Categoría: Estudios clínicos
culo u hombro
Para fraseando la sección Culo o codo de El hormiguero podríamos como en el video confundir el culo con el hombro a la hora de poner una infiltración…. y no pasaría nada-.
Según un ensayo publicado el pasado mes de enero en el BMJ la inyección-guiada con ecografía- de esteroides y anestésico en el hombro doloroso no mejoraba mucho más que si esta misma inyección se realizaba intramuscular en el glúteo, vulgo culo.Los investigadores asignaron aleatoriamente y con la asignación enmascarada ciento seis pacientes ambulatorios con diagnóstico de tendinitis del manguito rotador. Un grupo recibió una inyección de esteroides y anestésico en el glúteo y una inyección de anestésico en el hombro (sistémico) mientras que el otro recibió una inyección de esteroides y anestésico en el hombro y una inyección de anestésico en el glúteo (local). Las inyecciones en el hombro fueron guiadas por ecografía para asegurarse que fueran realizadas en la bolsa subacromial.
Los resultados a la seis semanas que se evaluaron de acuerdo a diverso índices de evaluación sintomática del hombro doloroso, movilidad y dolor. La diferencia entre las medias no fue nada espectacular sin diferencia en la variable principal el índice de » Shoulder pain and disability», y con diferencias estadísticamente significativa, en la puntuación de dos variable secundarias a favor del grupo de administración local el Western Ontario rotator cuff index y cambios en los síntomas principales. Estos resultado hace afirmar a los autores que la infiltración con corticoesteroides en el hombre comparado con la administración parenteral de estos mismo no mejora los resultados en la tendinitis del manguito de los rotadores.
De acuerdo a estos datos habría que replantearse el algoritmo habitual con el que tratamos estas afecciones, contemplando antes la rehabilitación en lugar de posponerla como hacemos habitualmente.
Más allá del pionerísmo o como lagrimas en la lluvia
Si Sr. Consejero la historia clínica electrónica (HCE) de atención primaria puede servir para algo más que para salir en el delirio médico o recibir premios de amigotes interesados, incluso se puede ir más allá del pionerísmo. Una de las facetas de la HCE más descuidadas en nuestro país es su capacidad de generar, o ayudar al menos, conocimiento. Es una pena como se pierden como lagrimas en la lluvia la cantidad de valiosos datos que diariamente los médicos de familia introducen en las diferentes HCEs. Millones de datos sobre morbilidad, presentación de las enfermedades, hábitos de petición y utilidad de pruebas diagnósticas, hábitos de prescripción, efectos adversos a los que se puede añadir un largo etcétera. Datos utilisimos para estudios de farmacovigilancia, fármacoeconomía y de utilización de medicamentos, audit médico, estudios ecologicos e incluso de resultados en salud.
Los ingleses, que son más prácticos y emplean mejor su dinero que nosotros tienen como simple ejemplo de lo que se puede sacar de una HCE, la conocida UK general practice research database o GPRD para los amigos (pronúnciese yi pi ar di ) que ha dado lugar a innumerables publicaciones (ver figura).
Esta semana en un artículo publicado en el BMJ esta semana se describe una nueva aplicación, la de confirmar los datos de eficacia terapeutica obtenidos en los ensayos clínicos aleatorizados.
En este estudio que pretende conocer el potencial de esta bases de datos en investigación y el valor de los estudios observacionales realizados con datos extraídos de bases de datos generadas partir de la HCE utilizan además de los estadísticos habituales una técnica de estadística analítica novedosa el prior event rate ratio (PERR) para garantizar la validez de los resultados. Cuando se compararon los eventos cardiovasculares en cohortes de la GPRD con los resultados de ensayos clínicos tan conocidos como el WHI, el 4S o el HOPE y valorados sobre todo con el PEER (que asume que la comparación de la tasa de eventos entre los sujetos expuestos y no expuestos de una cohorte antes de entrar en una ensayo puede reflejar el1 efecto de todos los factores e confusión en ese evento y de forma independiente del efecto del tratamiento) los resultado no fueron mu dispare lo que hace concluir a los autores que los estudios derivados de base de datos clínicas podría producir información valida y relevante, a pesar de si diseño mas débil.
