La O con un Canuto

por Angel Ruiz Tellez Director de CYMAP (Concepto y Metodología en Atención Primaria) @artcymap,

La accesibilidad sanitaria que un Sistema, un centro o un profesional tiene es la consecuencia del equilibrio inestable de la interacción de presiones divergentes, si no opuestas, entre todos los agentes participantes del Sistema. La simplificación del tratamiento del asunto es el principal problema con el que nos enfrentamos hoy al analizarlo y dar soluciones.

Nuestros colegas ingleses Ron Neville y Simon Austin tratan el tema (The King Canute GP appointment system BMJ 2014;349:g7228) apoyados en la lección que aprendió o que enseño, según versiones de la historia, Canuto el Grande, nacido el año 995. El Rey Canuto II de Dinamarca, también logró ser Rey de Inglaterra en el siglo XI, como consecuencia de las invasiones vikingas por los mares del norte. Al parecer nuestro rey, tan poderoso era, quiso retar a los mares, en la versión del artículo, sentado a la orilla del océano y ordenando al mismo que detuviera el avance de la marea. La historia acabó en un buen remojón.

 Canute el Grande es recordado sobre todo por ser el rey que intentó detener las mareas. Cuenta la leyenda que sus cortesanos le decían que su poder era tan grande que incluso las fuerzas de la naturaleza le obedecerían. Así que el monarca colocó su trono en la orilla del mar y ordenó a las olas que retrocedieran. «Cosa que, por supuesto, no hicieron». Según la interpretación más habitual, que parece ser que no es la más correcta, la moraleja es que aquel que se termina creyendo todopoderoso termina haciendo cosas que van de lo ridículo a lo monstruoso».

Estos colegas, presos de la incomodidad de la contención de la demanda, de las listas de espera en primaria, de la tensión diaria por la negociación continua con los pacientes para solicitar una cita, y hartos del estrés y la insatisfacción del paciente, decidieron darle un capotazo al toro de la demanda a puerta gayola, por aquello de que si no puedes con tu enemigo, únete a él. ‘

Si la marea te va a sobrepasar, ponte en la línea alta de la misma’.

Pusieron en marcha la atención al ‘urgente’ o al ‘SinCita’, en un hueco abierto de hora y media (entre 10,30am-12:00), en el que aseguraban la atención sin grandes demoras, para quien lo solicitara en el día y, en general, atendidos por su médico. Su Centro atendía a una población de 10.300 hab. con 8 médicos (1.287 pacientes/cupo) y estaban ‘colapsados’, como todos, con listas de espera de días para la cita de hoy.

En esta nueva experiencia solo daban, realmente, 3 horas de cita, la cita de las 10:30,  de las 11:00 y de las 11:30. Citaban a un máximo de 20 personas a cada una de esas horas. Al paciente se le solicitaba esperar un poco, al estar 20 citados a la misma hora, a cambio de este ‘nuevo derecho’ ya olvidado de que hoy te viera tu médico. Al solicitar la cita,  se le preguntaba por el motivo de consulta, lo que permitía la priorización según urgencia y, además, si insistían en ser vistos por su médico. Trataban de asegurar que todos los días, para ese ‘pool’, estuviesen accesibles un mínimo de cuatro médicos; seis consideraban lo deseable. En ocasiones tenía pocos pacientes, pero no era infrecuente ‘completar’ la oferta de las 60 citas para esa hora y media, lo que nos da Citas de 6 min (15 pacientes /médico pool /en 90min). Si alguno se debía ausentar, por cuestiones de domicilios, el pool apretaba el paso, con tiempos inferiores por consulta, cuestión que omiten, aunque su inferencia y cálculo es inevitable.

Sin duda, esta experiencia de poner el ‘trono, en la línea del agua alta de la marea’, no podía haber concluido de ninguna otra forma que incrementando la satisfacción del paciente, pues pasaron del 74% (2009-10) al 87% (2011-12) de percepción de acceso al médico elegido, en la “NHS Scotland’s Better Together Survey” y aseguraban, orgullosos, que el paciente había vuelto a poder consultar con su médico, ‘como antaño’.

¿Cómo antaño? El recuerdo es engañoso, pues la neurociencia nos muestra que éste se recrea en las mismas estructuras en las que se fabrica la imaginación.

¿Realmente existió ese tiempo en el que el médico era siempre accesible, siempre atento, siempre dispuesto, cual santo evangelio de San Juan?, o ¿tal vez esas ‘añoralgias’ provengan de un tiempo en el que había poca oferta para poca población cubierta, por tanto poca demanda, el médico tenía ‘igualas’, el hospital se temía, pues las intervenciones eran más cruentas y resolvía menos y la población tenía una templanza ante el dolor y una asunción de la enfermedad y la muerte tan distintas a lo actual?

