Categoría: Atención Primaria
El santo y seña de Atención Primaria: Desenmascarando el mito
El santo y seña de Atención Primaria: Desenmascarando el mito
Por Robert E. Harbaugh, MD, FAANS, FACS, FAHA
Director del Instituto de Neurociencias . Profesor Distinguido y Director del Departamento de Neurocirugía Profesor del Departamento de Ingeniería Mecánica y Ciencia de la Universidad Estatal de Pensilvania. Milton S. Hershey Medical Center
Traducción de The Primary Care Shibboleth: Debunking the Myth publicado el 2.7.13 | en Neurosurgeryblog
En una conferencia sanitaria de la Fundación Kaiser titulada Manteniendo el futuro de Medicare: ¿Qué viene después …? , Bruce C. Vladeck, quien fue Administrador del Centro de Servicios Medicare y Medicaid (entonces la Health Care Financing Administration ) durante la presidencia de Bill Clinton, opinó que los costos de salud «pueden ser controlados mediante el cambio de lo que Medicare paga por los diferentes servicios. La atención primaria y los cuidados a crónicos están mal pagados mientras que los especialistas lo están en exceso. «Esto no es ninguna sorpresa, ya que las afirmaciones repetidas de que los especialistas están pagados en exceso y son la raíz de los problemas de salud en nuestro país, mientras que los médicos de atención primaria están mal pagados y son la pieza clave para la solución al costo, la calidad y acceso a la asistencia sanitaria, es un santo y seña de muchos reformadores sanitarios.
Su argumento es algo como esto: «Si invertimos más en la atención primaria y preventiva, podríamos evitar que la gente se enferme y evitar los gastos de costosos procedimientos quirúrgicos y otras intervenciones médicas. Esto daría lugar a una mejor calidad y menor costo». Una forma de lograr esto es aumentar el reembolso de los servicios de atención primaria y reducir el reembolso de los servicios de especialidades quirúrgicas. Esto incentivará a los estudiantes de medicina para entrar en la atención primaria, donde necesitamos más médicos, y disuadir a los estudiantes de entrar en especialidades quirúrgicas donde ya tenemos demasiados médicos.Las Bundled payments, Accountable Care Organizations (ACOs) e Independent Payment Advisory Board (IPAB) están basados, en un grado u otro, en estos y otros argumentos. Si bien no está de moda cuestionar esa sabiduría recibida, alguien tiene que recordar que los peldaños de este argumento, o faltan o está podridos.
Como Mark Twain dijo: «No es lo que no sabemos lo que nos da problemas, es lo que sabemos que no es así.»
Primer peldaño – «Si invertimos más en atención primaria podríamos evitar que la gente se enferme y ahorrar dinero».
¿Alguien realmente cree esto? Algunas de las estrategias de atención preventiva, como vacunas infantiles, producen ahorros netos porque las vacunas no son caras y casi todo el mundo es vulnerable a las enfermedades que previenen. En este caso inusual, el costo de la atención preventiva es menor que el costo del tratamiento de las enfermedades que previenen. Sin embargo, esta es la excepción y no la regla. Mucho cuidados preventivos no mejoran la salud. Por ejemplo, un análisis de 2012 de 14 estudios a gran escala sobre el valor de los exámenes físicos rutinarios anuales (o chequeos) encontró que no reducen el riesgo de enfermedad grave o muerte prematura. A pesar de ello, casi un tercio de los adultos estadounidenses acuden a estos exámenes médicos a un costo anual de $ 8 millones de dólares. El cribado del cáncer de ovario, cáncer testicular y de próstata son otros ejemplos donde el cuidado preventivo de la salud no produce beneficios apreciables.
Otra razón por la que atención preventiva a menudo no reduce los costes es que muchos pacientes necesitan recibir un determinado servicio preventivo para evitar una sola enfermedad. Si el cuidado preventivo efectivo se proporcionara solamente a los que desarrollaran la enfermedad, sería rentable. En realidad, los médicos de atención primaria deben tratar o cribar un gran número de pacientes con el fin de prevenir un episodio de enfermedad. El número necesario a tratar (NNT) es alto para muchas enfermedades, incluso sin la atención preventiva, sólo un pequeño número de pacientes desarrollara la enfermedad que el cuidado preventivo pretende prevenir. Los costes de prevención en dinero y medidas preventivas no específicas se le dan a un montón de gente que simplemente no se beneficiarán de ello.
