Categoría: Fuentes de información en medicina
Medicina basada en la evidencia – 2
uso de las nuevas tecnologías : Internet y ahora la Web 2.0
sobre médicos y pacientes
La nueva OMC no solo se ha hecho 2.0 y ha lanzado al estrellato a su nuevo presidente, sino que también nos da un ejemplo paradigmático, valga la tautología, de cómo en su seno caben todas las sensibilidades, valga la cursilada.
En la página web médicos y pacientes, auspiciada por la OMC aparecen estos días dos argumentos totalmente contrapuestos.
Por un lado una tribuna del inefable Dr. Gérvas arremetiendo una vez más y con la sutileza que le caracteriza, contra las actividades preventivas que pretenden mejorar el futuro sanitario del individuo y de las poblaciones y por la abolición de la maldada frase “más vale prevenir….
Por el otro, y en una sección dedicada a informar a pacientes el Dr Moreno nos indica que «Hay que reiterar que con un control anual rutinario sería suficiente para prevenir, reducir o mejorar con posterioridad las expectativas de los 16.000 nuevos casos de tumores de mama que surgen anualmente en nuestro país». Rebuscada frase que evita pronunciarse sobre mamografías como prueba princeps del “control anual rutinario”, así como de mortalidad, calidad de vida u otras variables y habla de “expectativas”, pero que tiene los mismos objetivos de reforzar la necesidad del control.
Sin olvidarse de: «La autoexploración mamaria es fundamental para, en su caso, detectar cualquier bulto o rigidez acudiendo inmediatamente al ginecólogo, por ello es conveniente realizarla una vez al mes después de cada periodo…»
En fin, ¿suma de sensibilidades dispersas, choque de trenes o empanada mental de la OMC?
optimismo 2.0
Trabajar con un grupo tan homogéneo y a la vez diverso como los pediatras de atención primaria es siempre un placer. Son gente animosa, optimista y entusiasta que han conseguido abrirse un hueco en situaciones difíciles y en ambientes adversos originados incluso dentro de su propio colectivo.
Desde hace tres años y con el incasable Manolo Merino, participamos en las jornadas anuales de la AEPAP con un taller sobre la web 2.0 y pediatría. Dadas las características de la especialidad, el entorno donde trabajan y la juventud de su clientela cualquier herramienta que mejore la comunicación les viene que ni pintada y la web 2.0 parece que esta diseñada especialmente para ellos.
Con toda seguridad, el éxito de estos talleres tenga que ver con estas cosas más que con la capacidad de los docentes. Los pediatras aprenden todas las novedades de la web 2.0 con autentica pasión. No les hace falta sentirse innovadores, neofrikis o discutir si existe la web 2.0 o no. Simplemente aprovechan las nuevas aplicaciones y herramientas para ampliar su formación, dar una buena asistencia a sus pacientes y mejorar el estado de salud de la población que tienen asignada.
Así que gracias a los pediatras-alumnos y este es el material que utilizamos por si a alguien le viene bien
Cookie Monster va a la biblioteca (sólo libros, no cookies.)
Protagonistas: Cookie Monster ( Monstruo de las Galletas) y un bibliotecario
(La escena comienza en una biblioteca, con varios estantes llenos de libros de altura. Detrás de la mesa, en primer plano, se sienta, un Muppet de color morado con pelo canoso y gafas. Cookie Monster entra.)
Cookie Monster: (gritando) Vaya, mira a todos estos libros! Nunca he visto tantos libros!
Bibliotecario: ¡Shhhh!
Cookie Monster: (susurrando) ¡Oh, sí, sí, sí.
(Cookie camina hacia el escritorio, y tropieza con algo. Oirá un contenedor de metal caer.)
Cookie Monster: (sorprendido) ¿Hola!
Bibliotecario: (en voz baja) Silencio, por favor.
Cookie Monster: (susurrando) no vi el cubo de basura.
(El bibliotecario asiente con la cabeza, y vuelve al trabajo.)
Cookie Monster: Uh, señor … Señor … (Bibliotecario mira hacia arriba) ¿Podría decirme qué haces con todos esos libros?
Bibliotecario: Bueno, esta es una biblioteca. Tenemos todo tipo de libros para que la gente lea leer.