Es perfectamente razonable, deseable y necesario que cada persona tenga un buen médico de referencia. Es absolutamente crítico. Pero ¿para todo? ¿también para las pamplinas? La Necesidad Epidemiológica es finita, pero las pamplinas infinitas, es decir, las necesidades percibidas, son ilimitadas e incontables como las estrellas del cielo y las arenas del desierto.

¿Qué es lo que puede llenar este nuevo espacio de Oferta? ¿Siempre necesidades sensatas? Posiblemente en la proporción de la realidad, poco de epidemiológica y mucho de banalidad, en la que el ciudadano ya no se reconoce tolerando el dolor, la angustia, la frustración, o la abominable propaganda del Colesterol de nuestro oportunista Marqués de Del Bosque.

Por supuesto que el paciente desea solicitar, no consultar, ¡faltaría más! en esos nuevos 6 minutos, por  razón de sus temibles 201mg/dl de Colesterol, 30 años de Estatinas de consumo diario. Por supuesto, también, que el paciente enfermo de verdad, no quiere esperar 10 días para que su médico le atienda, y desea y agradece ese nuevo acceso.

La solución que dan nuestros colegas es, es … , dejémoslo en es, sin epíteto. Es verdad que han logrado resolver un atasco y una situación profesional penosa, provocada por nuestra idealización de lo Crónico, eso que nos entretiene tanto y que ellos focalizan como consecuencia de la  presión del QOF o ‘Cartera de Servicios Incentivada’, por hacer una traducción cañí, de lo que se suponía que era un Sistema de Evaluación de la Calidad y que realmente se ha quedado en elemento de incremento de la remuneración, sin mejora alguna de la productividad y la rentabilidad, como declara, con cierta amargura, Tim Burr, el Director del National Audit Office, pese a sufrir un incremento del coste de más de 1.700 millones de Libras, en incentivos, por encima de lo presupuestado. ¡Ya era hora que pagaran bien a los primaristas!, aunque sean ingleses. Lo cierto es que consiguieron pasar de 26.000 médicos de Atención Primaria a 30.000 en los cuatro primeros años de la implantación del QOF. El hecho de que el médico, recién licenciado, elija la Atención Primaria, en vez del hospital, por cuestión de sueldo, es una muy inteligente política sanitaria y de Salud Pública, aunque sea por equivocación. Pero retomo el hilo, que divago.

Lo cierto es que, nuestros colegas, han contentado a 2 de las ‘3Ps’ , a costa de un esfuerzo propio. Políticos y Población encantada. ‘Más x Menos’ y ‘Todo x Nada’, respectivamente, a costa de una modificación, aparentemente inteligente, pero que es una inmolación en fascículos, puesto que todo incremento de oferta se sigue de un poderoso incremento de demanda, de difícil reversión, una vez instaurada.

Afirman los autores: “We don’t count the number of patients each GP sees. It’s about quality” ¡Oh, oh!, miedito. Seguro que será Calidad en alguno de los profesionales, pero no en los otros.

Sabemos de las enormes diferencias, tanto como del 500%, en la relación de Actividad-Coste, entre profesionales.

En otras palabras, la relación entre lo que se atiende y lo que se consume (la Visita es consumo, como lo es la Farmacia, la IT y la Derivación) es opuesta, entre los Excelentes que hacen ‘Mucho x Poco’ y otros que hacen ‘Poco x Mucho’. Por ello sabemos que el tener Lista de Espera en Atención Primaria, para la Cita Espontánea, es algo más complicado de explicar, que lo que indica su propia apariencia.

La experiencia de nuestos colegas scotish es imposible de analizar, más allá de la lógica satisfacción de cliente,- cosa que no son los pacientes -, sin precisar de qué epidemiología hablamos. El análisis es simple. Habría que partir del Nº de Episodios Esperados (que para esa población por cupo sería de unos 12.000 Episodios anuales, la mitad nuevos), y analizar el nº de Episodios realmente Atendidos y Resueltos, con o sin esa experiencia del legado de Canuto Rey. Entonces podriamos hablar con propiedad de lo que es la Lista de Espera, del tamaño de la misma y de la reducción o no de la misma con esta experiencia, pues ha de saberse que hay una paradójica relación inversa entre el nº de Problemas Atendidos y Resueltos y el nº de Visitas, que en esta experiencia se disparan y ‘dejan de contarse’ , porque ‘es calidad’. Está claro que el BMJ ni se desayuna de lo que hablamos.

