Categoría: Medicina basada en la evidencia
el oso hormiguero te ayuda
Preguntas y respuestas 2.0
Los seres humanos poniéndose a trabajar para conseguir las respuestas que necesitan, este es un titular para Aardvark, calificado como un Q & A ( preguntas y respuestas) social mejor que Twitter. Como se indica en la wikipedia este “contestador social” es una aplicación de redes sociales que conecta a los usuarios con sus contactos, y con contactos de estos contactos con el objetivo de responder las preguntas formuladas por cualquiera de ellos. Los usuarios envían preguntas vía correo electrónico o mensajería instantánea y Aardvark identifica y facilita un chat en vivo o una comunicación por correo electrónico con uno o más expertos en el tema de la red social de quien pregunta. Los usuarios también pueden revisar las preguntas y las respuestas actuales o antiguas.
Se utiliza para hacer preguntas para las que el elemento subjetivo es deseable, es decir se desea una recomendación, como ideas para regalos o recomendaciones sobre películas de cine por poner un ejemplo pagano. Enseguida médicos tan expertos en el tema como Jon Brassey–creador de Attract y Tripdatabase – le han visto las aplicaciones que podría tener en medicina , una aplicación como esta que se caracteriza por buscar a través de su perfil la persona más adecuada para responder, recibir una respuesta experta y personalizada y evitar que se tenga que lanzar y contestar las cuestiones de forma general.
Aardvark guía al usuario a través del proceso de la pregunta, proporcionando los mensajes que recibe sobre la cuestión y explicando las acciones requeridas. Los usuarios pueden actualizar su perfil, invitar a amigos, navegar por el archivo de preguntas y responder preguntas, personalizar la frecuencia de contacto y configuración su cuenta. Además las personas se sienten libre para responder a las preguntas que reciben, pueden remitirla a otro usuario, o no hacer nada en absoluto
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Medicina basada en la evidencia – 4
la frescura de crear nuevas fuentes de información: revisiones,resúmenes, CATs, etc.
Medicina basada en la evidencia – 2
uso de las nuevas tecnologías : Internet y ahora la Web 2.0
Medicina basada en la evidencia – 1
el origen de una revolución: traslado de la autoridad
nosotros no fuimos
En el blog de Kevin MD plantea una cuestión interesante How can doctors stop drugs prescribed by other physicians that are no longer effective que trata de ver como se prolongan tratamientos que en un principio pudieron estar indicados, pero que más tarde, por circunstancias diversas, el motivo de su indicación desaparece, o se hace muy cuestionable. Pone dos ejemplos algo extremos y como comenta Jokin fracasa a la hora de cerrar o encauzar las ideas abiertas, aunque es un buen punto de partida para abordar un asunto como la polimedicación (innecesaria) tan frecuente en atención primaria.
Ancianos con una expectativas de vida mucho menor que los presuntos beneficios que le van a producir fármacos antihipetensivos o hipolipemiantes que toman con rigurosa puntualidad. Pacientes con antidiabéticos de última generación o incluso insulina, diagnosticados de diabetes por elevaciones casuales y no sintomáticas de la glucemia y con apenas tienen tiempo para que se desarrolle una complicación vascular,… y así podríamos continuar.
Resulta paradójico que el tratamiento de personas con cortas expectativas de vida en lugar de simplificarse como sería lo natural, se complica ad nausean por mor de de una atención fragmentada. Pero así es la realidad, son situaciones sobrevenidas en las consultas del médico de familia, que no por habituales son más fáciles de solventar
Otra interpretación que se le podría dar al titular (la tentación desaparece cuando se lee el comentario completo) es la de si se debe continuar con la medicación prescrita por otro médico, cuando no estás de acuerdo con ella, Este tema fue recurrente en los años duros del control de gasto farmacéutico, cuando los “controladores”, ante la razón o excusa del importante porcentaje de prescripción inducida, insinuaban que podíamos-debíamos- hacer el cambio en las prescripciones de nuestros colegas (de mas caros a menos, de medicamentos de marca a genéricos y etc.) . Por convicción, temor o falta de personalidad o argumentos, se apoyó en menor o mayor grado estas medidas que se fueron diluyendo con el tiempo gracias, en parte, a su éxito.
Pero hete aquí que el gasto se dispara de nuevo y aparecen unos nuevos controladores 2.0 (¡bueno es un decir!) con ordenadores, listados (¿data mining?) y aparente buen rollito pero con los mismo viejos objetivos y las misma viejas triquiñuelas. Si embargo los tiempos han cambiado, poca autoridad moral en el tema de prescripción le queda a una administración sanitaria que ante la presión, ha recomendado, sugerido, propuesto cuando no obligado, utilizar medicamentos ineficaces, en pacientes con una enfermedad banal y con factores de riesgo inexistentes. Como nos va decir una administración que cambiemos un tratamiento, cuando nos fuerza (pongamos que hablo de Madrid) a continuar acríticamente los tratamientos (im) puestos en urgencias o consultas especializadas.