También debe tenerse en cuenta que la enfermedad se puede prevenir más eficazmente fuera de la consulta del médico. Una reunión breve con un médico que le dice a los pacientes lo que ellos ya saben, es probable que no tenga efectos importantes en la modificación de las conductas. La reducción de los costos de salud relacionados con traumatismos, abuso de drogas, la pobreza, la obesidad, falta de actividad física y muchos otros temas de estilo de vida, pueden lograrse mejor fuera del entorno clínico.
Peldaño 2 – «Tenemos que aumentar el pago a los servicios de atención primaria y reducir el de los servicios de especialidades quirúrgicas. Esto incentivará a los estudiantes de medicina para entrar en la atención primaria, donde necesitamos más médicos, e inhibir los estudiantes entren en especialidades quirúrgicas donde ya tenemos demasiados médicos”.
Tenemos que mirar a estas recomendaciones con mucho cuidado. Por ejemplo, según la Base de Datos de la Salud de la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económico (OCDE), los Estados Unidos tienen una 
concentración relativamente alta de médicos de atención primaria y una concentración relativamente baja de los especialistas respecto a la media de la OCDE de todos los países. Además, la relación de los Estados Unidos de pagos a especialistas frente al reembolso en atención primaria está en el centro de la manada. A pesar de esto, nuestros costos de salud son, con mucho, el más alto del mundo. También hay que señalar que el crecimiento de la oferta de médicos de especialidades quirúrgicas como neurocirugía se ha quedado muy por detrás del crecimiento de la geriatría, pediatría, medicina interna, medicina familiar, obstetricia y ginecología. Sin embargo, el aumento de la demanda de atención especializada proyectada para 2025 es por lo menos tan grande como la mayor demanda de servicios de atención primaria. El análisis realizado por la Asociación de Colegios Médicos Americanos (AAMC) en 2010 estima se necesitarán para el año 2020, 46.100 médicos de atención primaria más. Esta escasez se ha publicitado ampliamente El mismo análisis demostró una escasez similar de especialistas – 45.400 -, pero este hallazgo ha sido ignorado en gran medida. Los intentos de reducir la disponibilidad de servicios especializados a la vista de su escasez y la creciente demanda por sus servicios, sin duda, es negar la posibilidad de salvar la vida de muchos estadounidenses. Las autoridades deben, por tanto, pensar largo y tendido antes de adoptar medidas que desvían recursos adicionales de atención especializada.
Peldaño 3 – «Tenemos que eliminar los incentivos monetarios que conducen a los cirujanos operar a los pacientes únicamente por razones monetarias.»
Francamente, esto es insultante. La gran mayoría de los especialistas quirúrgicos en los EE.UU. recomiendan la cirugía sólo cuando creen que es la mejor opción para sus pacientes. Se ha hablado mucho de la variabilidad en costos de Medicare, la utilización y la calidad de una región a otra del país tal como se documenta en los mapas de Dartmouth. Lo que no está ampliamente descrito, sin embargo, es que para los procedimientos quirúrgicos con indicaciones claras, tales como fractura de cadera, esta variabilidad es mínima. Cuando las indicaciones quirúrgicas son nebulosas, aumenta la variabilidad. Pero en lugar de una política general para disminuir el gasto en procedimientos quirúrgicos, la neurocirugía está abordando esta cuestión a través de la utilización de registros prospectivos de datos clínicos. La recopilación de datos clínicos nos permitirá aclarar las indicaciones quirúrgicas, en lugar de decidir a priori que la realización de un menor número de procedimientos es la mejor alternativa.
Por último, me gustaría terminar esta misiva con una perspectiva personal. Mi práctica se ocupa fundamentalmente de la enfermedad cerebrovascular y la atención neurológica intensiva y mi tiempo en el quirófano es una
fracción pequeña de mis responsabilidades clínicas. Además de realizar la cirugía, llevo pacientes en la planta del hospital, en la unidad de cuidados intensivos neurológicos y en urgencias, de donde me llaman por problemas neuroquirúrgicos. Veo a pacientes en consultas ambulatorias, donde discuto la reducción de factores de riesgo, el tratamiento médico y sigo la respuesta al tratamiento de mis pacientes. Con pacientes pre y post operatorios, y pacientes que nunca va a necesitar una operación gasto lo mismo que mis colegas de atención primaria, pero pago un montón más para la cobertura de responsabilidad médica.
