receta sin fronteras
Carlos García publica en MEDFAM-APS el siguiente comentario:
El pasado sábado dí cuenta en el foro del nuevo RD de asistencia sanitaria transfronteriza europea, cuya tramitación ha sido aprovechada por el Gobierno para introducir determinadas modificaciones en los documentos oficiales españoles de recetas y órdenes de dispensación de medicamentos, tanto del SNS, como de Muface, como de recetas privadas, cambios que entrarán en vigor en el plazo de 1 año.
Los cambios, que parece han contado con el apoyo de todas las CCAA son muy expresivos :1) Desaparecen oficialmente las recetas en colorines, pero a cambio se obliga al escriba médico del SNS, a consignar en la parte de arriba de la receta el «código de copago» del paciente (TS001, TS002, …..) o bien determinadas siglas en el caso de medicamentos no financiados, accidentes de trabajo…., y a consignar en el lateral del documento si es activo, pensionista o mutualista del SNS, …. lo que sin duda facilitará la tarea dispensadora, cobradora y facturadora del boticario
2) En el caso de prescripciones a mutualistas de MUFACE , el decreto posibilita en teoría instaurarlas en el mismo documento del SNS y no en un talonario específico custodiado por el paciente. Pero se da la circunstancia de que la última Ley de Presupuestos del Estado condiciona la prestación farmacéutica a lo que establezca la Mutualidad en «su» modelo de receta, por lo que en la práctica y dado el superior rango de esta norma, «la vida sigue (y seguirá) igual» más allá del plazo de un año previsto en el Decreto
3) En el caso de las órdenes de dispensación hospitalaria, también se obliga al médico del SNS o escriba a documentar el código de este controvertido copago , cuya aplicación se consolida en norma con rango de RD … cosa que no ha suscitado ninguna crítica de los médicos «ordenadores» (del medicamento y del copago), ni de sus empleadores autonómicos, incluidas CCAA rebeldes…y que sugiere que hay pacto para aplicarlo pero en el plazo de un año
4) En todo caso, se obliga a recetar por principio activo y a justificar las excepciones en caso de usar denominación comercial
5) El médico debe hacer constar en la receta su domicilio profesional, e-mail y teléfono o fax para posibilitar contactos directos
y cuando se confunda diga que lo ha leído en ABC
En este blog se ha comentado lo fútil de critica la calidad de información en Internet y en concreto en la Wikipedia, así como del escaso valor de las medidas para mejorarla del tipo restricciones, sellos de calidad, o similares.
Las actuaciones deben ir justo por el camino contrario, ya que la gente va seguir consultándola por sus innumerables ventajas. Según un informe de lMS Institute for Health Care & Informatics llamado Engaging Patients through Social Media, Wikipedia es la fuente de información médica líder para pacientes y profesionales de la salud. Durante el último año las 100 mejores páginas de Wikipedia (en inglés) en temas de salud, tuvieron en promedio, 1,9 millones de visitas. Además las enfermedades más raras, que suelen tener menos fuentes de información accesibles y son en general menos compresibles para los pacientes y los clínicos, muestran una mayor frecuencia de visitas que enfermedades mucho más comunes.
Unámonos a ellos y contribuyamos que mejore la calidad de la información en Internet. Una forma de hacerlo, no necesariamente institucional, es la de ser editor de Wikipedia.
«What’s more believable, a bunch of old textbooks or Wikipedia?”
Por fortuna, no somos originales y una cadena de radio americana recoge la noticia de un profesor de la Universidad de California, el Dr. Amin Azzam que anima a los estudiantes de medicina de cuarto año a usar sus conocimientos para mejorar la Wikipedia, con un curso diseñado al efecto.
Los estudiantes eligen un artículo a partir de los 100 artículos médicos más leídos y trabajar en él durante todo el curso mejorándolo y aprendiendo a la vez a redactar, categorizar y sintetizar la información médica.
Dejando aparte la escasa visión del ministerio de sanidad española cuya estrategia Internet se resume en la más absoluta nada, otros entes como asociaciones profesionales o sociedades científicas podría fomentar la edición en Wikipedia en castellano (mucho más pobre que la de ingles) de tal forma que la información contenida en ella se ampliara ( que falta hace) y mejorara su calidad.
Des Spence
Des Spence es un GP que mantiene la tradición británica de excelentes y reputados profesionales de la medicina general que se codean sin complejos con otros especialistas, gestores y políticos. En sus artículos en el BMJ con un estilo directo y sin pelos en la lengua, el Dr Spence nos ha dejado joyas como el articulo sobre el dolor neuropático y su tratamiento que tradujimos en este blog, el muy tuiteado pero poco leído y menos entendido «EBM is broken» y este sobre la diabetes, que reproducimos a continuación como homenaje a este colega que tantos buenos ratos y argumentos nos ha proporcionado, y que ahora se despide de su colaboración con el BMJ para dedicarse a lo que mas le gusta: ser un Medico General.