El año pasado conceptos como la medicina basada en la evidencia o el uso racional del medicamento, saltaron por los aires; que conste que nosotros no empezamos………………
Dedicado a la princesa Asun Pink uno de los más preciosos elementos de la Alianza Rebelde.
los «riesgos» de la sibutramina: formas de expresarlo
Los resultados mostraron un incremento del riesgo cardiovascular de sibutramina (561/4906, 11,4%) en comparación con placebo (490/4898, 10%) en la variable principal (infarto de miocardio, ictus, o parada cardiaca no mortal y muerte de origen cardiovascular) con un incremento de riesgo del 16% (Hazard Ratio 1,161; IC 95% 1,029-1,311), a expensas de un aumento de la incidencia de infarto de miocardio e ictus no mortales. 
En el grupo control 100 personas de 1000 tendrán infarto de miocardio, ictus, o parada cardíaca no mortal y muerte de origen cardiovascular , comparado con 114 (95% IC 102 a 128) de 1000 en el grupo tratado con Sibutramina.
weekend-mbe
En este final de semana, he compartido con casi un centenar de médicos de familia la segunda edición de las II Jornadas sobre Aplicación Clínica del conocimiento científico en la toma de decisiones de Atención Primaria, organizadas por el grupo de trabajo de medicina basada en la evidencia de la Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria (semFYC) en la sede de la Universidad Autónoma de Madrid.
Esta reunión espléndidamente liderada por Rafael Rotaeche y el incansable grupo de evidenciologos donostiarras, con algún añadido murciano, madrileño y catalán, nos ha permitido debatir y a la vez fórmanos en cómo se hace eso de la selección y aplicación de la mejor investigación a la práctica clínica diaria. Junto al maestro Agustín Gómez de la Cámara he tenido el honor de inaugurar y cerrar estas jornadas (malo, cuando a uno ya lo tratan como vieja gloria) pero aprovechando que tenía algo de tiempo libre y que tres compañeros de mi centro (Omid, Noe y Pitty) estaban en el curso me he quedado como alumno a los talleres. Aparte de pasármelo bien, me ha encantado el contenido, la forma de impartirlos y lo novedoso del enfoque desde hacer lectura crítica de revisiones sistemáticas basándose en GRADE, hasta la inclusión de la web 2.0 como herramienta(s). En fin unas jornadas más que recomendables realizadas gracias, todo hay que decirlo, a la ayuda concedida en la convocatoria de acciones especiales para la difusión en investigación sobre evidencia científica y en evaluación de tecnologías sanitarias del Ministerio de Sanidad.
La medicina basada en la evidencia (mbe), tras una pequeño parón de crecimiento, vuelve a resurgir como importante herramienta en la toma de decisiones y esta ayuda ministerial hace que grupos de trabajo, como el de la SEMFyC o instituciones como la OMC o la Escuela andaluza de salud pública- con el inagotable José Francisco García Gutiérrez– tengan un imprescindible respaldo económico y moral para seguir sus actividades de investigación y difusión.
Fruto de estas influencias y de otras muchas son la son la “impregnación de evidencia” de nuevas formas de comunicación nacidas al amparo de lo que se ha llamado web 2.0. Muchos de los blogs que conforman la blogosfera sanitaria española tienen un fuerte componente mbe y la aparición de nuevos y excelentes blogs como Rincón Docente de Medicina de Familia o Sala de lectura son una buena prueba de ello. En otros casos son blogs casi específicos del tema como Pediatría basada en la evidencia, Rehabilitación basada en la evidencia de más que recomendable lectura, al otro lado del charco Sin estetocopio: evidencias y tecnologías al servicio del clínico blog mejicano práctico, riguroso y muy bien documentado.
Ya que estamos en la América de habla española, redescubrir la excelente unidad de MBE de la universidad católica de Chile con personas tan importantes como el Dr. Joaquín Montero, Luz María Letelier, Philippa Moore o Tomas Pantoja y donde Mauricio Soto y Gabriel Rada mantienen el dospuntocerismo con una actividad frenética en twitter y facebook. Si olvidar a mis amigos del Hospital Italiano de Buenos Aires comandados por el “jefe” Dolfi Rubistein que tan buen servico están haciendo a la mbe en español con investigación, cursos de difusión y productos de categoría como ForoAPs o Evidencia.Actualización en la práctica ambulatoria
¿Sabe ud lo que es una revisión paraguas?
¿Sabe ud lo que es una revisión paraguas?
