Categoría: Atención Primaria
Marisol se esta peinando
Era la tercera vez que se desmayaba y fue la peor, si la peor, aunque ella había sentido lo mismo en otras ocasiones: un sudor frió que le recorría la espalda y el pecho, malestar en el estómago como si fuera a vomitar, la vista borrosa, nublada, sentía que se caía y…………
nada mas, hasta despertarse viendo la cara asustada de su madre que la llamaba en voz alta, aunque ella lo oía muy, muy lejano. Bueno, en esa ocasión no había sido su madre, por eso era la peor, era en un sitio extraño, se despertó ante una cara que no reconocía. Las otras dos habían sido en su casa
Ese día su madre la quería premiar, se había portado muy bien durante la cuarentena e irían a la peluquería. A Marisol no le hizo mucha gracia eso de que su madre se quedara fuera esperando, a pesar de sus 11 años estaba enmadrada como una niña chica; son normas del gobierno no podemos admitir más de dos personas, con mascarilla y se atiende por cita y turno recitaba como una cotorra Genoveva la peluquera en jefe.
Por desgracia paso, hacia tanto tiempo desde la última, pero paso, allí estaba ella con la ropa húmeda, pálida y asustada, no sabía muy bien si por su “mareo” o por los gritos de Genoveva: ¡mi niña! mi niña! ¿que le pasa a mi niña?. También oyó los pasos apresurados de su madre a la que habían avisado en cuanto cayo, con la cara desencajada le intentaba animar diciéndole “mañana sin falta vamos al médico”.
Vaya ánimos, pensó ella.
El síncope por cuidado del cabello o Hair Grooming Syncope es un sincope neuromediado que se presenta con más frecuencia en niñas en el periodo de adolescencia. Se caracteriza por presentar pérdida de conciencia súbita, transitoria y de escasa duración, desencadenada por diversas maniobras del cuidado del pelo, tales como peinado, corte o lavado, entre otras.
Fue descrito por primera vez en 1998 en una serie 20 niñas y adolescentes. Aunque no hay muchos caso descritos en la literatura en un estudio que exploraba las características clínicas del síncope situacional (sincopes relacionados con circunstancias concretas) en niños y adultos que iban a ser sometidos a pruebas de inclinación (se utiliza una cama basculante para provocar síncope), el (2.26%) estaba relacionado con actividades de cuidado del cabellos.
Hace poco menos de un año Alice Renee Phillips puso el foco en este tipo de síndrome tras vivir una experiencia cercana con su hermana pequeña que se hizo viral en las redes sociales, con este comentario en Facebook.
También ha sido descrito en Actualidad Peluquera.
El problema es benigno y tras una evaluación adecuada se pasa contemplar el tratamiento basados en tres pilares fundamentales: tranquilizar, educar y prevenir.
Mas información en Síncope por peinado del cabello en revista Pediatría de Atención Primaria.
Causa admiración
Leyendo el enésimo documento de consejos o propuestas para la desescalada o la pre-post-pandemia en atención primaria, constato que la mayoría de sus proponentes se dedican a esbozar una lista más o menos extensa de cosas que la atención primaria y sus dirigentes deben realizar. Estas listas, de una ridícula meticulosidad, denotan el afán planificador pequeño burgues, que cualquier profesional revela en cuanto se le pone en la tesitura de organizar el sitio donde trabaja. A las listas, se une como no, un insidioso mínimo común múltiplo: enumerar las “lecciones” que hemos aprendido.
¿Lecciones?
¿Hemos aprendido?
¿Estás seguro de que con la pandemia hemos aprendido algo? A hacer Triage, «pasar» consulta por teléfono, a manejar un smartphone, a ventilar descuidadamente la burocracia, a saber que los papeles son casi siempre innecesarios, a racionalizar las agendas.
¿De verdad, piensas que hemos aprendido eso?
Si hemos aprendido eso, es que antes éramos más tontos de lo que pensamos.
Alguien cree que esto se va a solucionar con mascarillas, con agenditas de calidad balanceadas, haciendo corralitos respiratorios o con apelaciones ingenuas a la responsabilidad de pacientes y profesionales.
No, las lecciones que nos ha dado la pandemia en los centros de salud no han sido esas, ni la solución son más recursos, más profesionales, ni más de los mismo.
¡Ah! que quieres que te cuente cual son las verdaderas enseñanzas que nos ha deparado esta pandemia, ¿Sí? Es eso, pues no, no te las voy a contar, simplemente piensa, si estuviste en “esos días” trabajando duro en un centro de salud, piensa
¿Qué paso?
¿Qué fue distinto de los otros días?
Te dejo un espacio en blanco para que lo escribas:
pon tu comentario
A mi rubia favorita por hacerme leer el enésimo documento
Sin palabras
La atención primaria nunca ha tenido un papel relevante ni antes, ni despues de la pandemia COVID-19.
