Categoría: Atención Primaria

midiendo los pasos

La prescripción de ejercicio físico es una recomendación frecuente. Pero ¿qué ejercicio es más recomendable?, ¿cuánto ejercicio hay que hacer? y sobre todo ¿ como lo mido? ¿sirve medirlo para motivar?  ¿merece la pena recomendar el uso de medidores del ejercicio?

A estas y otras preguntas responde la literatura médica con artículos como el recientemente publicado en BMC Public Health donde tras una análisis económico de un estudio previo: Walking for Wellbeing in the West – WWW,  encuentran que  el uso de un  podómetro se puede considerar rentable y adecuado en programas comunitarios destinados a incrementar el ejercicio físico.

A finales del pasado año en una interesante sección práctica de la revista canadiense de medicina familiar se preguntaban como podíamos motivar a nuestros pacientes para hacer ejercicio. Tras evaluar una revisión sistemática publicada en JAMA y otra publicada en una revista menos conocida como Research quarterly for exercise and sport junto a ensayos clínicos más recientes,  concluyo que los podómetros, que se utilizan con objetivos de ejercicio específico, proporcionan una medida barata y tangible de la actividad física de los pacientes y se demuestran que aumentan los niveles de actividad física. Terminan afirmando que dado que  el prescribir por escrito programas de que aumenten el nivel de ejercicio físico y actividad de los pacientes ha mostrado ser beneficioso,  recomendar un podómetro con un número de paso como meta ayuda a incrementar la actividad. Como ejemplo muestran el siguiente plan:

  1. Use su contador de pasos- podómetro- todos los días durante 1 semana.

  2. Calcule sus pasos diarios.

  3. Añada 500 pasos por día a su media diaria. De esos pasos cada día durante la siguiente semana

  4. Repita el paso 3, la suma de 500 pasos a la media todos los días de la semana anterior, y ande  así cada día de la semana siguiente.

  5. Continuar hasta llegar a 10.000 pasos por día.

Con más sentido del humor que audacia, los autores de un pequeño estudio responden a la pregunta de si sirve  como ejercicio físico, la practica del golf?.  En el estudio se dedicaron medir los pasos que se daban durante un partido de golf de 18 hoyos. Al parecer e independientemente del sexo, tipo de juego y handicap del jugador, durante un típico partido de golf se hacen más de los diez mil pasos recomendados como actividad física  necesaria para una vida saludable.
Si no esta Vd.  entre los afortunados que juegan con cierta asiduidad al deporte de la pelotita, puede probar con alguno de sus deportes o actividades favoritas, solo tiene que contar los pasos que efectúa y además de realizar ejercicio físico  puede publicar un articulo médico, su currículo se lo agradecerá, eso si, antes de empezar a contar asegúrese de que su podómetro es fiable, no todos son iguales , pero no se preocupe también se han publicado evaluaciones de podómetros y es que, parafraseando al gran y valiente maestro del toreo Rafael Guerra, en la literatura medica «Hay gente pa tó»

el autentico cisne negro entre tanto pato mareao

Aquí esta el comienzo del cisne negro: Carta de dimisión el Dr. Salvador Casado

Hoy he presentado mi dimisión como director del centro de salud de Collado Villalba. Les comparto mis razones:

1. Por no estar de acuerdo con la gestión de la Atención Primaria de la Comunidad de Madrid. Con centros de salud cada vez más sobrecargados, deteriorados y poco valorados por la Consejería de Sanidad. Se siguen sin solucionar el modelo de receta y la hiperburocracia, se sigue sin atender las sugerencias de sentido común que se plantean y se sigue sin escuchar a los profesionales. La respuesta «lo estamos estudiando» ha sido esgrimida en demasiadas ocasiones, me temo que no es suficiente.

