Etiquetado: Rehabilitacion

Manejo del covid-19 postagudo en atención primaria

Se ha publicado en la revista BMJ el artículo Management of post-acute covid-19 in primary care. Al igual que el anterior de la médico general británica Trisha Greenhalgh, sobre la evaluación a distancia en atención primaria publicado en plena pandemia de COVID-19, es un articulo oportuno, interesante y muy útil.

Por ese motivo publicamos a continuación un resumen traducido y el acceso a una traducción libre y apresurada del artículo completo + infografía.

Management of post-acute covid-19 in primary care

Trisha Greenhalgh, Matthew Knight, Christine A’Court, Maria Buxton, Laiba Husain.

BMJ 2020; 370:m3026 doi: https://doi.org/10.1136/bmj.m3026 

Lo que necesitas saber

  • La atención sanitaria del covid-19 después de las tres primeras semanas se basa actualmente en pruebas limitadas.
  • Aproximadamente el 10% de las personas experimentan una enfermedad prolongada después del covid-19.
  • Muchos de estos pacientes se recuperan espontánea (aunque lentamente) con apoyo holístico, descanso, tratamiento sintomático y aumento gradual de la actividad.
  • La determinación de la saturación de oxigeno con oximetría de pulso en casa puede ser útil para controlar la disnea.
  • Las indicaciones para la evaluación especializada incluyen seguimiento clínico de síntomas respiratorios, cardíacos o neurológicos que sean nuevos, persistentes o progresivos.

Definición de covid-19 postagudo

En ausencia de definiciones acordadas, para los propósitos de este artículo se define covid-19 postagudo como aquel que se extiende más allá de las tres semanas desde el inicio de los primeros síntomas y covid-19 crónico como el que se extiende más allá de las 12 semanas.

¿Cuál es su frecuencia?

Alrededor del 10% de los pacientes que han dado positivo en la prueba del virus del SARS-CoV-2 permanecen enfermos más allá de las tres semanas, y una proporción menor durante meses.

¿Por qué algunas personas se afectan?

No se sabe por qué la recuperación de algunas personas se prolonga.

¿Cuáles son los síntomas?

Los síntomas del covid-19 postagudo varían ampliamente. Incluso el llamado covid-19 leve puede estar asociado con síntomas a largo plazo, más comúnmente tos, fiebre no muy alta y fatiga, todos los cuales pueden reaparecer o remitir. Otros síntomas reportados incluyen dificultad para respirar, dolor en el pecho, dolores de cabeza, dificultades neurocognitivas, dolores musculares y debilidad, malestar gastrointestinal, erupciones cutáneas, alteración metabólica (como un control deficiente de la diabetes), enfermedades tromboembólicas, depresión y otras enfermedades mentales. Las erupciones cutáneas pueden adoptar muchas formas, incluidas vesicular, maculopapular, urticaria o lesiones en las extremidades tipo sabañón (el llamado dedo covid).

¿Qué pruebas se requieren?

Los análisis de sangre deben solicitarse de forma selectiva y para indicaciones clínicas específicas después de una historia y un examen cuidadosos (ver infografía); es posible que el paciente no necesite ninguno. Debe excluirse la anemia en el paciente con dificultad para respirar.

Para los pacientes que no fueron ingresados en cuidados intensivos, la guía de la British Thoracic Society sobre el seguimiento de los pacientes con covid-19 que han tenido una enfermedad respiratoria significativa propone un seguimiento comunitario con una radiografía de tórax a las 12 semanas y la derivación para síntomas nuevos, persistentes, o progresivos 26.

Apoyo a la recuperación de covid-19

Después de excluir las complicaciones graves en curso o las comorbilidades, y hasta que los resultados de los estudios de seguimiento a largo plazo estén disponibles, los pacientes deben ser tratados de manera pragmática y sintomática con un énfasis en el apoyo holístico mientras se evita el sobreestudio.

La monitorización del estado funcional en pacientes con covid-19 post-aguda aún no es una ciencia exacta. Se ha desarrollado de forma pragmática una escala de estado funcional post-covid-19, pero no se ha validado formalmente.

Apoyo y síntomas respiratorios

Tos

La British Thoracic Society define la tos crónica como aquella que persiste más allá de las ocho semanas. Hasta ese momento, y a menos que haya signos de sobreinfección u otras complicaciones como inflamación pleural dolorosa, la tos parece tratarse mejor con ejercicios simples de control de la respiración (ver cuadro 2) y medicación donde esté indicado

Disnea

Es común cierto grado de disnea después del covid-19 agudo. La disnea importante, que es rara en pacientes que no fueron hospitalizados, puede requerir una derivación urgente. La disnea tiende a mejorar con los ejercicios de respiración (cuadro 2). Los oxímetros de pulso pueden ser extremadamente útiles para evaluar y monitorear los síntomas respiratorios después del covid-19, y no pudimos encontrar evidencia de que su uso en el hogar conduzca a un aumento de la ansiedad.

