La nobleza en Atención Primaria

Laia una joven médico de familia nos envía el siguiente caso clínico:

Paciente mujer de 27 años, con antecedentes personales de linfoma en su infancia, acude por adenopatía cervical derecha palpable de tres cm de diámetro de  unos quince días de evolución con ligera odinofagia y sin ninguna otra sintomatología añadida (no fiebre, dolor, coriza, ni otras adenopatías).

Como nuestra amiga Laia es médico de familia “convencida de su condición” le  hace una anamnesis rápida y exploración. Tras tranquilizarla, le pauta antibiótico y AINE por si la etiología fuera infecciosa-inflamatoria. Se le cita en un par de semanas para ver evolución. La consulta en total le ha ocupado diez minutos (en la agenda  de su centro sobre la que ella no tiene ningún control se asignan 5 minutos por paciente)

A los diez días la paciente vuelve, preocupada porque la adenopatía sigue igual o incluso mayor, y no deja de darle vueltas por lo que le paso en la infancia y porque su padre tuvo un cáncer de laringe … La médico de familia “convencida de su condición”, realiza escucha empática, le re-explora (la adenopatía efectivamente sigue igual), le explica que como ella no es fumadora, en principio no tiene porqué ocurrirle lo que a su padre y decide pedirle una ecografía preferente. ( tiempo de consulta 7 minutos)

La paciente vuelve a las dos semanas a recoger el resultado de la ecografía que muestra múltiples adenopatías, que, aunque parecen reactivas, los radiólogos, dados los antecedentes de la paciente, aconsejan punción aspiración con aguja fina de la mayor, que sigue siendo palpable. Laia, que sigue siendo una médico de familia “convencida de su condición”, que además trabaja en turno de tarde, le explica que le gustaría hablar a la mañana siguiente con otros compañeros (que so lo son localizables por la mañana), espera que también “convencidos de su condición”, le faciliten las cosas y no mareen a su paciente con demoras innecesarias que aumenten su angustia. Le explica a la paciente que le llamará al día siguiente para indicarle cuándo le realizarán la punción. (Siete minutos)

Al día siguiente, Laia “convencida de su condición”,  desde su casa llama a la ecografista que realizó la ecografía a la paciente días antes, quien le reitera que como la adenopatía es palpable, dados los antecedentes de la paciente, efectivamente sería aconsejable una PAAF, por el servicio de Anatomía patológica. La médico de familia “convencida de su condición”, consulta telefónicamente con el servicio de anatomía patológica para ver cuándo les viene bien que fuese la paciente…, pero se da de bruces con el “protocolo de turno” que reza así: ESA PRUEBA SOLO LA PUEDE INDICAR UN ESPECIALISTA.

Un especialista que sea distinto al médico de familia supone Laia, un especialista que no sea ella que es quien conoce y está siguiendo a la paciente. El protocolo de turno implica que la paciente sea derivada a otro especialista, a que certifique que el médico de familia “convencido de su condición”, está en lo cierto, que no se ha levantado esa mañana con el capricho de pincharle y aspirarle con una aguja fina a la primera paciente que pasaba por su consulta y que para ello inicie el periplo de citarse con el siguiente especialista (cirujano general, otorrino…), o bueno que a lo mejor a la radióloga no le importa certificar ella por escrito que tampoco tiene conflicto de intereses en la realización de una PAAF a la paciente. La médico de Familia “convencida de su condición”, llama a la paciente para indicarle que vaya al servicio de Radiología para ver si la radióloga tiene a bien firmarle el dichoso papelito (total 40 minutos)

Consecuencia: 10+7+7+ 40 minutos. La médico de familia “convencido de su condición”, siente que esto es DENIGRANTE, TRISTE Y AGOTADOR,

Acaba sintiéndose quemada y para desfogarse se lo cuenta a sus compañeros. Una de ellas, la marquesa, le dice: “es que eres tonta la tenias que haber mandado directamente al Otorrino”

¡Ya! responde Laia pero es que tiene más de un mes de demora

Ese no es tu problema, le espeta la marquesa

¿Es correcto lo que habría hecho la marquesa o médico de familia tipo “no tengo ganas de complicaciones”?