Para una endarterectomía carotídea, mi operación más habitual, Medicare paga alrededor de $ 1000, que cubre mis servicios para el cuidado preoperatorio inmediato, la atención quirúrgica y todo el cuidado postoperatorio durante 90 días. En mi práctica, la cirugía de carótida se recomienda casi exclusivamente para la estenosis sintomática grave – donde tenemos excelentes datos que indican que la endarterectomía es muy eficaz para la prevención del accidente cerebrovascular. A diferencia de la atención preventiva inespecífica que comentamos anteriormente, el NNT para prevenir un ictus menos dos años es de seis. En otras palabras, yo practico un cuidado preventivo que es altamente efectivo y orientado al grupo más probabilidades tiene de beneficiarse. A pesar de todo esto, no cuento entre los médicos de atención preventiva, que Bruce Vladeck reconoció como la respuesta contra el aumento de los costes sanitarios. En cambio, yo soy uno de esos especialistas quirúrgicos pagados en exceso que son parte del problema.
Alguien me tiene que explicar esto
¿ por qué no hay que aceptar el nuevo Real Decreto sobre la Incapacidad Temporal?
- Se reconoce la centralidad de las Mutuas patronales en sistema de gestión de la prestación, en el cual la Inspección sanitaria autonómica, el INSS y los propios servicios autonómicos de salud pasan a ocupar una posición marginal
- Se establece hilo directo entre las Mutuas y el Director del centro de salud, a efectos de propuestas de alta a contestar en 5 días (y si no el alta)
- Dados los intereses económicos en juego, se sugiere que los centros de salud pueden acabar «capturados» en la órbita de las Mutuas, que obrarían cual concesionarias
- Se establece acceso directo y unidireccional de las mutuas a la historia clínica del paciente del centro de salud (a la recíproca no se plantea nada)
- A cambio se mejora la burocracia administrativa, aunque de forma demasiado complicada y sin fundamento lógico
La destrucción creativa del médico de familia americano
traducido de The creative destruction of the American family physician en Kevin MD blog
Martin Vitaliti- ARCO 2013
El conocimiento médico, la tecnología y los rápidos avances clínicos en campos científicos relacionados se están expandiendo de manera casi exponencial. Por tanto, es imposible para cualquier persona o cualquier especialidad médica absorber y poner en práctica estos progresos. En consecuencia nosotros los médicos y otros cuidadores no sólo tienden a especializarse en medicina, estamos condenados a subespecializarnos como resultado de esta explosión del conocimiento.
El entorno actual de atención médica requiere revisar los modelos tradicionales de atención sanitaria, una re-evaluación debe comenzar por los cimientos: la medicina de familia. Con la demanda creciente, el acceso a una atención de calidad y la necesidad de aprovechar cada centavo, la primera pregunta que debemos hacernos es: «¿Cuál es el papel y la necesidad del médico de familia en los desafíos médicos del siglo 21?»
Se debe entender que hago esta pregunta como un ex médico de familia canadiense. A diferencia de Estados Unidos, donde los médicos de familia han experimentado la erosión continua de sus actividades en la atención al paciente, en Canadá los medicos de familia asisten los partos, tratan fracturas no desplazadas, incluso algunas desplazadas, atienden al niño sano, cuidan de las mujeres, proporciona tratamiento a los enfermos crónicos y muchas otras cosas que aquí en los Estados Unidos, por múltiples razones, se refieren a un especialista.
Mientras que los médicos han ganado y disfrutado de un estatus elevado, las necesidades sociales han fomentado una mayor capacitación y certificación de otros proveedores sanitarios no médicos de tal forma que se ha desarrollado una equivalencia de trabajos. Una enfermera bien entrenada o un asistente médico certificado bajo la supervisión de un internista puede ofrecer y ofrece este tipo de equivalencia.
En el entorno de la práctica médica actual ambos ven a los mismos pacientes y realizan servicios clínicos similares. Sin embargo, el costo de mano de obra del profesional de enfermería es menor que el del médico de familia y el tiempo y el precio que cuesta formar a los primeros es menor, por lo tanto permite entrar más gente en el sistema a un menor gasto y en menos tiempo.
Además, las restricciones fiscales actuales y futuras puestas en práctica médica como consecuencia de la Affordable Care Act o ACA, y el aumento del costo de las prestaciones sanitarias, así como el flujo de personas que entran en el sistema de salud, requerirán la formación de muchos proveedores de asistencia y de médicos. ¿Dónde vamos a gastar nuestro dinero? ¿Cómo distribuimos nuestros recursos?
