Categoría: Medicos
Los registros electrónicos no cuentan historias que tengan sentido
La historia clínica electrónica no te cuenta la historia
Karen S. Sibert, MD . A Penned Point
Traducción de The electronic medical record doesn’t tell you the story
Una mañana hace poco, me encontré con otra médico de pie con aire taciturno en uno de los terminales de ordenadores móviles, a los que nos referimos como «vacas» [cows o computers on weels en el original] esos ordenadores sobre ruedas que están ahora por todas partes en nuestro hospital. Le pregunté qué le pasaba. «Oh, nada, en realidad,» dijo. «Es sólo que no sé nada sobre los pacientes».
Yo sabía exactamente lo que quería decir. Las cosas son diferentes ahora que tenemos la HCE – historia clínica electrónica-. Después de dos meses de uso, hemos aprendido a nuestro pesar, que estos registros no nos cuentan historias que tengan sentido cognitivo. En su lugar, ofrecen listas interminables de datos.
Antes de la palabra escrita, la gente contaba historias. En todas las culturas, en torno al hogar y en los viajes, todos recordaban una y otra vez los cuentos de grandes hazañas, romances y tragedias .Cuando éramos estudiantes de medicina, aprendimos a presentar cada caso durante la visita contando la historia del paciente. La historia tiene elementos bien definidos: el motivo actual, el trasfondo genético o la desgracia que condujo hasta el problema actual, la investigación que podría llevar al diagnóstico y el plan de acción.
Las mejores historias lo explican por si mismas. El ejecutivo de negocios recién llegado de un vuelo transatlántico que presenta dificultad para respirar; El Scan de ventilación/perfusión reveló una embolia pulmonar. La mujer joven con síndrome de Marfan que una mañana al comenzar sus ejercicios nota un intenso dolor en el pecho irradiado a la espalda, el eco demostró disección aórtica.
Ahora, sin embargo, tenemos listas.
Si usted es un consultor tratando de dar sentido al caso del paciente, puede que se encuentre obstaculizado y frustrado por la dificultad de conseguir el cuadro completo. Si tienes suerte, puedes encontrar a un ser humano que sabe algo sobre el paciente, y que le pueda contar su historia. Usted puede apostar que esta persona no será el residente, que acaba de entrar en el servicio, no ingreso al paciente, no sigue al paciente, y que tiene que echarse una siesta breve. Pero con perseverancia se puede encontrar un médico que atiende al paciente, que no tiene restricciones en horas de servicio y en realidad sabe lo que está pasando con el paciente.Una lista nos dará la historia clínica. En ningún orden particular de prioridad, incluye problemas de salud con un solo termino como la artrosis o la hipertensión que no tienen nada que ver con el ingreso actual del paciente por pancreatitis aguda. Los antecedentes de abuso de alcohol se pueden encontrar en otros lugares, en la lista de «historia social». Nuestra «historia social» incluye un campo que nos dice si el paciente mastica tabaco o no lo hace, que rara vez es útil en el sur de California. La queja de dolor abdominal no se encuentra cerca de los valores de laboratorio de amilasa y lipasa.
Si la búsqueda de un ser humano falla, la segunda esperanza es encontrar una nota narrativa por un médico que tiene la vieja costumbre de dictar una historia física y organizada. Esta es la “mina de oro” [pot of gold en el original] en la historia clínica electrónica, pero usted puede tener que pasar a través de muchas páginas de notas en el ordenador antes de encontrar uno. A veces, sólo por diversión, la imprimo para que pueda recordarla sin necesidad de acceder a ningún sitio.
El uso de todos los «campos inteligentes» de la HCE gusta al principio hasta que te das cuenta de que ellos mismos se perpetuán sin cesar, como los tribbles [n del t : los tribbles son animales asexuados ficticios del universo Star Trek]. Los mismos «antecedentes e historial médico pasado», apareceran como una lista idéntica en nota tras nota, porque es muy fácil
escribir”. PMH» [past medical history] en lugar de un resumen de los problemas del paciente como una narración. Si un error de cualquier tipo se hace, se continuará hasta que alguien lo advierta y se tome la molestia de borrar. Si «Lasix» en lugar de «látex» se introduce como una alergia, puede aparecer de esa manera indefinidamente. Es mucho más probable que haga clic en la línea equivocada de una lista de lo que es escribir la información incorrecta en una nota escrita a mano.
Con los miles de millones de dólares que se gastan en las HCEs, y el gran interés del gobierno de Barack Obama en su aplicación, nadie quiere oír hablar de los problemas que causan. Pero la verdad es que es mucho más difícil para los médicos y todas los demás personas que trabajan en un hospital, aprender y recordar lo que necesita saber acerca de sus pacientes leyendo los registros electrónicos. Los seres humanos no aprenden mejor memorizando listas desconectadas.
Desde los cuentos de hadas a las historias de los pacientes, estamos programados para recordar historias.
Karen S. Sibert es profesora adjunta de Anestesiología, Centro Médico Cedars-Sinai. Ella escribe en el blog A Penned Point. .
Tomar decisiones cansa
Decisiones difíciles: Cuando tomar decisiones cansa su cerebro
El cerebro es como un músculo: cuando se agota, se vuelve menos eficaz.
Traducción de Tough Choices: How Making Decisions Tires Your Brain. Scientific American by On Amir 2008.
La mente humana es un dispositivo extraordinario. No obstante, no es ilimitado. Hay una cantidad creciente y considerable de investigación centrada en una particular limitación de la mente Tiene que ver con nuestra capacidad de utilizar unas características mentales conocidas como funciones ejecutivas o (cognitivas superiores).