Rehabilitación pulmonar

Muchos pacientes todavía se están recuperando espontáneamente en las primeras seis semanas después del covid-19 agudo y, por lo general, no requieren una entrada rápida en un programa de rehabilitación pulmonar. Aquellos que han tenido una enfermedad respiratoria significativa pueden beneficiarse de la rehabilitación pulmonar, definida como “una intervención multidisciplinar basada en una evaluación y un tratamiento personalizados que incluye, entre otros, entrenamiento físico, educación y modificación del comportamiento diseñada para mejorar la condición física y psicológica de personas con enfermedades respiratorias” En el contexto de covid-19, la rehabilitación se ofrece mediante varios modelos virtuales, incluidas clases vinculadas por video y folletos de educación en el hogar con soporte telefónico adicional. Describimos uno de estos programas en el material complementario de bmj.com.

Fatiga

La profunda y prolongada naturaleza de la fatiga en algunos pacientes con covid-19 postagudo comparte características con el síndrome de fatiga crónica descrito después de otras infecciones graves como el SARS, el MERS y la neumonía adquirida en la comunidad. No encontramos evidencia de investigación publicada sobre la eficacia de ninguna intervención farmacológica o no, sobre la fatiga después del covid-19. Los recursos para pacientes sobre el manejo de la fatiga y la orientación para los médicos sobre el regreso al ejercicio, así como del regreso gradual al rendimiento para los atletas (recuadro 4) en covid-19 se basan actualmente en evidencia indirecta.

Complicaciones cardiopulmonares, evaluación y manejo

Quizás el 20% de los pacientes ingresados ​​con covid-19 tienen una afectación cardíaca clínicamente significativa; la afectación oculta puede ser incluso más común. Las complicaciones cardiopulmonares incluyen miocarditis, pericarditis, infarto de miocardio, arritmias y embolia pulmonar; Pueden presentarse varias semanas después del covid-19 agudo. Son más frecuentes en pacientes con enfermedad cardiovascular preexistente, pero también se han descrito en pacientes jóvenes previamente activos. Se han propuesto diversos mecanismos fisiopatológicos, entre los que se encuentran la infiltración viral, la inflamación y microtrombos, así como la regulación a la baja de la de los receptores ECA-2.

Dolor torácico

El dolor torácico es común en el covid-19 posaguda. La prioridad clínica es separar los dolores musculoesqueléticos y otros dolores de pecho inespecíficos (por ejemplo, el síntoma descrito por una gran encuesta dirigida por pacientes como “quemazon en el pecho”  de las afecciones cardiovasculares graves. La evaluación clínica del paciente con covid-19 posaguda con dolor torácico debe seguir principios similares a los de cualquier dolor torácico.

Tromboembolismo

Covid-19 es un estado inflamatorio e hipercoagulable, con un mayor riesgo de eventos tromboembólicos. Muchos pacientes hospitalizados reciben anticoagulación profiláctica.  Las recomendaciones para la anticoagulación después del alta varían, pero los pacientes de mayor riesgo suelen ser dados de alta del hospital con 10 días de tromboprofilaxis prolongada.

Disfunción ventricular

La disfunción sistólica del ventrículo izquierdo y la insuficiencia cardíaca después de covid-19 pueden tratarse de acuerdo con las pautas estándar. Debe evitarse el ejercicio cardiovascular intenso durante tres meses en todos los pacientes después de miocarditis o pericarditis.

Secuelas neurológicas

Se han descrito accidentes cerebrovasculares isquémicos, convulsiones, encefalitis y neuropatías craneales después del covid-19, pero todos parecen ser poco raros61. Un paciente con sospecha de estas complicaciones graves debe ser derivado a un neurólogo. Los síntomas neurológicos no específicos comunes, que parecen coincidir con la fatiga y la disnea, incluyen dolores de cabeza, mareos y embotamiento cognitivo (niebla o confusión mental). Hasta que aparezca una guía basada en la evidencia sobre cómo manejar o cuándo referir tales síntomas, recomendamos soporte y seguimiento de los síntomas en atención primaria.

El paciente mayor

El covid-19 tiende a afectar más gravemente a los pacientes mayores. Los que sobreviven tienen un alto riesgo de sarcopenia, desnutrición, depresión y delirio.2El dolor crónico post-covid-19 puede afectar a pacientes de cualquier edad, pero parece ser más común en los pacientes ancianos. Los síntomas físicos se suman al impacto psicosocial de la interrupción del acceso a la atención médica (como las citas para obtener medicamentos habitual), las rutinas personales básicas (como caminar a las tiendas locales), las interacciones sociales (como reunirse con amigos) y las redes de apoyo profesional .

Salud y bienestar mental

La mayoría de las publicaciones sobre covid-19 y salud mental han enfatizado las reacciones individuales a la pandemia como ansiedad, estrés y estados relacionados con el quebranto de las rutinas habituales, soledad y aislamiento social en individuos no infectados. La Organización Mundial de la Salud ha publicado una guía sobre estos. Los relatos no profesionales sugieren que el covid-19 postagudo a menudo se asocia con un estado de ánimo bajo, desesperanza, mayor ansiedad y dificultad para dormir. Puede ocurrir un trastorno de estrés postraumático, especialmente en los trabajadores de la salud y otros con responsabilidades de cuidado.

