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Nuestra mente nos engaña, a los médicos tambien
El titulo de esta entrada esta cogido del libro de Helena Matute Nuestra mente nos engaña, y así es, todos, incluidos los médicos, incurrimos en sesgos y errores cognitivos cuando tomamos decisiones.
Imagine que va andando por un bosque, le han comentado que ocasionalmente han visto algún oso, de pronto ve unas sombras y siente como si los arbustos se movieran. Ud. puede pararse para averiguar si es un oso o simplemente el viento que mueve la foresta, pero lo que su «instinto» le dice es que salga corriendo a protegerse de un probable ataque.
Nuestra mente se ha configurado a lo largo de millones de años de evolución para salir corriendo en caso de peligro, para utilizar un razonamiento rápido, un atajo, en lugar de pararse y calibrar la posibilidad de que el peligro realmente exista.
La mente se ha conformado para responder sin toda la información necesaria y de manera rápida, a diversos estímulos, problemas o situaciones.
Esta especie de atajos mentales, llamados heurísticos tienen un indudable valor: antaño nos han permitido sobrevivir y ahora, resolver muchas situaciones de la vida diaria. Sin embargo, estos «atajos» fuera de contexto o en otras situaciones para las se generaron, dan lugar a trampas mentales o errores que no nos benefician y que se conocen como sesgos cognitivos.
Los sesgos cognitivos son errores que cometemos inevitablemente todas las personas, en la misma dirección y de manera sistemática.
También los médicos.
Sí, tambien se da en los médicos. En esta profesión, donde la toma de decisiones es constante, debemos tener muy en cuenta que, al igual que existen atajos o heurísticos que nos permiten resolver de manera casi automática las demandas habituales, estos mismos nos pueden llevar a cometer errores o sesgos cognitivos.
Entre los sesgos más comunes, está el sesgo del dígito de la izquierda o la tendencia a clasificar las variables continuas en función del dígito numérico más a la izquierda: es ese que hace que elijamos un producto que vale 7,99 en lugar de 8 euros.
La relación con la variable edad de un paciente, puede influir, por ejemplo, en que un médico perciba que un paciente de 80 años, tiene más riesgo que uno de 79 años.
Pues bien, como comentamos en la revista AMF en su momento, un grupo de investigadores quisieron comprobar si era cierto, si los pacientes, según la edad que tuvieran, recibían distintas pautas de tratamiento, especialmente, si estas comportan un mayor riesgo de complicaciones.
Eligieron la revascularización con baipás en pacientes con infarto de miocardio. Mediante una base datos clínica, evaluaron si los pacientes que tenían 80 años y 2 semanas de edad recibían un tratamiento más conservador que los pacientes a los que les faltaban 2 semanas para cumplir los 80 años. No había una recomendación explícita de expertos o guías clínicas para limitar la revascularización coronaria a esa edad. Comprobaron que los pacientes ingresados después de cumplir 80 años, tenían menos probabilidades de someterse a revascularización que los que lo hacían antes de cumplir los 80. Los autores vieron que esta diferencia no se veía en otras franjas de edad, ni estaba afectada por otras covariables, lo cual era consistente con la ocurrencia de sesgo del dígito izquierdo en la toma de decisiones clínicas.
Ahora se publica un nuevo estudio donde se estudia la presencia de este sesgo en el tratamiento de pacientes mayores con colecistitis, en concreto si influyó en el manejo quirúrgico (colecistectomía).
Se obtuvieron datos sobre pacientes de una base de beneficiarios de Medicare de 65 años o más, identificando a los pacientes que se sometieron a una colecistectomía por colecistitis aguda.
Tras el análisis de estos datos se vio que los pacientes con colecistitis aguda eran victimas del sesgo del digito izquierdo en relación con recibir o no tratamiento quirúrgico. Despues de ajustar con otras variables del paciente, clínicas y de asistencia hospitalaria, se comprobó que los pacientes de 79 u 89 años, tenían una mayor probabilidad de que se les hiciera una colecistectomía cuando se comparaba con pacientes equiparables de 80 o 90 años.
Son ya dos los estudios que demuestran la existencia de este sesgo en medicina. En los dos, se describe en tratamientos quirúrgicos, aunque es probable que también se pueda encontrar, si se estudia, en procedimientos no invasivos, de tal forma que puede estar funcionando u sesgo del digito izquierdo entre los cirujanos y los médicos clínicos en relación con la oferta de ciertas alternativas terapéuticas
Como pasa con otros sesgos, sería beneficioso que los profesionales fueran conscientes de la existencia de este tipo de sesgos, así como estuvieran al tanto del uso de heurísticos durante la actividad cotidiana. Este conocimiento es el primer paso para paliar las consecuencias de este (auto) embeleco que puede hacer que se no se elijan las mejores recomendaciones terapéuticas en un paciente .
