creo que, en general, el auto-control puede motivar a los pacientes y convertirlos en una fuerza poderosa para mejorar la salud individual y pública. El creciente movimiento del yo-cuantificado (Quantified Self) ha ayudado a miles convertirse en agentes de su propia mejora, y se ha convertido en anfitrión de nuevas empresas que esperan montarse el auto-control para crear riqueza y mejorar la salud.

5paradoxPero es fácil dejar que el atractivo futurista de la tecnología ocultar el hecho de que las personas con diabetes han estado controlando su propia salud durante 30 años. Ellos son los verdaderos innovadores» o early adopters, y su fastidiosa experiencia desafía a aquellos – como yo – que argumentan que el seguimiento con herramientas de auto-control son el bálsamo para tantas condiciones. En resumen, la paradoja es la siguiente: Si el auto-seguimiento es tan bueno, ¿por qué los diabéticos lo odian tanto?

El hecho de que los diabéticos han estado haciendo esto durante años, y que en gran parte detestan la experiencia, no sólo sirve como una advertencia a la moda del auto-seguimiento. También ofrece la oportunidad de servir como una lección objetiva de lo que funciona y lo que no funciona, cuando la gente inicia el seguimiento de su salud.

En el caso de la diabetes, el disgusto se divide en tres categorías: Las actividades de autocontrol de la diabetes son un trabajo incesante e implacable, las herramientas son en sí mismas torpes y estériles, y la combinación de éstas dos categorías crea una sensación constante de ansiedad y fracaso.

En primer lugar, está la monotonía de control de la diabetes, tratando de equilibrar la propia azúcar y los niveles de insulina, una tarea prometeica que nunca llegará al equilibrio. Basta pensar en la rutina de pincharse el dedo con una lanceta pequeña varias veces al día, extraerse la sangre suficiente como para deslizar una gota en la tira diagnostica y luego esperar a la lectura de una glucemia (que deberá estar entre varios objetivos, dependiendo de si la prueba es antes o después de una comida). Luego, dependiendo de la lectura y la condición de uno, el paciente debe decidir si se debe comer y qué comer, o si se debe poner una inyección de insulina. Es un complicado proceso de múltiples pasos que conlleva un montón de fricción 2paradox

Y aquí es donde surge la segunda cuestión: las propias herramientas. Hay más de 30 diferentes glucómetros disponibles por más de una docena. de fabricantes. Y todos son frustrantres de utilizar, con un diseño implacable, y torpe. De hecho, en el mundo de los bien diseñados iPhones y Fitbits y Fuelbands, los glucómetros y otros dispositivos para diabéticos parecen de hace una década. En parte, esto se debe a que no están diseñados como dispositivos de consumo, sino que deben cumplir las estrictas normas de la FDA y ofrecer resultados clínicamente válidos. Pero para los usuarios, esto no es una excusa.

Hay algunos productos prometedores. El iPhone puede mejorar la funcionalidad de los glucómetros, el mes pasado la FDA aprobó el glucómetro VerioSync LifeScan, este dispositivo envía automáticamente los niveles de azúcar en la sangre a un iPhone a través de Bluetooth (menos pasos significa menos errores y menos ansiedad). El iBGStar es una herramienta similar centrada en el paciente. Y el santo grial de las herramientas de la diabetes todavía está por ahí: monitor de glucosa no invasivo, lo que permitirá a los pacientes a controlar sus niveles en sangre sin extracción de sangre. Cuando estos dispositivos pueden conectarse a las bombas de insulina automáticas, que administren insulina en el torrente sanguíneo de un paciente por vía subcutánea a través de una línea abierta en lugar de una inyección, algunas de las molestias y el estigma de la diabetes se pueden reducir. Pero esos días están por llegar.

Y esa es la tercera cuestión: la carga emocional del constante seguimiento y medición de la salud propia. Para las personas con diabetes, que es una condición en gran parte invisible, la angustia de la gestión de la enfermedad siempre está ahí, royendo en silencio. Porque una vez que usted tiene diabetes, no hay cosas normales. Usted puede obtener sus niveles de sangre en el rango, pero nunca hay un momento, alguna vez, en que la enfermedad desaparezca. De hecho, hay una tentación de auto-derrota a bajar la guardia cuando la enfermedad está en equilibrio, conocer los niveles de glucosa comienza la espiral de nuevo.

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Una vez más, hay algunas herramientas nuevas que ayudan a resolver estos problemas. Ginger.io es una nueva empresa que ofrece aplicaciones para ayudar a controlar y administrar su diabetes en una comunidad de apoyo por otros diabéticos. Me parece tremendamente prometedor para aquellos que quieren añadir un instrumento más a su lista de tareas.

