Categoría: Medicos
Satisfacción (varios)
Si hablamos de satisfacción y siendo este un blog relacionado con la atención primaria, tenemos que hablar de lo contentos que están los pacientes con sus médicos de cabecera,
¿ o no es así?
Sí, hombre si, a pesar de que todos los estudios que hacen los especialistas se empeñan en mostrar que, en lo tocante a sus patologías especializadas, “lo hacemos muy mal”. La satisfacción de los pacientes con nuestro trabajo es una de las pocas cosas de la que todavía podemos estar orgullosos. Al menos hasta que se cree la especialidad de “deleitologos” o médicos de todoloqueudquiera, que todo se andará.
Mientras tanto unos autores que querían documentar la satisfacción de pacientes con cáncer de mama con el seguimiento prestado por sus médicos de familia han publicado un artículo en una revista de la especialidad titulado Patient satisfaction with breast cancer follow-up care provided by family physicians
El objetivo era identificar los factores determinantes de la satisfacción con esta atención.
Los pacientes eran mujeres que estaban integradas en un programa estatal. Este ofrecía tratamiento contra el cáncer de mama a mujeres de bajos ingresos no aseguradas o con seguro insuficiente. Se realizó una entrevista telefónica sobre su grado de satisfacción a casi setecientas mujeres, de las que ciento cuarenta y cinco (22%) eran atendidas por un médico de familia) tres años después del diagnóstico inicial de cáncer de mama. Las repuestas se integraron en un modelo que establece que la satisfacción del paciente es una función de las características de este, la estructura y los procesos de la atención sanitaria. Las dos terceras partes de las pacientes estaban muy satisfechas con su tratamiento y el seguimiento por el médico de familia. Estaban más satisfechas, las que podían preguntar a sus médicos cuestiones sobre su enfermedad, y hubo una relación mayor con la satisfacción en factores como la capacidad de su médico para escucharlas, dedicarles el tiempo necesario y, sobre todo, la facultad de explicar las cosas de una manera que se pudiera entender.
Los autores concluyen que: la comunicación centrada en el paciente con cáncer es fundamental y que los médicos harían bien fomentándola e incluyéndola en su quehacer diario con estos pacientes.
Curiosamente, o no, un ensayo clínico publicado doce años antes en Inglaterra llegaba a similares resultados. Cuando se evalúo el efecto sobre la satisfacción del paciente de transferir a primaria la responsabilidad del seguimiento de las mujeres con cáncer de mama en remisión desde las consultas externas del hospital, se encontró que el grupo seguido por médicos generales tenía una mayor satisfacción que el grupo de hospital.
Nada que no sepamos, pero que a menudo olvidamos.
¿por qué nos empeñamos en ser especialistas? (o iguales que ellos)
¿por qué caemos en la trampa de que dirijan nuestra agenda?
Cuando lo que quieren de nosotros los pacientes es tiempo, compresión y ayuda, nosotros nos empeñamos en ser agentes de un sistema perverso en el que se niegan estas sencillas premisas.
¡Si al menos estuviéramos satisfechos¡
Ni mucho ni poco
por Rafael Bravo Toledo.
Centro de Salud Sector III, Getafe. Madrid publicado en la revista AMF en Enero 2011
Muchos años, pocos medicamentos
John Sloan,médico de familia canadiense, considera (Sloan JP. A Bitter Pill: How the Medical System is Failing the Elderly. Vancouver, Canada: Greystone 2009) que el estándar de la práctica médica moderna se basa en la prevención de enfermedades y la respuesta tipo rescate ante problemas agudos. Según él, ambos enfoques son correctos para la mayor parte de la población, pero chocan con las necesidades y circunstancias especiales de los ancianos, especialmente de los ancianos frágiles.Un ejemplo gráfico es la prevención de enfermedades cardiovasculares con medicamentos que no tiene tanto sentido cuando tienes cerca de noventa años como lo hace cuando tienes cuarenta.
Por otro lado aplicar estrategias de “rescate” en la que hay curar todo y a toda costa conlleva intervenciones que, sobre todo en ancianos, pueden causar más problemas de los que remedian. Cuando estas estrategias se unen al desgaste emocional, físico y económico, de aquellos que cuidan a los ancianos, el paradigma del “rescate y prevención” puede conducir a la hospitalización excesiva, procedimientos diagnósticos innecesarios o costosos y a la toma excesiva de medicamentos. Cuando un anciano ingresa en el servicio de urgencias de un hospital comienza el problema. Las guías de práctica clínica y los protocolos de los hospitales suelen requerir una serie de procedimientos diagnósticos, que a menudo revelan patologías y problemas diversos. Los medicamentos que se prescriben en respuesta a los resultados de estas pruebas tienen efectos secundarios no deseados, por ejemplo inestabilidad en la marcha y consiguientes caídas, aumento de la confusión o dificultades cognitivas, etc.