Diagnóstico del Coronavirus SARS-CoV-2 mediante PCR
La pandemia de COVID-19 hace que algunos términos como pandemia, PCR, test rápidos, falsos positivos y negativos, etc. hasta hace nada, poco conocidos, estén ahora en boca de todos. La rápida difusión que adquieren va más allá de los profesionales directamente implicados, es importante, por tanto, que información adecuada sobre estos conceptos y esta enfermedad llegue a todos lados. Con esta entrada que ha tenido la gentileza de elaborar el Dr. José María Molero, medico de familia del centro de salud San Andrés y miembro del GdT-semFYC de Enfermedades Infecciosas pretendemos que se entienda la importancia y dinámica de la conocida como prueba PCR, así como se hace la toma de muestras para esta determinación analítica. En otras entradas explicaremos, si es posible, las propiedades generales de una prueba diagnóstica, las pruebas serológicas basadas en la determinación de anticuerpos y alguna cosa más.
Diagnóstico del Coronavirus SARS-CoV-2 mediante PCR por Jose Mª Molero García.
La detección, en muestras de pacientes de ácidos nucleicos por reacción en cadena de la polimerasa (PCR) en tiempo real (RT-PCR), es la técnica considerada de elección para diagnosticar la infección activa por del SARS-CoV-2.
Es la prueba más sensible y específica. El rendimiento de RT-PCR depende factores como el tipo de muestra, la habilidad en la toma de esta y la etapa de la infección. Las muestras del tracto respiratorio superior (nasofaríngea u orofaríngea) tienen una elevada rentabilidad en pacientes ambulatorios.
La replicación en el tracto respiratorio superior es independiente de la bronquial y pulmonar y es máxima entre el 5º-7º día desde inicio de los síntomas.
No se disponen de demasiados datos sobre las diferencias en rentabilidad diagnóstica de las dos lugares donde tomar las muestras en el tracto respiratorio superior: nasofaringe u orofaringe, o las dos simultáneamente; tampoco hay unanimidad en la manera concreta de realizar estas tomas.
Los infectados por el COVID-19 presentan en su mayoría una alta carga viral en tracto respiratorio superior, desde 2-3 días antes del inicio de los síntomas, hasta alcanzar la máxima concentración entre 5º-7º día y prácticamente desaparece al decimo día. Por este motivo la rentabilidad de la prueba RT-PCR en muestras del tracto respiratorio superior, en casos no graves, es máxima en la primera semana de los síntomas, decayendo mucho posteriormente.
No obstante en algunos infectados, a pesar de la resolución clínica, el virus se puede detectar durante más de 10 días. En los cuadros clínicos más graves la carga viral es más elevada y el tiempo de eliminación más prolongado (3 semanas desde inicio de los síntomas).
La RT- PCR se debería realizar ante cualquier caso clínicamente sospechoso de infección por COVID-19. Un resultado positivo de la prueba RT-PCR, en un caso sospechoso de COVID-19 sintomático es indicativo de infección activa. Un resultado negativo, ante una elevada sospecha clínico-epidemiológica para SARS-CoV-2, obliga a repetir la RT-PCR en una nueva muestra. Los falsos negativos son debidos a la toma inadecuada, la pobre eliminación del virus o un retraso en el procesamiento prolongado. Si fuese de nuevo negativo la detección de IgM mediante una prueba serológica tipo ELISA confirmaría el diagnóstico.
Tanto en los casos leves como en los más graves, existe la posibilidad de una eliminación prolongada COVID-19 que se traducen en resultados positivos de RT-PCR mantenido en el tiempo, con cargas virales bajas, sin implicaciones clínico epidemiológicas. Este fenómeno puede deberse a la dinámica de eliminación del RNA viral a lo largo de la enfermedad.
Se han detectado casos de resultados positivos mediante RT-PCR en muestras respiratorias, tras resultados negativos previos y curación clínica. El resultado positivo se ha obtenidos entre 4 -17 días después de test negativo previo. En ningún caso el resultado positivo se ha asociado empeoramiento clínico, ni al contagio de personas en contacto y su evolución clínica es benigna. Este fenómeno es considerado como reactivación para SARS-Cov-2, un estado de portador temporal de una pequeña carga viral, difícil de detectar o que se trate de un falso negativo previo. No parece tratarse de reinfecciones.
Uso de la tecnología durante la crisis COVID-19
Articulo publicado por por Rafael Bravo en Médicos de Familia. Revista de la SOMAMFyC Especial Resetea Primaria; Mayo 2020.
Los profesionales sanitarios nos hemos enfrentado no sólo a una nueva enfermedad sino también a una nueva forma de trabajar e interactuar con los pacientes. Las nuevas y viejas tecnologías han ayudado, pero podría haberlo hecho más si hubiéramos contado con una organización sanitaria ágil y moderna
Bravo Toledo R. Situación del uso de la tecnología durante la crisis. Médicos de Familia. Revista de la SOMAMFyC. 2020; 22: 42
La trágica pandemia de COVID-19 de principios de 2020 ha ocasionado grandes cambios organizativos y de gestión en los centros de salud madrileños. La estructura jerárquica piramidal, en la que se organizaba la gestión de la atención primaria, cayó a las primeras de cambio como un castillo de naipes. Los centros y su personal se encontraron huérfanos y carentes de directrices sobre lo que hacer, en una estructura dominada por la burocracia. A la vez, se dio el caldo de cultivo ideal para que se cumpliera esa máxima de que las crisis son también una magnífica oportunidad para el cambio y la innovación. Un cambio organizativo, a la fuerza acelerado, que se ha realizado con tecnologías nuevas y viejas, pero en el que también se han echado de menos otras herramientas útiles
El primer cambio ha sido de consulta física a consulta no presencial. De jugar un papel casi anecdótico en las consultas de medicina de familia y enfermería, la consulta telefónica ha llegado a ocupar el 90 % de la agenda. Gracias a la reciente implantación de la telefonía IP y sus nuevos terminales, esta se ha llevado a cabo de manera mucho más cómoda. No queremos ni pensar lo que hubiera sido, horas de llamadas con viejos terminales que no tuvieran, por ejemplo, altavoz incorporado, o que hubieran sufrido los bloqueos de la red telefónica. La telefonía IP está muy extendida en el mundo empresarial por dos motivos: reducción de costes y mejoras con respecto a la telefonía convencional. Entre estas, se encuentra el teletrabajo, el uso del fijo desde el ordenador o smartphone y otras prestaciones telefónicas. Por desgracia, nuestros directivos, como siempre, no pensaron más allá de la primera ventaja y no se les ocurrió “trabajar” estas prestaciones avanzadas que hubieran supuesto una gran ayuda en la situación de pandemia.