La formación de un profesional de enfermería durante cuatro años cuesta 49.000 dólares /año a partir de un BSN. El costo de entrenar a un médico de familia, lo que requiere una residencia de tres años después de un título universitario y la escuela de medicina es en promedio 96.000 dólares por año durante tres años en 1999. Esto no sugiere que la base de conocimientos o requisitos de cada disciplina sea el mismo, pero la realidad práctica es que las tareas requeridas a cada uno son muy similares.
Por lo tanto, si somos capaces de formar a más profesionales de enfermería en menos tiempo y costos para realizar servicios similares y tareas como las que un médico de familia realiza hoy, y reasignamos los fondos de formación para capacitar a más internistas, cuya base de conocimiento reemplaza y supera a la del médico de familia, ¿qué le queda entonces a un médico de familia americano para tratar que una enfermera bien entrenada o un asistente médico no pueda o no pueda derivar a un internista supervisor? Como sugirió un editorial del New York Times recientemente, muchas veces y para muchas cosas, un médico no es necesario.
Churchill dijo: « Mejorar es cambiar; ser perfecto es cambiar a menudo”; En otras palabras, se debe cambiar continuamente para mejorar. Estos cambios en el conocimientos médicos, la asistencia sanitaria y la tecnología han provocado la destrucción creativa del médico de familia americano y los tiempos y las circunstancias dictan que se desaparecerán, como las apendicectomías en la mesa de la cocina, las visitas a domicilio o el médico de pueblo de las ilustraciones de Norman Rockwell.
Por Mitchell Brooks en Kevin Md The creative destruction of the American family physician
Mitchell Brooks is an orthopedic surgeon and the host of Health of the Nation on Talk Radio 570 KLIF in Dallas, Texas. He blogs at Health of the Nation.
El tonto Simon
Ya hemos comentado en alguna ocasión y existe evidencia empírica que lo confirma, que uno de los males de la sanidad pública española es tener los dirigentes y/o gestores más tontos del panorama directivo español. La contrariedad mayor sin embargo no es ésta, ya estamos acostumbrados y lo llevamos con dignidad, lo peor es comprobar que este mal se contagia, o mejor dicho se multiplica. Comprobar que nuestros representantes y/o delegados, científicos o sindicales, son también bastantes simples, nos llena de estupor.
Es lo que sentimos cuando leemos los parabienes con la que ha sido recibida la reforma en la gestión y el control de los procesos por incapacidad temporal (IT) por parte de supuestos representantes de los médicos de atención primaria. Mostrar “satisfacción” con el proyecto de Real Decreto de IT muestra una más que manifiesta miopía e incapacidad de ver más allá en la importancia que tiene este componente en nuestro trabajo y en el sistema sanitario en general. Es también patético ver la lucha por apuntarse el tanto y la reivindicación de pionerismo de alguna comunidad autónoma.
Menos mal que nos queda, además de Portugal, gente crítica e inteligente que a pesar de una rémora estatalizante e izquierdista evidente, saben poner un punto crítico y avisarnos de los más que virtuales peligros de esta reforma. La Federación de Asociaciones de Inspección de Servicios Sanitarios (FAISS), ha emitido un comunicado que resumimos a continuación para que nuestros representares y todo los trabajadores de atención primaria se den cuenta de que va en verdad, la “benéfica” reforma:
En estos últimos días, hemos tenido conocimiento en el seno de la Federación de Asociaciones de Inspección de Servicios Sanitarios (FAISS), de la existencia de un avanzado proyecto de Real Decreto (RD) destinado a regular determinados aspectos de la gestión y el control de la Incapacidad Temporal (IT). En general, consideramos que estamos ante un RD especialmente orientado a que las Mutuas de Accidentes de Trabajo y Enfermedades Profesionales de la Seguridad Social (MATEPSS), que gestionan cerca del 80% de la IT por contingencias comunes, sean las que dirijan esta prestación y actúen como autoridad de control de la misma, ignorando las propias competencias de los Servicios Autonómicos o Regionales de Salud (SRS) que conforman el Sistema Nacional de Salud (SNS), y actuando incluso por encima del propio Instituto Nacional de la Seguridad Social (INSS) que, en algunos aspectos, también queda subordinado. Con esta circunstancia se pervierte el sistema, y quien debería ser controlado, se convierte en controlador.
El nuevo procedimiento propuesto no sólo no reduce la burocratización sino que la potencia, especialmente para el Médico de Familia o de Atención Primaria (MAP). El sistema de grupos y tablas de duración que diseña el RD resulta complejo y confuso, y el número de informes es excesivo y redundante. Igual ocurre con la gestión de Propuestas de Alta directamente al Centro de Salud (CS) por parte de múltiples oficinas de diferentes MATEPSS (frente a un único interlocutor que representa la Inspección Sanitaria, actualmente) y que puede redundar en fuente de conflictos e inseguridad jurídica tanto para MAP, como para pacientes.