Un suave empujón hacia la dirección correcta
A principios de agosto Richard Thaler premio Nobel 2017 por su contribución a la economía del comportamiento publicaba un editorial en la revista Science titulado Nudge, not sludge (un empujoncito, no tirarte al lodo, en traducción más que libre). En este editorial Tahler repasa en concepto de nudge (literalmente significa empujar suavemente o dar un golpe en las costillas, sobre todo con el codo y se puede traducir por acicate) que él y Sunstein acuñaron en su ya clásico libro Un pequeño empujón/Nudge: El impulso que necesitas para tomar mejores decisiones sobre salud, dinero y felicidad (No, a pesar del título no es un libro de autoayuda).
El argumento que da sentido al libro es que, al contrario de lo que se cree, los seres humanos no tomamos siempre decisiones de forma racional e informada. Los individuos estamos influenciados durante el proceso de toma de decisiones por diferentes factores psicológicos, cognitivos y de otro tipo que nos pueden llevar a elecciones irracionales e incluso perjudiciales para nosotros. Esto se debe a que, como seres humanos, nos dejamos influir por una serie de percepciones erróneas que nos llevan al desacierto.
Conociendo y profundizando en estos problemas y mediante un nudge o empujón, se puede ayudar a los individuos a tomar mejores decisiones y obtener mejores resultados, sin la necesidad de prohibiciones o castigos.
En resumen, “un nudge es un concepto de las ciencias del comportamiento que define una intervencion que modifica la conducta de la gente de una manera predecible sin prohibir ninguna opción, ni cambiar de forma significativa sus incentivos económicos”. Un nudge es barato, fácil de evitar y también de implementar. “El nudge pretende configurar el espacio donde se toma las decisiones (arquitectura) de tal forma que se modifican las conductas a través de métodos indirectos”.
Aunque inicialmente se aplicó esta teoría a la economía ya, en el mismo libro aparecen muchos ejemplos de otros campos entre ellos la salud y la medicina, por ejemplo, las leyes sobre donación de órganos para trasplantes. A pesar de algunas criticas razonables, se estan empezado a ver los primeros frutos de la aplicacion de la teoria del nudging en medicina, basta paseaerse por PubMed para corroboralo.
Precisamente en la misma revista Science de una semana después se publica un artículo, que no es mas que la aplicación de la teoría del nudging a un problema que preocupa mucho a las autoridades sanitarias americanas, la llamada epidemia de sobreutilización y muertes relacionadas con medicamentos opiáceos. En este artículo se considera que muchas de las personas adictas a los opiáceos, comenzaron a tomarlos por prescripción médica y de forma legal. Por tanto, un cambio de la conducta de prescripción de los médicos sería útil en la solución de este problema.
Para probar su tesis, los autores realizaron un ensayo clínico aleatorizado por clúster, en el que la intervencion consistía en una carta remitida por el forense del condado, donde se informaba a los prescriptores de la muerte de uno de sus pacientes por sobredosis de opiáceos. Además, se incluía un recordatorio sobre guías de prescripción de opiáceos y la forma de acceder al programa estatal de monitorización de prescripción de medicamentos. En comparación con el grupo control que no recibió la carta, esta intervención produjo reducciones significativas en la prescripción de opiáceos, medido como equivalentes en miligramos de morfina, así como en prescripción de opiáceos a dosis altas, también se vieron reducciones en la probabilidad de que un paciente sin tratamiento previo con opioides recibiera una prescripción.
Una intervención con un objetivo parecido, pero utilizando un nudge distinto se ha publicado también en la revista JAMA Surgery. Con la premisa de que muchos tratamientos para el dolor con opiáceos comienzan tras una intervencion quirúrgica, el nudge en esta ocasión consiste en limitar el número de comprimidos por defecto (de 30 a 12) en el modulo de prescripción de la historia clínica electrónica. Este simple cambio, muestra en un estudio antes después que se disminuía el número de comprimidos y de recetas. Algo similar ocurrió en la Universidad de Pensilvania cuando se cambió el número de comprimidos por defecto en la historia clínica electrónica de los servicios de urgencias de sus hopitales, como se cuenta en este artículo publicado en el Journal of General Internal Medicine hace unos meses.
Como bien saben los que se dedican al tema de uso prudente de los medicamentos, los antipsicóticos, como la quetiapina, con frecuencia se recetan en exceso para indicaciones que no aparecen en la ficha técnica ni están respaldadas por la evidencia. Unos autores han publicado un estudio en la revista JAMA Psychiatry con un nudge que consistía en cartas enviadas por pares dirigidas a médicos de atención primaria que recetaban un elevado número de envases de quetiapina. El ensayo clínico aleatorizado mostro en el análisis con intención de tratar, que en el grupo de intervencion hubo “menos días de quetiapina” por prescriptor frente al grupo control. No se encontró sustitución por otros antipsicóticos, y la mortalidad a los 9 meses y el uso hospitalario fueron similares en ambos grupos. Los nudges que emplean comparación o información producida por pares, parece ser una aproximación bastante inteligente y exitosa y se ha utilizado en decisiones relacionadas con la prescripción y se ha visto que sirven para reducir la prescripción inadecuada por médicos generales, e incrementar la tasa de prescripción de medicamentos genéricos.
