Mesa AMF-Congreso SEMFyC Granada 2013
«Querido yo a los 17» merece la pena
«Querido yo a los 17» – Promoción Valme 2007-2013 [HD]
Do it right
Do it right, do the best or do it better?.
by Angel Ruiz Tellez @artcymap
Marshall and Warren suffered fierce criticism for 20 years from much of the medical profession, who first ridiculed their questions and then their findings.
What was to “do things right?”. Clearly, to have peace of mind, reduce work and life stress, 8 hours of sleep, no spicy foods, giving up antacids, pyloroplasty, and vagotomy in stubborn cases.
How could it be possible that the stomach and duodenum’s ulcers were infectious? Both doubted the dogmas and the clear ideas that were prevailing, away from the ‘security’ of the “evidence of the moment“. They even inoculated the bacteria to themselves to prove their findings. Twenty-three years after their findings in 1982, they received the Nobel Prize for the discovery and proof of the infectious involvement of Helicobacter Pylori, in the genesis of peptic pathology.
Now that we know more, can all stomach pains be susceptible of being considered ulcerative pathology? Does the presence of h. pylori in a gastric cultivation of an asymptomatic patient confirm the necessity of eradicating therapy? What does the algorithm tell us? What does experience tell us?
What is experience? Today we begin to understand this. It is the ‘efferent copy’ which is created and launched by the brain . It is the anticipated copy of the immediate effects that will be produced, which our brain sends to our muscles and senses. It is the one that allows me to drive without paying attention. Were you not surprised, even startled occasionaly, realizing that you have driven 100 miles talking on the phone; or daydreaming without having even realized it? This ‘efferent copy‘ only wakes up the automatic pilot when it meets something different from the known and expected.
The doctor, before seeing each patient and after many years of practice, consciously and basically unconsciously, has created ‘efferent copies‘ of the condition of normality and pathology status. This huge set of information received and recorded in the brain is not a simple computer diagnostic code, which is today´s intention to ‘launch’ a therapeutic behaviour through a simplistic algorithm on an electronic health record.
The algorithm and the clinical guide, should only be oneof those stimuli and perceptions that the brain balances for the clinical act, along with the hundreds of information unconsciously recorded on the acquisition of ‘clinical experience’. And it should never be reduced to onlyone, which is what they are trying to impose, for simple economic reasons disguised as scientism; imposing at the time of prescription or indication of a diagnostic or therapeutic intervention, an algorithm that requires explicitly, or by exhaustion (e.g. written justifications for the election, 20 or more mouse clicks, more or less veiled threats…etc) to do something that is centered in the ‘evidence of the moment ‘.
There is no computer system that has even recorded 1% of the reality of this clinical complexity.
The way to be seated in the waiting room, the presence or type of companion, the dress code, the expression, if you wait sitting or wandering around, the way into the consultation room, its look, its colour, its odour, its dissociated corporal-oral expression, the movement of his hands, the way they greet you, the way they sit.…etc. There is lots of information that the brain has captured in fragments, in glimpses when the door of the consultation opens from one patient to another, and that nevertheless, they have been creating a huge database of information and knowledge, unconscious and intuitive, a substratum of clinical excellence and expertise.
Has anyone seen Dr. House clicking on a damn computer when developing a diagnostic?
Expert thinking is hypothetical and intuitive and never algorithmic as it is intended to be imposed with a simple and limited algorithm of spending, wrongly called diagnostic, by these new econo-scientists methods that the directive’s ignorance has imposed as a last resort.
A month ago, a colleague from a Valencian medical directive team, told me that she was delaying the order to remove the < ESC > option that allowed the professional to skip the fateful “brainwash tunnel” of therapeutic indication algorithm. This was because some doctors (which she considered to be sensible and competent) told her that the simplicity of it limited the access to some indications or other tests, for the cases in which ‘something’, where their intuition (‘efferent copy’) forced them to indicate it, despite what the algorithm had told them.
It is very important to be aware of the selection of “Model of skyline’s performance’s type” that rules the Health Organization. There are three possible scenarios, with very different consequences: «do it right«, «do the best» or «do it better».
Do it right is the scenario chosen in the commented examples of algorithms or protocols above.
A group of professionals, with different views and interests and unique influences, ended agreeing with respect to probabilistic values of central tendency or average value, a procedure with the aim of general orientation. These, that are the clinical guidelines, we, the professionals, are deeply grateful for, but once read we put them in the storage of information and experience. Up to here everything is a plus.
When a non-clinical professional, without ‘efferent copy ‘, in general, Directors, Pharmaceutical Directors, non-pharmacologist, without any clinical experience or financial responsibility, see this Guide, lacking the ‘efferent copy’ that allows them to recognize reality, they believe they have discovered, in their daring ignorance, the tool of professional pressure that will end up with costs, without having to fall into the arena of Behavioural Management when the system is unable to discern between those who spend very little, those who close the door, those who are highly efficient, or in between those who spend a lot and those who work hard and spend or those who are wasters (Diagram X ).
That organization will have converted the means of support, the algorithm, on a final purpose. The professional can only “do it right” if he complies with the algorithm. The consequence is serious. The organization leans to the procedural mentality, to bureaucracy, to disaffection with the patient that is ‘out’ of the norm, to thoughtlessness and to mediocrity. All our efforts of improvement will be reduced to a few “quality” groups, whose unique and sublime mission will be reading the anglo-saxon bibliography to ‘update’ the current procedure, with the new third party revisions i.e. those who hesitate, think, evaluate, prove, make mistakes, conclude and publish several years later – our manna from heaven. Meanwhile we will have lost time and we focused the entire organization to abide by the previous algorithm protocol installed in the measurements of Portfolio of Services. How were the non “modern and up–to–date” considered, those who did not believe in cardiovascular prevention of hormone replacement therapy! How damaged were and are (in measurements of Service portfolios) those intuitive professionals able to solve without having to fill out the mediocre procedure!