Como remedio, y seguimos citando a Sloan, un buen procedimiento cuando se empieza a tratar a un paciente nuevo es lo que él llama farmacotectomía (drugectomy en el original ingles) que, en resumen, es un cuidadoso proceso por etapas para conseguir que el paciente suspenda algunos de los medicamentos que se han ido acumulado en su hoja de tratamiento. Cada día son más los profesionales sanitarios que consideran la polimedicación y el uso inapropiado de los fármacos cómo un problema muy importante en la asistencia a pacientes de edad avanzada, ya que estos que son más propensos a experimentar efectos adversos y tiene menos probabilidades de obtener un beneficio terapéutico similar al de las poblaciones más jóvenes.
Una forma de resolver este problema es aplicar un algoritmo de toma de decisiones cuyo objetivo es suspender los medicamentos que no sean estrictamente necesarios y dejar solo los que tengan demostrada eficacia y seguridad en este tipo de pacientes. En un artículo publicado en la revista Archives of Internal Medicine, autores israelíes aplican (a una cohorte de setenta pacientes ancianos que vivían en sus casas o a cargo de familiares), un algoritmo que había sido previamente validado en un ensayo clínico no aleatorizado de ancianos institucionalizados en residencias. Siguiendo ese algoritmo y, tras administrar un cuestionario en una consulta inicial, se recomendó suspender unos trescientos medicamentos en 64 pacientes, más de la mitad del total de medicamentos consumidos. Se retiraron definitivamente 256 después de consultar y recabar el consentimiento de pacientes, familiares o tutores y los médicos de familia de los ancianos. Seis fármacos retirados se reintrodujeron debido a lo que se llamo fallo de la intervención es decir recurrencia de síntomas o signos clínicos o empeoramiento de los resultados de pruebas de laboratorio, por ejemplo, los síntomas de insuficiencia cardíaca, dispepsia, parkinsonismo o después de la interrupción de la furosemida, H2 bloqueadores, o levodopa, respectivamente. Teniendo en cuenta esta tasa de un 2% de fracaso y los casos en los que no se obtuvo el consentimiento, la interrupción tuvo éxito en un 81% de los casos recomendados. La suspensión del tratamiento no se asoció con efectos adversos significativos, y en el estudio previo ya comentado se vio una curiosa mejoría en la morbimortalidad.
Como es de rigor se necesitan más estudios tipo ensayos clínicos aleatorizados y en diferentes contextos que prueben que es factible disminuir el número de medicamentos en pacientes de edad avanzada sin consecuencias importantes. Disponer de instrumentos tipo algoritmo como el que se describe en este estudio (o similares) podría ser una herramienta adecuada para ese fin.
Otra aproximación a este problema se describe en un artículo de revisión publicado en la revista JAMA donde, tomando como punto de partida el caso de una persona mayor polimedicada, se revisa y resume la evidencia sobre mejora en el uso de medicamentos y la suspensión de determinados fármacos, en este tipo de pacientes. Ese enfoque aporta recomendaciones sobre métodos sistemáticos para evaluar y mejorar los regímenes terapéuticos de los pacientes.
ni más, ni menos, sino lo profesionalmente razonable (I)
El sistema de sanidad público de nuestro país, en el que trabajamos la mayoría de los médicos de familia, nos convierte, queramos o no, en asalariados. Esta peculiar situación hace que los que nos pagan, e incluso nosotros mismos, olvidemos que la medicina es una profesión con una serie de principios éticos y deontológicos, valores y conductas que forman las bases de un contrato implícito con el enfermo que se establece en el mismo momento que tomamos contacto con él. También de un contrato colectivo con la sociedad con la que nos comprometemos a que la atención se desarrolle con la mejor calidad técnica, basándose en la mejor evidencia científica disponible y al menor coste posible.
Este profesionalismo, que algunos olvidan y otros ven equivocadamente como una secuela de corporativismo rancio, es lo que ha inspirado que tradicionalmente la medicina se considere como el paradigma de las profesiones liberales.
Pues bien, apelando a este profesionalismo, un grupo de médicos estadounidenses encuadrados en una alianza cuyos objetivos son el servicio al paciente, la integridad y la profesionalidad, publico hace unos meses en la revista Archives of Internal Medicine -sección Less is More- un artículo muy impactante de título The “Top 5” lists of Primary Care: Meeting the Responsability of Professionalism en el que desarrollan el proceso de trabajo y conclusiones sobre cinco medidas que deberían llevarse a cabo en las distintas especialidades de Atención Primaria (AP) (En el concepto americano de AP se incluye Medicina de Familia, Medicina Interna y Pediatría).