Cookie Monster: ¿En serio? Bueno, yo quiero libro acerca de Little Red Riding Hood.
Bibliotecario: Muy bien. (Se levanta para ir a buscarlo.)
Cookie Monster: Y una caja de galletas. (Empieza a mirar a su alrededor.)
Bibliotecario: (Se detiene en seco, y mira a Cookie.) (Agradablemente) Tal vez usted no lo ha entendido. Ve, se trata de una biblioteca. Sólo tenemos los libros, no tenemos cookies.
Cookie Monster: Oh, sí, sí, sí. Bueno, yo quiero un libro de cuentos infantiles.
Bibliotecario: Muy bien. (comienza a buscarlo.)
Cookie Monster: Y una caja de galletas.
Bibliotecario: (en tono más agudo que antes, pero todavía agradable.) Nosotros no tenemos galletas! Sólo tenemos los libros. Sólo libros, no cookies.
Cookie Monster: Oh, bien. Uh, yo quiero libro de imágenes.
Bibliotecario: libro de imágenes. (Comienza).
Cookie Monster: Y una caja de galletas.
Bibliotecario: (furioso ahora, respirando profundamente y gritando.) ¿Cuántas veces tengo que decirle NO TENEMOS COOKIES?! Sólo tenemos LIBROS! USTED ENTIENDE?! Sólo libros!! LIBROS!
Cookie Monster: (calma) Está bien, no hay necesidad de enfadars, no me molesto, sólo si me dan una caja de galletas….
Bibliotecario: ¡NO!!! ¡NO TENEMOS GALLETAS! (WE DO NOT HAVE COOKIES!)
Cookie Monster: (Después de una pausa.) ¿Sabes qué? Me da la impresión de que sólo tienen libros.
Bibliotecario: Así es, sólo libros!
Cookie Monster: OK, OK. ()
Bibliotecario: (tranquilo durante un segundo.) Bien. Ahora dígame, (tension), ¿qué quieres?
Cookie Monster: Mi … quiero … LIBRO … sobre cookies.
Bibliotecario: Muy bien, que tenemos, un libro acerca de cookies, bien! (Empieza a levantarse.)
Cookie Monster: Y un vaso de leche.
(Fin de la música , Bibliotecario suspira un par de veces, y cae sobre la mesa. Se oye la papelera caer.)
Cookie Monster: (mirando sobre el borde de la mesa) Libro sobre las galletas y un vaso de zumo?
weekend-mbe
En este final de semana, he compartido con casi un centenar de médicos de familia la segunda edición de las II Jornadas sobre Aplicación Clínica del conocimiento científico en la toma de decisiones de Atención Primaria, organizadas por el grupo de trabajo de medicina basada en la evidencia de la Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria (semFYC) en la sede de la Universidad Autónoma de Madrid.
Esta reunión espléndidamente liderada por Rafael Rotaeche y el incansable grupo de evidenciologos donostiarras, con algún añadido murciano, madrileño y catalán, nos ha permitido debatir y a la vez fórmanos en cómo se hace eso de la selección y aplicación de la mejor investigación a la práctica clínica diaria. Junto al maestro Agustín Gómez de la Cámara he tenido el honor de inaugurar y cerrar estas jornadas (malo, cuando a uno ya lo tratan como vieja gloria) pero aprovechando que tenía algo de tiempo libre y que tres compañeros de mi centro (Omid, Noe y Pitty) estaban en el curso me he quedado como alumno a los talleres. Aparte de pasármelo bien, me ha encantado el contenido, la forma de impartirlos y lo novedoso del enfoque desde hacer lectura crítica de revisiones sistemáticas basándose en GRADE, hasta la inclusión de la web 2.0 como herramienta(s). En fin unas jornadas más que recomendables realizadas gracias, todo hay que decirlo, a la ayuda concedida en la convocatoria de acciones especiales para la difusión en investigación sobre evidencia científica y en evaluación de tecnologías sanitarias del Ministerio de Sanidad.
La medicina basada en la evidencia (mbe), tras una pequeño parón de crecimiento, vuelve a resurgir como importante herramienta en la toma de decisiones y esta ayuda ministerial hace que grupos de trabajo, como el de la SEMFyC o instituciones como la OMC o la Escuela andaluza de salud pública- con el inagotable José Francisco García Gutiérrez– tengan un imprescindible respaldo económico y moral para seguir sus actividades de investigación y difusión.