2. Por no estar de acuerdo con que los pediatras de mi centro tengan 1600 niños cada uno y los médicos de familia más de 2000 pacientes, con altas presiones asistenciales (cuando en otras comunidades como la Rioja tienen 1500 de máximo o en otras zonas de Madrid 1400). No es justo ni para los profesionales sanitarios ni para los ciudadanos. ¿Valen más lo impuestos en la Rioja que en Madrid, o quizá se gestionan peor en Madrid? El principio de justicia es básico en nuestro ordenamiento jurídico, en la Comunidad de Madrid se está rompiendo.

3. Por no estar de acuerdo con el modelo de área única y de gestión actual, con direcciones asistenciales sin poder efectivo y un gerente único que no da  respuesta real a los 250 centros de salud de Madrid.  No es accesible telefónicametne ni por escrito, matemáticamente no puede serlo.

4. Por que es imposible atender a 2226  pacientes (según mi nómina de marzo) y a la vez dirigir un equipo de más de 40 personas, responder las reclamaciones que se presentan en el centro, acudir a una reunión cada dos semanas (en ocasiones a 50 km), resolver cuestiones administrativas del centro, solucionar la gestión de personal, las ausencias, los repartos, doblajes… y otras muchas cuestiones.
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Un cisne negro comienza a sobrevolar la comunidad de Madrid

La lógica del Cisne Negro hace que lo que no sabemos sea más importante que lo que sabemos. Tengamos en cuenta que muchos Cisnes Negros pueden estar causados y exarcebados por el hecho de ser inesperados.

Lo que aquí llamamos un Cisne Negro (así, en mayúsculas) es un suceso con los tres atributos que siguen: Primero, es una rareza, pues habita fuera del reino de las expectativas normales, porque nada del pasado puede apuntar de forma convincente a su posibilidad,. Segundo, produce un impacto tremendo. Tercero, pese a su condición de rareza, la naturaleza humana hace que inventemos explicaciones de su existencia después del hecho, con lo que se hace explicable y predecible.

para saber lo que se esta cociendo

historias para no dormir

En un centro de salud se recibe este mensaje:

Estimado compañero :

Como sabras en ……… , se llego a unos acuerdos entre AP y AE que finalizaron en los «protocolos de dolor lumbar , patología del pie , patología del hombro , y cervicalgia» , en los que trabajaron tanto médicos de AP , traumatología , neurocirugía , radiodiagnóstico , así como miembros de los equipos directivos de AP y el Hospital.
Toda vez que han transcurrido unos meses desde su aprobación y difusión , se hace necesario su puesta en marcha , de tal forma que en los próximos días recibiras en tu centro las peticiones de estas patologías que no se adecuan (realizada la valoración previa del especialista ) al protocolo consensuado , dichas pruebas se han realizado pero que no van a ser informadas . Durante el mes de Abril se realizarán todas las pruebas solicitadas , no siendo informadas aquellas que no se adecuen al protocolo . A partir del Mayo dejarán de realizarse las que no se adecuen al «protocolo consensuado».
Como bién sabrás se trata de una línea de coordinación  entre  Atención Primaria y Atención Especializada , conocida y avalada tanto por…………………………..

Dándote las gracias por tu colaboración ………………..

Atentamente

Pero……ni siquiera esperan a abril

y este es uno de los «protocolos consensuados»……. hay más

y el catalogo de pruebas diagnósticas del Servicio Madrileño de Salud, dice:

donde Nivel A corresponde a:

Nivel A: Acceso libre desde Atención Primaria, en función de la valoración de la información disponible sobre su impacto en la resolución clínica.

y ademas dice:

Todas las pruebas incluidas en el  Catálogo deben ser accesibles desde Atención Primaria en todo el territorio del Servicio Madrileño de Salud.

 

 

Salir del paso con elegancia: encontrar el equilibrio adecuado en el racionamiento

Las nuevas noticias en Castilla la Mancha (otra vez) y las amenazas no anunciadas en Madrid nos traen de nuevo a tratar el tema de las restricciones a la  libertad de prescripción

Hace tiempo, con el lanzamiento del sildenafilo (Viagra) se levanto un temor generalizado entre las compañías aseguradoras y los gobiernos sobre sus consecuencias presupuestarias. Las estrategias adoptadas en su racionamiento fueron diferentes según los países y las características de los diferentes sistemas sanitarios.