La industria de la salud si lo tiene claro, y el año pasado organizaron un encuentro donde además de presentarse los datos del estudio citado, se pudieron ver otros puntos de vista sobre las bases de datos clínicas y posibles aplicaciones y aportes en investigación sanitaria
cuidados paliativos
CERRADAS LAS SOLICITUDES
Si eres médico de atención primaria y quieres colaborar en un proyecto financiado por el Fondo de Investigación Sanitaria- FIS (2007-2009) PI070515, y el Hospital de la Ribera, cuyo objetivo es valorar el impacto práctico de un programa de Educación Online en Cuidados Paliativos dirigido a Médicos de Atención Primaria.
como son
Las especialistas (por contraposición a los generalistas que incluye a médicos de cabecera, pero también a los buenos internistas y especialistas «generales» – cuanta buena gente se perdió cuando los ambulatorios de especialidades fueron «tomados» por el hospital-) son de una pasta especial, después de muchas disquisiciones he llegado la conclusión de que no es que sean peores o mejores que nosotros, son distintos. Por mucho que algún aprendiz de brujo se empeñe en denostarlos
, no es que sean malos, son diferentes. Para ellos, la evidencia es un arcano moderno y pintón, la estadística y la epidemiologia es un máster que hay que hacer si uno quiere dejar de ver pacientes, los factores de riesgo causas incontestables que hay que tratar a toda costa, el uso racional del medicamento y el coste oportunidad una cosa de gerentes progres, y cualquier cosa que no sea de su especialidad no merece ni un minuto de atención, solo el tiempo que lleva derivarlo a su médico de cabecera.
La convicción se ha reafirmado hoy al leer esa frase Not an orthopaedic article en un servicio de alerta bibliográfica (SAB) en el que participo. Me explico, este SAB envía periódicamente artículos seleccionados a diferentes médicos afiliados voluntariamente y agrupados por especialidades. El médico debe leer el artículo, darle una determinada puntuación de acuerdo a su novedad e interés y si lo considera necesario un comentario breve. Los resultados de esta valoración, tras pasar un filtro, se publican en diferentes revistas y servicios e difusión. En general cada artículo se evalúa por dos o tres médicos por especialidad y/o grupo de interés, siendo frecuente que el mismo artículo se evaluado por varias especialidades a la vez.
Uno de estos artículos, en concreto un interesante meta-análisis publicado en el CMAJ Long-term use of thiazolidinediones and fractures in type 2 diabetes: a meta-analysis el SAB lo ha enviado a varios médicos de al menos cuatro especialidades.
Comentario contestación de un miembro del grupo de Surgery – Orthopaedics: Not an orthopaedic article
¡Como son!
querido neumococo
Como no puede ser de otra forma en mi consulta se administra la vacunación antineumocócica a todos los mayores de sesenta años según ordena la comunidad de Madrid, aunque hay serias dudas de que esta vacuna sea realmente eficaz. La realización de estudios sobre esta medida preventiva encuentra dificultades derivadas de la existencia de diversos tipos de vacunas, la dificultad en diagnosticar correctamente la neumonía neumocócica, y la escasa incidencia de las enfermedad neumocócica invasiva, que son las dos variables que en teoría deberían reducirse, si la vacuna fuera exitosa. Mientras que la protección frente a la neumonía neumocócica no está establecida, si parece estarlo frente a la infección invasiva.
Un meta-análisis publicado en el CMAJ de estudios realizados con la vacuna polisacárida de 23 serotipos concluye que la vacuna no es eficaz para prevenir la neumonía, ni siquiera en los caso en que esta generalmente aceptada su indicación. Este trabajo se une a los doce ya publicados que utilizan básicamente los mismos estudios. Según el comentario adjunto publicado en la misma revista, este nuevo análisis, quitando la originalidad de sopesar la importancia de cada estudio según su calidad metodológica, no aporta novedades, las conclusiones van más allá de la evidencia analizada, y no parece justificado un cambio en las recomendaciones según postulan los autores del meta-análisis. No se resuelve por tanto la controversia, la prevención de la neumonía sigue estando poco definida, su eficacia en cuestión y aún está por demostrar el efecto protector sobre la mortalidad. Con seguridad el realización de nuevos estudios con diseños más modernos y rigurosos y/o el desarrollo de nuevo tipos de vacunas con el consiguiente puesta a prueba de su eficacia, ayudarían a solventar este dilema, y no como bien dicen los comentaristas el análisis y re-análisis de viejos datos. En cualquier caso este dilema no parece preocupar a los responsables de la salud pública de mi comunidad, ya sabes en caso de duda vacuna que algo queda.
intestino cabreao
El denominado colon irritable (CI) es una entidad, algunos se resisten a catalogarlo como una enfermedad, que hace unos años despertó mucha expectación sin duda marcada por el descubrimiento de nuevos tratamientos, la mayoría de los cuales fueron un fiasco.