En su propias palabras:
An evidence-based top-5 list that would improve quality of care in the context of limited resources
Esas medidas en el ámbito de la terapéutica y del diagnóstico de la Medicina de Familia son:
- No hacer pruebas de imagen para la lumbalgia aguda en las seis primeras semanas de clínica, a no se que el paciente presente síntomas y/o signos de alarma
- No prescribir de forma rutinaria antibióticos para la sinusitis aguda leve a excepción de la presencia de síntomas (como: rinorrea purulenta y dolor maxilar o facial) o se hay producido un empeoramiento tras una mejoría inicial. La mayor parte son de origen viral.
- No pedir electrocardiogramas u otras pruebas de cribado cardíologicas para pacientes asintomáticos o de bajo riesgo coronario
- No realizar citologia de cervix en pacientes menores de 21 años o en pacientes post histerectomia por enfermedad benigna.
- No realizar densitometrias para cribado de osteoporosis en mujeres menores de 65 años, u hombres menores de 70 años, sin factores de riesgo.
En Medicina Interna se sustituyen las medidas 2 y 4 por:
2. Prescribir solamente estatinas genéricas al iniciar el tratamiento hipolipemiante.
4. No pedir pruebas de laboratorio de forma indiscriminada, como bioquímica básica o sedimento de orina, a pacientes sanos y asintomáticos.
Para mas detalle, el artículo está disponbible en pdf en el siguiente enlace: The “Top 5” Lists in Primary Care
Publicado en formato resumido en: Bravo R. Un vistazo a las ultimas publicaciones-Ojos de carpintera-. AMF -Actualización en medicina de familia. Septiembre 2011
Carta de los facultativos del Hospital 12 de Octubre (y de todos) a quien corresponda
Durante los últimos años hemos asistido impasibles a un proceso de deterioro del sistema sanitario público español que ha transformado al médico asistencial en un actor secundario, desplazándolo de los centros de toma de decisiones y responsabilidad. En este proceso, la mayor parte de las actuaciones parecen culpabilizar al médico del mal funcionamiento del sistema y de los elevados costes asociados al mismo. De esta forma se ha optado por burocratizar y centralizar cualquier toma de decisión al respecto de la gestión sanitaria y se ha considerado que la mejor forma de disminuir los costes asociados era reducir el gasto en personal sanitario. Disminuir el personal médico, especialmente a costa de los médicos más jóvenes y motivados, o reducir de forma desproporcionada el gasto en personal sólo pueden aumentar de forma exponencial la desmotivación del facultativo y puede ocasionar una disminución de la eficiencia, de la productividad y, lo que es peor, de la calidad asistencial.
Por ello creemos que deben buscarse nuevas soluciones al problema, descartando repercutir el mal funcionamiento del sistema sanitario en los profesionales sanitarios que sólo somos espectadores de la sinrazón. Creemos que debe consultarse a los médicos asistenciales para diseñar los mecanismos que mejoren el funcionamiento del mismo y permitan ahorrar costes sin repercutir en la motivación del profesional sanitario (sin la cual todo esto no sería posible).
Por ello, los abajo firmantes apoyamos este manifiesto en el que se realizan las siguientes diez afirmaciones sobre las que creemos deberían basarse las futuras acciones de los médicos para devolvernos nuevamente la capacidad de decisión y de gestión del sistema sanitario:
1.- El médico y la relación médico-paciente se encuentran desplazados del centro del sistema sanitario, transformando la medicina en un sistema industrial y despersonalizando el ejercicio de la misma.
2.- El médico no tiene ninguna capacidad en la gestión de los procesos sanitarios ni de los recursos necesarios para la realización de su actividad sanitaria. Por esta razón debemos advertir del enorme error de haber dejado todos estos años la planificación, gestión y optimización del sistema sanitario en manos de fuerzas políticas perdidas en luchas intestinas y en manos de representantes sindicales y colegiales que no han representado de forma eficaz el papel del médico asistencial en el sistema sanitario.
3.-La progresiva burocratización del sistema ha sido impuesta al médico, aumenta notablemente la ineficacia del sistema y detrae al médico de su labor asistencial, docente e investigadora.