En Viagra: A Success Story For Rationing? Rudolf Klein y Sturm Heidrun analizaron las restricciones  (rationing) en la financiación de medicamentos en cuatro países distintos y las políticas que adoptaron con respecto a este tema. Ademas  hicieron una clasificación de los diferentes tipos de restricciones,  una especie de taxonomía de “estrategias de racionamiento»

Las formas de racionamiento (rationing) entendiendo este como las decisiones para ofrecer una atención sanitaria por debajo de la óptima, como resultado del establecimiento de prioridades entre las diferentes demandas al sistema- se da en todos los sistemas sanitarios, independientemente de los niveles de gasto. Toma muchas formas, de los cuales la negación explícita de un servicio es el más dramático, pero no necesariamente el más importante. Otras formas de racionamiento son la exclusión (segmentos de población no cubiertos), la dilución (menor número de pruebas ordenadas, menor número de enfermeras en la sala), la disuasión (haciendo que el acceso a la atención difícil), y la demora (listas de espera).

Pero no sólo las formas de racionamiento son diferentes, también como se ponen en practica, es decir que cambia el modo de toma de decisiones sobre la cuestión. Según este parámetro podemos  así mismo adoptar una «tipología en las estrategias nacionales de racionamiento», que básicamente es:

  • Difusión por la inacción.
  • Judicialización.
  • Centralización-politización.
  • Burocratización.
  • Racionamiento con asesoría especializada
  • En la España de 2011 habría que añadir una nueva: Rationing informatic drived, que dicese del racionamiento relizado por directivos sanitarios apoyados en informática maligna y gracias a la mansedumbre de los profesionales

Una pena que nuestros gestores no lean mucho, porque podrían aprender las conclusiones de este articulo: permitir excepciones a la prohibicióne,  e  involucrar a la profesión médica en la toma de decisiones.

Si lo tuvieran en cuenta cumpliría con el titulo de otro articulo importante en este asunto: Muddling through elegantly: finding the proper balance in rationing. Health Affairs 1997; (5): 83-92. pero claro pedir elegancia  a esta gente es como pedir peras al olmo.

Preventing Gaps When Switching Contraceptives

American Family Physicians, excelente revista de revisiones de la academia americana de médicos de familia, publico en el primer número del mes de marzo, un más que interesante artículo sobre un tema que las pacientes suelen preguntar con frecuencia: como se debe hacer el cambio de método anticonceptivo a otro.

Gracias a Noelia Caballero que ha traducido el artículo, este se puede consultar en español: AFP-Cambio Anticonceptivos

Resumen: Se puede producir un embarazo no deseado al suspender un método anticonceptivo y antes de comenzar con otro método. Para evitar brechas en la eficacia anticonceptiva, los médicos deberían preguntar a las mujeres regularmente sobre efectos secundarios, coste, dificultad para recordar la siguiente dosis y otras cuestiones que afectan a la adherencia. Las mujeres que quieren cambiar de método anticonceptivo necesitan un correcto asesoramiento de cómo hacerlo. Algunas transiciones requieren una superposición entre el método antiguo y el nuevo. Para cambiar de forma segura de un anticonceptivo a otro sin dicha superposición, pueden ir directamente desde el método antiguo al nuevo, abstenerse de tener relaciones sexuales o utilizando un método de barrera, como los preservativos o espermicidas, durante los primeros siete días. Am Fam Physician. 2011; 83(5):567-570.

 

ya están aquí

se empieza inflando el problema y las cifras

se sigue por decir que lo que hay no funciona

y se termina poniéndole este titulo a una discusión:

¿Los equipos de atención primaria pueden atender sólos a los pacientes con enfermedades crónicas muy evolucionadas?

la consulta abierta y su enemigos (V)

Los políticos y gerentes también aspiran en algunas ocasiones a un médico omnipotente. Por ejemplo, cuando en el mercado farmacéutico existen réplicas y asociaciones de medicamentos que no aportan nada, y cuando se autoriza la nueva comercialización de medicamentos similares. Resulta curioso, si no ridículo, que los políticos sanitarios esperen de los médicos racionalidad sin límites cuando ellos mismos no resisten las presiones para aprobar la comercialización de tales especialidades.