El proyecto está cargado de prejuicio de incompetencia hacia los MAP, generaliza una presunción de fraude por parte de los trabajadores, imputándoles la carga de la prueba de que siguen enfermos o la no justificación de las incomparecencias, en un recorte de derechos sin precedentes. Con el único argumento, poco creíble, de ahorro de costes, se minoran las funciones de control y autoridad que viene ejerciendo sobre esta prestación sanitaria la Inspección de Servicios Sanitarios (ISS) del SNS, hasta casi ignorarla en su redacción. Este hecho supone, en la práctica, una desaparición y liquidación de funciones de la ISS, posiblemente irrecuperables en la gestión de la IT, en favor de las MATEPSS y su personal, que carece de la condición de funcionario o estatutario, y por lo tanto sin la posibilidad de ser considerado autoridad o agente de la misma.
Con la excusa del control de la prestación económica de la IT, se pretende liberar el acceso integral a la Historia Clínica Electrónica (HCE) para las entidades gestoras de aquélla: INSS, Instituto Social de la Marina (ISM), MATEPSS. Por el contrario, los MAP y la Inspección de Servicios Sanitarios no tienen acceso a los historiales de trabajadores de INSS y MATEPSS, siendo opaca para el SNS buena parte de la patología laboral de sus pacientes y el posible origen profesional de muchas contingencias comunes
Más información en Informe FAISS
En homenaje a el FORO y a la SEMFyC por su extraordinaros esfuerzos y desvelos por representarnos
M-health: much ado about nothing (3)
De los creadores de ¡Quiero tener una web!, ¡Quiero posicionarme en Google! y de los productores de ¡Soy 2.0! y ¡Hay que estar en Facebook!…….
Próximamente en las mejores tabletas y smatphones: ¡Quiero tener una App!
Que un determinado movimiento como el de la m-health y las apps moviles (pequeñas aplicaciones o software para fines específicos en dispositivos móviles) se ponga de moda es bueno para su difusión e implantación. No hay nada mejor que de pronto estar en el ojo del huracán y que todo tipo de personas se interesen por ti.
Pero las amenazas también afloran, como se dice el blog A la guillotina (de donde proviene la frase inicial de este post) “Cuando la moda pasa el problema queda”. Si hemos gastado tiempo y dinero en la estrategia equivocada, puede que hallamos quemado las posibilidades de (otras) nuevas tecnologías que realmente solucionen nuestro problema de forma eficiente.
Toda, institución, servicio sanitario, sociedad científica, colegio o grupo relacionado con la sanidad se ve impelido de pronto a tener una app. Es poco significativo que sirva para algo, o que la app no sea la solución. No importa, haciéndola, te garantizas salir en los periódicos sectoriales, un puesto en los congresos y reuniones, que te aloje una incubadora y que seas considerado un innovador, o mejor aún que los gurus te alberguen en su seno (ya no necesitaras “hacer”, solo hablar) de m-health.
Ilustración de J.R. Mora para Cybermedicina
En los últimos meses hemos asistido al lanzamiento de un servicio on line de ayuda a la toma de decisiones, que nos brinda un simple pero buen ejemplo. Esta compañía privada con una excelente campaña de marketing está estableciendo alianzas con distintas sociedades científicas, al menos dos (una nacional y otra autonómica) son de atención primaria. A la vez esta herramienta de ayuda en la consulta está volcada en prestar sus servicios, y hace hincapié en ello, en forma de apps.
Al contrario de los médicos hospitalarios, los médicos de familia somos elementos de culo plano y silla. Nosotros no correteamos alegremente por el edificio con la bata llena de adminículos, como hacen estos colegas. Nosotros no nos coronamos la testa, ora con un ridículo gorrillo, ora con una gafamicroauricular bluetooth como hacen los cirujanos 2.0.
Los médicos de atención primaria pasamos consulta sentados muchas horas al día delante de un gran ordenador. Salvo el tiempo dedicado a los avisos domiciliarios (cada vez menor, pero ese es otro tema) no necesitamos dispositivos, ni apps móviles. Aunque alguno sueñe con ello, no somos discípulos del Dr. Gadget. Si nos quieren ofrecer herramientas de ayuda a la toma de decisiones con acceso rápido a información de referencia; es mucho más útil que estas herramientas se sitúen donde pasamos consulta con el paciente, es decir en estén en páginas web o aplicaciones para ordenadores de sobremesa.