Mala medicina: Diabetes. Traducción de Abel Novoa en NoGracias EU
La diabetes tipo 2 es una plaga moderna, en gran parte provocada por los estilos de vida, que es considerada una enfermedad progresiva e irreversible. La polifarmacia de las enfermedades crónicas es el premio gordo para la industria farmacéutica y ninguno tan rentable como el que procura la diabetes que, gracias al uso de los nuevos antidiabéticos y de los análogos de la insulina para la diabetes tipo 2, está ganando millones de libras en todo el mundo (1)
El plan de negocios de la industria para la diabetes sigue un patrón familiar:
- Llevar a cabo investigaciones cuestionables y controlar los datos originales.
- Convencer a los políticos, a los reguladores de la salud y a los grupos de pacientes que los tratamientos son insuficientes y que es necesario tomar “medidas urgentes”.
- Reclutar a diabetólogos mansos que tras un conveniente masaje económico lleven a cabo eventos de marketing que se hacen pasar por formación de postgrado .
- Pagar a los médicos para que cambien los viejos antidiabéticos por los más nuevos invitándoles a participar en dudosos ensayos clínicos postcomercialización (2)
- Buscar el respaldo del NICE para intimidar a los médicos para tratar la diabetes de forma agresiva con medicamentos (3)
Y así, la complejidad de la diabetes se reduce simplemente a la disminución del azúcar en la sangre.
¿Cuál es el costo anual de la consecución de este enfoque reduccionista basado en los medicamentos?
En la última década, el gasto en insulina en el Reino Unido ha aumentado un 300% (4) y en los medicamentos orales para la diabetes un 400 %. ¿Y alguna vez se preguntó por qué las empresas tan generosamente regalan los medidores de glucosa? Las tiras reactivas son un mercado de 166 millones de libras, cuyo valor ha aumentado un 300% en 15 años (4). Calcule el tiempo de personal (cuando no asiste a las actualizaciones educativas patrocinadas por la industria farmacéutica), del paciente y de la familia y usted tiene una enorme y carísimo negocio.
Pero los análogos de la insulina, los nuevos medicamentos para la diabetes o el autocontrol de la glucosa en sangre ¿han mejorado los resultados? ¿Tiene el control estricto de la hemoglobina glicosilada alguna ventaja? No existen datos sobre la mejora de la mortalidad o la morbilidad relacionadas con los nuevos tratamientos (5, 6, 7, 8, 9, 10, 11). El control glucémico intensivo tampoco es superior con respecto a la mortalidad y la enfermedad cardiovascular (12) Así que miles de millones de libras se gastan persiguiendo un objetivo subrogado fantasmal: bajar el azúcar en la sangre. Peor aún, hay evidencia de que estos nuevos fármacos causan daño. La rosiglitazona ya ha sido retirada; la pioglitazona se ha relacionado con el cáncer de vejiga y la exenatida y sitagliptina duplican el riesgo de pancreatitis (13, 14). Todo esto es un ejemplo de la ilusión científica a la que llamamos medicina basada en la evidencia, donde la investigación es sólo un reclamó estadístico transformado en chatarra educativa -mero marketing, en otras palabras.
Queda otra cuestión fundamental. ¿Puede la diabetes revertir o curarse mediante la pérdida de peso? Un pequeño estudio bien diseñado de 11 pacientes demostró irrefutablemente que puede (15). Y este efecto clínico es más importante que cualquiera estadísticamente significativo de cualquier gran estudio grande financiado por la industria farmacéutica. El abordaje terapéutico de la diabetes está al revés. Increíblemente, el gasto en medicamentos para la diabetes podría emplear 40.000 entrenadores personales.
La complicidad de los médicos y la falta de disenso contra el modelo basado en medicamentos de la atención a la diabetes es mala medicina.
La maldición de la perla negra (2)
Según la Guía GesEPOCc la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica EPOC es una afección muy heterogénea, que no es posible caracterizar utilizando exclusivamente el FEV1. Se propone una clasificación por fenotipos, entendiendo estos como «aquellos atributos de la enfermedad que solos o combinados describen las diferencias entre individuos con EPOC en relación a parámetros que tienen significado clínico (síntomas, agudizaciones, respuesta al tratamiento, velocidad de progresión de la enfermedad, o muerte)»
El fenotipo es por tanto una forma de referirse a las formas clínicas de los pacientes con EPOC . Según la propia guía estos fenotipos deberían ser capaces de clasificar a los pacientes en subgrupos con valor pronóstico y determinar un tratamiento diferenciado.