Cada uno de estos temas ofrece lecciones, no sólo para la diabetes, sino también para la salud en general, conforme vemos a los pacientes que empiezan a prestar atención a sus propios cuerpos, empezar a llevar Fitbits y otros dispositivos sobre ellos. En primer lugar, el auto-seguimiento debe ser lo más fácil y automático posible; los conflictos son el enemigo. En segundo lugar, las herramientas tienen que ser diseñada con el consumidor en mente, no el clínico. Se deben aplicar las mejores prácticas de electrónica de consumo, y los datos necesitas estar almacenados siempre que sea posible. Y en tercer lugar, es esencial que el auto-seguimiento atienda las necesidades emocionales del paciente, no sólo su lado racional. Al final del día, el auto-seguimiento tiene que ser una experiencia positiva, porque es muy exigente.

Porque eso es lo que pasa con el auto-seguimiento. Se necesita dedicación, diligencia y esfuerzo. Es un trabajo. Sí, ofrece todo tipo de ventajas. Ayuda a la gente a trazar su progreso, les ayuda a sentir que tiene el control. Pero no es una panacea o una varita mágica. En absoluto es algo como curarse

Fuentes de información: más allá del ingles

Aunque nuestras principales fuentes de información suelen venir del mundo anglosajón, hay países donde se produce buena y útil información sobre todo en el campo de la atención primaria.

Uno de ellos es Bélgica, que desde hace tiempo nos brinda una poco conocida revista llamada Minerva, disponible en neerlandés y en francés y, que como dice en su propia página web es una revista basada en la Medicina Basada en la Evidencia, cuyo propósito es la promoción y difusión de la información científica de forma independiente. Su público objetivo: los médicos, farmacéuticos y otros profesionales de la salud a la vanguardia de la atención. Minerva ofrece un análisis crítico de las publicaciones relevantes en la literatura internacional en forma de resumen breve y comentado de artículos importantes para la práctica médica.

Como ejemplo en su último número proporciona una aproximación crítica y fundamentada de un ensayo clínico del muy promocionado  bromuro de aclidinio concluyendo que la bibliografía  sobre este medicamento en pacientes con EPOC se limita a proporcionar evidencia de la eficacia de los criterios espirométricos en el corto plazo, y para las dosis más altas (2 x 400 mg / día), sin demostrado un interés en la prevención de las exacerbaciones moderadas y graves (que requieren hospitalización).

esguinceGracias a @ernestob he descubierto otra excelente fuente de información también belga, el Belgian Health Care Knowledge Center o KCE institución federal  cuya misión es  elaborar estudios e informes para asesorar a los responsables políticos en la toma de decisiones sobre atención médica, teniendo tres campos  de investigación :

  • Análisis de las prácticas clínicas y el desarrollo de recomendaciones de buenas prácticas (buenas prácticas clínicas)
  • Evaluación de las tecnologías sanitarias y medicamentos (Evaluación de Tecnologías Sanitarias)
  • Financiación y organización servicios sanitarios (Health Services Research)

Vamos un productor de guías  de práctica clínica y agencia de evaluación de tecnologías a la vez, que publica en neerlandés, inglés y francés  Dentro de su sección “Good Clinical Practices” publica un más que interesante documento sobre el tratamiento y diagnóstico de los esguinces de tobillo en formato: resumido, extenso y de diapositivas, que conviene tener a mano cuando repasemos este problema frecuente y con gran variabilidad en su tratamiento y resultados. Recomienda por ejemplo la realización y registro sistemático de las Ottawa Ankle Rules , obviando otras maniobras exploratorias y recomienda los AINEes tópicos como uno de los posibles tratamientos.

Inconstitucionalidad de los “Algoritmos de decisión terapéutica corporativos en la Agència Valenciana de Salut”

Motivos de Inconstitucionalidad del RD Ley  2/2013 de Valencia por FEFE (Federación Empresarial de Faramaceuticos Españoles)
MADRID,20/03/2013
La Comunidad Valenciana ha publicado e lDecreto Ley 2/2013, de 1 demarzo, del Consell, de Actuaciones Urgentes de Gestión y Eficiencia en Prestación Farmacéutica y  Ortoprotésica.

La reciente STC 136/12 –precisamente dictada contra el Gobierno valenciano‐  ha venido a recordar que la competencia estatal básica en Sanidad constituye un mínimo común denominador que sólo puede ser objeto de mejora
(nunca de empeoramiento o limitación) por parte de las Comunidades Autónomas.