Aunque el teléfono es una tecnología adecuada para la mayoría de las consultas relacionadas con COVID-19, en otros casos una video-consulta puede recabar información visual adicional valiosa, como por ejemplo en la disnea, síntoma que ha marcado el diagnóstico y pronóstico en el manejo ambulatorio de la COVID-19. La video-consulta se ha mostrado en la literatura médica como un instrumento eficaz y cercano, apropiado para pacientes más enfermos, con comorbilidades asociadas, con circunstancias sociales de riesgo, etc. Esta manera de interactuar necesita pocos requerimientos tecnológicos, pero salvo experiencias aisladas e independientes, no se ha prodigado como sería de desear.
Considerando el marco de la comunicación global con los pacientes, las redes sociales y la web 2.0 podrían haber jugado un papel importante. La organización uniforme implantada con el área única impidió la proliferación autónoma de los centros de salud en estas redes. Como han demostrado las experiencias individuales – no oficiales-, hubiera sido de gran valor disponer de canales de comunicación externa e interna a través de cuentas en Twitter, Facebook, Instagram o en aplicaciones de mensajería tipo WhatsApp como las que se han utilizado profusamente estos días, una implantación previa hubiera permitido tener multitud de seguidores, que habrían multiplicado por cien su difusión.
La información general sobre COVID-19 se proporcionó por un teléfono dedicado y/o centro de atención telefónica, que enseguida se vio desbordado; además la información que proporcionaba no estaba siempre en sintonía con las posibilidades de los centros de salud. Se echo de menos un punto de información personalizado, pero a la vez ágil o incluso un verificador de síntomas en línea al estilo del NHS. Estas funciones las asumieron los servicios de emergencias sanitarias (SUMA y SAMUR) desconectados orgánica e ideológicamente de los centros de salud y dando un servicio que, si bien ya venían realizando, no estaban preparados para la intensidad y preparación que necesitaba la pandemia
Chronos e Hygia: ¡vaya par de dioses!
En Primun non nocere y en AMF también nos hicimos eco de este estudio, resaltando el merito añadido de estar realizado por autores españoles, algunos de ellos radicado en atención primaria. Por último, la siempre rigurosa revista secundaria Evidence Based Medicine lo sancionaba con uno de sus «juicios” habituales en su sección veredicto
Una lectura crítica del artículo evidenciaba algunas debilidades, tales como ser un estudio abierto, sin cegamiento para pacientes e investigadores, tampoco se explicitaba como se había hecho la evaluación de las variables de resultado y sobre todo no aportaba daba suficiente información de como se había producido la asignación, aleatorización y el seguimiento en ambos grupos del ensayo clínico.
Esta falta se información sobre el proceso, diseño PROBE en este caso, se explica remitiendo al lector a un articulo previo donde se explicaría con mayor extensión. Esta práctica no es infrecuente, de hecho, muchos de los grandes ensayos clínicos, publicados en las revistas de prestigio no incluyen esta información, por ejemplo, la revista más importante en medicina, el NEJM no se cree en la obligación de informar sus lectores de como se hace la asignación a los grupos en los ECAs (oculta o no). El problema es que en estos grandes ECAs y el Hygia lo es, (19.804 pacientes) cuando se va al artículo metodológico publicado con anterioridad se despejan las dudas, mientras que el estudio que comentamos, no parece ser así.
En las primeras guías de lectura crítica de ensayos clínicos se incluía la pregunta: ¿se incluye con suficiente detalle información sobre aleatorización, asignación lo que fuera……? .Con el paso del tiempo y en aras de la simplificación esta “demanda de información» se ha ido diluyendo y basta con que los autores simplemente lo expongan para que se de como valido este ítem critico metodológico.
Contra estas leves o medianas objeciones, el articulo ofrece unos resultados espectaculares y como decíamos al principio increíbles. El problema, es que el termino increíble tiene dos acepciones:
- Que parece mentira o es imposible o muy difícil de creer
- Que causa gran admiración o sorpresa.
Para nosotros el significado numero dos fue el bueno, pero para otros fue el primero. Es el caso de un grupo de expertos y gurús de la hipertensión que han escrito un editorial en la revista Blood Pressure publicado hace pocos días, donde cuestiona la validez, incluso la ética del estudio Hygia.