Con toda probabilidad el sistema sanitario de nuestro país ha utilizado algún nudge, eso sí de forma inadvertida y sin evaluarlo, pero tampoco lo necesita, aquí somos más de prohibición y promesa de sanción, que de convencer. Un sistema sanitario público dirigido por políticos, no necesita de estas sutilezas, para eso se tiene el BOE y un aborregado rebaño de profesionales. Aquí más que empujoncitos, son mas bien de escupitajos, como pudimos ver en la actuación de las consejerías de sanidad durante la pasada crisis económica.
la canción del olvido
Olvidar el nombre de los amigos o los objetos cotidianos pueden ser un signo de demencia
En medicina, cuando hablamos de sesgos y conflictos de intereses, la mente se nos escapa, casi sin notarlo, hacia las grandes corporaciones farmacéuticas y los médicos que colaboran con estas. No vamos a descubrir nada nuevo y el tema está suficientemente activo como para que cualquier persona pueda informarse sobre él mediante una somera búsqueda en Internet.
Particularmente me interesan más otros grupos y otros tipos de incentivos y motivaciones distintos de los económicos. Por ejemplo, ¿qué interés puede tener la Alzheimer’s Society en difundir una inexactitud como esta:
“Las personas que sufren problemas de memoria deben acudir sin demora para recibir ayuda médica.”
En un comunicado difundido por la BBC, al que he tenido acceso gracias al blog de Rafael Cubí, Ruth Sutherland, en calidad de directora ejecutiva de la Alzheimer’s Society, dijo: «La pérdida de memoria puede ser un síntoma de demencia, junto con la confusión y los cambios de humor. Cuanto antes la gente busque ayuda, más pronto pueden comenzar a vivir sus vidas de forma completa.”
Esto es inexacto porque, la mayoría de las veces, los trastornos leves de memoria son eso, trastornos leves de memoria, pasajeros y sin ninguna importancia clínica. Además, pocas, por no decir ninguna, de las intervenciones en la demencia han demostrado ser realmente eficaces, incluso aplicadas de forma temprana.
Me quedo con la explicación certera de un joven médico sevillano. Háganle caso y no crean que cuando a uno se le olvida donde están las llaves, ya es un aviso de una enfermedad de…. de… ¡vaya, se me ha olvidado el nombre ese alemán! ¿O era danés?
La memoria por Jokin Gonzalez
Una de las cosas que más consulta la gente “ya que estoy aquí” es la supuesta pérdida de memoria. La memoria de las pequeñas cosas: Dónde ha dejado las llaves, qué le había pedido un familiar de la cocina, cuándo tenía cita en el dentista… Y no, efectivamente no hay nada para la memoria. No hay gotas, no hay pastillas, no hay nada para el riego… Nada. Pero afortunadamente, esa pérdida de memoria no tiene importancia, porque nunca es tal.
El miedo (casi nunca reconocido) de la gente es el de comenzar a padecer una demencia como algún caso que hay en la familia o lo que haya visto en la televisión. Efectivamente, en casos de Enfermedad de Alzheimer o de Parkinson o ese saco casi sin fondo que llamamos demencia senil, el paciente pierde progresiva e inexorablemente la memoria. Pero en estos casos la persona no se da cuenta de que está perdiendo memoria. Simplemente, al preguntarle por algo, no sabe contestar. No tiene esa sensación de vacío que tenemos la gente normal al perder el monedero, ni le viene la imagen a la cabeza del momento de concertar la cita cuando le llaman los amigos diciendo que llega tarde a la partida. Normalmente los pacientes con inicios de demencia acuden a la consulta por la insistencia de los familiares cercanos, que son los que se dan cuenta de los pequeños fallos que comente continuamente.
Si crees que pierdes la memoria y que no recuerdas las cosas bien, tranquilo: darte cuenta es buena seña.
Lo que sí puede ocurrir en situaciones de mayor tensión (laboral, familiar, económica, etc.) o cuando se padece algún trastorno del estado de ánimo (distimias, depresión, duelo fisiológico por la muerte de un familiar…) es que no prestemos atención a esos detalles, con lo que nunca llegamos a retenerlos. No se puede olvidar lo que nunca se aprendió.
Así, cuando la gente está triste no presta atención a pequeños detalles, o cuando está preocupado por algo concreto no atiende lo que debiera a las conversaciones banales del día a día, porque el cerebro está ocupado dándole vueltas a la situación grave. No puede ocuparse de pequeñas cosas cuando la sombra planea sobre uno…
En cualquiera de estos casos, la memoria mejora cuando mejora el ánimo.
Y para acabar, algo que es bien conocido: lo mejor para mantener una buena memoria es ejercitarla.
Primum non nocere 2023 