Cuando te centras en una tarea específica durante un período prolongado de tiempo u optas por comer una ensalada en lugar de un pastel, estás flexionando los músculos de la función ejecutiva. Ambos procesos requieren un esfuerzo consciente, tienes que resistir la tentación de dejar vagar su mente, o la tentación de disfrutar de un dulce. Resulta, sin embargo, que el uso de la función ejecutiva, un talento en el que todos nos basamos a lo largo del día- recurre a un único recurso de capacidad limitada en el cerebro. Cuando este recurso se agota en una actividad, nuestra capacidad mental puede verse gravemente obstaculizada para otra actividad sin aparente relación. (Ver aquí y aquí.)
Imaginemos, por un momento, que se enfrenta a una decisión muy difícil sobre cuál de dos ofertas de trabajo a aceptar. Una de ellas ofrece un buen sueldo y seguridad en el trabajo, pero este es bastante rutinario, mientras que la otra es realmente interesante y con un salario razonable, pero ofrece poca seguridad. Es evidente que usted puede resolver este dilema de muchas maneras. Pocas personas, sin embargo, le dirían que su decisión puede estar afectada o influenciada por si resistió o no, el impulso de comer galletas antes de contemplar las dos ofertas de empleo.
Una década de investigación en psicología sugiere lo contrario. Actividades no relacionadas, que gravan la función ejecutiva tienen efectos importantes y persistentes, que pueden afectar su capacidad para tomar una decisión tan importante.
En otras palabras, puede elegir el trabajo equivocado, ya que no se comió una galleta.
Tareas agobiantes
Pero, ¿qué tipo de acciones agota la función ejecutiva y afecta a la toma de decisiones posteriores? Hasta hace poco, los investigadores se centraron en las actividades que involucran el ejercicio de auto-control o la regulación de la atención. Por ejemplo, desde hace tiempo se reconoce que las tareas cognitivas extenuantes -como hacer el SAT-puede hacer más difícil concentrarse después. Pero resultados recientes sugieren que las actividades mentales extenuantes pueden ser muchas más, e incluso puede implicar una actividad tan común como la toma de decisiones. En una serie de experimentos y estudios de campo, de la Universidad de Minnesota, la psicólogo Kathleen Vohs y sus colegas demostraron en repetidas ocasiones que el mero hecho de hacer una selección puede agotar los recursos ejecutivos. Por ejemplo, en un estudio los investigadores encontraron que los participantes que hicieron más elecciones en un centro comercial eran menos propensos a solucionar problemas sencillos de álgebra y a persistir en su resolución. En otra de los experimentos del mismo estudio, los estudiantes que tenían que marcar preferencias sobre los cursos que necesitarían para cumplir los requisitos de su graduación eran mucho más propensos a posponer las cosas (procastinación) cuando se preparaban para un examen importante. En lugar de estudiar, estos «cansados» estudiantes, se dedicaban a distraer la mente con actividades de ocio.
¿Por qué cuesta tanto tomar una decision? La evidencia demuestra que hay dos componentes importantes: el compromiso y la variabilidad en las soluciones. El primero se basa en la idea de que comprometerse a un objetivo requiere pasar de un estado de deliberación, a uno de acción. En otras palabras, uno tiene que evolucionar desde pensar en varias opciones a ser capaz de seleccionar una de ellas. Este cambio, de acuerdo a Vohs, requiere recursos ejecutivos (una cierta capacidad de acción). Por otro lado, en un estudio paralelo, el profesor de la Universidad de Yale, Nathan Novemsky y sus colegas sugieren que el mero hecho de la selección puede ser agotador. Por ejemplo, en un estudio, los científicos demuestran que las personas que tenían que valorar el atractivo de diferentes opciones se cansaron menos que los que tenían que hacer una elección real entre esas mismas opciones.
Ser selectivo sobre las opciones
Estos hallazgos tienen importantes implicaciones en el mundo real. Si la toma de decisiones agota los recursos ejecutivos, a continuación, las decisiones posteriores pueden verse afectadas negativamente cuando nos vemos obligados a elegir con un cerebro fatigado. De hecho, la psicólogo de la Universidad de Maryland Anastasiya Pocheptsova y sus colegas encontraron exactamente este efecto: las personas que han tenido que regular su atención la cual requiere control ejecutivo- toman decisiones muy diferentes que las personas que no lo hacen. Estas diferentes opciones siguen un patrón muy específico: depende de un pensamiento cada vez más y más simple, y a menudo inferior, y por tanto pueden ser víctimas de trampas perceptivas. Por ejemplo, en uno de los experimentos en el que se les pidió a los participantes hacer caso omiso de subtítulos interesantes en un clip de una aburrida pelicula, estos eran mucho más propensos a elegir una opción “señuelo” -una opción que era similar a una de las opciones validas, pero que obviamente no era la buena- que los participantes que vieron el mismo clip pero no se les pidió hacer caso omiso de cualquier cosa. Es de suponer que, tratando de controlar su atención y hacer caso omiso de una señal interesante, agotaba el recurso limitado de las funciones ejecutivas, por lo que les era mucho más difícil ignorar la existencia de “trampas” irrelevante. Los sujetos con cerebros sobrecargados toman peores decisiones.
Estas ideas experimentales sugieren que el cerebro funciona como un músculo: cuando se agota, se vuelve menos eficaz. Por otra parte, hay que tener en cuenta estos conocimientos para tomar decisiones. Si hemos pasado un montón de tiempo concentrados en una tarea en particular, en un ejercicio de auto-control o incluso si se acaba de hacer un montón de elecciones aparentemente de menor importancia, entonces probablemente no debería tratar de tomar una decisión importante. Estos nocivos efectos remanentes de un cerebro cansado pueden tener un efecto importante en nuestras vidas.