Se puede consultar traducido en el blog de El rincon de Sisisfo que siempre nos adelanta, al fin y al cabo, Carlos es es un profesional. Este editorial fija su crítica en los siguientes puntos:
- La falta de material suplementario donde se dieran más detalles de cómo se hizo el ensayo clínico y el análisis de datos, incluida la evaluación de las variables de resultado utilizando un diseño prospectivo aleatorizado, ciego y abierto. Como hemos señalado antes, la lectura del articulo donde se describió el protocolo, no permite extraer información suficiente para saber si el ensayo se había realizado de forma adecuada.
- El cambio en el número de pacientes con respecto al protocolo inicial, las pocas perdidas en el seguimiento y la falta de información sobre cómo se monitorizaron los resultados y efectos adversos.
- La dificultad técnica de realizar anualmente los procedimientos descritos (principalmente MAPA) a todos los pacientes.
Por último, recordar la preocupación del Dr. Rubén Pascual, creador del excelente blog Ocularis cuando nos avisó de la relación de la hipotensión nocturna con la neuropatía óptica isquémica anterior (NOIA) y que se une a otros efectos adversos que se recogen en la editorial.
El estudio que toma su nombre de Hygia diosa griega de la higiene y la salud y sobre todo sus conclusiones, están en entredicho, aunque una editorial no puede hacer más que dar la voz de alarma, el caso está en manos del comité de ética de la revista European Heart Journal, y de la contestación de los autores, por el bien de todos esperemos que se de una pronta respuesta. Como dijo un revisor, en tono admirativo y tiempo antes de esta polémica: «los resultados son demasiado buenos para ser verdad»
UpToDate y Burton Rose
A mediados de los años 90, mientras leía un artículo sobre fuentes de información biomedica y su importancia en la toma de decisiones, conocí, un para entonces, novedoso recurso que se llamaba UpToDate. No lo pude utilizar físicamente hasta años más tarde (creo que en disquete de 3 ½) aunque conocía de sus virtudes por los artículos que se iban publicando sobre medicina basada en la evidencia (MBE) en los que se señalaba UpToDate como el ejemplo de las nuevas fuentes de información que la MBE proponía. No por casualidad UpToDate y la MBE “nacieron” el mismo año, y durante todo este tiempo han ido juntos en lo que se consideró entonces, un cambio de paradigma y ahora es la práctica clínica habitual.
Las dificultades de acceder (una suscripción anual no estaba al alcance del bolsillo de un médico español ) se superaban con prácticas poco ortodoxas,
que se fueron solucionado con la emergencia de las denominadas bibliotecas virtuales y de bibliotecarias clarividentes que no veían como amenaza este potente recurso. El “paroxismo” llego cuando en 2013 se inició la suscripción a UpToDate por parte del Ministerio de Sanidad, que permitía el acceso gratuito a todos los profesionales de España. Hasta tal punto se hizo importante entre los médicos que un problema burocrático en la renovación de la suscripción, origino una revuelta virtual que solo se calmo tras la renovación por pare del Ministerio.
Este viernes, 24 de abril de 2020 falleció, victima de complicaciones de COVID 19, Burton Rose, creador de UpToDate. Aunque aparentemente un ser desconocido fuera de los círculos profesionales, el Dr Rose ha sido muy importante para la formación de millones de profesionales y para los pacientes que ellos tratan. Todos le debemos mucho por, como él decía:
No sacrificar nada en aras de que la calidad de la formación sea la adecuada para que los médicos tomen las decisiones correctas y estas conlleven lo mejores resultados para los pacientes.
Vídeo en https://www.uptodate.com/home/uptodate-story
Traducimos aquí la reseña de dos colegas que le conocieron personalmente publicada en STAT y que expresan la importancia de este médico en la medicina moderna.
Remembering UpToDate creator Burton (Bud) Rose, the ‘Steve Jobs of medicine
por Martin Pollak y Mark Zeidel artículo en STAT
Pregunte a cualquier médico, enfermero u otro sanitario acerca de UpToDate y obtendrá una versión de esta respuesta: l0 uso todo el tiempo para estar al día y, a menudo, la abro cuando hablo con los pacientes. Para los médicos de todo el mundo, UpToDate es esencialmente Google para medicina, pero aún más inteligente y basado en evidencia.
El creador de este recurso inestimable y ahora omnipresente fue el Dr. Burton “Bud” Rose Burton, un brillante especialista en nefrología, empresario, amigo nuestro y colega, murió el viernes 24 de abril por complicaciones de Covid-19 a los 77 años.
Hace casi 30 años, Bud quería encontrar una manera de actualizar más rápidamente su primer libro de texto, ‘Fisiología clínica de los trastornos de base ácida y electrolitos’, que se había convertido en la biblia de nefrología para estudiantes de medicina, médicos en ejercicio y academicos de los Estados Unidos. Estados y más allá. Cuando su editor se negó a poner el libro en un formato accesible por ordenador, Bud lo hizo él mismo y nació UpToDate.
Primero se enfocó en la enfermedad renal, luego gradualmente abrió la lente para incluir prácticamente toda la medicina. Con su esposa, Gloria, como socia, Bud convirtió un “negocio casero” en el recurso educativo más utilizado y universalmente respetado para los médicos de todo el mundo.