No, pero viene de vuelta de miles de situaciones similares y cada vez tiene menos ganas de complicaciones, en cuanto la paciente termina de explicarse, opta por enviarle al cirujano o al otorrino para estudio de la adenopatía. Resumen: 2 minutos de consulta, todavía le quedan 3 para relajarse.

 Laia cada vez más confundida está empezando en su fuero interno a envidiar a este tipo de médicos. Los jefes, lo “otros” especialistas, los absurdos protocolos le desconciertan, piensa o pensaba que no benefician a nadie. Bueno sí, a algunos sí, a la otra nobleza , a la marquesa – la llaman así porque vive como tal-  pero desde luego no al paciente.

  1. Isabel Vázquez

    Estos impedimentos de : ” su médico no puede pedirle esta prueba…..tiene que ser el Especialista , no hacen más que consumir tiempo y este tiempo puede ser vital para la evolución de la enfermedad del paciente.

    Me gusta

  2. Pingback: La nobleza en Atención Primaria
  3. Cualquiera

    Mira que son absurdos algunos de esos protocolos… Como que mi médico de cabecera, en Asturias, no pueda acceder a los cultivos y pruebas que me mandan los especialistas, con lo que pueden pasar 6 meses hasta que constato si tengo o no una patología infecciosa, porque entre la demora y el “ya te llamaremos con los resultados…”

    Y sigue siendo bastante absurdo que el de cabecera no te pueda hacer un cultivo, tienes que esperar 2 meses por la Otorrino, que te mande el cultivo y que te de los resultados. Total, 4 meses (con suerte), cuando de la otra manera en apenas 7-14 días ya se podría valorar fácilmente…

    Me gusta

    • enrique gavilán

      Fíjate que yo también he pensado eso. Hay veces que envidio a los marqueses, por su clarividencia, y deploro comportarme quijotescamente, que lo único que hace es ocasionarme dolores de cabeza y añadir más confusión aún al pacientes. A veces (sólo a veces, aún) pienso que es lo más inteligente…
      Saludos

      Me gusta

  4. gerineldo

    Comparto la esencia de esta entrada, pero también, aunque los protocolos nunca deberían ser rígidos, a veces hay que cumplirlos. No quisiera ni imaginarme a miles de MdeF (incluido yo) pidiendo TC, RM… y un largo etcétera con la yatrogenia que podríamos ocasionar en muchas ocasiones y de la que pocos estudios se han hecho. En USA los radiólogos ya se quejaron de las peticiones (e irradiaciones) indiscriminadas a las que se someten allí a miles de pacientes.

    Me gusta

    • ines

      ¿más yatrogenia aún que la producida por especialidades hospitalarias? yo creo que los marqueses seguirán derivando sin pedir dichas pruebas y que los “laias” serán los que las usen, a veces erróneamente, a veces no, pero en todo caso las peticiones no serán más ni peores que las que harían en otra especialidad

      Me gusta

    • Rosa María Abásolo

      En USA, los radiologos se quejaron porque los médicos de familia pedían pruebas en exceso, o eran precisamente los especialistas hospitalarios los que radiaban excesivamente a los pacientes?

      Me gusta

  5. Juan Suarez

    Todos los dias pasan casos similares, hoy veo a una paciente joven con un sindrome nefrotico con insuficiencia renal moderada en tratamiento con un ARA II y Aliskiren, ademas de inmunosupresores (indicados por su nefrologo) que solo venia a renovar medicación, consulta que solo me habria llevado 2-3 minutos, (si el dichoso DIRAYA funciona). Le advierto de que debe de dejar el Aliskiren por la evidencias recientes de aumento de las complicaciones renales, hiperpotasemia, hipotension e ictus descritas con esta asociacion, sorprendiedose porque “su especialista” (que no le hace las recetas, ya que el escribiente de turno esta para ello) no le ha dicho nada y no tiene cita con el hasta dentro de un mes. Que hace ¿confia en su Medico de familia?, ante sus reticencias le doy la pag. Web para que cuente con información adicional, y la emplazo a una posterior consulta para valorar TA si suspende Aliskiren , que evidentemente anulo de su receta electronica. Señor, señor , que cruz….