Even worse than the above, is the scenario ‘Do the best». In addition to the high cost associated with this, they sanctioned the procedure chosen as something insurmountable. The consequence is more serious. Why do we have to make an effort thinking if what we already do is “the best“ ? My only professional effort will focus, during my years of performance, to master the technique, without doubting its goodness and its alternatives. The surgery of the spine in the 90s, the treatment of pain and the pain units are paradigms of this. And what if it turns out that Fibromyalgia, Irritable bowel syndrome, migraine headaches, lower back pain, are a brain bug and not a pathology with damage that has a cure in 4 group sessions, with information only?.
Will “Do it right” or “Do the best” never allow the organization to grow, learn or question the ground on which it stands, or the goodness of the ‘evidence of the moment ‘.
Organizations in which protocols rule – those who have decided that the blood pressure is taken 30 times a year to some patients, with the same impact that if they took it only once, or those in which algorithms become filters and forced step instead of information and expert knowledge help – these organizations are “zombie-like” and condemned to never produce amongst their ranks a Marshall or a Warren, or that if this was to occur, they will leave.
It will be an organization that will not have duodenal ulcers, because the population won’t have duodeno or gastric fundus, after so many gastrectomies, pyloroplasties and well done vagotomies.
Growth of the organization will only be possible with the scenario of «Do it better», or to put it more clearly, with the model focused exclusively in the goal of the achievement of «absence of peptic ulcers», allowing, provoking, stimulating and promoting that professionals think, try, rehearse, mistake hesitate, conclude, publish and emulate those that had succeeded in «more gastric health, with least-cost”
This requires, firstly, to remove every procedural obstacle (algorithm, Protocol) of the clinical Act, second, to measure 100% of expected epidemiological need, and, third, to return the information to the professionals so that they can think, try, experiment, fail and conclude.
And what to do now, in healthcare? Simply tell the professional that what you are going to measure is the reduction of the incidence of stroke, IAM and Arteriosclerosis, with this general budget and conclude with the authentic «Let’s see how you manage to achieve it!«.
Director!, let the professional be and respect the difficulty of his role! = Put pressure on him about purposes of health, give him a budget, measuring the final outcome and let him live, because his performance is complex for you to pretend to understand and master it without having worked in it. Director! – You don’t have to be dumb, nor should you seem to be one.
hacerlo bien
¿Hacerlo Bien, Hacer Lo Mejor o Hacerlo Mejor?.
Por Angel Ruiz Tellez @artcymap
Marshall y Warren durante 20 años sufrieron una crítica feroz, desde gran parte de la profesión médica, que ridiculizaba, primero sus cuestionamientos y después sus hallazgos.
¿Qué era Hacer Bien las cosas?. Bien claro, tener tranquilidad, reducción del estrés laboral y vital, dormir 8 horas, fuera picantes, suspensiones de antiácidos y piloroplastia y vagotomía, en los casos rebeldes.
¿Cómo podía ser que la úlcera de estómago y duodeno fuera infecciosa?. Ambos dudaron sobre los dogmas y las ideas claras imperantes, alejándose de la ‘seguridad’ de las evidencias del momento. Llegaron a inocularse la bacteria, para demostrar sus hallazgos. Veintitrés años después de sus hallazgos de 1982, en 2005, recibían el Nobel de Medicina al descubrir y demostrar la implicación infecciosa del Helicobacter Pylori, en la génesis de la patología péptica.
¿Todos los dolores de barriga, ahora que sabemos más, pueden ser susceptibles de ser considerados patología ulcerosa?. ¿La presencia de H.Pylori en un cultivo gástrico, en un paciente asintomático confirma la necesidad de un tratamiento erradicador?. ¿Qué dice el Algoritmo?. ¿Qué dice la experiencia?.
¿Qué es la experiencia?. Hoy comenzamos a entenderlo. Es la ‘Copia Eferente’ que crea y lanza el cerebro . Es la copia anticipada de los efectos inmediatos que se van a producir, que nuestro cerebro envía sobre nuestros músculos y sentidos. Es la que me permite conducir sin atención. ¿No te ha sorprendido, y hasta sobresaltado, en alguna ocasión, al haber hecho consciente el haber conducido 100 km, hablando por tfno., o pensando en las musarañas, sin haberte enterado?. Esa ‘Copia eferente’ solo ‘te despierta del piloto automático’ cuando encuentra algo diferente a lo esperado y conocido.
El médico, ante cada paciente, tras muchos años de oficio, de manera consciente, y básicamente, de manera inconsciente, ha ido creando ‘Copias Eferentes’ de la condición de normalidad y de la condición de patología. Ese enorme conjunto de informaciones percibidas y registradas en el cerebro, no es el simple código diagnóstico informático con el que hoy se pretende ‘lanzar’ un comportamiento terapéutico, por medio de un simplista algoritmo, en una historia informática.