4.- La pérdida de poder adquisitivo del médico ha sido abusiva y desproporcionada al resto de los funcionarios y estatutarios del país. Comenzó antes de la crisis económica con la paralización de la carrera profesional
y acumula varias reducciones salariales, desincentivando la labor del mismo. La descabellada idea de que se transforme una ley ideada para aumentar la dedicación del funcionario en una forma encubierta de reducción salarial, que además se aplica de forma arbitraria al médico en función de las actividades complementarias que realice, sólo despierta en nosotros un profundo recelo en cuanto que pervierte el espíritu de la ley y aplica reducciones encubiertas de retribuciones. Esta actitud supone en sí el riesgo de que se produzca una desmotivación general del médico y esto pone en peligro el funcionamiento del sistema. Por ello, nos oponemos enérgicamente a que se realice una reducción de sueldo encubierta con el pretexto de la aplicación de la ley de aumento de la jornada laboral.
5.- La formación continuada del médico se realiza casi exclusivamente en periodo extralaboral, de forma individual y no reconocida, sin que se dediquen recursos económicos ni se reconozca en ninguna forma esta importante labor médica en el funcionamiento del sistema. Es descorazonador observar cómo jamás se ha planteado reconocer toda esta actividad extralaboral mientras se nos reclaman dos míseras horas semanales.
6.- La labor investigadora del médico es depredada por el sistema, sin mediar reconocimiento del esfuerzo realizado ni del tiempo extralaboral que se dedica a la misma. Sin embargo, figura entre los bienes más preciados de los grandes hospitales y centros sanitarios. El sistema sanitario se mantiene, en cambio, gracias a la actitud automotivada de miles de facultativos que no se limitan a una labor limitada por el horario.
7.- La docencia del MIR tampoco queda reflejada en la actividad de los facultativos sanitarios. Dado que es preciso formarlos, debería pagarse por su formación y dedicarse el tiempo adecuado para la misma, no sólo por los tutores, sino por todos los especialistas encargados de la docencia.
8.- Los sindicatos tanto generalistas como médicos han obviado los puntos anteriormente referidos, no han presentado una combativa actitud frente a estos problemas y esto los ha agravado tanto como la inoperancia de las autoridades políticas de turno. No nos sentimos representados por los mismos ni por los órganos colegiales, razón por la cual esta reclamación no es vehiculada a través de ellos sino trasladada de forma directa como una carta colectiva.
9.- Queremos expresar nuestro malestar. Una vez más nos sentimos humillados; estamos indignados, cansados y hartos. Hartos de la continua falta de respeto hacia nuestra persona, hacia nuestra profesión y hacia nuestro trabajo, y, en definitiva, hacia nuestros pacientes. Ante todo, exigimos respeto, y el reconocimiento de que el nivel alcanzado por la sanidad española se ha conseguido gracias a la calidad humana de sus trabajadores. Nosotros queremos trabajar, pero queremos trabajar en unas condiciones dignas, tanto laborales como salariales.
10.- Todos los puntos anteriormente citados afectan directamente a la calidad de la asistencia sanitaria y, por ende, a los propios pacientes, debido a la desmotivación que provocan en todos los profesionales sanitarios. Luchar por un sistema sanitario mejor gestionado, racional, menos burocrático y en el que el médico desarrolle una labor gestora central, permitirá mejorar dicha calidad, disminuyendo los costes sin merma de la eficiencia del sistema.
Por todo lo anterior solicitamos se conceda una reunión urgente con nuestros representantes para comenzar a encontrar soluciones a estos problemas que nos afectan gravemente y, por ende, a nuestros pacientes y al funcionamiento del sistema sanitario, con el firme propósito de iniciar un diálogo que evite que esta desmotivación conduzca a la definitiva insostenibilidad del mismo.
Pues aquí el Nombre completo y el N.I.F. Por supuesto va el mio
La nobleza en Atención Primaria
Laia, una joven médico de familia, nos envía el siguiente caso clínico:
Paciente, mujer de 27 años, con antecedentes personales de linfoma en su infancia, acude por adenopatía cervical derecha palpable de tres cm de diámetro, de unos quince días de evolución con ligera odinofagia y sin ninguna otra sintomatología añadida (no fiebre, dolor, coriza, ni otras adenopatías).
Como nuestra amiga Laia es médico de familia “convencida de su condición”, le hace una anamnesis y exploración rápida. Tras tranquilizarla, le pauta antibiótico y AINE por si la etiología fuera infecciosa-inflamatoria. Le cita en un par de semanas para ver evolución. La consulta en total le ha ocupado diez minutos (en la agenda de su centro, sobre la que ella no tiene ningún control, se asignan 5 minutos por paciente).