A pesar de todo hay quien cree- la asociación de gastroenterólogos americanos– que la información acumulada en estos últimos tiempos es suficiente para la justificación de una serie de revisiones sistemáticas sobre el CI y emitir una serie de recomendaciones sobre su manejo y tratamiento que publican en un suplemento- de acceso gratuito- en la nueva sede web de la revista The American Journal of Gastroenterology
Es de reseñar las críticas que se hacen en la nota de prensa por parte de dos médicos ajenos ala trabajo. Uno de ellos critica la metodología realizada en la elaboración de las revisiones, así como los conflictos de intereses de los autores, mientras otro reconoce de forma explícita la justificación de la revisión ante la falta de información novedosa y útil para la práctica médica. Se puede consultar aquí en castellano, y a pesar de una traducción flojilla, permite comprobar la diferencia con otros lugares donde las guías – vengan de donde vengan- se lanzan con fanfarrias y trompetas prologadas por consejeros, pero sin consentir, ni expresar la más mínima crítica.
Pd: Nuestro famoso Duspatalin o mebeverina (meveberina según la casa que lo vende) sale regular, pero como no hay otra cosa- dicen- pues eso
que nivel maribel
Dentro de la clasificación de Bleck de los niveles de evidencia, a saber
- Nivel 0 = cosas que creo
- Nivel 0a: cosas que creo a pesar de los datos disponibles
- Nivel 1: ensayos clínicos controlado y aleaorizados (ECAs) que estan de acuerdo con lo que yo creo
- Nivel 2: otros datos recogidos previamente
- Nivel 3: opinion de expertos
- Nivel 4: ECAs que no estan de acuerdo con lo que yo creo
- Nivel 5: lo que tu crees y yo no
se le pueden añadir unos subniveles más castizos y propios de nuestra peculiar idiosincrasia., a saber tambien:
- nivel 1-a: la evidencia puede decir lo que le salga de los coj… lo que hay que hacer es esto
- nivel 1-ab : pues a mi me va mu bien,….. y como la evidencia es del «extranjero»
- nivel 1-abc: Lo dice la guía (protocolo,algoritmo ,via, proceso, papelillo) del servicio (área u hospital) y no hay mas que hablar.
Sera interesante ver a que nivel de estos se acogeran los hacedores de opinión y carteristas de servicios, cuando lean el espectacular artículo publicado en el NEJM titulado Glucose Control and Vascular Complications in Veterans with Type 2 Diabetes
back to the basis
En plena polemica por la dichosa vacuna contral el virus del papiloma merece la pena recordar algunos criterios basicos en la interpretación de los ensayos clínicos, como hacen Morera y Navarro en esta esclarecedora carta al director publicada en la revista Atención Primaria. Desde el análisis por intencion de tratar hasta la validez externa, pasando por los análisis economicos, se repasa con brevedad los criterios de que adolece la literatura cientifica que apoya la vacunación masiva y sistematica con la vacuna del virus del papiloma .
A continuación el texto completo por si no se puede acceder via Internet
paradojas de la gestión clínica
……..pero existen múltiples resultados claramente relacionados con el proceso (denominados resultados intermedios) y que sí parecen estar directamente ligados a la calidad de la atención. Actualmente a ningún médico de familia se nos escapa la importancia de conocer a nuestros pacientes diabéticos, saber su número y el número de veces que los vemos, o cuántas HbA1c les pedimos a lo largo del año, pero consideramos que probablemente nos gustaría más que se nos pidiera nuestro porcentaje de pacientes con control glucemico, perfil lipídico y tensional aceptables o, incluso, cuál es a lo largo del tiempo la evolución de lesiones en los pies o de ingresos hospitalarios
Casado Vicente V. La cartera de servicios: diez años después. Medifam. 2001; 11(10): 10-19
A poco que se escarbe en la evaluación de los servicios que se prestan en atención primaria se ven las dificultades que surgen para la elección de los resultados a medir. Tras desechar la excesiva importancia de la medición del proceso, se esta haciendo hincapié en la medición de resultados. Dada la dificultad de medir resultados finales, se confía en resultados intermedios, de los que se supone que estan directamente relacionados con resultados importantes en salud. Sin embargo la relación directa de los resultados intermedios o subrrogados y por tanto su validez como medida de resultado se esta poniendo en duda cuando se habla de medicamentos, que sirven para tratar esas mismas enfermedades.