El Algoritmo y la Guía clínica, solo deben ser uno más de esos estímulos y percepciones que el cerebro balancea para el acto clínico, junto con los cientos de informaciones, inconscientemente registradas, en la adquisición de la ‘experiencia clínica’. Y nunca debe ser reducido a único, que es lo que se está tratando de imponer, por simples razones económicas disfrazadas de cientifismo, al interponer, en el momento de la prescripción o indicación de una intervención diagnóstica o terapéutica, un algoritmo que obliga, de una manera explícita, o por agotamiento (justificaciones escritas de la elección, 20 clics de ratón más, amenazas más o menos veladas…) a hacer algo que está centrado en las ‘evidencias del momento’.
No hay sistema informático que registre ni el 1% de la realidad de la complejidad clínica.
La forma de sentarse en la sala de espera, la presencia del acompañante y el tipo de acompañante, la forma de vestir, la expresión, si espera sentado o deambulando, su forma de entrar en la consulta, su forma de mirar, su color, su olor, su disociada expresión corporal-oral, el movimiento de sus manos, su forma de saludarte, su forma de sentarse…., son muchas de las informaciones que el cerebro ha captado a retazos, en vistazos al abrirse la puerta de la consulta entre paciente y paciente, y que, sin embargo, han ido creando la ingente base de información y conocimiento, inconsciente e intuitiva, sustrato de la pericia y la excelencia clínica.
¿Alguien ha visto al Dr. House haciendo clics en un maldito ordenador, al elaborar un pensamiento diagnóstico?.
El pensamiento experto es hipotético e intuitivo y nunca algorítmico, como se pretende imponer con un simple y limitado algoritmo de gasto, mal llamado de diagnóstico, por este nuevo uso econo-cientifista que la ignorancia directiva ha impuesto como último cartucho.
Hace un mes, una colega, directiva médica valenciana, me decía que estaba retrasando la orden de retirar la opción de <ESC> que permitía, al profesional, saltarse el fatídico túnel de lavado cerebral del algoritmo de indicación terapéutica, porque algunos médicos, a los que ella consideraba sensatos y competentes, le decían que el simplismo del mismo limitaba el acceso a tal indicación o tal prueba, para los casos en los que ‘algo’, en los que su intuición (‘Copia Eferente’) les obligaba a indicarla, a pesar de lo que dijera el algoritmo.
Es muy trascendente ser consciente de la elección del tipo de Modelo de Horizonte de Desempeño que ha de regir la organización sanitaria. Hay tres horizontes posibles, con consecuencias muy diferentes: “Hacerlo Bien”, “Hacer LO Mejor” o “Hacerlo Mejor”.
Hacerlo Bien es el Horizonte elegido en el ejemplo comentado de los Algoritmos o Protocolos.
Un colectivo de profesionales, con visiones diferentes e intereses e influencias singulares, terminan acordando, respecto a valores probabilísticos de tendencia central o de valor medio, un procedimiento, con vocación de orientación general. Eso, que son las Guías Clínicas, lo agradecemos profundamente los profesionales, pero, una vez leídas, las colocamos en el almacén de información y experiencia. Hasta aquí todo es una suma.
Cuando un no asistencial, es decir un profesional sin ‘Copia Eferente’, en general directivos o farmacéuticos de dirección, no farmacólogos, sin experiencia clínica ni responsabilidad económica, ven tal Guía, al carecer de la ‘Copia Eferente’ que les permita reconocer la realidad, creen haber descubierto, en su osada ignorancia, la herramienta de presión profesional que acabe con los gastos, sin tener que bajar a la arena de la Gestión de los Comportamientos cuando el sistema es incapaz de discernir, de entre los que gastan poco, al que cierra la puerta o al que es altamente eficiente, o, de entre los que gastan mucho, al que hace mucho y gasta o al que es un despilfarrador (Diagrama X)
Esa Organización habrá convertido un medio de ayuda, el algoritmo, en una finalidad inapelable. El profesional solo podrá Hacerlo Bien si cumple el algoritmo. La consecuencia es grave. La organización tiende al procedimentalismo, a la burocracia, a la desafección con el paciente que ‘se sale’ de la norma, a la irreflexión, a la mediocridad. Todo nuestro esfuerzo de mejora se reducirá a tener unos cuantos grupos de “calidad”, cuya única y sublime misión será la de leerse la bibliografía anglosajona para ‘actualizar’ el procedimiento actual, con las nuevas revisiones de terceros, esos que sí dudan, piensan, evalúan, prueban, yerran, concluyen y lo publican varios años después. Nuestro maná. Mientras tanto habremos perdido tiempo y habremos centrado a toda la organización en cumplir el anterior protocolo-algoritmo instalado en mediciones de Carteras de Servicio. ¡Qué poco ‘modernos y al día’ fueron considerados los que no se creyeron la prevención cardiovascular de la Terapia Hormonal Sustitutiva!. ¡Qué mal salieron y salen, en las mediciones de Carteras de Servicio, aquellos y estos profesionales intuitivos, capaces de resolver sin tener que cumplimentar el procedimiento mediocre!.
Aún peor que lo anterior resulta la elección del Horizonte “Hacer LO Mejor”, que además del elevado costo asociado, sanciona al procedimiento elegido como algo insuperable. La consecuencia es más grave. ¿Para qué hemos de esforzarnos en pensar, si esto que ya hacemos es LO Mejor?. Mi único esfuerzo profesional se concentrará, durante mis años de desempeño, en dominar la técnica, sin dudar sobre su bondad o sus alternativas. La Cirugía del Raquis de los 90, el tratamiento del Dolor y las Unidades del Dolor son paradigmas de ello. ¿Y si resulta que la Fibromialgia, el Colon Irritable, la Migraña, el Lumbago, son un error cerebral y no una patología con daño, que se cura en 4 sesiones grupales, con solo información? .