Tomar café para hablar de inmigrantes
Por Dr. Jorge Soler. Médico de Familia. Lleida
Autor de libro ¿ Por qué lloran los inmigrantes?
Últimamente en España las noticias negativas nos invaden. Muchos son los mensajes de errores cometidos en el pasado que se amplifican con pesimismo en múltiples medios y que, aliñados de un futuro bastante incierto, obliga a que se estén realizando muchos cambios, algunos de ellos con tanta rapidez que a veces parece que han sido tomados con cierta precipitación con su consecuente riesgo de error.
Uno de estos cambios ha sido el que anunciaba el Real Decreto Ley 16/2012, “de medidas urgentes para garantizar la sostenibilidad del Sistema Nacional de Salud (SNS)”, que introduce, con una locuacidad que merece la pena resaltar, nuevos términos a las reglas de juego sanitario con perlas de nuestra querida ministra Mato afirmando que debemos diferenciar a las personas que “trabajan como nosotros y pagan sus impuestos” de los que son su inverso, dado que “no trabajan y no pagan impuestos”. Se incorpora por tanto una diferencia en nuestro país según si los ciudadanos cotizan y aportan dinero de los que no lo hacen. Inicialmente podría parecer que la medida estaba destinada a combatir el llamado turismo sanitario, un supuesto abuso según la administración que tampoco se han esforzado demasiado en documentar. ¿Es cierto que hay tanto abuso? Todos hemos oído de la existencia de casos de extranjeros que vienen a ser intervenidos de prótesis o para ser trasplantados saltándose la lista de espera y los pasos previos que normalmente nuestro sistema sanitario tiene estipulados. Es evidente que detrás de tantas afirmaciones debe de haber bastantes exageraciones, algo que ocurre con frecuencia en nuestro país con muchos temas. Si tan preocupante era este tipo de pacientes y sus conductas para la sostenibilidad del sistema, posiblemente hubiera sido más sencillo resolverlo revisando los convenios haciendo que fueran realmente bilaterales, porque, no lo olvidemos, también los españoles a veces enfermamos en nuestros viajes por Europa y nos gustará ser atendidos con dignidad.
Otro de los cambios que han pasado casi de refilón entre las noticias ha sido la de complicar aún más la entrada de los inmigrantes a nuestro sistema sanitario. Y estos lo tienen todavía mucho peor que los anteriores porque, por definición, son gente que vinieron a nuestro país a trabajar cuando necesitábamos mano de obra barata para especular. Son algunos de los que cuidaron a nuestros ancianos y realizaron los trabajos que la gente en nuestro país despreciaba. Ahora, con la nueva ley, “si no pagan impuestos” y no tienen todos los papeles en regla se les prohibirá el acceso regularizado al sistema sanitario, con una medida que según el Ministerio ayudará a ahorrar 500 millones de euros y que algunos en seguida han visto inconstitucional. Obviamente la cifra de ahorro debe de haber sido obtenida de una forma estimativa porque, si son personas indocumentadas, parece difícil que hayan estimado con finura su gasto sanitario actual, o incluso puede que quizá el cálculo haya sido realizado tomando un aromático café en la mesa de las decisiones que afectan a los débiles.
Este segundo tema, el de crear barreras de acceso a los ciudadanos que ahora llaman simpapeles, es realmente preocupante por muchos factores, pero se puede resumir de una forma
muy simple: ahorrará muy poco, si es que se llega a ahorrar algo con la medida, pero las implicaciones en salud pública serán importantes, algunas tan bien narradas clásicamente en la literatura. Sobre este asunto, es magnífico, y de obligada lectura, el texto del profesor Luis Gimeno (@lugifel). Por supuesto, ahorrar dinero es difícil, y priorizar comprendo que no es tarea fácil, pero ¿hace falta cambiar nuestro sistema sanitario de esta forma? De hecho, en el fondo, recordemos que la base de la medida es el ahorro, partiendo como premisa que si uno cotiza queda salvado de la exclusión. ¿Hemos de entender entonces que estamos cambiando el modelo sanitario? ¿Aquel modelo que decían que era público, universal y gratuito en el punto de acceso? ¿Han olvidado que se aseguraba que era un sistema que no discriminaba a nadie y que era uno de los mejores del mundo (supongo que por su eficiencia: gran calidad con sueldos muy bajos)?
Es posible que no debiéramos intentar justificar tanto lo que nos parece una medida desacertada simplemente arguyendo que la universalidad de nuestro sistema es un acto de caridad, humanidad y solidaridad con el prójimo, de esa que algunos tienen los domingos cuando se reúnen antes de tomar el aperitivo, y muchos otros con mayor frecuencia todavía siendo consecuentes con su palabra y obra. Abandonar al que más nos necesita sin ninguna piedad cuando las cosas no van del todo bien es mezquino, ruin, y hace mostrar la cara oculta de nuestra sociedad, una sociedad aprovechada, que sólo sonrió cuando quería lucrarse.
Además el tema que nos ocupa no sólo es moral, humanista o ético, sino que es un asunto de relevancia científica. Estamos cuestionando un asunto sobre el que es bastante fácil documentarse con rigor médico para poder tener opinión. Son muchos los estudios que han detectado la existencia de las desigualdades sociales y, una vez leídos, los políticos hubieran tenido más facilidad para tener una visión más humana de la realidad que se verá afectada con este decretazo. Si lo que se pretendía era cambiar el modelo sanitario, deberían mostrar con claridad hacia dónde pretenden llevarlo, porque, de igual forma como sucede con el rumbo de la vida, a veces es mejor conocer bien la dirección del viaje más que la velocidad. Si no sabemos hacia dónde queremos llevar el barco, ningún viento nos será favorable por mucho que corran queriendo ahorrar. Es por eso que somos muchos a los que nos parece que las decisiones importantes deben ir siempre bien documentadas para evitar que parezcan simples ocurrencias de tertulianos. Quiero pensar que, si realizamos un análisis sosegado de la situación, podremos ver en un ejercicio de introspección sincero que nuestra sociedad es mucho más sana, humana y generosa que la que esta medida puede sugerir.