UpToDate ayuda a los trabajadores de la salud con acceso a un ordenador un teléfono inteligente a saber qué hacer con sus pacientes y saberlo inmediatamente.
Cuando Wolters Kluwer compró UpToDate en 2008, más de 3,000 médicos estaban revisando y actualizando su contenido y creando recomendaciones sobre cómo diagnosticar y tratar miles de afecciones. Hoy en día, los médicos usan este recurso aproximadamente un millón de veces al día y, a menudo, cambian sus decisiones clínicas según lo que leen.
Como uno de nosotros (M.Z.) dijo en una fiesta de celebración de la jubilación de Bud del Centro Médico Beth Israel Deaconess, él era realmente el Steve Jobs de la medicina.
El Dr. John P. Forman, en quien Bud confiaba para hacerse cargo de la sección de nefrología en UpToDate, dijo que la idea de Bud y su ejecución representan ‘la invención médica más importante en los últimos 30 años, posiblemente más He argumentado más de una vez que debería haber ganado el Premio Nobel de medicina.
Bud Rose definió lo que significa ser un excelente educador clínico. Desde su formación a través de sus puestos de profesor en la Facultad de Medicina de la Universidad de Massachusetts en Worcester, el Hospital Brigham and Women, el Centro Médico Beth Israel Deaconess y la Facultad de Medicina de Harvard, fue un médico y docente sin igual. Tenía el don de ofrecer presentaciones claras, concisas y precisas sobre cualquier tema, especialmente en su campo, la nefrología elegido. Los escritos de Bud brillaban, con un pensamiento claro y lógico presentado en un estilo directo que todos podían entender.
A pesar de que su trabajo en UpToDate exigía más y más de su tiempo, Bud continuó atendiendo pacientes en Beth Israel Deaconess y continuó enseñando. Se reunía cada semana con nuestros compañeros de nefrología para escuchar casos y enseñarles los entresijos de la enfermedad renal y su manejo. Los residentes, y los facultativos, se beneficiaron de la magia de su enseñanza. Bud también desarrolló y dirigió un curso de revisión anual en nefrología que cada año atraía a un elenco de estrellas invitadas que fueron a Boston para enseñar por su respeto por Bud y su trabajo.
El reconocimiento como maestro que estableció como debería ser la enseñanza en todos los niveles llegó con su ascenso a profesor clínico de medicina en la Facultad de Medicina de Harvard. El reconocimiento nacional por su trabajo en la educación de especialistas en nefrologia llegó cuando fue honrado con el premio Robert G. Narins Award por la Sociedad Americana de Nefrología Premio Narins de la Sociedad Americana de Nefrología, el mayor premio otorgado por la disciplina de educación en nefrología.
Los médicos de todo el mundo (UpToDate está disponible en nueve idiomas) y sus pacientes tienen una enorme deuda de gratitud con Bud, quien ejemplificó la excelencia en la atención clínica y la enseñanza. Aquellos de nosotros que tuvimos el privilegio de conocerlo y trabajar con él lo recordaremos con afecto y reverencia en los años venideros. Para millones de personas, el legado de Bud contribuye silenciosamente a una meta por la que trabajó apasionadamente durante toda su vida: brindar una mejor atención a los pacientes.
Martin Pollak, M.D., is professor of medicine at Harvard Medical School and chief of the Division of Nephrology at Beth Israel Deaconess Medical Center.
Mark Zeidel, M.D., is professor of medicine at Harvard Medical School and physician in chief and chair of the Department of Medicine at Beth Israel Deaconess Medical Center. Theodore Steinman, M.D., is professor of medicine at Harvard Medical School and senior physician at Beth Israel Deaconess Medical Center.
Video killed the phone star
“Con el fin de contener el COVID-19, se está produciendo un cambio de la consulta física a la consulta no presencial. Por lo tanto, los profesionales sanitarios se enfrentan no sólo a una nueva enfermedad sino también a una nueva forma de interactuar con los pacientes”.
Hace un mes, el Doctor Luis Peláez Orellana estaba inmerso en plena pandemia de COVID-19. Su centro de salud, un centro urbano, tranquilo, donde trabajaba desde hace más de diez años, estaba irreconocible. Salas de espera vacías, sillas a modo de barreras, carteles apresurados con todo tipo de mensajes, salas de aislamiento, personal sanitario en la puerta haciendo triaje, compañeros nerviosos, desorientados pero que se ayudaban y trabajaban como uno solo…… y muchas novedades más.
Esa noche, como todas desde que empezó la pandemia, durmió poco, se despertó muy temprano con la sensación de que había tenido una pesadilla; ahora se levantaría, llegaría a su centro, tomaría el cafelito y comenzaría una interminable y casi rutinaria consulta, todo lo anterior se borraría. Enseguida se dio cuenta que no, que aquello que estaba viviendo desde hace tres semanas era lo real y que el sueño era esa rutina, en la que llevaba instalado tanto tiempo.
Sin embargo, ese día, había algo más que rondaba por la cabeza, era un artículo del BMJ titulado Covid-19: a remote assessment in primary care –aquí en español- que apenas había podido leer la noche anterior, antes de caer exhausto. En el caso clínico que introducía el artículo (una manera ya clásica de comenzar en la literatura médica docente) se decía: “Sintiéndose mal, contacta con su médico de familia para pedirle consejo. Le gustaría que alguien le auscultara, pero la administrativa le dice que no acuda al centro de salud y le ofrece la opción de una consulta telefónica o por vídeo».