La prescripción racional cae sobre los hombros del médico, que ciertamente ha de prescribir racionalmente, pero en un contexto que le ayude a hacerlo. Los políticos pueden mejorar ese contexto reduciendo los medicamentos financiados públicamente a los que tengan un coste-efectividad demostrado. Es más, esos medicamentos correctamente utilizados deberían ser gratis para todos los pacientes que los necesiten. En el extremo opuesto, dejar el control del coste farmacéutico en las manos del médico “normal” es ingenuo, si no ridículo.

A los médicos se le puede pedir racionalidad, lo mismo que a los políticos y a los gerentes, pero conviene que los fallos de estos no se pretendan resolver con los aciertos de aquellos. Si lo que se pide es heroicidad en un ambiente carnavalesco se obtendrá burla y escarnio. O “cultura de la queja” y cinismo clínico, como ya he comentado. El buen gobierno clínico, en el campo concreto de la prescripción y en todos, se logra con médicos responsables y competentes, y con un ambiente propicio y científico. Es decir, con un entorno de mutua confianza fundado en la lógica y la ciencia. De ello a veces hay poco.

Párrafo extraído de Gérvas, J. Gobierno clínico de la clínica diaria. En: El buen gobierno sanitario. Ortún, V. (director). Madrid: Springer Healthcare Communicating; 2009. pág. 27-46.

A través de la lista MEDFAM-APS.

una de indios

Había una vez una tribu de seres malos, muy malos les llamaban los badoctor (BD de ahora en adelante) en permanente conflicto con una tribu de hombres buenos, muy buenos los libertyklillers (LK a partir de aquí)

La maldad de los BD se manifestaba sobre todo con los más débiles, por ejemplo unos protegidos de los LK conocidos como los pasien. Los BD cuando los pasien necesitaban cruzar sus tierras y con el pretexto de que los guiaban, les hacían dar vueltas y más vueltas, gastando los pasien muchos dinero en forraje para sus caballos y reparaciones de sus carretas. Además les cobraban peaje e incluso de forma subrepticia les robaban sus víveres y suministros.

(En honor a la verdad los BD no eran tan malos -al fin y al cabo hacían lo que les habían enseñado durante muchos años- y los LK tampoco eran tan buenos – querían a los pasien para utilizarlos como esclavos- )

Cansados los LK de los desmanes y tropelías de los BD decidieron acabar con este problema, al fin y al cabo a ellos les tocaba pagar lo que perdían los pasien. Conscientes de que iba a ser un enfrentamiento cruel, grupos sensatos de los LK ante la tesitura de una guerra, pensaron que era mejor negociar con los BD, y así lo hicieron.

Las conversaciones eran tediosas y se alargaban demasiado, aunque con indudables avances el acuerdo final no acababa de llegar. Un día el gran jefe de los LK, de natural déspota y algo hijoputilla, se canso, ¿para qué iba esperar más, si podía aplastar de un solo golpe a los BD?

Los LK eran más fuerte gracias su ejército de informatics que con cacharros imprescindibles doblegaban la voluntad del más pintado.

Dicho y hecho un día infausto el gran jefe dio la orden y las tropas del General Consejo entraron a sangre y fuego en el poblado de los BD, arrasaron, se llevaron por delante a BDs buenos y malos, niños y mayores,  e incluso a algunos LK que estaban negociando y sobre todo se llevaron por delante la oportunidad de hacer las cosas bien.

Ese dia maligno ser conmemora desde entonces como el día de la receta herida y dio paso a un época larga, muy larga y gris donde los oportunistas camparon por su respetos.

Una nota final los LK nunca podrían haber ganado sin el apoyo y aplauso de un grupo pequeño pero selecto de BD, les llamaban Renegados.