Entre otras muchas cosas este decreto dificultará el proceso de integración de algunos inmigrantes y, las primeras críticas que recibió el Gobierno por ello, las esquivó contestando que las personas podrán seguir accediendo igualmente a los servicios de urgencias y que, como en los naufragios, las mujeres embarazadas y los niños tendrán un trato especial, en este caso el redactado dice “en las mismas condiciones que los españoles”, es decir, que ellos mismos explicitan dos tipos de sistemas sanitarios bien diferenciados. Es evidente que alguien que legisla así desconoce totalmente para qué están destinados estos servicios de urgencias (aunque la palabra les debería dar una pista) y peor si cabe aún, cuál es la cartera de servicios y el motivo de tener una Atención Primaria potente. Una buena opción hubiera sido pedir colaboración a los profesionales que conocen bien por dónde es más fácil recortar. Convoquen a los profesionales y verán cómo les responden fielmente y con eficacia. Quizá deberían invitar a la mesa de las decisiones a tomar café a algún Médico de Familia que mientras removería el azúcar les explicaría con maestría qué implica abandonar sanitariamente a las personas desvalidas.
Es posible que los complejos conceptos de prevención, atención integral de las personas y manejo de la patología crónica sean más fáciles de comprender si con el café se acompaña de algo sólido, que sea más fácil de tragar, sobre todo cuando se trata de decisiones complejas como las expuestas.
Dr. Jorge Soler. Médico de Familia
Twitter: (jsoler_)
Sánchez Chillón contingente y necesario
Los colegios profesionales de médicos actuales son, en mi opinión, unas instituciones a la vez superfluas y necesarias. Contingentes y superfluas porque cuando no cumplen su misión y caen en la desidia, apenas se nota.
Es el caso del Ilustre Colegio de Médicos de Madrid (ICOMEM) postrado en la inanición y en luchas de intereses y personas desde hace tanto tiempo que ya ni se recuerda. Hace tiempo que deje de confiar en este colegio. Sin embargo hay dos hechos que me impiden hacerlo: el pago obligatorio de la cuota trimestral y la fe y ánimo que le 
pone mi amiga Asunción Rosado. Asun nos ha demostrado a los escépticos, que también a través del colegio, se puede luchar y conseguir cosas. Ella y otros compañeros igual de animosos y trabajadores, han puesto mucha ilusión en estas elecciones y se presentan en la candidatura de Miguel Angel Sanchez Chillon
Un colegio fuerte es necesario porque como ya se ha hecho notar en otras ocasiones, la solución de muchos de los problemas de los médicos y de sanidad en general pasan por el profesionalismo. Es necesaria una reivindicación clara de los valores profesionales frente a los que pretenden someter la profesión médica, a un mero trabajo sin iniciativa al servicio de intereses políticos o institucionales.
Creo que debe y puede ser posible una organización fuerte que defienda la profesión y ademas este al servicio de la sociedad de donde surge. Las elecciones al colegio de médicos de Madrid son importantes.
En nuestra mano está la de conseguir que sea la organización que queremos y necesitamos o que durante estos próximos años suframos más de lo mismo.
El día 24 de mayo votare a la candidatura de Sánchez Chillon al Colegio de Médicos de Madrid
Satisfacción (varios)
Si hablamos de satisfacción y siendo este un blog relacionado con la atención primaria, tenemos que hablar de lo contentos que están los pacientes con sus médicos de cabecera,
¿ o no es así?
Sí, hombre si, a pesar de que todos los estudios que hacen los especialistas se empeñan en mostrar que, en lo tocante a sus patologías especializadas, “lo hacemos muy mal”. La satisfacción de los pacientes con nuestro trabajo es una de las pocas cosas de la que todavía podemos estar orgullosos. Al menos hasta que se cree la especialidad de “deleitologos” o médicos de todoloqueudquiera, que todo se andará.
Mientras tanto unos autores que querían documentar la satisfacción de pacientes con cáncer de mama con el seguimiento prestado por sus médicos de familia han publicado un artículo en una revista de la especialidad titulado Patient satisfaction with breast cancer follow-up care provided by family physicians
El objetivo era identificar los factores determinantes de la satisfacción con esta atención.
Los pacientes eran mujeres que estaban integradas en un programa estatal. Este ofrecía tratamiento contra el cáncer de mama a mujeres de bajos ingresos no aseguradas o con seguro insuficiente. Se realizó una entrevista telefónica sobre su grado de satisfacción a casi setecientas mujeres, de las que ciento cuarenta y cinco (22%) eran atendidas por un médico de familia) tres años después del diagnóstico inicial de cáncer de mama. Las repuestas se integraron en un modelo que establece que la satisfacción del paciente es una función de las características de este, la estructura y los procesos de la atención sanitaria. Las dos terceras partes de las pacientes estaban muy satisfechas con su tratamiento y el seguimiento por el médico de familia. Estaban más satisfechas, las que podían preguntar a sus médicos cuestiones sobre su enfermedad, y hubo una relación mayor con la satisfacción en factores como la capacidad de su médico para escucharlas, dedicarles el tiempo necesario y, sobre todo, la facultad de explicar las cosas de una manera que se pudiera entender.