Es importante remarcar el condicional, ya que la existencia de estos fenotipos, como se señala en la guía, esta soportada inicial y únicamente por la opinión de un grupo internacional de expertos.
En un reciente artículo publicado en la revista AMF joven [García de Cortázar Mejías E, Jiménez Alcudia Molina París J. AMFj2014;3(1):1- No acceso en abierto] los autores se preguntan si: ¿Es útil el fenotipo en el pronóstico y tratamiento de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC)?
La contestación no puede ser más decepcionante.
Tras una búsqueda en las fuentes de información habituales Embase, PubMed Cochrane Library y Clinical evidence (en la que por ciento se confunden los conceptos de fuentes de información primarias y secundarias) los autores llegan a la conclusión de que no se han realizado ensayos clínicos que respondan con exactitud a su pregunta.
Encuentran eso si, revisiones narrativas basadas en opiniones de expertos, gran parte de ellas realizadas por miembros del grupo que elaboran la Guía GesEPOC. Además exponen que la propuesta de abordaje según fenotipos de la Guía española hasta la fecha no ha obtenido un consenso internacional, de hecho, la guía GOLD introduce aspectos clínicos pero no adopta esta propuesta como estrategia de manejo de la EPOC.
¿que más sorpresas no depara la EPOC sus guías y su tratamiento ? permanezcan atento a su blog favorito.
¿Término medio?
Entre esto
He ido a una farmacia a por un antigripal y esto es lo que me han vendido #TimoFarmacia http://t.co/iSGpafUbuj—
Irene Pérez Díaz (@ireneperezdiaz) February 04, 2014
y esto
Hay q ser coherentes. En un catarro no se puede dar todo esto… http://t.co/OGThoca9cG—
Biel Moragues (@bmoraguess) February 06, 2014
Debe haber sentido común, supongo
La maldición de la perla negra (1)
En la película Piratas del Caribe, la maldición de la perla negra, el capitán Barbossa explica de forma airada a Elizabeth, la protagonista hija del gobernador camuflada como una asistenta de nombre Turner, las razones por las que no cumple la promesa que poco antes le había hecho. En ese corto párrafo se explica perfectamente el sentido que tiene en ingles el termino guidelines frente a otros tipos de normas y documentos reglamentarios. Por desgracia, en nuestro país pocas veces se ha entendido este matiz y se ha dado a las guías una autoridad y un cometido que no tenían.
Con todo, este no es el mayor problema que tienen que arrostrar estas publicaciones clínicas, la mayor contrariedad es la caída en picado de su credibilidad. Nuestra edad nos hace recordar los tiempos en que las guías eran la perla (joya) de la corona, cuando esperábamos con ansiedad la nueva versión del JNC o el lanzamiento de una nueva directriz sobre el control de colesterol. Aquellas ilusiones juveniles se han tornado en resquemores y polémicas que se han ido reseñando hasta en la prensa general.
La conversión de cualquier documento narrativo emitido por una sociedad científica en “prestigiosa guía”, el recuerdo de aquella guía anti-microbiana cuya actualización venia determinada por la aparición de un nuevo antibiótico en el mercado, o aquel consenso de osteoporosis que no pudo ser, han sido folclóricas contribuciones de nuestro país al descrédito de las guías de práctica clínica y otras publicaciones afines. Eso, por no nombrar los famosos algoritmos valencianos, un atentado a la inteligencia instaurada con la vergonzosa complicidad de muchos.
En los últimos meses y a cuenta de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC) se han dado tres nuevas aportaciones al peculiar paisaje de las guías españolas, a saber:
- La creación imaginativa de “los fenotipos” que parece ser más una entelequia con obscuros objetivos que una realidad clínica.
- La existencia de dobles versiones: Como otrora pasara con las películas españolas donde se realizaba una versión para consumo interno y otra más picante para el extranjero, alguna institución española de reconocido prestigio esta jugando a participar en dos guías iguales pero diferentes.
- La discordancia manifiesta entre las recomendaciones utilizando la misma evidencia.
Doble versión en la película «Inquisición» de Paul Naschy ,1976
Este último apartado tenemos que reconocer que no es genuinamente español, pero merecería serlo. Lo comentamos más adelante, dejando los dos primeros para un próxima y jugosa entrada.