Son tres los aspectos que FEFE critica, a saber:
a) En primer lugar, se introduce los llamados “Algoritmos de decisión terapéutica corporativos en la Agència Valenciana de Salut” que, en síntesis, supone una selección de medicamentos que limitarán la libertad de prescripción de los facultativos valencianos y, con ello, el acceso de los pacientes al medicamento. Al punto que, cuando por razones sanitariasse precise prescribir un medicamento no incluido en el citado algoritmo, el facultativo deberá realizar una prescripción excepcional, previa justificación de sus causas. Este novedoso sistema implanta reservas singulares de prescripción, dispensación y financiación de medicamentos y productos sanitarios, cuando la legislación estatal básica atribuye en exclusiva estas reservas al Ministerio de Sanidad, prohibiendo de modo expreso a las Comunidades Autónomas el establecimiento unilateraltales limitaciones.

Los artículos 2.6 c) y 89.1 de la Ley 29/2006 de Garantías, en relación con el Real Decreto 618/2007 regulan las reservas singulares de prescripción, dispensación y financiación de medicamentos y productos sanitarios bajo la exclusiva competencia del Ministerio de Sanidad, ya de oficio, ya a petición de las Comunidades Autónomas. Más aún, de modo expreso se prohíbe a las Comunidades Autónomas el establecimiento unilateral de tales reservas específicas de prescripción, dispensación o financiación de fármacos y productos sanitarios.
El artículo 1 del Decreto Ley 2/2013 de la Comunidad Valenciana impone con carácter obligatorio la prescripción de medicamentos según los “algoritmos de decisión terapéutica corporativos de la Agència Valenciana de Salut”, exigiendo el artículo 2 del repetido Decreto Ley que toda prescripción de medicamentos no incluidos en el citado “algoritmo” sea tratada como prescripción excepcional, lo que obliga al facultativo a justificar las causas por las que efectúa tal prescripción. Tales limitaciones constituyen reservas específicas de prescripción unilateralmente impuestas por el Gobierno valenciano sustrayendo la competencia exclusiva y excluyente del Ministerio de Sanidad, que introducen – además‐ diferencias en el acceso a la prestación sanitaria ] en todo el territorio  nacional contra el artículo 88.1 de la Ley 29/2006 de Garantías.

investigación de lactancia materna

el culmen de la tentacion totalitaria

Totalitaria1
Los que nos temíamos llego por fin, la abdicación del profesionalismo por parte de organizaciones y sociedades  medicas, junto a la cobardía, cuando no el colaboracionismo más vergonzante, de algunos de los denominados lideres de opinión, ha culminado en forma de Decreto Ley autonómico que acaba con la libertad y autonomía de los profesionales en el ejercicio de su profesión. Como se explica  en El declive de la burocracia profesional: los  estándares de lo que es la correcta atención sanitaria han pasado -y de que forma- de ser establecidos por “la profesión” a serlo por los correspondientes servicios de salud.
Todo queda claro y meridiano en el  Decreto Ley 2/2013, del Consell de la Generalitat Valenciana sobre “Actuaciones Urgentes de Gestión y Eficiencia en Prestación Farmacéutica y Ortoprotésica  del que entresaco algunas perlas, que expresan por si misma,s a lo que pueden llegar los delirios de mentes facciosas y totalitarias cuando disponen de un boletín oficial:

 

Artículo 2. Consenso y aplicación de los algoritmos de decisión terapéutica corporativos en la Agència Valenciana de Salut

1. Para las patologías donde se haya elaborado un algoritmo de  decisión terapéutica corporativo, la prescripción o indicación de los  tratamientos farmacoterapéuticos seleccionados se deberá realizar, sin  excepción, mediante el sistema de información ambulatoria de la Agència Valenciana de Salut (Abucasis-Gaia) en el ámbito ambulatorio, tanto para los medicamentos de dispensación en oficina de farmacia como  para los medicamentos dispensados en las unidades farmacéuticas de pacientes externos.

Los medicamentos no incluidos en los algoritmos de decisión terapéutica corporativos para una determinada patología se prescribirán  como excepción terapéutica, justificando sus causas y quedando contabilizado y registrado en el sistema de información ambulatorio de la Agència Valenciana de Salut.

falla2. La Agència Valenciana de Salut adoptará las medidas de gestión  necesarias para garantizar el cumplimiento de la prescripción en base  a los algoritmos de decisión terapéutica corporativos y gestión de las  excepciones terapéuticas mediante procesos mecanizados e informatizados que permitan la asistencia médica y los procesos de autorización de excepciones.

3. El arsenal de algoritmos de decisión terapéutica corporativos  se conformará por las evaluaciones de las patologías protocolizadas y  residirán en la sede electrónica de la Agència Valenciana de Salut. El criterio de priorización y elaboración de algoritmos de decisión terapéutica corporativos se establecerá en función de la reducción del impacto  presupuestario de medicamentos y productos sanitarios en términos  absolutos en la Agència Valenciana de Salut.