Los autores concluyen que: la comunicación centrada en el paciente con cáncer es fundamental y que los médicos harían bien fomentándola e incluyéndola en su quehacer diario con estos pacientes.
Curiosamente, o no, un ensayo clínico publicado doce años antes en Inglaterra llegaba a similares resultados. Cuando se evalúo el efecto sobre la satisfacción del paciente de transferir a primaria la responsabilidad del seguimiento de las mujeres con cáncer de mama en remisión desde las consultas externas del hospital, se encontró que el grupo seguido por médicos generales tenía una mayor satisfacción que el grupo de hospital.
Nada que no sepamos, pero que a menudo olvidamos.
¿por qué nos empeñamos en ser especialistas? (o iguales que ellos)
¿por qué caemos en la trampa de que dirijan nuestra agenda?
Cuando lo que quieren de nosotros los pacientes es tiempo, compresión y ayuda, nosotros nos empeñamos en ser agentes de un sistema perverso en el que se niegan estas sencillas premisas.
¡Si al menos estuviéramos satisfechos¡
Ni mucho ni poco
por Rafael Bravo Toledo.
Centro de Salud Sector III, Getafe. Madrid publicado en la revista AMF en Enero 2011
Muchos años, pocos medicamentos
John Sloan,médico de familia canadiense, considera (Sloan JP. A Bitter Pill: How the Medical System is Failing the Elderly. Vancouver, Canada: Greystone 2009) que el estándar de la práctica médica moderna se basa en la prevención de enfermedades y la respuesta tipo rescate ante problemas agudos. Según él, ambos enfoques son correctos para la mayor parte de la población, pero chocan con las necesidades y circunstancias especiales de los ancianos, especialmente de los ancianos frágiles.Un ejemplo gráfico es la prevención de enfermedades cardiovasculares con medicamentos que no tiene tanto sentido cuando tienes cerca de noventa años como lo hace cuando tienes cuarenta.
Por otro lado aplicar estrategias de “rescate” en la que hay curar todo y a toda costa conlleva intervenciones que, sobre todo en ancianos, pueden causar más problemas de los que remedian. Cuando estas estrategias se unen al desgaste emocional, físico y económico, de aquellos que cuidan a los ancianos, el paradigma del “rescate y prevención” puede conducir a la hospitalización excesiva, procedimientos diagnósticos innecesarios o costosos y a la toma excesiva de medicamentos. Cuando un anciano ingresa en el servicio de urgencias de un hospital comienza el problema. Las guías de práctica clínica y los protocolos de los hospitales suelen requerir una serie de procedimientos diagnósticos, que a menudo revelan patologías y problemas diversos. Los medicamentos que se prescriben en respuesta a los resultados de estas pruebas tienen efectos secundarios no deseados, por ejemplo inestabilidad en la marcha y consiguientes caídas, aumento de la confusión o dificultades cognitivas, etc.
Como remedio, y seguimos citando a Sloan, un buen procedimiento cuando se empieza a tratar a un paciente nuevo es lo que él llama farmacotectomía (drugectomy en el original ingles) que, en resumen, es un cuidadoso proceso por etapas para conseguir que el paciente suspenda algunos de los medicamentos que se han ido acumulado en su hoja de tratamiento. Cada día son más los profesionales sanitarios que consideran la polimedicación y el uso inapropiado de los fármacos cómo un problema muy importante en la asistencia a pacientes de edad avanzada, ya que estos que son más propensos a experimentar efectos adversos y tiene menos probabilidades de obtener un beneficio terapéutico similar al de las poblaciones más jóvenes.
Una forma de resolver este problema es aplicar un algoritmo de toma de decisiones cuyo objetivo es suspender los medicamentos que no sean estrictamente necesarios y dejar solo los que tengan demostrada eficacia y seguridad en este tipo de pacientes. En un artículo publicado en la revista Archives of Internal Medicine, autores israelíes aplican (a una cohorte de setenta pacientes ancianos que vivían en sus casas o a cargo de familiares), un algoritmo que había sido previamente validado en un ensayo clínico no aleatorizado de ancianos institucionalizados en residencias. Siguiendo ese algoritmo y, tras administrar un cuestionario en una consulta inicial, se recomendó suspender unos trescientos medicamentos en 64 pacientes, más de la mitad del total de medicamentos consumidos. Se retiraron definitivamente 256 después de consultar y recabar el consentimiento de pacientes, familiares o tutores y los médicos de familia de los ancianos. Seis fármacos retirados se reintrodujeron debido a lo que se llamo fallo de la intervención es decir recurrencia de síntomas o signos clínicos o empeoramiento de los resultados de pruebas de laboratorio, por ejemplo, los síntomas de insuficiencia cardíaca, dispepsia, parkinsonismo o después de la interrupción de la furosemida, H2 bloqueadores, o levodopa, respectivamente. Teniendo en cuenta esta tasa de un 2% de fracaso y los casos en los que no se obtuvo el consentimiento, la interrupción tuvo éxito en un 81% de los casos recomendados. La suspensión del tratamiento no se asoció con efectos adversos significativos, y en el estudio previo ya comentado se vio una curiosa mejoría en la morbimortalidad.
Como es de rigor se necesitan más estudios tipo ensayos clínicos aleatorizados y en diferentes contextos que prueben que es factible disminuir el número de medicamentos en pacientes de edad avanzada sin consecuencias importantes. Disponer de instrumentos tipo algoritmo como el que se describe en este estudio (o similares) podría ser una herramienta adecuada para ese fin.