En la introducción se expone que: “Con el fin de contener el COVID-19, se está produciendo un cambio de la consulta física a la consulta no presencial. Por lo tanto, los profesionales sanitarios se enfrentan no sólo a una nueva enfermedad sino también a una nueva forma de interactuar con los pacientes”.
Estaba totalmente de acuerdo, lo había experimentado en sus propias carnes, sobre todos dos cosas que le venían de forma repetida a la mente: nueva forma de interactuar y vídeo. No las olvido, así que ese fin de semana, el primero que iba disfrutar completo, se dispuso a investigar cómo podría hacerlo. Gracias al sistema sanitario en el que trabajaba, tenía un ordenador con buena conexión en su consulta, por suerte también contaba con una buena webcam que el hospital de referencia les había proporcionado, poco antes, para iniciar un programa de tele-consulta dermatológica. Solo le faltaba un programa fácil de utilizar, que se pudiera usarse en diferentes plataformas (PC, tablet, teléfono móvil) y que no requiriera a los pacientes instalar ningún programa o extensión adicional. Tras un buen rato y algunas pruebas, lo encontró en Gruveo, programa de pago pero que da una generosa oferta gratuita con ocasión del COVID.
El lunes comenzó a probarlo, al principio con amigos, pacientes conocidos y jóvenes. Funcionaba, no era para todas las consultas, pero en las pocas que se iba utilizando, la experiencia era muy satisfactoria, similar a la que se había descrito en otros países. Lo difundió y algunos compañeros empezaron a probarlo también.
Tras un par de semanas de rodaje, podemos decir que la videoconsulta ha dado, a pacientes, y profesionales bastantes alegrías. Nos hemos visto mientras hablábamos, hemos sonreído al vernos, se ha intentado evaluar el grado de disnea, alguna lesión dermatológica, se ha visto los lugares de la casa donde los pacientes se habían aislado, una colega diagnosticó una tromboflebitis que acabó en el hospital gracias a la cámara y a la cuidadora que hizo una exploración guiada perfecta, una úlcera corneal vio y trató otra médico, se han realizado ejercicios en vivo como si fuera un clase de aerobic y alguna anécdota como la de esa paciente que no consistió en “salir” hasta que se hubo arreglado un poco, porque no quería que nadie, ni siquiera su médico, la viera con esas pintas.
Daremos lo que tenemos
Artículo publicado en el Ideal de Granada el 3 de abril de 2020 por Manuel Gálvez Ibáñez. Medico de familia y autor de libro ¡Vive! Reflexiones de un Médico de Familia
(No) hemos perdido aun este crepúsculo, nadie nos vio esta tarde con las manos unidas, mientras la noche azul caía sobre el mundo. Del poema Núm 10. Pablo Neruda
En cualquier medio, en sus programas serios, vemos y escuchamos a los más prestigiosos expertos en áreas reducidas del conocimiento. Muy rara vez a médicos de familia
A día 2 de abril, ya van cinco médicos muertos por el coronavirus en España. Casualidad o no, lo cierto es que los cinco eran médicos de familia, trabajaban allí donde las personas llevan a cabo su vida cotidiana. También hemos tenido que escuchar en un programa de televisión que los médicos de familia, no estamos como en el hospital, que nos hemos escondido tras el teléfono. No hacía falta añadir indignación al dolor. También, en cualquier medio, en sus programas serios, vemos y escuchamos a los más prestigiosos expertos en áreas reducidas del conocimiento. Muy rara vez a médicos de familia.
Vemos que frente a la visión de conjunto se prefiere la voz hiperespecializada, aunque nunca se hayan vestido con un EPI, aunque nunca hayan sentido el miedo de cerca. Vemos también en los medios cómo se gana audiencia primando la algarabía frente al discurso sosegado. Vemos que frente a la posibilidad de hacer menos frecuentes los ingresos se prefiere y se ensalza lo que después se hace. Las noticias se inundan de urgencias hospitalarias abarrotadas, de Unidades de Cuidados Intensivos colapsadas. También leemos las estadísticas que no se destacan. Así vemos que, en Andalucía estamos con unas cifras unas 5 o 4 veces mejores que en Madrid o Barcelona. Sí, lo sabemos, puede ser el clima u otras causas. Pero, a modo de hipótesis, ¿qué tal si la diferencia, radica en que una comunidad autónoma forjó y mantiene –con todas las limitaciones que no nos cansamos de exponer– una APS robusta y las otras la desmantelaron?
¿Qué tal si esos centros de salud, esos consultorios implantados hasta en lo más recóndito del territorio, en todos los barrios; si esos equipos de médicos y enfermeras, son los que han aconsejado, acompañado, informado, aliviado, apagado miedos y así han contribuido en gran medida a: 1) frenar los contagios, a disminuir el número de casos y 2) hacerse cargo de muchos de ellos en el domicilio, logrando así descongestionar nuestros hospitales?
No se remarca en las noticias; pero si al número total de contagiados le restamos los que sí aparecen, aun nos quedan unas 50.000 personas que están siendo monitorizadas, seguidas, por teléfono o en sus domicilios. Toda una ingente y callada labor con enormes resultados en salud y desaturación de los hospitales. ¿Quién lo está haciendo? A lo anterior hay que sumar, que ¡hay vida más allá del coronavirus!, que sigue habiendo dolores abdominales, sospecha de cánceres, pacientes crónicos a los que controlar.