Toda organización sanitaria que quiera trabajar con las nuevas tecnologías debería saber diferenciar qué es una tendencia pasajera, de lo que no es, y sobre todo que parte de la tecnología se adapta a su producto y a sus usuarios potenciales. De lo contrario perderá muchas oportunidades. En este nuevo mundo digital no hay que estar por estar, el abuso del apellidos de moda sin demasiado sentido, conlleva a la larga hastío, desinterés y retraso en la adopción de las tecnologías que realmente importan.
M-health: much ado about nothing (2)
La m-health se basa en la utilización de dispositivos electrónicos multimedia cómodos y fáciles de utilizar que son además móviles y ubicuos. Estas características los convierten en herramientas imprescindibles para los profesionales sanitarios, con solo adaptar (o crear de nuevo) aplicaciones informáticas, que ayuden a las tareas cotidianas de estos . Por este camino la m-health tiene un futuro fructífero ya que las bases están implantadas desde hace tiempo, a saber: un creciente parque de dispositivos portátiles (ligados la telefonía móvil sobre todo), el desarrollo de la tecnología wireless y la popularización de las aplicaciones informáticas para sistemas operativos “móviles” (apps).
Sin embargo los peligros acechan y no son despreciables. El primero de ellos tiene que ver con las excesivas expectativas y con la magnificación de su importancia. El segundo y ligado con el anterior los inconvenientes de haberse convertido en tema de moda o tendencia. El tercero es olvidar, y muchos de sus proponentes lo hacen, que como toda intervención en medicina debe estar avalada por pruebas fehacientes de su utilidad y eficacia. El cuarto peligro, que no el último, tiene que ver con el aforismo de Peter Drucker: No hay cosa más inútil que hacer eficientemente aquello que en realidad no se debería hacer.
Veamos algunos ejemplos
Recientemente en una reunión, de esas que no le gusta al Sr Lobo, un guru pontificaba sobre la importancia de la m-health, hasta el punto de que obligaría a replantearse el modelo sanitario. Según este “experto” el papel de gatekeeper (portero) del médico de atención primaria ya no sería necesario. Se utilizaba como prototipo (minimalista) la detección del melanoma con aplicaciones móviles específicas. Especulaba con el hecho de que si con estas apps el paciente puede diagnosticar(se) un melanoma en pocos segundos, podría acudir al especialista directamente sin necesidad de pasar por un filtro (percibido como) barrera de acceso al médico que de verdad cura.
Ampliando el modelo: Si con dispositivos y aplicaciones móviles, se puede seguir a los enfermos crónicos (el reto de la “cronicidad) desde el hospital, para que necesitamos un elemento humano intermedio percibido como ineficaz y gastoso. Se propone en definitiva de un cambio del sistema, sustituyendo al portero humano, por un portero automático, manejado por el paciente (empoderado).
Con indudables ventajas y beneficios ¿No?
La exageración y la confluencias de intereses (no siempre confesables) es consustancial con el lanzamiento de toda nueva tecnología-Sin embargo el entusiasmo no puede incrementar la capacidad que se está otorgando a estas nuevas aplicaciones de la tecnología en sanidad y por supuesto tampoco da soporte para reclamar un cambio radical del sistema sanitario.
Un artículo pendiente de publicar publicado en la revista JAMA Dermatology con el gráfico título de: “Inexactitud diagnóstica de aplicaciones para teléfonos inteligentes en la detección del melanoma” contesta a los expertos en sus exageradas esperanzas en este conjunto de tecnologías.
En este estudio de precisión diagnóstica se evalúo la sensibilidad, especificidad y valores predictivos de cuatro aplicaciones para teléfonos inteligentes (apps) en la detección de melanoma. Se utilizaron imágenes de lesiones dermatológicas pigmentadas, que habían sido analizadas tras su resección. Se usó como patrón oro de comparación el diagnostico anatomo-patológico final de cada una de estas lesiones. De las cuatro apps seleccionadas, tres se basaban en un algoritmo de identificación de la imagen, principalmente los bordes, y en la restante el reconocimiento se hacía por un dermatólogo experimentado al que se enviaban las imágenes por la red.