A los diez días la paciente vuelve, preocupada porque la adenopatía sigue igual o incluso mayor, y no deja de darle vueltas a lo que le pasó en la infancia y por qué su padre tuvo un cáncer de laringe. La médico de familia, “convencida de su condición”, hace una escucha empática, le reexplora (la adenopatía efectivamente sigue igual), le explica que como ella no es fumadora, en principio no tiene por qué ocurrirle lo que a su padre y decide pedirle una ecografía preferente. (Tiempo de consulta: 7 minutos)
La paciente vuelve a recoger el resultado de la ecografía a las dos semanas. Se ven múltiples adenopatías, que, aunque parecen reactivas, los radiólogos, dados los antecedentes de la paciente, aconsejan punción aspiración con aguja fina de la mayor, que sigue siendo palpable. Laia, que sigue siendo una médico de familia “convencida de su condición”, que además trabaja en turno de tarde, le explica que le gustaría hablar a la mañana siguiente con otros compañeros (no son localizables por la mañana); espera que también “convencidos de su condición” le faciliten las cosas y no mareen a su paciente con demoras innecesarias que aumenten su angustia. Le explica a la paciente que le llamará al día siguiente para indicarle cuándo le realizarán la punción. (Siete minutos)
Al día siguiente, Laia, “convencida de su condición”, desde su casa llama a la radióloga que realizó la ecografía a la paciente días antes; esta le reitera que, al ser la adenopatía palpable y los antecedentes de la paciente, efectivamente sería aconsejable una PAAF, por el servicio de Anatomía Patológica. La médico de familia, “convencida de su condición”, consulta telefónicamente con este servicio para ver cuándo les viene bien que fuese la paciente…, pero se da de bruces con el “protocolo de turno” que reza así: ESA PRUEBA SOLO LA PUEDE INDICAR UN ESPECIALISTA.
Un especialista que sea distinto al médico de familia, supone Laia, un especialista que no sea ella, que es quien conoce y está siguiendo a la paciente. El protocolo de turno implica que la paciente sea derivada a otro especialista, para que este certifique que el médico de familia, “convencido de su condición”, está en lo cierto, que no se ha levantado esa mañana con el capricho de pincharle y aspirarle con una aguja fina a la primera paciente que pasaba por su consulta. Piensa que, en lugar de iniciar el periplo de citarla con el siguiente especialista (cirujano general, otorrino…), a lo mejor a la radióloga, no le importa certificar por escrito que tampoco tiene conflicto de intereses en la realización de una PAAF a la paciente. La médico de familia, “convencida de su condición”, llama a la paciente para indicarle que vaya al servicio de Radiología para ver si la radióloga tiene a bien firmarle el dichoso papelito (total 40 minutos).
Consecuencia: 10 + 7 + 7 + 40 minutos. La médico de familia, “convencida de su condición”, siente que esto es DENIGRANTE, TRISTE Y AGOTADOR.
Acaba sintiéndose quemada y, para desfogarse, se lo cuenta a sus compañeros. Una de ellas, la marquesa, le dice: “Es que eres tonta, la tenías que haber mandado directamente al otorrino”.
¡Ya! responde Laia, pero es que tiene más de dos meses de demora.
Ese no es tu problema, le espeta la marquesa.
¿Es correcto lo que habría hecho la marquesa o médico de familia tipo «no tengo ganas de complicaciones»?
No, pero viene de vuelta de miles de situaciones similares y cada vez tiene menos ganas de complicaciones. En cuanto los pacientes terminan de explicarse, opta por enviarle al cirujano o al otorrino para estudio de la adenopatía. Resumen: 2 minutos de consulta, todavía le quedan 3 para relajarse.
Una médico inquieta y preocupada
Una médico inquieta y preocupada ha remitido a sus directivos la siguiente carta:
Estimados Compañeros:
Me dirijo a vosotros solicitando información sobre la situación actual de los criterios para la prescripción de SYSADOAS en esta Dirección Asistencial (DA). Hasta ahora, y salvo que se haya cambiado de criterio, uno de los indicadores de farmacia cuantificaba la utilización de SYSADOA con respecto al total de importe de AINE y SYSADOA como tratamiento de los síntomas de artrosis. Está marcado como objetivo de mejora en cada centro con respecto a los datos de 2010. Todo esto, insisto, si no me equivoco.