Otra aproximación a este problema se describe en un artículo de revisión publicado en la revista JAMA donde, tomando como punto de partida el caso de una persona mayor polimedicada, se revisa y resume la evidencia sobre mejora en el uso de medicamentos y la suspensión de determinados fármacos, en este tipo de pacientes. Ese enfoque aporta recomendaciones sobre métodos sistemáticos para evaluar y mejorar los regímenes terapéuticos de los pacientes.
Ni más ni menos, sino lo profesionalmente razonable (I)
El sistema de sanidad pública de nuestro país, en el que trabajamos la mayoría de los médicos de familia, nos convierte, queramos o no, en asalariados. Esta peculiar situación hace que los que nos pagan, e incluso nosotros mismos, olvidemos que la medicina es una profesión con una serie de principios éticos y deontológicos, valores y conductas que forman las bases de un contrato implícito con el enfermo que se establece en el mismo momento que tomamos contacto con él. También de un contrato colectivo con la sociedad con la que nos comprometemos a que la atención se desarrolle con la mejor calidad técnica, basándose en la mejor evidencia científica disponible y al menor coste posible.
Este profesionalismo, que algunos olvidan y otros ven equivocadamente como una secuela de corporativismo rancio, es lo que ha inspirado que tradicionalmente la medicina se considere como el paradigma de las profesiones liberales.
Pues bien, apelando a este profesionalismo, un grupo de médicos estadounidenses encuadrados en una alianza cuyos objetivos son el servicio al paciente, la integridad y la profesionalidad, publicó hace unos meses en la revista Archives of Internal Medicine –sección Less is More- un artículo muy impactante de título The “Top 5” lists of Primary Care: Meeting the Responsability of Professionalism, en el que desarrollan el proceso de trabajo y conclusiones sobre cinco medidas que deberían llevarse a cabo en las distintas especialidades de Atención Primaria (AP) (En el concepto americano de AP se incluye Medicina de Familia, Medicina Interna y Pediatría).
En sus propias palabras:
An evidence-based top-5 list that would improve quality of care in the context of limited resources
Esas medidas en el ámbito de la terapéutica y del diagnóstico de la Medicina de Familia son:
- No hacer pruebas de imagen para la lumbalgia aguda en las seis primeras semanas de clínica, a no ser que el paciente presente síntomas y/o signos de alarma.
- No prescribir de forma rutinaria antibióticos para la sinusitis aguda leve, a excepción de la presencia de síntomas (como: rinorrea purulenta y dolor maxilar o facial) o se ha producido un empeoramiento tras una mejoría inicial. La mayor parte son de origen viral.
- No pedir electrocardiogramas u otras pruebas de cribado cardiológicas para pacientes asintomáticos o de bajo riesgo coronario.
- No realizar citología de cérvix en pacientes menores de 21 años o en pacientes post histerectomía por enfermedad benigna.
- No realizar densitometrías para cribado de osteoporosis en mujeres menores de 65 años, u hombres menores de 70 años, sin factores de riesgo.
En Medicina Interna se sustituyen las medidas 2 y 4 por:
2. Prescribir solamente estatinas genéricas al iniciar el tratamiento hipolipemiante.
4. No pedir pruebas de laboratorio de forma indiscriminada, como bioquímica básica o sedimento de orina, a pacientes sanos y asintomáticos.
Para más detalle, el artículo está disponible en pdf en el siguiente enlace: The “Top 5” Lists in Primary Care
Publicado en formato resumido en: Bravo R. Un vistazo a las últimas publicaciones: Ojos de carpintera AMF – Actualización en medicina de familia. Septiembre 2011
Carta de los facultativos del Hospital 12 de Octubre (y de todos) a quien corresponda
Durante los últimos años hemos asistido impasibles a un proceso de deterioro del sistema sanitario público español que ha transformado al médico asistencial en un actor secundario, desplazándolo de los centros de toma de decisiones y responsabilidad. En este proceso, la mayor parte de las actuaciones parecen culpabilizar al médico del mal funcionamiento del sistema y de los elevados costes asociados al mismo. De esta forma se ha optado por burocratizar y centralizar cualquier toma de decisión al respecto de la gestión sanitaria y se ha considerado que la mejor forma de disminuir los costes asociados era reducir el gasto en personal sanitario. Disminuir el personal médico, especialmente a costa de los médicos más jóvenes y motivados, o reducir de forma desproporcionada el gasto en personal sólo pueden aumentar de forma exponencial la desmotivación del facultativo y puede ocasionar una disminución de la eficiencia, de la productividad y, lo que es peor, de la calidad asistencial.
Por ello creemos que deben buscarse nuevas soluciones al problema, descartando repercutir el mal funcionamiento del sistema sanitario en los profesionales sanitarios que sólo somos espectadores de la sinrazón. Creemos que debe consultarse a los médicos asistenciales para diseñar los mecanismos que mejoren el funcionamiento del mismo y permitan ahorrar costes sin repercutir en la motivación del profesional sanitario (sin la cual todo esto no sería posible).
Por ello, los abajo firmantes apoyamos este manifiesto en el que se realizan las siguientes diez afirmaciones sobre las que creemos deberían basarse las futuras acciones de los médicos para devolvernos nuevamente la capacidad de decisión y de gestión del sistema sanitario:
1.- El médico y la relación médico-paciente se encuentran desplazados del centro del sistema sanitario, transformando la medicina en un sistema industrial y despersonalizando el ejercicio de la misma.
2.- El médico no tiene ninguna capacidad en la gestión de los procesos sanitarios ni de los recursos necesarios para la realización de su actividad sanitaria. Por esta razón debemos advertir del enorme error de haber dejado todos estos años la planificación, gestión y optimización del sistema sanitario en manos de fuerzas políticas perdidas en luchas intestinas y en manos de representantes sindicales y colegiales que no han representado de forma eficaz el papel del médico asistencial en el sistema sanitario.