La Lista de Espera real, ‘solo’ es el Nº de Episodios NO ATENDIDOS (de los 12.000 existentes) por cada 100 Episodios Atendidos. En la imagen adjunta vemos las diferencias existentes en único centro, aparentemente homogéneo y con ‘buen clima’ o ‘ buen rollito’.

Los que mas alta tienen la Lista de Espera Real pueden tener la consulta ‘vacía’, sin colas. Es congruente y no necesitan experimentos Canuto’s King, porque realmente han conseguido dar baja oferta a sus pacientes, que les rehuyen. También, la más alta Lista de Espera Real, puede darse entre los que tienen una alta frecuentación e importantes listas de espera a las Citas diarias. En este caso será secundario a la repetición de los mismos casos y pacientes, día tras día, con ‘ataques de rendimiento’ (consultas pletóricas de los de siempre). El Experimento Canuto sería aterrador en su caso. Dispararía más aún la hiprefrecuentación.

Lo que hay que hacer es cambiar de Estilo de Práctica, no de Agenda.

La cuestión se vuelve a complicar cuando comienza a reconocerse que en la génesis de la Demanda, ni los profesionales, ni los políticos, ni los pacientes, hoy son los principales actores. (ver más en Innovación para la sostenibilidad del sistema).

El Lobby Médico, fue imperante en la mayoría de las décadas del siglo pasado, pero el invisible y exitoso Lobby de Proveedores, con la Big Pharma a la cabeza, lo es hoy. ¿Acaso creen los lectores en un alineamiento de los planetas para que la informática haya fagocitado el control de la Hª Clínica, la Custodia del Secreto y la Posesión de los Datos, en un negocio milmillonario? Peter Gotzsche, por otra parte, (Deadly Medicines and Organised Crime) nos ha descrito, con precisión de entomólogo, la colonización, hasta la mínima escala del comportamiento profesional, de sus intereses generadores de extraordinarias necesidades de Sobretratamiento y Sobrediagnóstico.

¿Seguro que esos incrementos de oferta, de consultas ‘de calidad’ (de 6 min o menos), van a contener la avalancha de nuevas necesidades sentidas y nuevas expectativas creadas de necesidad terapéutica?

¿Cuántos minutos hacen falta para poner el Metilfenidato a un niño tocagüevos? ¿Cuántos minutos hacen falta para NEGAR el Metilfenidato a una madre, a un padre, con prisas para quitarse el muerto de encima?

Lo que hay que hacer es cambiar de Estilo de Práctica, no de Agenda.

Sin duda hay que dar un médico de familia, un buen médico de cabecera a cada paciente, pero no a cada cliente, y hay otras formas de hacerlo, que sí que cruzan el Qué (Los episodios Atendidos y Resueltos) con el €uánto (visitas, IT, derivaciones, Farmacia), es decir Más Actividad, sobre más pacientes, con Menos Visitas y Consumos, y que han sido reconocidas recientemente.

A lo mejor la historia del Rey Canuto no es como nuestros admirables colegas la contaron.

Dice la Leyenda, la otra versión, que Canuto el Grande, era tan poderoso y tan temido que solo se acercaban a él para regalarle los oídos con lisonjas, halagos, cobas y alabanzas. “¡Oh Rey!, sois el más grande, el más poderoso, nada hay que os pueda, nada puede desobedeceros”. Cansado de tanta adulación, ordenó a sus oficiales y cortesanos a que situaran su egregio trono a la orilla del mar. Les dijo. “si soy tan poderoso, la marea no se atreverá a mojarme. ¡Océano! ¡Atrás!”. Sus aduladores consejeros no supieron qué decir. El Rey esperó a ser sobrepasado por las olas, para dar una lección a sus súbditos. “Habréis visto que no soy tan poderoso, que el Rey de los mares, que todo lo domina, es para el que tenéis que guardar vuestros temores”. Todos los que le rodeaban miraron al suelo avergonzados.

La realidad se debería aceptar como es, no como creemos o quisiéramos creer que fuera.

La Accesibilidad solo puede medirse sobre base epidemiológica, Episodios Atendidos / Esperados, dividida por el Nº de Visitas y resto de consumos, que es la verdadera Productividad y no seguir empeñados en medidas de Rendimiento (Uso/Tiempo)  que es lo que nos entretiene tanto a gestores y profesionales, a este y al otro lado de la mar Cantábrica.

Si la Visita no la llamas y la consideras como lo que es, una Unidad de Consumo, y no la relacionas con la Actividad Ponderada (Episodios Resueltos en Unidades Relativas de Valor), estarás, seas Directivo, Gestor o Profesional, haciendo la O con un Canuto.