Por otra parte, he podido leer recientemente comunicados de la Sociedad Española de Reumatología, Sociedad Española de Farmacología, Sociedad Española de Traumatología y Cirugía Ortopédica, Sociedad española de Médicos Generales y de Familia, Sociedad Internacional para la Investigación de la Artrosis y de la Sociedad Europea de Reumatología, en los que se apoya el uso de éstos fármacos, explicitándose en alguno de ellos que se les concede el máximo nivel de evidencia científica (¡A) y el grado de recomendación más elevado (A)
Hasta ahora, y a la vista de los datos existentes y los boletines emitidos por los servicios de farmacia de AP, he procurado mantener mi prescripción al margen de éstos fármacos y con el esfuerzo que supone, he intentado discontinuar los tratamientos puestos en atención hospitalaria.
Por todo ésto, y desde la mesa de mi consulta en el centro de salud, y con muchos pacientes que acuden a que les haga recetas para continuar tratamientos indicados en el segundo nivel (reumatología o traumatología) os pregunto:
¿cuál es la recomendación institucional en estos momentos? ¿Intentamos mejorar los indicadores o seguimos las recomendaciones de las sociedades científicas?
Os agradecería una respuesta desde los cargos que ocupáis con el fin de esclarecer qué debemos hacer. Nuestra situación es, en ocasiones delicada, ya que nos encontramos entre dos corrientes de opinión vs evidencia científica contrapuestas
Muchas gracias, un saludo
Si tienes un problema similar ¿porque no escribes una carta parecida ?
Nota (22-03-2012) «Hubo respuesta. Sin que sirva de precedente, los responsables directos de la actividad asistencial respondieron en tiempo y forma a la médico que planteaba el dilema. Adjuntan informe del servicio de Farmacia de Atención Primaria de la que depende en el que se hace un repaso a las evidencias disponibles respecto al tema de los SYSADOAS concluyendo que hasta el momento actual no existe ninguna que avale su prescripción»
Diez mandamientos para una nueva terapéutica
Richard Lemman es un médico inglés que publica en la revista BMJ una colaboración semanal donde expone, resume y sobre todo comenta lo más relevante publicado en las revistas médicas importantes. Algo así como la sección «Un vistazo….de la revista AMF. Esta semana reseña el articulo La idolatría de la Subrogadas –ver comentario en este blog– publicado por Yudkin, Lipska y Montori, que utilizan la diabetes mellitus tipo 2, para plantear el problema y el peligro de dar excesiva importancia a las variables subrogadas.
Richad Lehman cuenta que meses antes ,el mismo sugirió a Yudkin el término “idolatría” para el titulo, justificándolo así:
«Obsesionados con la hemoglobina glicosilada y la microalbuminuria, los diabetólogos son como los hijos de Israel en el desierto, adorando al becerro de oro y haciendo caso omiso de la voz del monte Sinaí, cuyo Gran Mandamiento es «Primero no hacer daño”. Judkin fue el que desarrolló la totalidad de los Diez Mandamientos, pero fue disuadido de su publicación, debido a las sensibilidades religiosas de América.
Pero Lehman no ha dejado escapar la ocasión, publicándolos en su blog:
- Tratarás de acuerdo al nivel de riesgo, en lugar del nivel de factor de riesgo.
- Ejercitarás la prudencia cuando añadas nuevos fármacos a los ya existentes.
- Considerarás el beneficio de los medicamentos sólo cuando estén probados por estudios con variables duras (resultados en salud).
- No te inclinarás ante variables subrogadas, pues ésas no son más que ídolos.
- No rendirás culto a los objetivos del tratamiento (treatment targets), pues ésos no son más que creaciones de los Comités (de expertos).
- Tomarás con precaución el Riesgo Relativo, con independencia del valor de p, pues la población de la que proviene puede tener poca relación con la que tu atiendes.
- Honrarás al Número Necesario a Tratar (NNT), pues ahí están las claves de la información relevante para el paciente y de los costes del tratamiento.
- No verás a visitadores, ni acudirás a simposios educativos en sitios lujosos.
- Compartirás las decisiones de las opciones de tratamiento con el paciente a la luz de las estimaciones de probables riesgos y beneficios individuales.
- Honrarás a los pacientes ancianos, pues aunque éste es donde residen los mayores niveles de riesgo, también lo hacen los mayores peligros de muchos tratamientos
increíble pero cierto
Difícil de creer pero cierto: El gerente de un servicio de salud dirigiendo una carta a los médicos de atención primaria ( ¿solo los de primaria?) donde desdice a sus propios servicios de información terapéutica y se constituye en adalid defensor de unos medicamentos de una más que cuestionable eficacia.