¡Qué difícil ser conscientes del valor multiplicador de las ¿pequeñas? cosas!
Sí, es cierto, los médicos y las enfermeras de familia no separamos siameses. Nunca vamos a abrir el telediario. Pero una cosa es la dificultad y otra la perseverancia en el (muy posible) error, la contumacia. No sólo se desmanteló la APS antes de la epidemia, sino que –presos de la misma ceguera– estos días se desmantelan los centros de salud, se llevan al hospital a sus profesionales; se llevan a aquellos que son los únicos que podrían hacer que menos gente fuera ingresada. Pongamos que hablo de Madrid.
Mañana seguiremos dando todo lo que tenemos, aunque no nos hayan dado todo lo que necesitamos. Mañana volveremos a la primera línea de la incertidumbre, allí donde ha sido –y aún lo es– mucho más difícil saber dónde está el peligro, allí donde más infradotados de medios se ha estado, allí donde ¿sorpresivamente?, al menos hasta ahora, se han acumulado las vidas truncadas. Mañana trataremos de añadir calidez a la calidad de nuestras acciones. Mañana también trataremos de contestar cuando nos preguntéis: ¿y Vd. qué nos aconseja Dr.? De lo que respondamos a esa pregunta las decenas de miles de médicos de familia españoles, se llenarán más o se llenarán menos nuestros hospitales.
Porque somos los herederos de la Medicina humanística, la que entiende de la Ciencia para aplicarla a personas en su integridad y a sus familias, a personas que llamamos por su nombre, las visitamos a domicilio, a las que miramos y sonreímos, a las que –junto con las enfermeras– cogemos de la mano (aunque sea enfundados en un guante), llamamos por teléfono, cogemos el teléfono cuando nos llaman, acompañamos en sus miedos. Porque nos empeñamos en curar mientras podemos, aliviar cuando no podemos más, y consolar, estar ahí, cerca, … siempre. Sí, mañana también habrá dolor más allá del coronavirus y volveremos a preguntar, ¿cómo te sientes, Adela?, ¿te ha llamado tu familia, Juan?, ¿cómo te va, Trinidad?, ¿qué tal si te quedas en casa, con los tuyos? Y nada más.
Apostillas a entrevista con el Boss
Sigue la versión extendida de la entrevista con Dr Martin Zurro publicada en El Confidencial por David Brunat.
Ud. comentaba que «Tal vez una respuesta más normalizada, menos excepcional hubiera tenido la ventaja de generar menos pánico y menos disrupciones en la vida cotidiana, familiar y social y en la economía – ¿Fue equivocado entonces el mensaje que se trasladó a la población en esas primeras semanas? Esto sería relevante pues España disponía de semanas de previsión respecto a Italia y el caos en sus hospitales.
Que fuera equivocado es una afirmación demasiado severa. Por otro lado la respuesta a este interrogante es muy posible que no se pueda dar hasta pasado un tiempo y conozcamos mucho mejor que ahora todos los aspectos del agente y la pandemia. También es posible que nunca se pueda tener una respuesta segura. A día de hoy más que hablar de equivocación tendríamos que referirnos a distintos enfoques estratégicos en el diseño de las actuaciones, unas más limitativas que otras de las libertades individuales y más o menos agresivas para el orden social y económico.
desde las primeras medidas aconsejadas, se ha centrado, a mi juicio de forma excesiva, el protagonismo en el ámbito hospitalario. Esto que Ud dice tiene relación con lo anterior. ¿Lo adecuado pues habría sido solo acudir al hospital en caso de cuadro severo?
Como ya he comentado, este hospitalocentrismo de los mensajes y las decisiones no deja de ser consecuencia aplicada a este caso de la cultura dominante en nuestros sistemas sanitarios. Parece bastante lógico pensar que, como sucede con otros problemas de salud, la utilización del recurso hospitalario se limite a aquellas situaciones y pacientes de mayor gravedad y complejidad y que precisan de la utilización de medios diagnósticos y terapéuticos que se encuentran concentrados solamente en ese ámbito.
No es muy reconfortante imaginar futuros episodios similares con nuevos o mutantes agentes biológicos. ¿Incluso la experiencia adquirida en esta crisis no es suficiente para ser optimistas respecto a otro episodio futuro, al menos en cuanto a gestión sanitaria y social?
Es obvio que todos, políticos, gestores y profesionales asistenciales e investigadores estamos aprendiendo de esta crisis y que parece razonable esperar que seamos capaces de corregir al menos algunos de los errores cometidos pero, desgraciadamente, no es seguro que se cumpla este aserto en el futuro. Recordemos el dicho de que el ser humano es el único capaz de tropezar varis veces en la misma piedra.
Ud señalaba que «Los políticos de diverso signo ideológico que han gobernado el país se han dedicado a afirmar que nuestro sistema sanitario es un de los mejores del mundo mientras iban recortando los recursos que necesita hasta límites que han puesto en riesgo su efectividad». ¿Se puede seguir afirmando que es uno de los mejores del mundo o se acerca más al mito que a la realidad vistos los recortes y la falta de dotación en esta crisis?