4. Los algoritmos de decisión terapéutica corporativos se elaborarán  con la participación de profesionales expertos en evaluación de medicamentos y farmacoeconomía que conformarán el Comité de Posicionamiento Terapéutico. La Agència Valenciana de Salut designará tanto a los componentes del Comité de Posicionamiento Terapéutico como a los componentes de los Subcomités especializados en las patologías incluidas en el arsenal de protocolos. A los efectos del presente Decreto ley, tendrá consideración de Subcomités especializados los constituidos  dentro del programa de medicamentos de alto impacto sanitario y/o económico.

5. Los algoritmos de decisión terapéutica corporativos se aplicarán al día siguiente de su consenso y, en su caso, publicación en la sede electrónica de la Agència Valenciana de Salut. En el plazo de 90 días se  deberá revisar, por los facultativos de la Agència Valenciana de Salut, la armonización entre los tratamientos pautados a los pacientes y el esquema terapéutico del algoritmo de decisión corporativo publicado.

El santo y seña de Atención Primaria: Desenmascarando el mito

El santo y seña de Atención Primaria: Desenmascarando el mito

Por Robert E. Harbaugh, MD, FAANS, FACS, FAHA

Director del Instituto de Neurociencias . Profesor Distinguido y Director del Departamento de Neurocirugía  Profesor del Departamento de Ingeniería Mecánica y Ciencia de la Universidad Estatal de Pensilvania. Milton S. Hershey Medical Center

Traducción de The Primary Care Shibboleth: Debunking the Myth publicado el 2.7.13 | en Neurosurgeryblog 

En una conferencia sanitaria de la Fundación Kaiser titulada  Manteniendo el futuro de Medicare: ¿Qué viene después …? , Bruce C. Vladeck, quien fue Administrador del Centro de Servicios Medicare y Medicaid (entonces la Health Care Financing Administration ) durante la presidencia de Bill Clinton, opinó que los costos de salud «pueden ser controlados mediante el cambio de lo que Medicare paga por los diferentes servicios. La atención primaria y los cuidados a crónicos están mal pagados mientras que los especialistas  lo están en exceso. «Esto no es ninguna sorpresa, ya que las afirmaciones repetidas de que los especialistas están pagados en exceso y son  la raíz de los problemas de salud en nuestro país, mientras que los médicos de atención primaria están mal pagados y son la pieza clave para la solución al costo, la calidad y acceso a la asistencia sanitaria, es un santo y seña de muchos reformadores sanitarios.

460clinicSu argumento es algo como esto: «Si invertimos más en la atención primaria y preventiva, podríamos evitar que la gente se enferme y evitar los gastos de costosos procedimientos quirúrgicos y otras intervenciones médicas. Esto daría lugar a una mejor calidad y menor costo». Una forma de lograr esto es aumentar el reembolso de los servicios de atención primaria y reducir el reembolso de los servicios de especialidades quirúrgicas. Esto incentivará a los estudiantes de medicina para entrar en la atención primaria, donde necesitamos más médicos, y disuadir a los estudiantes de entrar en especialidades quirúrgicas donde ya tenemos demasiados médicos.Las Bundled payments, Accountable Care Organizations (ACOs) e Independent Payment Advisory Board (IPAB)  están basados, en un grado u otro, en estos y otros argumentos. Si bien no está de moda cuestionar esa sabiduría recibida, alguien tiene que recordar que los peldaños de este argumento, o faltan o está podridos.

Como Mark Twain dijo: «No es lo que no sabemos lo que nos da problemas, es lo que sabemos que no es así.»

Primer peldaño  – «Si invertimos más en atención primaria podríamos evitar que la gente se enferme y ahorrar dinero».

¿Alguien realmente cree esto? Algunas de las estrategias de atención preventiva, como vacunas infantiles, producen ahorros netos porque las vacunas no son caras y casi todo el mundo es vulnerable a las enfermedades que previenen. En este caso inusual, el costo de la atención preventiva es menor que el costo del tratamiento de las enfermedades que previenen. Sin embargo, esta es la excepción y no la regla. Mucho cuidados preventivos no mejoran la salud. Por ejemplo, un análisis de 2012 de 14 estudios a gran escala sobre el valor de los exámenes físicos rutinarios anuales  (o chequeos)  encontró que no reducen el riesgo de enfermedad grave o muerte prematura. A pesar de ello, casi un tercio de los adultos estadounidenses acuden a estos exámenes médicos a un costo anual de $ 8 millones de dólares. El cribado del cáncer de ovario, cáncer testicular y de próstata son otros ejemplos donde el cuidado preventivo de la salud no produce beneficios apreciables.