En este blog hemos defendido , a veces a consta de muchos sinsabores, la libertad de prescripción pero NO de esto
Traducción:
ASUNTO: Uso de los fármacos condroprotectores o SYSADOAs
De: Sr Juan José Bestard (Director General del Ib-Salut)
A: Todos los médicos de atención primaria y coordinadores
En relación a las idicaciones remitidas con anterioridad sobre el uso de los tratamientos condroprotectores o SYSADOAs, evidencias científicas surgidas posteriormente a la publicación de los dos metaanálisis comentados en El Comprimido, demuestran los sesgos asociados a ambos estudios, por lo que no es adecuado utilizar estos metaanálisis tan controvertidos para hacer recomendaciones farmacoterapéuticas que afectan al prestigio de unos fármacos.
La utilización de estos fármacos es por tanto una decisión libre de cada médico, individualizadad para cada paciente según criterios clínicos, en base a una relación beneficio-riesgo favorable, y siempre ajustándose a las indicaciones autorizadas en su ficha técnica.
Palma, 20 de diciembre de 2011
El director general del Servicio de Salud
Juan José Bestard Perelló
¿Ayuda a la toma de decisiones? : Sí claro, pero ¿qué decisiones?
24 bis
Busca oportunidades para mejorar los sistemas de prescripción, y realizar cambios que pueden hacer más seguros la prescripción y el uso de medicamentos
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¿Ayuda a la toma de decisiones? : Sí claro, pero ¿qué decisiones?
Rafael Bravo Toledo *
Centro de salud Linneo. Madrid
*Este texto y las opiniones que se vierten en el, son de la única responsabilidad del autor. No obstante este trabajo y, en conjunto, toda la Iniciativa para una Prescripción Prudente no serían posibles sin: “el pie de Asun, “el esfuerzo de Cecilia”, “las ganas de Carlos” y la “prudencia de Enrique”. A todos ellos y a sus propietarios mi más sincero agradecimiento por haberme dejado trabajar con ellos
Una revisión sistemática publicada hace unos años sobre la utilidad de la historia clínica informatizada se preguntaba, de forma genérica, si esta historia mejoraba la calidad de la atención sanitaria. Tras una respuesta algo tibia y dispersa – la evidencia no daba para más-, se reconocía que mejoraba -entre otras cosas- el rendimiento de los profesionales, sobre todo, cuando se asociaban a sistemas informatizados de ayuda a la toma de decisiones (SIATD).
Aunque en su más amplio sentido un SIATD es: cualquier “artilugio” dotado de un programa algo inteligente que nos ayuda en nuestra práctica diaria (un oxímetro por ejemplo); en realidad estos sistemas se reducen a los programas diseñados para ayudar directa y específicamente en la decisiones clínicas que se toman en la atención a pacientes concretos. Básicamente son programas que recogen los datos de pacientes y producen recomendaciones a los médicos que les atienden. Se ha establecido hace tiempo que la principales funciones de estos SIATD son: alertar, recordar, interpretar, predecir, diagnosticar, asistir o sugerir y criticar; esta última en España se traduce como desaprobar , fiscalizar reprochar o amonestar.
Al contrario de lo que podría parecer todavía no existe un instrumento perfecto, ni siquiera ninguno que realice todas estas funciones; más bien lo que nos encontramos son soluciones parciales, de aplicación local y, casi nunca, evaluadas. Así y todo la esperanza de que estas aplicaciones se desarrollen y utilicen en la práctica diaria para mejorar la calidad de la asistencia se mantiene de forma razonable. Si en alguna parte del encuentro clínico se antoja que estos SIATD pueden ser especialmente útiles, es durante la prescripción.
Aunque seguimos navegando en un mar de incertidumbre, está claro, como se dice en el último principio para una prescripción prudente que la puesta en marcha de un sistema informatizado de prescripción bien diseñado mejorará los tratamientos con medicamentos.
Qué pena que, a menudo, se olviden dos cosas fundamentales que vienen en la frase: “puesta en marcha” y, el apellido: “bien diseñado”; …….
… ¡ah! ¿es qué se olvida?
Pues si, al menos en la atención primaria de nuestro país, donde este tipo de aplicaciones brillan por su ausencia.
Salvo honrosas excepciones (algo primitivas por cierto) las historia clínicas informatizadas carecen de verdaderas ayudas para la toma de decisiones en la prescripción. En algunos casos, las programas disponibles no solo no ayudan, sino que entorpecen la consulta; llamarlos SIATD es un sarcasmo o el fruto de una mente retorcida. Por supuesto, no hablamos ya de otros aspectos de la relación medico-fármaco-paciente como el control de la adherencia, la polimedicación, la conciliación, la farmacovigilancia moderna, la retroalimentación de información al prescriptor, o la generación de conocimiento, aspectos olvidados y en los que buenos y bien diseñados SIATD facilitarían mucho las cosas.