3.-La progresiva burocratización del sistema ha sido impuesta al médico, aumenta notablemente la ineficacia del sistema y detrae al médico de su labor asistencial, docente e investigadora.
4.- La pérdida de poder adquisitivo del médico ha sido abusiva y desproporcionada al resto de los funcionarios y estatutarios del país. Comenzó antes de la crisis económica con la paralización de la carrera profesional
y acumula varias reducciones salariales, desincentivando la labor del mismo. La descabellada idea de que se transforme una ley ideada para aumentar la dedicación del funcionario en una forma encubierta de reducción salarial, que además se aplica de forma arbitraria al médico en función de las actividades complementarias que realice, sólo despierta en nosotros un profundo recelo en cuanto que pervierte el espíritu de la ley y aplica reducciones encubiertas de retribuciones. Esta actitud supone en sí el riesgo de que se produzca una desmotivación general del médico y esto pone en peligro el funcionamiento del sistema. Por ello, nos oponemos enérgicamente a que se realice una reducción de sueldo encubierta con el pretexto de la aplicación de la ley de aumento de la jornada laboral.
5.- La formación continuada del médico se realiza casi exclusivamente en periodo extralaboral, de forma individual y no reconocida, sin que se dediquen recursos económicos ni se reconozca en ninguna forma esta importante labor médica en el funcionamiento del sistema. Es descorazonador observar cómo jamás se ha planteado reconocer toda esta actividad extralaboral mientras se nos reclaman dos míseras horas semanales.
6.- La labor investigadora del médico es depredada por el sistema, sin mediar reconocimiento del esfuerzo realizado ni del tiempo extralaboral que se dedica a la misma. Sin embargo, figura entre los bienes más preciados de los grandes hospitales y centros sanitarios. El sistema sanitario se mantiene, en cambio, gracias a la actitud automotivada de miles de facultativos que no se limitan a una labor limitada por el horario.
7.- La docencia del MIR tampoco queda reflejada en la actividad de los facultativos sanitarios. Dado que es preciso formarlos, debería pagarse por su formación y dedicarse el tiempo adecuado para la misma, no sólo por los tutores, sino por todos los especialistas encargados de la docencia.
8.- Los sindicatos tanto generalistas como médicos han obviado los puntos anteriormente referidos, no han presentado una combativa actitud frente a estos problemas y esto los ha agravado tanto como la inoperancia de las autoridades políticas de turno. No nos sentimos representados por los mismos ni por los órganos colegiales, razón por la cual esta reclamación no es vehiculada a través de ellos sino trasladada de forma directa como una carta colectiva.
9.- Queremos expresar nuestro malestar. Una vez más nos sentimos humillados; estamos indignados, cansados y hartos. Hartos de la continua falta de respeto hacia nuestra persona, hacia nuestra profesión y hacia nuestro trabajo, y, en definitiva, hacia nuestros pacientes. Ante todo, exigimos respeto, y el reconocimiento de que el nivel alcanzado por la sanidad española se ha conseguido gracias a la calidad humana de sus trabajadores. Nosotros queremos trabajar, pero queremos trabajar en unas condiciones dignas, tanto laborales como salariales.
10.- Todos los puntos anteriormente citados afectan directamente a la calidad de la asistencia sanitaria y, por ende, a los propios pacientes, debido a la desmotivación que provocan en todos los profesionales sanitarios. Luchar por un sistema sanitario mejor gestionado, racional, menos burocrático y en el que el médico desarrolle una labor gestora central, permitirá mejorar dicha calidad, disminuyendo los costes sin merma de la eficiencia del sistema.
Por todo lo anterior solicitamos se conceda una reunión urgente con nuestros representantes para comenzar a encontrar soluciones a estos problemas que nos afectan gravemente y, por ende, a nuestros pacientes y al funcionamiento del sistema sanitario, con el firme propósito de iniciar un diálogo que evite que esta desmotivación conduzca a la definitiva insostenibilidad del mismo.
Pues aquí el Nombre completo y el N.I.F. Por supuesto va el mio
La nobleza en Atención Primaria
Laia, una joven médico de familia, nos envía el siguiente caso clínico:
Paciente, mujer de 27 años, con antecedentes personales de linfoma en su infancia, acude por adenopatía cervical derecha palpable de tres cm de diámetro, de unos quince días de evolución con ligera odinofagia y sin ninguna otra sintomatología añadida (no fiebre, dolor, coriza, ni otras adenopatías).
Como nuestra amiga Laia es médico de familia “convencida de su condición”, le hace una anamnesis y exploración rápida. Tras tranquilizarla, le pauta antibiótico y AINE por si la etiología fuera infecciosa-inflamatoria. Le cita en un par de semanas para ver evolución. La consulta en total le ha ocupado diez minutos (en la agenda de su centro, sobre la que ella no tiene ningún control, se asignan 5 minutos por paciente).