Otra razón por la que atención preventiva a menudo no reduce los costes es que muchos pacientes necesitan recibir un determinado servicio preventivo para evitar una sola enfermedad. Si el cuidado preventivo efectivo se proporcionara solamente a los que desarrollaran la enfermedad, sería rentable. En realidad, los médicos de atención primaria deben tratar o cribar un gran número de pacientes con el fin de prevenir un episodio de enfermedad. El número necesario a tratar (NNT) es alto para muchas enfermedades, incluso sin la atención preventiva, sólo un pequeño número de pacientes desarrollara la enfermedad que el cuidado preventivo pretende prevenir. Los costes de prevención en  dinero y medidas preventivas no específicas se le dan a un montón de gente que simplemente no se beneficiarán de ello.

También debe tenerse en cuenta que la enfermedad se puede prevenir más eficazmente fuera de la consulta del médico. Una reunión breve con un médico que le dice a los pacientes lo que ellos ya saben, es probable que  no tenga efectos importantes en la modificación de las conductas. La reducción de los costos de salud relacionados con traumatismos, abuso de drogas, la pobreza, la obesidad, falta de actividad física y muchos otros temas de estilo de vida, pueden lograrse mejor fuera del entorno clínico.

Peldaño 2  – «Tenemos que aumentar el pago a los servicios de atención primaria y reducir el de los servicios de especialidades quirúrgicas. Esto incentivará a los estudiantes de medicina para entrar en la atención primaria, donde necesitamos más médicos, e inhibir los estudiantes entren en especialidades quirúrgicas donde ya tenemos demasiados médicos”.

Virxilio VieitezTenemos que mirar a estas recomendaciones con mucho cuidado. Por ejemplo, según la Base de Datos de la Salud  de la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económico (OCDE), los Estados Unidos tienen una Endovascular Surgery-1concentración relativamente alta de médicos de atención primaria y una concentración relativamente baja de los especialistas respecto a la media de la OCDE de todos los países. Además, la relación de los Estados Unidos de pagos a  especialistas frente al reembolso en atención primaria está en el centro de la manada. A pesar de esto, nuestros costos de salud son, con mucho, el más alto del mundo. También hay que señalar que el crecimiento de la oferta de médicos de especialidades quirúrgicas como neurocirugía se ha quedado muy por detrás del crecimiento de la geriatría, pediatría, medicina interna, medicina familiar, obstetricia y ginecología. Sin embargo, el aumento de la demanda de atención especializada proyectada para 2025 es por lo menos tan grande como la mayor demanda de servicios de atención primaria. El análisis realizado por la Asociación de Colegios Médicos Americanos (AAMC) en 2010 estima se necesitarán para el año 2020, 46.100 médicos de atención primaria más. Esta escasez se ha publicitado ampliamente  El mismo análisis demostró una escasez similar de especialistas – 45.400 -, pero este hallazgo ha sido ignorado en gran medida. Los intentos de reducir la disponibilidad de servicios especializados a la vista de su escasez  y la creciente demanda por sus servicios, sin duda, es negar la posibilidad de salvar la vida de muchos estadounidenses. Las autoridades deben, por tanto, pensar largo y tendido antes de adoptar medidas que desvían recursos adicionales de atención especializada.

Peldaño 3 – «Tenemos que eliminar los incentivos monetarios que conducen a los cirujanos operar a los pacientes únicamente por razones monetarias.»

Francamente, esto es insultante. La gran mayoría de los especialistas quirúrgicos en los EE.UU. recomiendan la cirugía sólo cuando creen que es la mejor opción para sus pacientes. Se ha hablado mucho de la variabilidad en costos de Medicare, la utilización y la calidad de una región a otra del país tal como se documenta en los mapas de Dartmouth. Lo que no está ampliamente descrito, sin embargo, es que para los procedimientos quirúrgicos con indicaciones claras, tales como fractura de cadera, esta variabilidad es mínima. Cuando las indicaciones quirúrgicas son nebulosas,  aumenta la variabilidad. Pero en lugar de una política general para disminuir el gasto en procedimientos quirúrgicos, la neurocirugía está abordando esta cuestión a través de la utilización de registros prospectivos de datos clínicos. La recopilación de datos clínicos nos permitirá aclarar las indicaciones quirúrgicas, en lugar de decidir a priori que la realización de un menor número de procedimientos es la mejor alternativa.

Por último, me gustaría terminar esta misiva con una perspectiva personal. Mi práctica se ocupa fundamentalmente de la enfermedad cerebrovascular y la atención neurológica intensiva y mi tiempo en el quirófano es unagemelos fracción pequeña de mis responsabilidades clínicas. Además de realizar la cirugía, llevo pacientes en la planta del hospital, en la unidad de cuidados intensivos neurológicos y en urgencias, de donde me llaman por problemas neuroquirúrgicos. Veo a pacientes en consultas ambulatorias, donde discuto la reducción de factores de riesgo, el tratamiento médico y sigo la respuesta al tratamiento de mis pacientes. Con pacientes pre y post operatorios,  y pacientes que nunca va a necesitar una operación  gasto lo mismo que mis colegas de atención primaria, pero pago un montón más para la cobertura de responsabilidad médica.