Fruto de estas influencias y de otras muchas son la son la “impregnación de evidencia” de nuevas formas de comunicación nacidas al amparo de lo que se ha llamado web 2.0. Muchos de los blogs que conforman la blogosfera sanitaria española tienen un fuerte componente mbe y la aparición de nuevos y excelentes blogs como Rincón Docente de Medicina de Familia o Sala de lectura son una buena prueba de ello. En otros casos son blogs casi específicos del tema como Pediatría basada en la evidencia, Rehabilitación basada en la evidencia de más que recomendable lectura, al otro lado del charco Sin estetocopio: evidencias y tecnologías al servicio del clínico blog mejicano práctico, riguroso y muy bien documentado.
Ya que estamos en la América de habla española, redescubrir la excelente unidad de MBE de la universidad católica de Chile con personas tan importantes como el Dr. Joaquín Montero, Luz María Letelier, Philippa Moore o Tomas Pantoja y donde Mauricio Soto y Gabriel Rada mantienen el dospuntocerismo con una actividad frenética en twitter y facebook. Si olvidar a mis amigos del Hospital Italiano de Buenos Aires comandados por el “jefe” Dolfi Rubistein que tan buen servico están haciendo a la mbe en español con investigación, cursos de difusión y productos de categoría como ForoAPs o Evidencia.Actualización en la práctica ambulatoria
La verdad sobre TRIP
Con la nueva versión de Tripdatabase se ha cambiado el subtitulo de manera afortunada, en mi opinión . Del Turning Reserch Into Practice que conformaba el nombre de TRIP, al más apropiado Clinical Search Engine, ya que si algo es TRIP es una herramienta de búsqueda para clínicos, diseñada de tal forma que permita a los profesionales sanitarios identificar rápidamente las pruebas o evidencias de mejor calidad para la toma de decisiones en la práctica clínica.
La versión española, llamada Excelencia clínica, ¡cielos! ¡qué horror de nombre! Aunque se autocalifica como un metabuscador, no lo es. En esto de Internet, las definiciones y nomenclaturas son variables y cambiantes, pero lo que de forma generalizada se entiende como metabuscadores (o también multi-buscadores) son aquellos motores de búsqueda que, no teniendo una base de datos propia, buscan la información utilizando otros motores de búsqueda e incluso índices, combinando los resultados de la búsqueda en esos buscadores. Como ejemplos de multi-buscadores en medicina podemos destacar el metabuscador de Science Roll o el viejo OmniMedicalSearch.
Por el contrario, un buscador federado, en el que se encuadra más propiamente TRIP, es un motor de búsqueda que proporciona, acceso, a través de una sola página, a toda una serie de recursos electrónicos que previamente han sido integrados en ella. Permite buscar en recursos presentes en internet y, por tanto, localizables con buscadores tradicionales, pero también documentos localizados en bases de datos, portales, catálogos, repositorios y otros recursos.
Un ejemplo general es el buscador 060, iniciativa del gobierno de España encaminada a facilitar al ciudadano la localización de la información publicada en el conjunto de los portales y sedes web de la administración. Los usuarios que utilizan este servicio obtienen una respuesta no solo del organismo al que están consultando, la web de un ministerio concreto, por ejemplo, sino también del resto de las administraciones afiliadas.
En medicina, el mejor ejemplo es TRIP que se inició hace doce años como respuesta a la necesidad de facilitar y acelerar la búsqueda de información médica basada en la evidencia dispersa por varios sitios web.
Acceso a la evidencia pre-evaluada
Traducción de Acccessing pre-appraised evidence: fine-tuning the 5S model into a 6S model . ACP Journal Club 2009: 151(3):2-3 o en Evid Based Nurs 2009; 12:99-101
Acceso a la evidencia pre-evaluada: ajuste de un modelo 5S a uno 6S
Alba DiCenso, RN, PhD, Liz Bayley, La MLS, R Brian Haynes, MD, PhD.