Cuando los políticos afirman que nuestro sistema sanitario es uno de los mejores del mundo es obvio que lo hacen desde una perspectiva de comparación con los de otros países de nuestro entorno y, sin duda, como parte de una estrategia de autocomplacencia y defensiva. Se complacen porque se sienten de alguna forma protagonistas y coautores de esta situación, se defienden ante posibles críticas o demandas de mejora y pretenden descansar con mayor tranquilidad de conciencia tras acometer recortes en sus recursos, como los que se han aplicado tras la crisis económica de 2008.
¿Sería un error centrarnos en buscar una solución futura en ampliar camas UCI, respiradores y demás tecnología hospitalaria?
Está claro que sería un grave error pensar que la solución a esta u otras pandemias futuras debe basarse principalmente en incrementar de forma indiscriminada las dotaciones de recursos tipo UCI. Como en siempre en la vida hay que aplicar el sentido común y ser capaces de generar unos sistemas sanitarios equilibrados, con dotaciones tecnológicas suficientes pero, sobre todo, con una orientación estratégica mucho más centrada en la salud individual y colectiva, con un abordaje intersectorial de los problemas y que actúen como verdaderos motores de cambio de la cultura social actual, esclava de la medicalización y subyugada por el consumo de bienes y servicios, entre ellos los sanitarios.
¿Cómo se podrían reforzar los ambulatorios en el futuro para que hagan de cortafuegos? Con más personal y mejor retribuido, por supuesto, pero quizá dotándolos de tecnologías como radiografías, ecografías, etc evitando el desplazamiento a hospital y cortando una posible cadena de transmisión?
Estos aspectos que menciona son importantes para reforzar los centros de salud pero es necesario que se produzcan en el marco de cambios en la orientación estratégica y en la organización actual de la atención primaria y comunitaria. Es preciso potenciar la vertiente poblacional de las actuaciones de los centros y sus profesionales y desarrollar los vínculos de coordinación cotidiana de estos con el resto de los recursos sanitarios y de otros sectores relacionados con la salud que actúan en el mismo territorio. Tampoco hemos de olvidar que la tecnología y recurso esencial en atención primaria es la comunicación y la relación profesional-paciente en un marco longitudinal (constante en el tiempo) y que para que se pueda desarrollar plenamente precisa de una alta disponibilidad de tiempo asistencial.
Cuando Ud. decía: «En esta pandemia se están evidenciando también los problemas estructurales y de dotaciones de las residencias de personas mayores». Pienso que esto es terrible, pero no lo estamos interpretando como responsabilidad de la sanidad pública sino de la mala gestión histórica de los centros privados, pese a que también hay residencias públicas y la financiación de la dependencia es ridícula. Concrete cómo la desatención pública a la tercera edad puede haber perjudicado en esta epidemia.
En este campo es preciso distinguir entre los conceptos de centro sociosanitario (con una cierta dotación asistencial) y residencias para mayores (habitualmente con prestaciones casi exclusivamente hoteleras y no sanitarias estrictas). Es evidente que el impacto y efectos más negativos de la pandemia se han producido sobre todo en estas últimas aunque ambos tipos de instituciones comparten riesgos derivados de la edad y patologías concomitantes de las personas internadas así como de un alto grado de contacto entre ellas. Si a estas circunstancias le sumamos la posible y frecuente inexistencia de protocolos estrictos de actuación y protección de los cuidadores tenemos servido el cocktail resultante. También hay que recordar que, en muchas ocasiones, los responsables de las políticas sanitarias y sociales han confundido el hecho de que nuestros mayores contribuyan a sufragar total o parcialmente los gastos derivados de su atención en estos establecimientos con su privatización más o menos completa y hayan descuidado la instauración y seguimiento de mecanismos adecuados de acreditación y seguimiento y control de los mismos.
¿Los intereses de privatización, que en algunas comunidades como Madrid o Cataluña son enormes, explican en parte que se desatienda hasta niveles críticos la APyC y se centren esfuerzos en la medicalización?
Ya he comentado antes que nuestro sistema sanitario tiene problemas similares a los de otros de nuestro entorno. Las estrategias neoliberales, de implantación creciente en las últimas décadas, han ido socavando los cimientos de los estados de bienestar europeos y preconizando el paso al ámbito privado de todos o al menos una parte de los recursos sanitarios y educativos, por poner dos ejemplos paradigmáticos. Esperemos que las enseñanzas derivadas de esta pandemia sirvan para evitar las tentaciones de privatización que tienen los políticos conservadores e incluso algunos socialdemócratas.
Para terminar, usted incide en que necesitamos cambiar el paradigma e ir hacia un enfoque más salubrista, empezando por el propio individuo. Explique brevemente en qué se concretaría eso.
Cuando hablamos del enfoque salubrista queremos contraponerlo al clásico de los sistemas sanitarios de nuestro entorno, centrados en la atención reparadora de las personas enfermas. Es preciso que la misión primordial, la brújula, de los sistemas gire hacia el norte de la salud y que considere que su potenciación, mantenimiento y restauración han de ser el resultado de estrategias y actuaciones intersectoriales sobre sus determinantes sociales, liderados por el nivel socioeconómico y cultural de las personas y comunidades y por el conjunto de sus condiciones vitales.
Primum non nocere 2026 