Para una endarterectomía carotídea, mi operación más habitual, Medicare paga alrededor de $ 1000, que cubre mis servicios para el cuidado preoperatorio inmediato, la atención quirúrgica y todo el cuidado postoperatorio durante 90 días. En mi práctica, la cirugía de carótida se recomienda casi exclusivamente para la estenosis sintomática grave – donde tenemos excelentes datos que indican que la endarterectomía es muy eficaz para la prevención del accidente cerebrovascular. A diferencia de la atención preventiva inespecífica que comentamos anteriormente, el NNT para prevenir un ictus menos dos años es de seis. En otras palabras,  yo practico un cuidado preventivo que es altamente efectivo y  orientado al grupo más probabilidades tiene de beneficiarse. A pesar de todo esto, no cuento entre los médicos de atención preventiva,  que Bruce Vladeck  reconoció como la respuesta contra el aumento de los costes sanitarios. En cambio, yo soy uno de esos especialistas quirúrgicos pagados en exceso que son parte del problema.

Alguien me tiene que explicar esto

Por fin tengo algunos estudios que me gusta citar, Some Studies That I Like To Quote

Genial vídeo de James McCormack  @medmyths

 

I got addicted to a certain kind of practice

Guidelines made me feel so happy I could die
I told my patients it was good enough
To lower glucose make them unconscious
I put my 95 year-olds on a statin

Yo era adicto a un determinado tipo de práctica clínica

Las guías me hacían sentir tan feliz que podría morir

Les dije a mis pacientes que era lo suficientemente bueno
bajarles la glucosa hasta que estuviesen inconscientes
Les puse una estatina a mis pacientes de 95 años

I should have known that all along that this was wrong
100 over 60 made them fall, they really fall
Stopping salt and fat does not make sense
I really should have looked at evidence
I didn’t know that half of guidelines were just opinion

Yo debería haber sabido desde el principio que todo esto era incorrecto
a 100 pacientes mayores de 60 años les hizo caer, ¿caían de verdad?
Dejar la sal y las grasas no tenía sentido
Realmente debería haber estudiado las pruebas científicas
Yo no sabía que la mitad de directrices eran sólo opiniones

You say I need an RCT
One that actually shows a difference in a real outcome
I’m supposed to know the NNT and discuss it with my patients
Are you kidding me?

Usted dice que necesito un ECA (ensayo clínico aleatorizado)
Uno que realmente muestre la diferencia en resultados reales
Se supone que debo conocer el NNT y comentarlo con mis pacientes
¿Me está tomando el pelo?

I Don’t know what a p-value is
You say I need a Cochrane review to help me find some numbers
I hear some surrogates were wrong
And now I need some studies I’m supposed to quote

Yo no sé qué es una p
Usted dice que necesito una revisión Cochrane que me ayude a encontrar algunos números
He oído que algunos subrogados no eran apropiados

Y ahora necesito algunos estudios que debería citar

Now I need some studies I’m supposed to quote
Now I need some studies I’m supposed to quote

Ahora necesito algunos estudios que debería citar
Ahora necesito algunos estudios que debería citar

Now and then I think of all the things you had me measure
You had me thinking there was always something that was wrong
All that fibre was an adventure
Now I’m passing wicker furniture
Beta-blockers made me feel real slow
And now you telling me about some studies that you need to quote

De vez en cuando pienso en todas las cosas que tú me has medido
Tú me habías dicho Me hiciste pensar que siempre había algo que estaba mal
Toda esa fibra era una aventura

Ahora estoy expulsando muebles de mimbre
Los beta-bloqueantes me hacen sentir lenta
Y ahora tú me estás diciendo que tienes que citar algunos estudios

But now I’m reading RCTs
You get a 1% reduction from a low dose statin
I know now that an A1C of less than 8 is good enough as long as you don’t pee
Forget about your CRP
Just don’t eat like a great fat pig and go get some activity
I think that I can help you now
I finally have some studies that I like to quote

Pero ahora estoy leyendo ECA
Alcanzas una reducción del 1% con una dosis baja de estatina
Ahora sé que una HbA1c de menos del 8 es lo suficientemente bueno siempre y cuando no orine
Olvídate de tu CRP
Eso sí, no comas como un cerdo y haz algo de actividad física
Creo que ahora te puedo ayudar
Por fin tengo algunos estudios que me gusta citar

(That I like to quote)

Some studies
(Now I have some studies that I like to quote)

Some studies
(That I like to quote)
Some studies
(Now I have some studies that I like to quote)

(That I like to quote)
(That I like to quote)
(That I like to quote)
(Some studies)

lgunos estudios
(Eso me gusta citar)
algunos estudios
(Ahora tengo unos estudios que me gusta citar)

algunos estudios
(Eso me gusta citar)
algunos estudios
(Ahora tengo unos estudios que me gusta citar)

Some studies

Cuatro veces al día, ¿de verdad?