Con toda probabilidad no, y es que además de nuevo, el concepto tampoco se ve muy bien reflejado con esta traducción tan literal del término umbrella reviews. Una umbrella review es la recopilación de la información de varias revisiones sistemáticas sobre una afección o enfermedad concreta.
Estas revisiones se centran en una condición o problema de salud para los cuales hay dos o más posibles intervenciones, resaltan los resultados de las revisiones sistemáticas que se ocupan de estas intervenciones, y compilan la evidencia de estas revisiones en un documento unico, accesible y utilizable.
En general se centran en el tratamiento y ofrecen la información sobre diferentes aspectos o alternativas, entresacando los datos de cada una de las revisiones sistemáticas existentes sobre el tema. En cierta forma son una revisión de revisiones, el resultado de reunir en un solo documento, lo más destacados de cada revisión de tal modo que podamos tener una visión general rápida y a la vez un listado exhaustivo de la evidencia disponible.
La revista secundaria Evidence-Based Child Health publica con cierta regularidad este tipo de revisiones paraguas y una búsqueda en PubMed-MEDLINE nos da cinco publicaciones en las cuales tal término aparece.
La verdad sobre TRIP
Con la nueva versión de Tripdatabase se ha cambiado el subtitulo de manera afortunada, en mi opinión . Del Turning Reserch Into Practice que conformaba el nombre de TRIP, al más apropiado Clinical Search Engine, ya que si algo es TRIP es una herramienta de búsqueda para clínicos, diseñada de tal forma que permita a los profesionales sanitarios identificar rápidamente las pruebas o evidencias de mejor calidad para la toma de decisiones en la práctica clínica.
La versión española, llamada Excelencia clínica, ¡cielos! ¡qué horror de nombre! Aunque se autocalifica como un metabuscador, no lo es. En esto de Internet, las definiciones y nomenclaturas son variables y cambiantes, pero lo que de forma generalizada se entiende como metabuscadores (o también multi-buscadores) son aquellos motores de búsqueda que, no teniendo una base de datos propia, buscan la información utilizando otros motores de búsqueda e incluso índices, combinando los resultados de la búsqueda en esos buscadores. Como ejemplos de multi-buscadores en medicina podemos destacar el metabuscador de Science Roll o el viejo OmniMedicalSearch.
Por el contrario, un buscador federado, en el que se encuadra más propiamente TRIP, es un motor de búsqueda que proporciona, acceso, a través de una sola página, a toda una serie de recursos electrónicos que previamente han sido integrados en ella. Permite buscar en recursos presentes en internet y, por tanto, localizables con buscadores tradicionales, pero también documentos localizados en bases de datos, portales, catálogos, repositorios y otros recursos.
Un ejemplo general es el buscador 060, iniciativa del gobierno de España encaminada a facilitar al ciudadano la localización de la información publicada en el conjunto de los portales y sedes web de la administración. Los usuarios que utilizan este servicio obtienen una respuesta no solo del organismo al que están consultando, la web de un ministerio concreto, por ejemplo, sino también del resto de las administraciones afiliadas.
En medicina, el mejor ejemplo es TRIP que se inició hace doce años como respuesta a la necesidad de facilitar y acelerar la búsqueda de información médica basada en la evidencia dispersa por varios sitios web.
Acceso a la evidencia pre-evaluada
Traducción de Acccessing pre-appraised evidence: fine-tuning the 5S model into a 6S model . ACP Journal Club 2009: 151(3):2-3 o en Evid Based Nurs 2009; 12:99-101
Acceso a la evidencia pre-evaluada: ajuste de un modelo 5S a uno 6S
Alba DiCenso, RN, PhD, Liz Bayley, La MLS, R Brian Haynes, MD, PhD.
Universidad de McMaster, Hamilton, Ontario, Canadá
La aplicación de evidencias o pruebas de alta calidad para la toma de decisiones clínicas requiere conocer, cómo acceder a dichas pruebas. En años anteriores, esto significaba saber “el cómo” de la búsqueda de la literatura y la aplicación de habilidades de evaluación crítica para poder separar los estudios clínicos de mayor calidad de los que tenían menos. Durante la última década, se han creado muchos recursos prácticos que facilitan el acceso a la investigación de alta calidad. Llamamos a estos recursos «pre-evaluados» (pre-appraised en el original) porque conllevan un proceso de filtrado previo. El objetivo de este filtro es incluir sólo aquellos estudios que son de mayor calidad. Además, también se caracterizan por actualizarse periódicamente de tal forma que, la evidencia a la que accedamos esté siempre actualizada.