En cada aplicación se contrastaron un total de 188 imágenes de lesiones pigmentadas, de las cuales 60 eran melanomas y 128 lesiones benignas. La sensibilidad de las aplicaciones, o lo que es lo mismo el porcentaje de verdaderos positivos entre todas lesiones malignas, varió de 6,8% a 98,1% que fue precisamente la aplicación en la que el dermatólogo estaba involucrado. La especificidad y los valores predictivos se pueden ver en el artículo. Para los que les cuenta entender estos arcanos de la interpretación de las pruebas diagnósticas, los mismos datos se pueden representar en forma de frecuencias naturales, que parecen más intuitivas que las probabilidades, como hacemos en la figura con los datos de una de las apps que tuvo resultados promedio.
Figura.- Medidas que determinan la validez y seguridad de una apps en el diagnóstico de melanoma (sensibilidad, especificidad y valores predictivos) expresadas en forma de frecuencias naturales.
Tras analizar los datos los autores se plantean la fiabilidad de estas aplicaciones y afirman que estas pueden en potencia, dañar a los usuarios, no sólo por el mal rendimiento en el diagnóstico de melanoma, sino también por la posible omisión o retraso de atención médica estándar. La preocupación principal de los autores, que se puede hacer extensible a otras facetas de la práctica médica, es que el uso generalizado de dispositivos y aplicaciones sin regulación y/o aprobación previa, pudiera dar lugar a un daño mayor que el pretendido beneficio que proclaman.
Faroles sanitarios
Un artículo reciente sobre el desarrollo de la medicina basada en la evidencia (MBE) titulado Framework of policy recommendations for implementation of evidence-based practice: a systematic scoping review, muy bien reseñado por Concha Campos en su blog de BiblioGetafe, da una serie de recomendaciones para promover la práctica de la MBE.
Entre ellas destaca la propuesta del uso de ordenadores con acceso a Internet y en el sitio de toma de decisiones, sistemas que permitan el acceso a Guías, protocolos y temas evaluados críticamente (CATs) y sistemas de apoyo a la toma de decisiones automatizada con prioridad de revisiones sistemáticas.
Es triste comprobar que en nuestro país no se cumple muchas de estas propuestas, ni siquiera la más básica de acceso a Internet, ya hace tiempo que la iniciativa Internet en la consulta puso de manifiesto la incongruencia de muchos servicios sanitarios autonómicos que impedían, o imponían restricciones absurdas al acceso a redes desde las consultas.
A la vez que se las daban de modernas en redes sociales y eventos 2.0 de todo tipo, no dejaban que su profesionales se impregnaran de esta nueva opción tecnológica.
Les importa más salir en la prensa con telecronicidades y pacientes conectados, que un médico de pueblo tenga acceso al amplio mundo de información que Internet permite.
La ultima sorpresa es leer la opinión de médicos de familia vascos, expresada en un documento, donde junto a una serie de propuestas (relacionadas con el mal funcionamiento del sistema de prescripción electrónica) hacen la siguiente reflexión:
No se entiende que exista presencia institucional de Osakidetza en las redes sociales cuando estas mismas redes se vetan a los profesionales. Pedimos a la dirección de asistencia sanitaria que elabore un catálogo de herramientas a las que deben tener acceso los profesionales para poder realizar de forma satisfactoria sus labores asistenciales, docentes y de investigación
¡En fin, Pilarin!
Cuéntame
El cierre de un consultorio cercano, propiedad de una de esas instituciones por las cuales el Estado permite a su empleados bypasear el sistema sanitario que impone a las demás ciudadanos, nos ha permitido un cierto ejercicio de nostalgia. En efecto, uno se tiene que retrotraer a los tiempos de medico principiante, para recordar cómo se trabajaba con poca o ninguna información sobre el paciente y como se rellenaban todos los impresos a mano *.
Es curioso que pequeños institutos y mutualidades, a los que se presupone mayor agilidad y autonomía de gestión, mantengan en la práctica un sistema de funcionamiento tan obsoleto. Buscando por la web uno se encuentra además que no solo son“antiguos” en la forma de trabajar que imponen a médicos y pacientes. En esta época de recortes presupuestarios y de recursos de inconstitucionalidad contra tasas autonómicas del euro por receta, no deja de ser chocante que un organismo estatal acepte ser sujeto pasivo de una tasa impuesta por uno de sus proveedores y en concepto de gastos de facturación.
Así, según la reciente prórroga del concierto entre MUFACE y los Colegios Oficiales de Farmacéuticos, la Mutualidad estatal se compromete a seguir pagando, además de los medicamentos dispensados, la cantidad de 0,01840 euros por receta facturada, en concepto de costes de grabación de datos (nº de colegiado, nº receta, código del medicamento) que, en cualquier otro ámbito se supone que corren a cargo del proveedor y no del pagador de la factura.