A los diez días la paciente vuelve, preocupada porque la adenopatía sigue igual o incluso mayor, y no deja de darle vueltas a lo que le pasó en la infancia y por qué su padre tuvo un cáncer de laringe. La médico de familia, “convencida de su condición”, hace una escucha empática, le reexplora (la adenopatía efectivamente sigue igual), le explica que como ella no es fumadora, en principio no tiene por qué ocurrirle lo que a su padre y decide pedirle una ecografía preferente. (Tiempo de consulta: 7 minutos)
La paciente vuelve a recoger el resultado de la ecografía a las dos semanas. Se ven múltiples adenopatías, que, aunque parecen reactivas, los radiólogos, dados los antecedentes de la paciente, aconsejan punción aspiración con aguja fina de la mayor, que sigue siendo palpable. Laia, que sigue siendo una médico de familia “convencida de su condición”, que además trabaja en turno de tarde, le explica que le gustaría hablar a la mañana siguiente con otros compañeros (no son localizables por la mañana); espera que también “convencidos de su condición” le faciliten las cosas y no mareen a su paciente con demoras innecesarias que aumenten su angustia. Le explica a la paciente que le llamará al día siguiente para indicarle cuándo le realizarán la punción. (Siete minutos)
Al día siguiente, Laia, “convencida de su condición”, desde su casa llama a la radióloga que realizó la ecografía a la paciente días antes; esta le reitera que, al ser la adenopatía palpable y los antecedentes de la paciente, efectivamente sería aconsejable una PAAF, por el servicio de Anatomía Patológica. La médico de familia, “convencida de su condición”, consulta telefónicamente con este servicio para ver cuándo les viene bien que fuese la paciente…, pero se da de bruces con el “protocolo de turno” que reza así: ESA PRUEBA SOLO LA PUEDE INDICAR UN ESPECIALISTA.
Un especialista que sea distinto al médico de familia, supone Laia, un especialista que no sea ella, que es quien conoce y está siguiendo a la paciente. El protocolo de turno implica que la paciente sea derivada a otro especialista, para que este certifique que el médico de familia, “convencido de su condición”, está en lo cierto, que no se ha levantado esa mañana con el capricho de pincharle y aspirarle con una aguja fina a la primera paciente que pasaba por su consulta. Piensa que, en lugar de iniciar el periplo de citarla con el siguiente especialista (cirujano general, otorrino…), a lo mejor a la radióloga, no le importa certificar por escrito que tampoco tiene conflicto de intereses en la realización de una PAAF a la paciente. La médico de familia, “convencida de su condición”, llama a la paciente para indicarle que vaya al servicio de Radiología para ver si la radióloga tiene a bien firmarle el dichoso papelito (total 40 minutos).
Consecuencia: 10 + 7 + 7 + 40 minutos. La médico de familia, “convencida de su condición”, siente que esto es DENIGRANTE, TRISTE Y AGOTADOR.
Acaba sintiéndose quemada y, para desfogarse, se lo cuenta a sus compañeros. Una de ellas, la marquesa, le dice: “Es que eres tonta, la tenías que haber mandado directamente al otorrino”.
¡Ya! responde Laia, pero es que tiene más de dos meses de demora.
Ese no es tu problema, le espeta la marquesa.
¿Es correcto lo que habría hecho la marquesa o médico de familia tipo «no tengo ganas de complicaciones»?
No, pero viene de vuelta de miles de situaciones similares y cada vez tiene menos ganas de complicaciones. En cuanto los pacientes terminan de explicarse, opta por enviarle al cirujano o al otorrino para estudio de la adenopatía. Resumen: 2 minutos de consulta, todavía le quedan 3 para relajarse.
Una médico inquieta y preocupada
Una médico inquieta y preocupada ha remitido a sus directivos la siguiente carta:
Estimados Compañeros:
Me dirijo a vosotros solicitando información sobre la situación actual de los criterios para la prescripción de SYSADOAS en esta Dirección Asistencial (DA). Hasta ahora, y salvo que se haya cambiado de criterio, uno de los indicadores de farmacia cuantificaba la utilización de SYSADOA con respecto al total de importe de AINE y SYSADOA como tratamiento de los síntomas de artrosis. Está marcado como objetivo de mejora en cada centro con respecto a los datos de 2010. Todo esto, insisto, si no me equivoco.
Por otra parte, he podido leer recientemente comunicados de la Sociedad Española de Reumatología, Sociedad Española de Farmacología, Sociedad Española de Traumatología y Cirugía Ortopédica, Sociedad española de Médicos Generales y de Familia, Sociedad Internacional para la Investigación de la Artrosis y de la Sociedad Europea de Reumatología, en los que se apoya el uso de éstos fármacos, explicitándose en alguno de ellos que se les concede el máximo nivel de evidencia científica (¡A) y el grado de recomendación más elevado (A)
Hasta ahora, y a la vista de los datos existentes y los boletines emitidos por los servicios de farmacia de AP, he procurado mantener mi prescripción al margen de éstos fármacos y con el esfuerzo que supone, he intentado discontinuar los tratamientos puestos en atención hospitalaria.
Por todo ésto, y desde la mesa de mi consulta en el centro de salud, y con muchos pacientes que acuden a que les haga recetas para continuar tratamientos indicados en el segundo nivel (reumatología o traumatología) os pregunto:
¿cuál es la recomendación institucional en estos momentos? ¿Intentamos mejorar los indicadores o seguimos las recomendaciones de las sociedades científicas?
Os agradecería una respuesta desde los cargos que ocupáis con el fin de esclarecer qué debemos hacer. Nuestra situación es, en ocasiones delicada, ya que nos encontramos entre dos corrientes de opinión vs evidencia científica contrapuestas
Muchas gracias, un saludo
Si tienes un problema similar ¿porque no escribes una carta parecida ?
Nota (22-03-2012) «Hubo respuesta. Sin que sirva de precedente, los responsables directos de la actividad asistencial respondieron en tiempo y forma a la médico que planteaba el dilema. Adjuntan informe del servicio de Farmacia de Atención Primaria de la que depende en el que se hace un repaso a las evidencias disponibles respecto al tema de los SYSADOAS concluyendo que hasta el momento actual no existe ninguna que avale su prescripción»
Primum non nocere 2026 