Para facilitar el uso de muchos de los recursos pre-evaluados, Haynes propuso un modelo de»4S»; luego se ha refinado en un modelo de «5S» 1. El modelo “5S” comienza, en la base, con estudios originales individuales; a partir de estos se construyen los documentos de síntesis —revisiones sistemáticas, como las revisiones Cochrane—, sinopsis —descripción sucinta de algunos estudios individuales o revisiones sistemáticas, como las encontradas en las revistas secundarias basadas en la evidencia—, sumarios que integran las mejores evidencias disponibles de las capas inferiores para desarrollar guías de práctica clínica o documentos que abarcan una amplia gama de pruebas o evidencias —por ejemplo, Clinical Evidence, National Guidelines Clearinghouse—), y en la cima del modelo, sistemas, en los que las características individuales del paciente se ligan automáticamente a la mejor y más actualizada evidencia que coincida con las circunstancias específicas del paciente y del médico, y que le proporciona a este los aspectos clave de la gestión del caso —por ejemplo, sistemas informatizados de apoyo a la toma de decisiones2—.
Cuando describimos el modelo de las 5S a colegas de nuestro país y del extranjero, algunos se preguntaron si una sinopsis de un único estudio y un resumen de una revisión sistemática son equivalentes; según indica la aparición unitaria en el modelo de las 5S. En la jerarquía de la evidencia, una revisión sistemática nos brinda mejor evidencia que un solo estudio, por lo que hemos agregado una capa al modelo para distinguir los dos tipos de sinopsis.
El Modelo 6S
En el modelo de 6S (Figura), ahora tenemos sinopsis de los estudios en la segunda capa, desde la base y la sinopsis de síntesis en la cuarta capa, lo cual describe el modelo con mayor precisión y rigor.
Al utilizar este modelo para orientar la toma de decisiones clínicas, se debe comenzar la búsqueda en el nivel más alto posible del modelo 6S. En una situación ideal, ésta sería la capa de los sistemas: un sistema de información clínica basado en la evidencia que integra y resume todas la evidencias provenientes de la investigación, pertinente e importante sobre un determinado problema clínico, que se actualiza conforme aparezcan nuevas evidencias y que vincula automáticamente (a través de la historia clínica electrónica) las circunstancias específicas del paciente con la información relevante 1 En estos sistemas informatizados de apoyo a la toma de decisiones (SIATDs), los datos detallados de cada paciente se introducen en un programa de ordenador y se parean con programas o algoritmos de una base informatizada de conocimiento médico, lo que resulta es la generación de recomendaciones para los médicos específicas para cada pacientes.3 Por ejemplo, hay SIATDs para el manejo de anticoagulantes orales por enfermeras clínicas de atención primaria en el Reino Unido,4 5 así como para aumentar la vacunación contra la gripe.6 Aunque los sistemas de historia clínica electrónica que incorporan sistemas de ayuda a la toma de decisiones en soporte informático han demostrado, en ensayos aleatorios, que mejoran el proceso, y a veces el resultado3 de la atención, pocos de estos sistemas están disponibles actualmente. Si su historia clínica electrónica incorpora un SIATDs que vincula de forma fiable las características de un paciente con guías de atenciones actuales y basadas en la evidencia, no es necesario ir más allá (hacia abajo) en el modelo.
Si los SIATDs no existen, el siguiente paso es buscar Sumarios. Estos incluyen las vías clínicas o libros de sumarios que integran información basada en pruebas sobre problemas clínicos específicos y se actualizan de forma periódica. Clinical Evidence, Dynamed, y PIER (Información y Recursos para la Educación de la ACP) utilizan un proceso de revisión explícito para encontrar y evaluar la evidencia sobre la gestión de una amplia gama de problemas clínicos. UpToDate también proporciona información basada en la evidencia acerca de los problemas clínicos específicos y se actualiza regularmente, pero el proceso de revisión no se explícita.
Las guías de práctica clínica basadas en la evidencia (GPC) son «recomendaciones desarrolladas sistemáticamente para ayudar a los médicos y pacientes a tomar decisiones sobre la atención sanitaria adecuada en circunstancias clínicas específicas”7; son también ejemplos de documentos que pertenecen al nivel de sumarios. Una GPC debe basarse en las búsquedas amplias y en la evaluación de la literatura (de forma ideal revisiones sistemáticas actuales, si es que existen); cada recomendación debe ir acompañada de los niveles de evidencia. Los usuarios deben considerar actuar únicamente conforme a las recomendaciones basadas en pruebas de alta calidad. GPC de calidad son producidas por numerosas organizaciones, como la Registered Nurses’ Association of Ontario (por ejemplo la guía para promover el control del asma en los niños8), la Asociación Canadiense de Diabetes (por ejemplo, la prevención y control de la diabetes9). El National Guidelines Clearinghouse es una completa fuente de información de libre acceso de la GPC, pero los lectores deben tener en cuenta que no todas las GPC son creadas iguales, es conveniente estar seguro de que la CPG es actual y que las recomendaciones se basan en pruebas (es decir, acompañada por el nivel de evidencia).
Primum non nocere 2026 