Universidad de McMaster, Hamilton, Ontario, Canadá
La aplicación de evidencias o pruebas de alta calidad para la toma de decisiones clínicas requiere conocer, cómo acceder a dichas pruebas. En años anteriores, esto significaba saber “el cómo” de la búsqueda de la literatura y la aplicación de habilidades de evaluación crítica para poder separar los estudios clínicos de mayor calidad de los que tenían menos. Durante la última década, se han creado muchos recursos prácticos que facilitan el acceso a la investigación de alta calidad. Llamamos a estos recursos «pre-evaluados» (pre-appraised en el original) porque conllevan un proceso de filtrado previo. El objetivo de este filtro es incluir sólo aquellos estudios que son de mayor calidad. Además, también se caracterizan por actualizarse periódicamente de tal forma que, la evidencia a la que accedamos esté siempre actualizada.
Para facilitar el uso de muchos de los recursos pre-evaluados, Haynes propuso un modelo de»4S»; luego se ha refinado en un modelo de «5S» 1. El modelo “5S” comienza, en la base, con estudios originales individuales; a partir de estos se construyen los documentos de síntesis —revisiones sistemáticas, como las revisiones Cochrane—, sinopsis —descripción sucinta de algunos estudios individuales o revisiones sistemáticas, como las encontradas en las revistas secundarias basadas en la evidencia—, sumarios que integran las mejores evidencias disponibles de las capas inferiores para desarrollar guías de práctica clínica o documentos que abarcan una amplia gama de pruebas o evidencias —por ejemplo, Clinical Evidence, National Guidelines Clearinghouse—), y en la cima del modelo, sistemas, en los que las características individuales del paciente se ligan automáticamente a la mejor y más actualizada evidencia que coincida con las circunstancias específicas del paciente y del médico, y que le proporciona a este los aspectos clave de la gestión del caso —por ejemplo, sistemas informatizados de apoyo a la toma de decisiones2—.
Cuando describimos el modelo de las 5S a colegas de nuestro país y del extranjero, algunos se preguntaron si una sinopsis de un único estudio y un resumen de una revisión sistemática son equivalentes; según indica la aparición unitaria en el modelo de las 5S. En la jerarquía de la evidencia, una revisión sistemática nos brinda mejor evidencia que un solo estudio, por lo que hemos agregado una capa al modelo para distinguir los dos tipos de sinopsis.
El Modelo 6S
En el modelo de 6S (Figura), ahora tenemos sinopsis de los estudios en la segunda capa, desde la base y la sinopsis de síntesis en la cuarta capa, lo cual describe el modelo con mayor precisión y rigor.
Al utilizar este modelo para orientar la toma de decisiones clínicas, se debe comenzar la búsqueda en el nivel más alto posible del modelo 6S. En una situación ideal, ésta sería la capa de los sistemas: un sistema de información clínica basado en la evidencia que integra y resume todas la evidencias provenientes de la investigación, pertinente e importante sobre un determinado problema clínico, que se actualiza conforme aparezcan nuevas evidencias y que vincula automáticamente (a través de la historia clínica electrónica) las circunstancias específicas del paciente con la información relevante 1 En estos sistemas informatizados de apoyo a la toma de decisiones (SIATDs), los datos detallados de cada paciente se introducen en un programa de ordenador y se parean con programas o algoritmos de una base informatizada de conocimiento médico, lo que resulta es la generación de recomendaciones para los médicos específicas para cada pacientes.3 Por ejemplo, hay SIATDs para el manejo de anticoagulantes orales por enfermeras clínicas de atención primaria en el Reino Unido,4 5 así como para aumentar la vacunación contra la gripe.6 Aunque los sistemas de historia clínica electrónica que incorporan sistemas de ayuda a la toma de decisiones en soporte informático han demostrado, en ensayos aleatorios, que mejoran el proceso, y a veces el resultado3 de la atención, pocos de estos sistemas están disponibles actualmente. Si su historia clínica electrónica incorpora un SIATDs que vincula de forma fiable las características de un paciente con guías de atenciones actuales y basadas en la evidencia, no es necesario ir más allá (hacia abajo) en el modelo.
Si los SIATDs no existen, el siguiente paso es buscar Sumarios. Estos incluyen las vías clínicas o libros de sumarios que integran información basada en pruebas sobre problemas clínicos específicos y se actualizan de forma periódica. Clinical Evidence, Dynamed, y PIER (Información y Recursos para la Educación de la ACP) utilizan un proceso de revisión explícito para encontrar y evaluar la evidencia sobre la gestión de una amplia gama de problemas clínicos. UpToDate también proporciona información basada en la evidencia acerca de los problemas clínicos específicos y se actualiza regularmente, pero el proceso de revisión no se explícita.