    Me gusta

  6. superblai

    Historia triste sobre todo por ser tan real como frecuente. De todos modos cabría hacer algún comentario al hecho de que un radiólogo recomiende una PAAF mientras está haciendo una ECO y de lugar a todo lo demás. En mi experiencia como ORL esta circunstancia también es muy frecuente, con las demoras subsecuentes. Y no es raro que hagan una ECO y recomienden una TC y/o una RM y ni tan solo se molesten en programarlas. Supongo que hay de todo en la viña del señor pero la profesión se está deshumanizando y todos saldremos perdiendo.
    De todos modos hemos de asumir que casi todo el mundo está trabajando contracorriente en la medicina pública y las fuerzas de choque, dicho con el máximo respeto, lleváis la peor parte.

    Me gusta

  7. Pilar del Río

    Gerineldo, no creo que los MF no sepamos cuándo pedir pruebas diagnósticas ni de qué tipo. Según la teoría todos los centros de producción sanitaria deberían tener como fin la resolución de los problemas sanitarios que, al fin y al cabo, es lo que quiere el paciente-usuario. En este proceso asisitencial parece que lo que se busca es todo lo contrario. ¡ Por Dios! ¿ Es que nadie tiene dos dedos de frente?

    Me gusta

  8. rafabravo

    Gracias a todos por vuestro comentarios, la historia de Laia que es real ( con cambios lógicos para preservar el anonimato) nos llega todos de forma muy intensa y ha sido para mi un honor ponerla en el blog para que Laia se sienta más acompañada y para que nunca ,nunca se convierta en marquesa.

    Me gusta

  9. Puri

    Pues yo, hoy, prefiero quedarme con la parte positiva de la historia: menos mal que todavia hay Lailas en nuestra profesion que pueden hacer sombra a la Marquesa o Marquesas que nos podemos encontrar en nuestro equipo… Gracias Rafa por compartir con todos esta historia real, gracias Laila por estar.

    Me gusta

  10. FernandoG

    Lo que es absurdo no son los protocolos, si no que los protocolos son distintos en cada sitio.
    Donde yo trabajo, desde siempre los médicos generales hemos podido pedir esta prueba.
    Y la duda que me planteo yo cuando la pido es si realmente está justificada, si no he hecho cosas que tendría que haber hecho, pero siempre el anatomopatólogo la ha realizado. Y en un caso semejante encontré un tumor parotídeo. Y desde luego en muchos casos adenitis reactivas.
    En definitiva lo que habría que hacer en tal caso es el protocolo de lo que podemos pedir los médicos de familia y lo que no debemos/podemos pedir. Y desde luego creo que estamos capacitados para pedir casi todas las pruebas que no haya que hacer estando ingresado un paciente.(pruebas de intervención radiológica por ejemplo).
    Y curiosamente somos nosotros, los que cuando tenemos información de dicha prueba, que en muchas ocasiones nos llega de forma dificultosa, los que se lo explicamos a los pacientes, porque muchas veces nos dicen que le hicieron una prueba, que le dijeron que era todo normal, y que no se preocupase. Pero al final no saben muy bien lo que les han hecho y porqué se lo han hecho (¿o no es así?)
    Donde yo trabajo desde 1994 podemos pedir endoscopias digestivas. En la provincia de al lado tardaron en poder pedirlas varios años. En esa provincia, la Hemoglobina glicosilada no la podía pedir el médico de familia a los principios de su instauración.
    En mi Gerencia podemos pedir densitometrias, en base a un protocolo, y desde luego eso no nos incita a pedirlas por pedir, como lo han hecho muchas veces otros “especialistas”.
    La enseñanza que saco de esta historia es que somos los médicos de familia los que mejor conocemos a los pacientes, y ellos lo saben.
    Un saludo