Hacerlo Bien o Hacer LO Mejor nunca permitirán a la organización crecer, aprender o cuestionar el suelo que se pisa o la bondad de las ‘evidencias del momento’.
Las organizaciones en las que los Protocolos mandan, esos que han hecho tomar la Presión Arterial 30 veces al año a los pacientes, con el mismo impacto que hacerlo una sola vez, o esas en las que los algoritmos se convierten en filtro, en paso obligado, en vez de en información y ayuda al conocimiento experto, están muertas en vida y condenadas a que nunca produzcan, entre sus filas, un Marshall y un Warren, o a que, si estos aparecieran, se largaran.
Será una organización que no tendrá ulceras duodenales, porque la población ya no tendrá duodenos, ni fundus gástricos, tras tantas gastrectomía, piloroplastias y vagotonías Bien Hechas.
El crecimiento de la organización solo será posible con el Modelo de Horizonte del “Hacerlo Mejor”, o dicho más claramente, con el modelo centrado, exclusivamente, en la Meta, la de lograr la “ausencia de Úlceras Pépticas”, al permitir, provocar, estimular y promover el que los profesionales piensen, prueben, ensayen, yerren, duden, concluyan, publiquen y emulen a los que hubieran conseguido “la mayor salud gástrica, al menos Coste.
Ello obliga, primero, a retirar todo obstáculo procedimental (algoritmo, protocolo) del acto clínico, segundo, a medir por finalidad el 100% de Necesidad Epidemiológica esperada y, tercero, a devolver a los profesionales su información para que puedan pensar, probar, ensayar, errar y concluir.
Y ¿qué hay que hacer ahora, en los Servicios de Salud?, simplemente, decirle al profesional que lo que se le va a medir es la reducción de la incidencia de Ictus, IAM y Arteriosclerosis, con este presupuesto general y concluir con el castizo “¡Uds. verán como se lo montan para lograrlo”!.
Directivo!, ¡deja en paz al profesional y respeta la dificultad de su tarea! = Presiónale sobre finalidades de salud, dale un presupuesto, mide el resultado final y déjale vivir, que bastante complejo es su desempeño para pretendas entenderlo y dominarle sin haberlo ejercido. ¡Directivo! No solo no hay que ser tonto, tampoco hay que parecerlo.
buscando la mejor salud
Hace ya 5.000 años que Siduri, la tabernera del Mar de la Muerte, aconsejó a Gilgamesh de Uruk que disfrutara de la salud que tenía y que volviera a gobernar su reino pues en la búsqueda de la fuente de la eterna juventud estaba perdiendo la vida y la salud. El eco del consejo de Siduri resuena en nuestro libro “Sano y salvo: libre de intervenciones médicas innecesarias”. La Medicina ha logrado “milagros”, como operar sin dolor mediante la anestesia, o evitar la muerte por rabia mediante una vacuna, o aconsejar para salir de una depresión, o tratar con medicamentos una hipertensión para que no produzca insuficiencia cardíaca.
Parece que todo es posible y que se puede evitar todo: el dolor, el sufrimiento, la enfermedad y la muerte. Se busca una vida sin ningún riesgo y sin ninguna complicación. En esta expectativa consumimos el presente de forma que vivimos en un tiempo en que hemos logrado, por ejemplo, doblar la expectativa de vida al nacer (de 40 a 80 años entre comienzos del siglo XX y del siglo XXI) pero nos sentimos más enfermos que nunca, siempre pendientes de pruebas médicas, todo el día sometidos al rigor de una prevención sin límites y siguiendo pautas varias, medicamentos incluidos.
Es la paradoja de la salud, la demostración de que algo estamos haciendo mal pues más vida se siente como mayor riesgo para enfermar, en lugar de como oportunidad para el disfrute de la salud en todo su esplendor.
Además, mucha prevención carece de fundamento científico. Por ejemplo, carece de fundamento científico el consejo para no comer huevos, por el colesterol; si le gustan, coma tantos huevos como desee, hasta un huevo diario. Sobre todo, sea feliz y no se mida el colesterol (el optimismo añade ocho años de vida). En otro ejemplo, utilice medicamentos para la hipertensión sólo si tiene más de 16/10. Y si está embarazada no se haga ecografías, no tome yodo, ni deje de comer jamón. No se vacune de la gripe (no sirve para nada). Fume con moderación (o nada) y disfrute con prudencia del alcohol y de otras drogas. Si tiene un bebé, no le retraiga el prepucio para “evitar” la fimosis. No se haga chequeos, ni en el trabajo, ni al niño, ni al anciano, ni a la mujer, ni “por si acaso” pues los chequeos sólo provocan daños sin beneficios. No se auto-explore las mamas, ni se haga mamografías (deje las mamas para el disfrute sexual, cuanto más mejor).