Las guías de práctica clínica basadas en la evidencia (GPC) son «recomendaciones desarrolladas sistemáticamente para ayudar a los médicos y pacientes a tomar decisiones sobre la atención sanitaria adecuada en circunstancias clínicas específicas”7; son también ejemplos de documentos que pertenecen al nivel de sumarios. Una GPC debe basarse en las búsquedas amplias y en la evaluación de la literatura (de forma ideal revisiones sistemáticas actuales, si es que existen); cada recomendación debe ir acompañada de los niveles de evidencia. Los usuarios deben considerar actuar únicamente conforme a las recomendaciones basadas en pruebas de alta calidad. GPC de calidad son producidas por numerosas organizaciones, como la Registered Nurses’ Association of Ontario (por ejemplo la guía para promover el control del asma en los niños8), la Asociación Canadiense de Diabetes (por ejemplo, la prevención y control de la diabetes9). El National Guidelines Clearinghouse es una completa fuente de información de libre acceso de la GPC, pero los lectores deben tener en cuenta que no todas las GPC son creadas iguales, es conveniente estar seguro de que la CPG es actual y que las recomendaciones se basan en pruebas (es decir, acompañada por el nivel de evidencia).
las sucesivas piramides de Haynes
Crece la piramide
La capacidad de construir pisos en la pirámide de la MBE no se desinfla como el boom inmobiliario, muy al contrario la pirámide original de las 4S , se convirtió pronto en 5S y ahora pasa a 
las seis eses (6S). Nos explicamos gracias a la MBE y en los últimos años, se han creado muchos recursos prácticos que facilitan el acceso a la investigación de alta calidad, estos recursos han recibido distintas denominaciones: «pre-evaluados» predigeridos o prefiltrados. Se llaman así porque su producción comporta un proceso previo de filtrado con el fin de incluir sólo aquellos estudios que son de mayor calidad y porque se actualizan periódicamente de tal forma que la evidencia a la que accedemos sea la mejor y este actualizada.
Para facilitar el uso de estos nuevos recursos pre-evaluados, Haynes propuso el famoso modelo piramidal de cuantro niveles originalmente y que que luego paso a cinco , a saber eStudios, Síntesis, Sinopsis, Sumarios y Sistemas. Con este modelo parecía que el resumen o sinopsis de un único estudio original y el resumen de una revisión sistemática eran equivalentes. En la clasificación jerárquica de la evidencia, una revisión sistemática aporta más evidencia que un solo estudio, por lo que se ha considerado necesario agregar un nuevo nivel al modelo para distinguir los dos tipos de sinopsis. En el modelo de 6S , ahora tenemos sinopsis de los estudios de en la segunda capa y la sinopsis de síntesis en la cuarta capa contando desde la base, lo cual describe el modelo con mayor precisión y rigor.
no tan lejanas, ni tan altas
En medicina, Internet ha supuesto un cambio radical en el acceso a la información; Internet es una novedosa y potente vía de acceso a fuentes de información tradicionales y una fuente de información en sí misma. Hasta hace poco los medios electrónicos ocupaban los últimos lugares como herramienta o fuente de información utilizadas por los profesionales, sin embargo este hecho esta cambiando.
La fuente de información ideal pasa irremediablemente por un sistema que integre herramientas de ayuda a la toma de decisiones con la historia clínica electrónica hasta el punto de que podemos decir que, la informática en general e Internet en particular, serán las herramientas más útiles para que el médico atareado acceda a la información de forma rápida y eficaz.
El ejemplo de los motores de búsqueda como Google con su rapidez y facilidad de uso nos marca al pista por donde irán las futuras herramientas de información que estarán , sin duda, encastradas en el “terreno” donde el medico trabaja que no es otro que la historia clínica electrónica A su vez esta historia clínicas será un autentico escritorio (desktop) virtual, con interfaces basada en voz o movimientos y que será capaz de generar nueva información científica a partir de los datos de los que se va nutriendo y que se generan durante la práctica médica cotidiana.
Primum non nocere 2026 