¿Cómo se diseña bien un SIATD relacionado con al prescripción? Pues, en primer lugar, con una pizca de sentido común y un mínimo de humildad. Sobre todo esto último; humildad para huir del pionerismo y la megalomanía autonómica, humildad para consultar- y hacerles caso- a los profesionales, y humildad para consultar la experiencia de otros que recoge la bibliografía (ver tabla). Al fin y al cabo todo está en los libros.
Tabla Los diez mandamientos de los sistemas eficaces de ayuda para la toma de decisiones Traducido de: Bates DW, Kuperman GJ, Wang S et al. Ten commandments for effective clinical decision support: making the practice of evidence-based medicine a reality. J Am Med Inform Assoc. 2003; 10: 523–530.
- La rapidez es todo Speed Is Everything
- Anticiparse a las necesidades y ofrecer la información en tiempo real Anticipate Needs and Deliver in Real Time.
- Encajarlo en la dinámica de trabajo habitual Fit into the User ’s Workflow.
- Las pequeñas cosas pueden originar grandes diferencias Little Things Can Make a Big Difference
- Acepte que los médicos resistirán realizar una cosa distinta de las que hacen o piensan Recognize that Physicians Will Strongly Resist Stopping.
- Cambiar la dirección es más fácil que detenerse Changing Direction Is Easier than Stopping
- Lo sencillo funciona mejor Simple Interventions Work Best.
- Solicite información adicional solo cuando la necesite Ask for Additional Information Only When You Really Need It
- Supervise el impacto, consiga información y responda Monitor Impact, Get Feedback, and Respond.
- Administre y mantenga las bases de conocimiento de los sistemas Manage and Maintain Your Knowledge-based Systems.
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El médico, el residente, el diabético y la metformina
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Busca oportunidades para mejorar los sistemas de prescripción y hacer cambios que hagan más segura la prescripción y uso de medicamentos
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El médico, el residente, el diabético y la metformina
Vicente Baos Vicente
Médico Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Centro de Salud Collado-Villalba Pueblo, Madrid
vbaosvicente@yahoo.es
Primera toma:
– «Doctor, este medicamento no me ha sentado nada bien» – me dijo el primer paciente de aquella mañana. Miré al residente que estaba sentado a mi lado y volví a la pantalla del ordenador. Se refería a la metformina que había prescrito en la última visita.
“Usted me dijo que tenía el azúcar muy alto y que debíamos empezar este tratamiento y me puso tres comprimidos al día de 850 mg ¡Mira que son grandes! No hay quién lo aguante” – remarcó el paciente con énfasis.
– “Pero es necesario que los tome, ya se acostumbrará” – insistí mosqueado.
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“Basta, basta, así no va nada bien esta entrevista para iniciar el tratamiento con metformina en un paciente diabético” – le dije al residente, volviendo cada uno a su papel. Yo estaba haciendo de paciente y el de yo mismo, el médico del paciente. “Empecemos otra vez.”
Segunda toma:
– “Vamos a comenzar un tratamiento para su diabetes. La cifra basal de glucemia es muy elevada y su hemoglobina glicada indica que llevamos tiempo en esta situación. La primera opción es la metformina. Es un medicamento que no produce hipoglucemia (no tenga miedo a que le vaya a dar una bajada de azúcar) y va a mejorar la utilización de la insulina que empieza a ser insuficiente” – comencé didácticamente. “Debemos empezar poco a poco e ir subiendo la dosis para que usted lo tolere bien. Comenzaremos con medio comprimido al día de 1000mg e iremos subiendo hasta tomar tres medio comprimidos al día en dos semanas. Lo tomará con las tres comidas principales. De esta manera no suele molestar al estómago. Si no es así me lo comenta. Con el tiempo y los resultados de los próximos análisis, veremos si es necesario usar una dosis más alta. Si no se controla, es posible que podamos asociar otros fármacos. Avíseme antes si nota problemas digestivos. No son graves pero obligarán a modificar la dosis” – remarqué. “Los resultados a largo plazo muestran que este tratamiento es muy eficaz.”
El tutor asentía en su papel de paciente. Claramente, si al paciente le dices porqué haces algo o porqué no lo haces y le explicas el sentido de tu acción, la inmensa mayoría estarán de acuerdo contigo y colaborarán en su tratamiento. Avisar de efectos adversos comunes y previsibles, pero que se pueden manejar adecuadamente, ayuda a mejorar el cumplimiento a corto y largo plazo.
– “El siguiente paciente lo haces tú.”
Vicente Baos Vicente para iniciativa por una prescripción prudente
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Primum non nocere 2026 