    Me gusta

  11. Juan Simó

    – Para quien no quiere imaginarse nada: hacer bien las cosas cuesta, no es gratis… hay que estudiar y tampoco hay que ser Dios de los Cielos para tener claro cuando hay que pinchar una adenopatía. Las he pedido desde hace años, al igual que TAC, RNM y lo que hicera falta. Desde luego que al paciente le han dicho… “eso sólo lo puede pedir un especialista”. Lo normal era que eso se lo dijera un administrativo o una auxliar… pero eso tiene fácil respuesta: que se lo de por escrito y que ponga: nombre, apellidos, DNI (o de colegiado si es médico) y, pos supuesto, (igual que yo lo pongo en la hoja de solicitud). Y sino surte efecto, que hable con elquemasmanda. Y si el que más manda se atreve a decirli por escrito y a poner su nombre, su DNI o su numero de colegiado pues ya ha asumido su responsabilidad de ser elquemasmanda.
    Saludos
    Juan Simó

    Me gusta

  12. Marc Soler Pont

    Hace una semana. Eco tiroidal en donde se le solicitaba PAAF en caso de nódulo superior a 2 cm de diámetro. Informe con nódulo superior a 2 cm y PAAF no realizada. Se llama a la radióloga, se intenta conocer el motivo por el cual no se realiza la PAAF solicitada. Respuesta: ¿YO PENSABA QUE ESO SÓLO LO PODÍAN SOLICITAR LOS ENDOCRINOS? consecuencia: derivación a endocrinología, paciente cabreado, y profesional algo mas chumascado… ¿Qué más le da al radiólogo quien indica o no? lo importante és si esta o no indicada la prueba y en caso de que no lo estuviera explicar al profesional solicitante y al paciente los motivos por los que no se cree indicada o pertinente la exploración solicitada. Superblai, toda la razón del mundo: con lo fácil que seria dar facilidades para hacer aquello que pienso que se debe hacer, si pienso que lo necesita ver el trauma lo derivo y si pienso que con el TAC no es suficiente solicito la RMN al hacer informe del TAC. Sentido común, el menos común de los sentidos… con demasiada frecuencia.

    Me gusta

  13. pipo

    Este caso más que una PAAF requería una biopsia. Pon a un hematologo en tu vida, te va a solucionar la papeleta antes de lo que crees. No se como explicarlo pero los médicos de esta especialidad tratan a la gente como si fuera de su propia familia. (Ojo, siempre hay excepciones)

    Me gusta

  14. gerineldo

    Pues será que no tengo 2 dedos de frente, pero sigo pensando que una resonancia no debería estar ‘al alcance’ de los MF. Yo al menos, como MF no me veo cualificado para pedirla. Justo hoy leo en la web de la BBC que el uso de scanners triplica la probabilidad de tumores cerebrales en niños, p. ej.

    Me gusta

  15. makyyo

    La de orquitis que tengo que sufrir semanalmente con estas limitaciones que nos imponen a los médicos de familia en los centros de salud. ¿Alguien me puede razonar como es posible que pida de todo en el hospital y cuando me voy a mi consulta de primaria, tengo un cataclismo neurológico que me impide hacerlo como si estuviera en el hospital?……

    Me gusta

Responder

Introduce tus datos o haz clic en un icono para iniciar sesión:

Logo de WordPress.com

Estás comentando usando tu cuenta de WordPress.com. Cerrar sesión / Cambiar )

Imagen de Twitter

Estás comentando usando tu cuenta de Twitter. Cerrar sesión / Cambiar )

Foto de Facebook

Estás comentando usando tu cuenta de Facebook. Cerrar sesión / Cambiar )

Google+ photo

Estás comentando usando tu cuenta de Google+. Cerrar sesión / Cambiar )

Conectando a %s