Editorial  traducido de The American Journal of Pharmacy Benefits (AJPB)

Por Jan E. Berger, MD

Permítanme comenzar diciendo que estoy compartiendo información personal de salud y he renunciado a mi derecho a la privacidad en este asunto específico. Hace poco fui a ver a mi médico de cabecera. Él es un excelente médico en quien confío. Me recetó un antibiótico para una infección local. Hablamos acerca de las opciones entre antibióticos y se decidió un medicamento que probablemente fuera el que mejor cubriera los gérmenes causantes de la infección, teniendo en cuenta, además, los efectos secundarios y el costo. Fui con mi receta a la farmacia. Fue entonces cuando comenzó el problema. Tenía que tomar el medicamento 4 veces al día, aproximadamente 6 horas de diferencia. Si esto no era suficiente, tenía que asegurarme de que estaba tomando el medicamento con el estómago vacío, 1 hora antes de comer y 2 horas después de mi última comida. Como pastilleromuchos de ustedes saben, he dedicado gran parte de mi carrera en los últimos 10 años al tema de la adherencia a la medicación. Soy consciente de los retos que la dosis y el momento en un individuo y cómo pueden afectar a la adherencia. Dicho esto, nunca comprendí realmente lo importante que ese desafío puede ser. Traté de -créanme- encontrar una manera de tomar este medicamento. En primer lugar, quería librarme de la infección y los gérmenes que la habían causado. En segundo lugar, sentí que tenía que «predicar con el ejemplo» en cuanto a adherencia a la medicación. No me pareció apropiado que un portavoz adherencia no fuera adherente. No fue una tarea fácil. Me encontré a mí mismo llamando a mi farmacéutico, no una sino dos veces en un período de 48 horas para ver lo estricto que tenía que ser  eso de «cada 6 horas». Tuve que llamar de nuevo para ver si podía eludir lo del «estómago vacío» y por cierto, ¿se incluyen líquidos  en el “estómago vacío”?

¿Cuáles fueron las lecciones que aprendí y por qué son importantes?

En primer lugar, si queremos que la gente cumpla los tratamientos que necesita tomar hay que considerar el tiempo y las instrucciones en consideración. Esto significa que el usuario, el médico, y el pagador tiene que estar atento a la cuestión. Los médicos deben ser conscientes de que tomar un medicamento 4 veces al día es muy difícil. Seis de la mañana, el mediodía, 6 pm y la medianoche no es un agenda que la mayoría de la gente, incluido yo mismo, puede mantener por mucho tiempo. Además se crea una ventana muy pequeña de oportunidad para comer si  se siguen las instrucciones de la medicación. Yo diría que estos temas son tan importantes como la eficacia de los medicamentos, los efectos secundarios y el coste.

En segundo lugar, los pacientes deben ser realistas sobre su capacidad para seguir las instrucciones de su profesional y hablar antes de aceptar tomar el medicamento. Por último, es importante que los comités de Farmacia y Terapéutica (P & T) estén atentos a las realidad en la dosificación de los medicamentos cuatro veces al dia QID. La mayoría de estos comités indagan la dosificación como uno de los atributos de un fármaco en la cobertura  de su evaluación. Desafortunadamente,  no sobre la base de la comodidad del paciente. Creo que tenemos que cambiar nuestra forma de pensar.

Entiendo que hay algunas condiciones que requieren absolutamente que los medicamentos se tomen con más frecuencia  de la que a la mayoría de nosotros nos gustaría, me vienen a la mente los medicamentos contra el  virus de la inmunodeficiencia humana.

Dicho esto, creo que por experiencia personal que incluso  para las personas más conscientes del cumplimiento terapéutico es un reto importante  lidiar con medicamentos que se deben tomar 4 o, en algunos casos, hasta 3 veces al día. A medida que continuamos la persecución del Santo Grial dela cumplimiento terapéutico, hay que ser conscientes de la realidad y trabajar juntos para crear mejores oportunidad de éxito

¿ por qué no hay que aceptar el nuevo Real Decreto sobre la Incapacidad Temporal?