En general el cribado (“screening” o diagnóstico precoz del cáncer) sólo aumenta el número de casos de cáncer (una epidemia) sin mejoras en la mortalidad: vive más tiempo sabiendo que tiene cáncer, pero muere “cuando iba a morir”. Tampoco se determine los genes “del cáncer de mama” pues no predicen nada. No tome complementos de vitaminas. Siga una dieta mediterránea gozosa, de forma que cada vez que se siente a la mesa sea un disfrute, con mantel, cubiertos y (sobre todo), compañeros, amigos y familiares que le aprecien. No consuma alimentos “funcionales”(para bajar el colesterol, con bífidus y demás). La osteoporosis no es una enfermedad y no necesita pruebas ni medicamentos; evite las caídas (y los medicamentos tranquilizantes y somníferos, que le atontan). Cultive una red social que le haga sentir miembro de la comunidad, juegue a las cartas (si le gusta), haga el deporte que disfrute (o el “sillón-bol”), participe en actividades culturales (cine, coros, procesiones,teatro, poesía).
Todas estas recomendaciones tienen fundamento científico, están avaladas por los mejores estudios del mundo, como las “Revisiones Cochrane”. Sobre todo, se basan en estudios no contagiados por intereses comerciales. Se trata de evitar la medicalización de la vida y de promover una “sana salud”, que depende en mucho de nosotros mismos, y sobre todo de los determinantes sociales de salud (educación, vivienda, suministro de agua, redistribución de la riqueza, democracia participativa, trabajo, sistema sanitario público, etc).
Lo dicho, trate de ser feliz y de disfrutar de su salud sin médicos ni medicamentos.
Tomado de Equipo CESCA publicado en La Tribuna de Viva Sevilla
a(pps) su salud
La revista secundaria Evidence Based Medicine publica un artículo sobre el uso en medicina de los denominados teléfonos inteligentes (smartphones) y las aplicaciones o programas diseñados para estos (apps). Aunque algo antiguo (se envió para publicación a la revista hace un año, y en estos temas un año es una eternidad) su título ya es muy revelador: Aplicaciones médicas para los smartphones: la falta de pruebas socava la confianza en su calidad y seguridad.
Lo que explican los autores en resumen, es que los avances en la tecnología móvil de salud y la adopción de teléfonos inteligentes significa que las apps médicas serán de vital importancia y una parte integral de la práctica médica diaria en un futuro próximo. Pero mientras que el rápido desarrollo de aplicaciones médicas está llamando la atención de los profesionales de la salud y mejora de la accesibilidad al conocimiento médico, existe una creciente preocupación por los posibles peligros relacionados con el uso de estas aplicaciones.
A continuación traducción y adaptación del contenido del artículo con enlaces actualizados
El número de profesionales sanitarios que utilizan smartphones con aplicaciones asociadas (appps) en la práctica clínica aumentan día a día. [Tanto para el IPad Iphone, como para Android]. Estas aplicaciones médicas tienen un gran potencial para mejorar la asistencia clínica, pero se sabe poco sobre los posibles peligros asociados con su uso. Las infracciones de la confidencialidad, los conflictos de intereses y las consecuencias de un mal funcionamiento en la toma de decisiones clínicas podrían afectar negativamente a la atención de los pacientes.
Los profesionales deben ser conscientes al elegir una apps para su uso en la atención clínica de que algunas aplicaciones tienen contenido poco fiable, no suelen tener en cuenta la evidencia científica y que en general no suelen estar revisadas por colegas. En este trabajo, se proponen estrategias que permitirían que el mercado de las aplicaciones médicas este controlado y basado en la evidencia, minimizando al mismo tiempo la burocracia innecesaria con el fin de no obstaculizar el desarrollo de apps.
Falta de implicación de profesionales en el desarrollo de aplicaciones médicas
La mayoría de las aplicaciones médicas carecen de información sobre autoría, quienes son los productores y los distribuidores. Así mismo no suelen dar referencias y no está claro en si estas aplicaciones se actualizarían, si surgiera nueva evidencia.
Dos estudios en los campos de la dermatología y microbiología revelaron que menos del 35% de las aplicaciones médicas tuvo la participación de expertos médicos durante su desarrollo. Un estudio señala que el ochenta y seis por ciento de más de cien aplicaciones revisadas sobre control del dolor no tenían participación médica profesional en su desarrollo y sólo el 12% informó de un médico como autor de la aplicación.
Peligros de aplicaciones médicas en la práctica clínica
La naturaleza misma de los teléfonos inteligentes representa un riesgo potencial. Las apps médicas se utilizan cada vez más para apoyar el diagnóstico y tratamiento de las enfermedades (por ejemplo, aplicaciones que permiten al usuario introducir información específica del paciente, junto con material de referencia para diagnosticar de forma automática una enfermedad o condición). Hasta ahora, no se conoce ningún caso de daño a un paciente causada por una aplicación recuperado. Sin embargo, sin regulación ni normas de seguridad es sólo una cuestión de tiempo que se cometan errores médicos y daño involuntario a pacientes. Existen varias web donde profesionales médicos indexan, comentan y revisan aplicaciones médicas, si bien este es un buen punto de partida, los criterios de evaluación no profundizan en la evidencia científica de su contenido, tratando más bien de cuestiones como el diseño o la usabilidad.
El uso de aplicaciones sanitarias realizadas por empresas comerciales o por la industria farmacéutica podría plantear cuestiones éticas importantes. Por ejemplo, los conflictos de intereses pueden llevar a un sesgo consciente e inconsciente en la prescripción. Las compañías farmacéuticas pueden utilizar estas aplicaciones para fines de marketing, tratando de influir en el tratamiento al presentar la información en favor de sus propios fármacos
Reglamentación por las autoridades sanitarias
En 2011, la Food and Drug Administration (FDA) publicó un proyecto de directrices sobre la forma de regular las aplicaciones médicas. La FDA afirma que una aplicación puede considerarse un producto sanitario cuando se utiliza “como accesorio de un producto sanitario regulado o transforma una plataforma móvil en un producto sanitario regulado”. La FDA planea regular activamente ciertos tipos de aplicaciones tales como apps que controlan un dispositivo médico o visualizan, almacenan, analizan y transmiten los datos específicos de pacientes obtenidos con dispositivos médicos (como un electrocardiograma). También aplicaciones que, con ayuda de fórmulas o algoritmos, dan resultados específicos, como un diagnóstico, recomendación de tratamiento o diagnóstico diferencial.