Un boletín del Ministerio de Sanidad y Consumo se hacia eco de una artículo publicado en la revista JAMA donde se recogen los datos de casi quinientos ensayos clínicos registrados e iniciados recientemente en paciente diabéticos. Sólo un pequeño porcentaje de ellos (18%) incluyen en su diseño variables de resultado que pueden ser de interés para los pacientes como pueden ser mortalidad, calidad de vida, morbilidad, dolor o estado funcional, como variable principal del estudio (el 46% si se consideran también las variables secundarias), mientras que el 61% utilizaban una variable subrogada (hemoglobina glicosilada- HbA1c-, colesterol, función renal, fotocoagulación en la retina) y el 16% un parámetro fisiológico o de laboratorio .
Dicen los autores y recoge el boletín que resulta muy difícil conocer el valor de las intervenciones (ya sean farmacológicas o no) en ausencia de información sobre resultados que tengan verdadero interés tanto para los pacientes como para los clínicos. Además añaden «El uso creciente de variables subrogadas en los estudios en diabetes posiblemente obedezca al interés en obtener resultados de forma más inmediata, con menos pacientes y un menor coste. No obstante, estos resultados son de dudosa utilidad para guiar las decisiones sobre el cuidado de los pacientes, perdiéndose una oportunidad para proporcionar información que sea verdaderamente útil».
Es curioso que la dudosa utilidad no se traslade a cuando se utiliza, por ejemplo la hemoglobina glicosilada, para evaluar la calidad de la atención a los diabéticos o incluso, como sucede con las normas técnicas mínimas de la cartera de servicios, cuando se mide no ya los resultados, sino el simple hecho de determinarla (la HbA1c ). Entra así, la gestión clínica, en una paradoja como se señala en un delicioso comentario publicado en el NEJM, podemos tener una magnifica grafica de HbA1c, y estar matando pacientes, también a la vez, podemos estar premiando una actividad, que no solo no beneficia sino que podría empeorar los resultado verdaderamente importantes.
Podríamos preguntarnos ¿si el seguimiento de los criterios habituales de calidad revierte en un mejor control en los pacientes diabéticos? ¿ que es un mejor control del paciente diabéticos? ¿El mejor control de los pacientes diabéticos, atendidos en (buenos)- según los jefes- centros de salud revierte en una mejora de los resultado verdaderamente importantes?
La respuesta …………
dez años despues ¿estamos igual?
Se publica en el NEJM los resultados del seguimiento de los pacientes que participaron en el famoso estudio UKPDS, aunque todavía no esta en la versión impresa se puede consultar en la web de la revista
10-Year Follow-up of Intensive Glucose Control in Type 2 Diabetes
Según los autores se mantienen las ventajas en las reducciones de las complicaciones microvasculares y emergen reducciones significativas en variables como la mortalidad o el IAM que en el estudio original no aparecían como estadísticamente significativas al comparar entre el grupo de tratamiento mas o menos intensivo con fármacos, y el de dieta o terapia convencional. Todo ello parece apoyar una estrategia intensiva y con fármacos en el tratamiento de la diabetes tipo dos. Esta idea ya estaba descontada por los expertos y lideres de opinión a raíz de la sesgada difusión de los resultados del estudio original.
Ahora se pretende aumentar los fundamentos que sustente la idea del tratamiento intensivo, pero hay que recordar entre otras cosas y antes de lanzarse a la piscina, que ya el estudio original tenía bastantes flaquezas, que ya no es un estudio aleatorizado sino de seguimiento y que las diferencia siguen siendo pequeñas y algunas lindan la no significación. Maxime si como se ha publicado recientemente en la misma revista Effects of Intensive Glucose Lowering in Type 2 Diabetes más control no siempre es mejor e incluso puede ser peligroso
Primum non nocere 2026 