En el último número del Boletín de Información Terapéutica de Navarra o bitn, una infatigable farmacéutica «madrileña» hace un repaso a la indicación de un medicamento para la enfermedad obstructiva crónica (EPOC) y su posicionamiento en las guías sobre el tema. El roflumilast, que así se llama este novedoso medicamento, no se ha incorporado al tratamiento habitual por un preocupante perfil de seguridad y la falta de conocimiento esencial sobre su verdadero lugar en el manejo clínico de la EPOC estable
En la revisión se analiza la posición del roflumilast en tres diferentes guías de práctica clínica analizadas, encontrándose diferencias sustanciales según contemplemos una u otra. Desde el uso reservado a la investigación clínica en la guía del Ministerio de Sanidad (en GuíaSalud) –imitando la recomendación proporcionada en su momento por el NICE -, hasta considerarlo al mismo nivel que los corticoides inhalados y empleado en múltiples combinaciones en los pacientes de dos de los “fenotipos” de la guía GesEPOC, pasando por considerarlo como
alternativa a los corticoides inhalados en los pacientes con EPOC grave o muy grave y alto riesgo de exacerbaciones en la guía GOLD de 2013.Tras analizar la evidencia que subyacía en las diferentes recomendaciones de las tres guías, la autora concluye que el posicionamiento de roflumilast en la guía clínica de GesEPOC ha sido precipitado y no responde a la evidencia científica. Hace hincapié en que estamos ante otro posicionamiento precipitado en una guía de práctica clínica de un medicamento nuevo, con lagunas sobre su eficacia y seguridad .
apuntes aleatorios sobre la información sobre medicamentos para el médico prescriptor: del libro rojo al 2.0
El efecto de la edad relativa: a propósito del TDAH
La diferencia de edad cronológica entre los sujetos seleccionados entre los de un mismo rango etario es lo que se llama edad relativa (relative age). Cuando esta diferencia tiene consecuencias sobre una determinada característica o variable, se le conoce como efecto de la edad relativa (relative age effect). También se ha traducido al castellano como efecto relativo de la edad. La prensa general y dos best-seller recientes: SuperFreakonomics y Outliers se han ocupado de popularizar este efecto conocido por los psicólogos desde hace casi treinta años.
Este efecto consiste en la mayor presencia porcentual de los nacidos inmediatamente después de una fecha de corte predeterminada en la selección de un grupo, con respecto a los nacidos en los últimos tramos de estas fechas. Los primeros estudios que mostraron este efecto fueron los publicados por Barnsley y Thompson en jugadores de hockey sobre hielo en Canadá. Estos autores vieron como en los equipos punteros la distribución de las fechas de nacimientos de los jugadores era desigual, con una proporción mucho menor para los nacidos a finales de año. Constataron que los niños nacidos en la última parte del año, tienen una probabilidad mucho menor de jugar en equipos de alto nivel que los nacidos a principios de año. Este mismo efecto se comprobó en otros deportes y países, estando presente en las actividades que son competitivas y en las que los resultados se correlacionan con la edad y madurez. Como argumentó Barnsley en su momento, estos sesgos en las distribuciones por edades, se producen siempre que concurran tres factores: selección, clasificación y experiencia diferenciada. Esto último es lo que Ericsson, otro estudioso del tema, llamo “deliberate practice”
Estudios posteriores también han encontrado este efecto de la edad relativa en otros ámbitos como el educativo, el desarrollo emocional, trastornos mentales, conductuales y el suicidio. Hace pocos días el Blog Hemos leído comentaba el ultimo numero del boletín INFAC e incidía en unos hallazgos que mostraban la posibilidad de ser diagnosticado y tratado de Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad (TDAH) en el País Vasco en relación con la edad relativa. 
Las cifras del País Vasco (gráfico) son parecidas a las de un estudio canadiense publicados hace dos años, que a su vez coincidía con estudios previos.
La investigación canadiense examinó una cohorte de niños entre 6 y 12 años de edad y calculó el riesgo absoluto y relativo de recibir un diagnóstico de TDAH y de recibir medicamentos utilizados para tratar el TDAH en los nacidos a últimos de año, en comparación con los nacidos recién iniciado el año. Los niños que nacieron en diciembre tuvieron un 30% más de probabilidad (riesgo relativo [RR] 1,30, intervalo de confianza del 95% [IC]: 1,23 a 1,37) para recibir un diagnóstico de TDAH que los niños nacidos en enero. Las niñas nacidas en diciembre tuvieron 70% más de probabilidades (RR 1,70, IC del 95%: 1,53 a 1,88) para recibir un diagnóstico de ADHD que las niñas nacidas en enero. Del mismo modo, niños y niñas tenían más probabilidades de recibir un tratamiento que las nacidas en enero.
Estos resultados, que ilustran un patrón de distribución corroborado en otros estudios, plantean muchas incógnitas en una enfermedad no exenta de polémica, de diagnóstico exclusivamente clínico y sobre la que planea la preocupación sobre los daños potenciales de un más que posible sobrediagnóstico y prescripción excesiva.
Cibercondria (2)
de cinismoilustrado.com
Primum non nocere 2026 