En nuestra opinión, esto es un hecho positivo. Sin embargo, al mismo tiempo, las autoridades no deben regular en exceso aplicaciones médicas a fin de conservar su carácter abierto. El proceso de regulación debe ser gestionado principalmente por la propia comunidad de la salud. Sería conveniente que las autoridades proporcionaran sellos oficiales de certificación que garanticen la calidad de las aplicaciones y que que los médicos puedan tomar una decisión informada en cuanto a si una aplicación tiene fiabilidad y esta basada en la evidencia.
Adopción de las apps sanitarias por editoriales sanitarias
Creemos que hay que varias formas en que las apps médicas podrían ser desarrollados para asegurarse su calidad y seguridad. En primer lugar, el contenido de todas las aplicaciones médicas debe estar basado en la evidencia, y revisadas por profesionales externos, proporcionando información clínica actualizada. Se puede formalizar un sistema de revisión por pares que permita a sociedades profesionales y a organizaciones de pacientes relacionadas con el tema desarrollar aplicaciones específicas para médicos y pacientes revisadas por pares. Además, las directrices para aplicaciones médicas, como la futura guía de la FDA, deberán ser utilizadas por revisores y desarrolladores de apps para preservar y controlar su calidad y fiabilidad.
Una evaluación del impacto de estas tecnologías pueden tener en la mejora de la salud sería muy ventajoso, la reducción de la probabilidad de errores médicos y la protección de los pacientes. Los desarrolladores apps médicas deberían ser animados a inscribir su aplicación en un registro internacional y presentar una notificación previa a la comercialización a organismos de acreditación y expertos médicos para evaluar la eficacia y seguridad de la aplicación propuesta. Cabe señalar que una de las desventajas de tal sistema es que sería desacelerar significativamente innovaciones en esta industria.
Aplicaciones médicas seleccionadas por centros sanitarios
Figura: Participantes en desarollo de apps
Tras la finalización del desarrollo de aplicaciones médicas fiables y de alta calidad se pueden colocar en las tiendas de aplicaciones. Debido a la gran cantidad de aplicaciones médicas disponibles, la búsqueda de una aplicación adecuada y útil puede ser problemático para los médicos. En la actualidad, existen varias maneras de encontrar aplicaciones médicas. Un ejemplo es el subconjunto de aplicaciones médicas que ofrecen las empresas especializadas en el marco de un substore de apps. Las compañías farmacéuticas también están muy involucradas en el desarrollo y distribución de aplicaciones médicas. El objetivo inevitable de tales empresas, sin embargo, es obtener beneficios, no se pueden descartar un conflicto de intereses. Una manera de evitar este problema sería permitir que los hospitales o asociaciones de médicos, preseleccionaran a las aplicaciones y las hicieran accesibles a sus asociados como si fuera una biblioteca médica.
El futuro de las aplicaciones médicas
Estamos convencidos de que las aplicaciones médicas deben ser reguladas en cierta medida, y que tienen que ser cuidadosamente revisadas por expertos con el fin de garantizar la validez. Las aplicaciones médicas deben tener una calidad garantizada, ser científicamente sólidas y rentables en su uso. Todos los interesados en el mercado de la medicina móvil deberían participar en el proceso de regulación. Un enfoque de toma de decisiones compartida en la creación de una guía regulatoria sería bueno para facilitar la aceptación por parte de todos los interesados y mejorar el cumplimiento de la directriz.
La Figura ofrece una visión clara de los diferentes actores en el campo de aplicaciones médicas: las autoridades sanitarias deberían proporcionar las directrices que desarrolladores y revisores deben seguir. Los hospitales, las instituciones sanitarias, editoriales médicas y organismos de acreditación de médicos juegan un papel fundamental en la selección, acceso y distribución de aplicaciones a los profesionales de la salud. De cara al futuro será necesario la investigación sobre el uso y la implementación de aplicaciones médicas en la práctica clínica, dado que la tecnología móvil ha adquirido un papel dominante en la sociedad, La integración de las aplicaciones médicas, contribuirá significativamente a una asistencia sanitaria accesible y basada en la evidencia. Las apps médicas constituyen uno de los campos más dinámicos de la medicina contemporánea, con un considerable potencial de cambiar la forma en que la salud se ofrecerá en el futuro. Establecer procedimientos reglamentarios apropiados permitirá que este potencial se cumpla, respetando en todo momento la seguridad del paciente.