Porque:
  • Se reconoce la centralidad de las Mutuas patronales en sistema de gestión de la prestación, en el cual la Inspección sanitaria autonómica, el INSS y los propios servicios autonómicos de salud pasan a ocupar una posición marginal
  • Se establece hilo directo  entre las Mutuas y el Director del centro de salud, a efectos de propuestas de alta a contestar en 5 días   (y si no el alta)
  • Dados los intereses económicos en juego, se sugiere que los centros de salud pueden acabar «capturados» en la órbita de las Mutuas, que obrarían cual concesionarias
  • Se establece acceso directo y unidireccional de las mutuas a la historia clínica del paciente del centro de salud (a la recíproca no se plantea nada)
  • A cambio se mejora la burocracia administrativa, aunque de forma demasiado complicada y sin fundamento lógico

La destrucción creativa del médico de familia americano

traducido de The creative destruction of the American family physician en Kevin MD blog

Martin Vitaliti- ARCO 2013

El conocimiento médico, la tecnología y los rápidos avances clínicos en campos científicos relacionados se están expandiendo de manera casi exponencial. Por tanto, es imposible para cualquier persona o cualquier especialidad médica absorber y poner en práctica estos progresos. En consecuencia nosotros los médicos y otros cuidadores no sólo tienden a especializarse en medicina, estamos condenados a subespecializarnos como resultado de esta explosión del conocimiento.

El entorno actual de atención médica requiere revisar los modelos tradicionales de atención sanitaria, una re-evaluación debe comenzar por los cimientos: la medicina de familia. Con la demanda creciente, el acceso a una atención de calidad y la necesidad de aprovechar cada centavo, la primera pregunta que debemos hacernos es: «¿Cuál es el papel y la necesidad del médico de familia en los desafíos médicos del siglo 21?»

Se debe entender que hago esta pregunta como un  ex médico de familia canadiense. A diferencia de Estados Unidos, donde los médicos de familia han experimentado la erosión continua de sus actividades en la atención al paciente, en Canadá los medicos de familia asisten los partos, tratan fracturas no desplazadas, incluso algunas desplazadas, atienden al niño sano, cuidan de las mujeres, proporciona tratamiento a los enfermos crónicos y muchas otras cosas que aquí en los Estados Unidos, por múltiples razones, se refieren a un especialista.

Mientras que los médicos han ganado y disfrutado de un estatus elevado,  las necesidades sociales han fomentado una mayor capacitación y certificación de otros proveedores sanitarios no médicos de tal forma que se ha desarrollado una equivalencia de trabajos. Una enfermera  bien entrenada o un asistente médico certificado bajo la supervisión de un internista puede ofrecer y ofrece este tipo de equivalencia.

En el entorno de la práctica médica actual ambos ven a los mismos pacientes y realizan servicios clínicos similares. Sin embargo, el costo de mano de obra del profesional de enfermería es menor que el  del médico de familia y el tiempo y el precio que cuesta formar a los primeros es menor, por lo tanto permite entrar más gente en el sistema a un menor gasto y en menos tiempo.

Además, las restricciones fiscales actuales y futuras puestas en práctica médica como consecuencia de la Affordable Care Act o ACA, y el aumento del costo de las prestaciones sanitarias, así como el flujo de personas que entran en el sistema de salud, requerirán la formación de muchos proveedores de asistencia y de médicos. ¿Dónde vamos a gastar nuestro dinero? ¿Cómo distribuimos nuestros recursos?

La formación de un profesional de enfermería durante cuatro años cuesta 49.000 dólares /año a partir de un BSN. El costo de entrenar a un médico de familia, lo que requiere una residencia de tres años después de un título universitario y la escuela de medicina es en promedio 96.000 dólares por año durante tres años en 1999. Esto no sugiere que la base de conocimientos o requisitos de cada disciplina sea el mismo, pero la realidad práctica es que las tareas requeridas a cada uno son muy similares.

Por lo tanto, si somos capaces de formar a más profesionales de enfermería en menos tiempo y costos para realizar servicios similares y tareas como las que un médico de familia realiza hoy, y reasignamos los fondos de formación para capacitar a más internistas, cuya base de conocimiento reemplaza y supera a la del médico de familia,  ¿qué le queda entonces a un  médico de familia americano para tratar que una enfermera bien entrenada o un asistente médico no pueda o no pueda derivar a un internista supervisor? Como sugirió un editorial del New York Times recientemente, muchas veces y para muchas cosas, un médico no es necesario.

Churchill dijo: « Mejorar es cambiar; ser perfecto es cambiar a menudo”; En otras palabras, se debe cambiar continuamente para mejorar. Estos cambios en el conocimientos médicos, la asistencia sanitaria y la tecnología han provocado la destrucción creativa del médico de familia americano y los tiempos y las circunstancias dictan que se desaparecerán, como las apendicectomías en la mesa de la cocina, las visitas a domicilio o el médico de pueblo de las ilustraciones de Norman Rockwell.

Por Mitchell Brooks  en Kevin Md  The creative destruction of the American family physician

Mitchell Brooks is an orthopedic surgeon and the host of Health of the Nation on Talk Radio 570 KLIF in Dallas, Texas.  He blogs at Health of the Nation.