Si ello al menos se hiciera en beneficio de pacientes, médicos o contribuyentes, la medida tendría alguna justificación. Pero no es así: las prescripciones médicas las seguimos realizando a mano (a diferencia de las del resto de nuestros pacientes) y los consumos mutualistas siguen sin incorporarse a la estadística de consumos farmacéuticos con receta, pese a lo que ordena el plan estadístico nacional
En fin, hasta en esto funcionarios.
* Seria injusto no reconocer que este pequeño aluvión de nuevos pacientes ha traído también recuerdos nostálgicos «de los buenos»: pacientes respetuosos, colaboradores y agradecidos parecían ser una especie en peligro de extinción hasta que han llegado ellos ¡Gracias!
Gracias a las urgencias de Tembleque….
Fernando Palacio
Fernando Palacio Lapuente fundador, coordinador e impulsor del grupo de seguridad del paciente y del blog “Sano y salvo”, falleció el miércoles 26 de diciembre . Sirva como sentido homenaje la reproducción de la entrada que publico en este blog hace unos meses y cuyo tema es de nuevo, triste actualidad.
De parte de un colaborador en la sombra.
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Un euro por receta: ¿canallas, estúpidos o gestores ejemplares?
por Fernando Palacio
Según los datos del Ministerio de Sanidad Politica Social e Igualdad en el año 2010 se facturaron en Cataluña 151.486.758 recetas y en el total de España 957.694.628 (Datos de facturación de Receta Médica
El Gobierno de Cataluña ha propuesto en su proyecto de presupuestos para 2012 que los pacientes paguen 1 euro por cada receta que recojan en la farmacia. ¿Proponer esta medida es propio de canallas o estúpidos? o ¿por el contrario de gestores ejemplares?
Veamos:
- En primer lugar desvía la responsabilidad del gasto de la prescripción desde el médico hacia el paciente. ¿Quieren dar a entender los políticos catalanes que los médicos del sistema recetan fármacos inadecuados y que pueden suprimirse sin riesgo para la salud de los pacientes? ¿O que los pacientes catalanes obligan a sus médicos a prescribir en contra de su conocimiento? Todos los que hemos estado o estamos en la práctica sabemos que el tema no es sencillo, y a veces se crean tensiones, ante las demandas de los pacientes por prescripciones de las otras especialidades o de profesionales del sistema privado, pero en último extremo es el profesional quien firma la receta. Si un paciente toma 6 fármacos es porque su médico se los ha recetado.
Una propuesta: que los médicos no receten, bajo ningún concepto, prescripciones del sector privado. Posiblemente el ahorro sería muy alto, pero puede que la patronal de los seguros y las mutuas se enfade.
- Bien, ya tenemos un paciente a quien se ha prescrito correctamente. Si tomas una amoxicilina y un paracetamol o un ibuprofeno al año, o algún IBP, con 5 euros al año lo has resuelto. Eres una persona sana, te cuesta poco. Pero ahora veamos un paciente crónico estándar, síndrome metabólico. Metformina, estatina, IECA, diurético o calcioantagonista, quizás una sulfonilurea, quizás algún paracetamol, quizás… ¿Algo se puede retirar?. Creo haber leído que han puesto un tope de 60 euros al año para cada ciudadano y se excluyen los receptores de pensión no contributiva y los beneficiarios de la renta mínima de inserción. El resto, a pagar. Estos también, pero no les importa
Otra propuesta: clasifiquemos los medicamentos según su grado de necesidad, éste no lo olvide, pero este puede dejarlo y así se ahorra el euro, si le duele ofrézcalo por el mercado.
En resumen:
1. Insultan a los profesionales porque dan por supuesto que recetan cosas innecesarias
2. Agreden a los pacientes más débiles, y eso es de canallas y/o de estúpidos si lo hacen por ignorancia.
3. No toman medidas de ahorro mucho más eficaces. Una autovía de montaña podía costar 60 millones de euros por kilómetro (datos del 2010 ) . Los culpables del caso Palau se llevaron más de 23 millones de euros, …
Los gastos de los servicios sanitarios (Cat Salut, ICS e ICASS) del año 2011 fueron 13.436.701.000. Un euro por receta solo supone el 1% de ese gasto (no son buenos gestores)
Como dice irónicamente una integrante del grupo “¿llegaremos a ver a los pacientes a la puerta de las farmacias, esperando a que tiren los medicamentos caducados?”.
Primum non nocere 2026 