Enseñar a un sinvergüenza
En Medicina sin autonomía no hay calidad
Extraído de Acta Sanitaria
por Juan Gérvas (jgervasc@meditex.es)
Se pasa así a un sistema que parasita lo público, que saquea lo público, que se presta a la corrupción y el amiguismo y que tiene por enemigo al médico y su autonomía. Se busca el servilismo, y el inmovilismo. Como si no fuera suficiente, los políticos pretenden entrar en la intimidad de las consultas. Es decir, pretenden firmar recetas con corbata, no con bata, en dura frase de Javier Padilla
En la práctica instalan algoritmos en la historia clínica electrónica que llevan a medicamentos y a tratamientos «según protocolos». No es ciencia ficción, es práctica diaria en Andalucía, y en su versión extrema en Valencia. Sabemos que tales protocolos, guías y algoritmos carecen de fundamento científico, y más cuantos más expertos participen en su confección. Sabemos que no son sistemas de ayuda a la decisión, que podrían mejorar la calidad, bien analizados por Rafa Bravo
Los médicos precisan autonomía para ofrecer calidad, para adaptar la respuesta a las necesidades y a la situación del paciente concreto (la lex artis ad hoc que exigen los jueces).
El control es bueno, pero la confianza es mejor.
Los servicios sanitarios son personales y si se desconfía del personal hay que cerrar. Sin autonomía no hay calidad, ni Medicina.
Ubi pus, ibi evacua
Dentro de las infecciones frecuentes entre los pacientes que acuden a un centro de salud, se encuentra las que afectan a la piel y de los tejidos blandos como son los abscesos cutáneos. Esencialmente son una colección purulenta en un espacio cerrado y rodeada por tejido inflamado. Estas infecciones se caracterizan en la clínica por ser lesiones dolorosas, eritematosas con induración y más tarde fluctuantes. Cuando el examen físico no es determinante se puede pinchar el absceso y observar si se aspira contenido purulento.
Siguiendo el aforismo Ubi pus, ibi evacua «donde hay pus, hay que evacuarlo» el tratamiento de los abscesos empieza con la incisión, sigue con el drenaje y tras esta operación se dejar una tira de gasa que recubre parcialmente la cavidad de tal forma que siga drenando y cicatrice por segunda intención
Sin embargo este procedimiento se ha puesto en cuestión por un ensayo clínico que ha comparado la curación por primera intención o sutura frente a curación tradicional por segunda intención donde el objetivo era tratar la infección y favorecer el desarrollo de tejido granulomatoso. En este estudio realizado en dos servicios de urgencias universitarios, se 
incluyeron 56 pacientes que acudieron con abscesos cutáneos simples localizados. Se asignaron aleatoriamente a dos grupos y tras realizar una u otra intervención se midieron el número de heridas curadas y las que necesitaban una intervención adicional, considerándose en este caso como fracaso terapéutico El porcentaje de curación y de fracaso a los siete días fue similar en los dos grupos con una diferencia no significativa a favor del cierre con sutura
Aparte de la incisión y el drenaje, el tratamiento con antibióticos se considera en el tratamiento básico de estas afecciones, Aunque se ha puesto en duda en muchas ocasiones, se sigue prescribiendo con frecuencia bien como tratamiento exclusivo o bien como complemento al tratamiento quirúrgico
Ahora disponemos de una nueva revisión sistemática cuyo objetivo es evaluar si la toma de antibióticos sistémicos tras la incisión y drenaje mejoraba las tasas de curación en pacientes con abscesos simples, en comparación con un placebo, Tras una búsqueda en las base de datos habituales y consultarla bibliografías de artículos seleccionados se incluyeron cuatro ensayos (figura), con un total de 589 pacientes con abscesos que fueron asignados al azar a dos grupos, unos que recibía diversos antibióticos y otros que recibía placebo. El resultado fue que cuando se administraban antibióticos en adición a la incisión y el drenaje, estos antibióticos no mejoraban de manera significativa el porcentaje de pacientes en los que se podía decir que el absceso estaba completamente curado de siete a diez días después del tratamiento.
Pig Data
por Angel Ruiz Tellez @artcymap
La importante y extensiva informatización sanitaria nos ofrece unas posibilidades ilimitadas de información e inferencia, con las nuevas tendencias de análisis globales de información.
Ya podemos conocer, con solo un cruce de datos, por ejemplo, la proporción de gasto superfluo que soporta el proceso asistencial puro, imputable al extenso aparato burocrático de los servicios de salud, lo que nos puede ayudar a actuar en consecuencia, modificándolo, reforzándolo o anulándolo. Sabemos, de los 40 céntimos sanitarios del Euro de presupuesto, que % es de producción pura y qué % de burocracia y de ‘aparato’ superfluo, y, así, sabemos por dónde recortar y los criterios de por donde se está recortando.
Ya podemos conocer, la influencia, en resultados en salud, de las mejoras en las tasas de morbimortalidad, de las acciones de prevención, tales como la prevención del Cáncer de Mama, Cólon, Próstata o Vacuna Gripal, para actuar en consecuencia, modificando, reforzando o anulando tales servicios.
Ya podemos conocer el impacto en la salud del modelo de hospitalocentrismo de agudos, en defecto de los más enfermos, relegados a ausentes o escasos hospitales o centros de media y larga estancia.
Ya podemos saber el tremendo impacto negativo de la ‘No-Enfermedad’, en esta elección de modelo sanitario nuestro, para así actuar en consecuencia, anteponiéndolo al tratamiento de lo crónico.
Ya podemos conocer las verdaderas Tasas de Oferta, Efectividad y Eficiencia de la Atención Primaria y de la Atención Ambulatoria Hospitalaria, porque sabemos desde el principio la relación de lo hecho, respecto a lo esperado, en base epidemiológica y poblacional, conociendo el impacto, sobre la Eficiencia y Efectividad, por ejemplo, del abrir o no las ofertas de Procedimientos Diagnósticas y Terapéuticas a la Atención Primaria o de hacer que la Atención Ambulatoria Hospitalaria se encargue solo de los procesos complejos y no de la Atención Primaria, para actuar en consecuencia, modificando, reforzando o cambiando.
Ya podemos saber el costo de todas esas enormes inversiones informáticas y analizar su correlación con el incremento de la salud y con las mejoras del proceso asistencial, más allá de la secular propaganda.
Ya podemos, por fin, los profesionales tener nuestros datos, con sencillez y actualización, para, libremente, junto a otros profesionales interesados sumar y analizar información, corroborando o descartando hipótesis de investigación, análisis o reflexión.
¡Qué buenos son los BIG DATA!.
¡Maldita sea!. ¡Parecía tan real!. Este cordero me ha sentado fatal. No vuelvo a sestear tras tan bien regada pitanza.
En la reciente entrevista de Julian Assange, por Jordi Évole, lúcidamente afirmaba que ya hay una gran transparencia de todos los datos de todos, pero solo en sentido ascendente y no en el descendente, en clara desproporción inversa a la responsabilidad financiera y social.
Los BIG DATA son para lo grande, como su nombre indica, para cualquiera de los ejemplos de esa ensoñación de cabezada postprandial.
¿Semejante inversión para “pequeños datos”, como la apetecible farmacia?, que es a todo lo que llegan nuestros aterrados gestores médicos o farmacéuticos, que, ante la amenaza de tener que volver a plantificarse la bata, creen hacer méritos, para no volver, midiendo, desde la barrera, la “correcta indicación” de “la faena” de los que torean, de la Simvastatina, por ejemplo, con o sin algoritmos por medio, con lo efímero que se ha demostrado el conocimiento del momento y el de tantas firmes e incólumes aseveraciones clínico-terapéuticas, dos años después abandonadas o sustituidas por sus contrarias. Tal vez pueda tener alguna utilidad, pero, éste no es el problema, ni el sentido de los BIG DATA.
Para el profesional, por tanto, para el Centro, para el Hospital, para el Área, para el Servicio de Salud, lo importante es, simplemente, tener una cápita clara contra la que actuar y un sistema de información con el que pueda, él, el primero, medir el 100% de la Actividad y Coste, contra lo esperado en base epidemiológica y poblacional, para actuar en consecuencia, modificando, reforzando o cambiando las organizaciones, los estilos y las prácticas.
Y, para el ciudadano, además de saber los grados de Efectividad y Eficiencia de lo anterior, lo importante es conocer, el desglose del impacto, sobre ellas, de la inversión según estructuras productivas y no productivas, para actuar en consecuencia, modificando, reforzando o cambiando.
Sin embargo, a pesar de las imperativas necesidades de conocimiento, los servicios de salud vuelven a lo inercial, a comprar grandes softwares, BIG DATA, que mantienen la característica gestora de no tener que ‘bajar a la arena’ de las relaciones y los comportamientos y que son capaces de…, de nada de nuevo, en realidad, a pesar del costo.
Porque si la información no está en manos del profesional que la produce y sí esta no se acompaña de un sistema de Certificación de la Fiabilidad y de feed-back, lo que salga de esos poderosos BIG DATA solo será “Dirty Data”, acabando como gigantes rosas PIG DATA de pies de barro.
Distribución de los Centros de Atención Primaria*, según el % de cupos (Médicos y Pediátricos) certificados, y por tipo de Certificación. Análisis de los 77 Centros de Atención Primaria.
El análisis de 121 Millones de registros, con una exhaustiva metodología de ‘Quality Data’, nos mostró la realidad ( ). La información en bruto, sin participación del profesional, por no “tener sus datos” (“Quiero mis Datos ) no vale lo suficiente para que el profesional se crea lo que le muestran, y menos cuando ello pasa por la comparación con los datos del otro.
¿Para eso queríamos la Hª Clínica Electrónica?. ¿Tantos miles de millones de euros para solo quitarnos el papel (pues la burocracia, no ha disminuido (algoritmos de prescripción, receta electrónica, visados, citaciones…))?. Si ya teníamos, sin Hª Clínica electrónica HCE, la información de farmacia, de IT, de derivaciones y de visitas.
La HCE la queríamos para construir el Episodio de Atención, lo que precisaba de más piezas que solo poner el software (Ruiz Téllez A. Viabilidad de los Proyectos de Información Sanitaria. AMF 2006;2(8):442-451 )
La queríamos para ‘ver’, para disponer del ‘conocimiento’.
Pero seguimos a ciegas, porque los responsables sanitarios, atemorizados ante los crecidos irresponsables informáticos, los infonócratas (Ruiz T,A. AMF 2006;2(8):443), que siguen empeñados en mantener el secuestro de los datos asistenciales al profesional, ahora vuelven a estar contentos con su nuevo juguete, con el que quieren dar comer a todos, profesionales y gerentes, cuando la materia prima de ésta información solo es basura. Y si no lo es ¿dónde se ha publicado o se han abierto esas bases de datos al análisis de todo y a la vista de todos para comprobarlo?.
Nos acabamos de cargar otra gran herramienta, los BIG DATA, ya reconvertidos en PIG DATA, en manos de orates, que así se mantendrán hasta que dure el secuestro de la información.
El “¡Quiero mis datos ya! de José Antonio González-Posada ( ) es la condición crítica para no tener que arrepentirnos, de nuevo, por más dinero tirado en estos PIG DATA.
Primum non nocere 2026 