Si bien una minoría de pacientes puede beneficiarse de la derivación a los servicios de salud mental, es importante no patologizar a la mayoría. L

Consideraciones sociales y culturales

El covid-19 es más común y tiene un peor pronóstico en la fase aguda en personas pobres, ancianas y de ciertos grupos étnicos minoritarios (principalmente negros, del sur de Asia y judíos. Es demasiado pronto para decir si estos patrones sociodemográficos persisten en el covid-19 postagudo. Nuestra experiencia sugiere que los pacientes con covid-19 postagudo provienen de diversos orígenes sociales y culturales. Muchos tienen comorbilidades que incluyen diabetes, hipertensión, enfermedad renal o cardiopatía isquémica. Algunos han experimentado duelos familiares, así como la pérdida de puestos de trabajo y el consiguiente estrés financiero y pobreza alimentaria.

Implicaciones para el equipo de atención primaria

A partir de la limitada evidencia actual, anticipamos que muchos pacientes cuya enfermedad por covid-19 es prolongada se recuperarán sin la participación de un especialista a través de un enfoque holístico y una aproximación realista. Se puede lograr mucho a través de servicios de rehabilitación interprofesionales y comunitarios que abarcan la autogestión por el paciente, el apoyo de compañeros y aprovechan el potencial del video y otras tecnologías de comunicación remota.

Versión completa aquí

La “escandalosa” ineficacia de los tratamientos fisioterápicos

He compartido con mis amigos rehabilitadores (posible conflicto de intereses) un par de días en las jornadas EVIGRA o Curso de evidencia cienifica en Medicina Física y Rehabilitación (sí, evidencia en rehabilitación) que, desde hace diez años, organiza Ramón Zambudio y el Servicio de Rehabilitación del Hospital “Virgen de las Nieves” de Granada. Como era de esperar, salió a la palestra el polémico y reciente artículo: Avoidable costs of physical treatments for chronic back, neck and shoulder pain within the Spanish National Health Service: a cross-sectional study, publicado -en formato provisional- en la revista electronica BMC Musculoskeletal Disorders y que, gracias a la polémica suscitada, destaca con una alta tasa de accesos y como artículo “más visto”.

Como me pidieron mi opinión y la di, la voy a exponer aquí,  eso si, sin tener en cuenta la polémica de su presentación pública en una rueda de prensa, con la presencia del presidente de la OMC y el desafortunado tratamiento de la prensa. Tampoco las desaforadas reacciones corporativas de algunos profesionales.

Me voy a limitar, por tanto, a escribir una valoracion personal.  En primer lugar hacer notar que un elemento del triple objetivo del estudio (diapositiva  3) es: clasificar los tratamientos ofertados de acuerdo a la evidencia sobre su eficacia disponible en el momento, y lo hace distinguiendo cuatro grupos – diapositiva 4 – , y no dos como se ha transmitido – diapositiva 5-. NO es lo mismo decir que solo el 40 por cierto de la intervenciones tienen efectividad comprobada, que decir el 40 % tienen evidencia que lo avala; y del 60% restante de un 24 % no hay suficiente evidencia, en el 13% las pruebas no son concluyentes y, solo en el 23% de los casos se han encontrado evidencias que muestran su falta de  efectividad.

En cuanto a la forma de clasificar en el artículo cada intervención terapéutica en uno y otro apartado, habría que comentar que es algo peculiar- diapositiva 6-. En este tipo de estudios, las herramientas y la forma de localizar la evidencia o estudios de investigación clínica que permitan  la clasificación de cada intervención, debe ser bastante exquisita. Basar esta búsqueda, de manera exclusiva en las afirmaciones -o su ausencia- de Guías de Práctica Clínica (GPC) y Revisiones Sistemáticas, es tomar demasiadas asunciones que pueden dar lugar a errores sistemáticos. Incluso, aunque las guías y revisiones pasen un control de calidad, el peligro sigue existiendo. El atajo que supone utilizar solo documentos secundarios es aceptable en la práctica, pero cuando uno trata de encontrar la evidencia que subyace en la utilización de una intervención, se debería ser más exigente.

En las consideraciones de costes se reproduce (en la difusión de los resultados al menos) el hecho de clasificar las intervenciones en dos, en lugar de cuatro grupos; lo cual puede dar una idea equívoca del dinero que se gasta en cada grupo- diapositiva 8- . En este mismo apartado habría que considerar que tildar de malgasto o despilfarro, el presupuesto empleado en terapias de eficacia no comprobada (que no es lo mismo que ineficaces) es un análisis demasiado simplista. Hay otros condicionantes como el sofisticado coste-oportunidad de los economistas de la salud. Los médicos clínicos consideran, por ejemplo, el tratamiento que recibirían los pacientes con esos problemas de no recibir esas terapias dudosas,

Por último,  entramos en lo que se ha dado en llamar revistología o “journalology”. Las revistas científicas en general consideran el conflicto de intereses como una forma de declarar y hacer público un POTENCIAL conflicto entre intereses contrapuestos y no una declaración “de culpabilidad” como algunos se empeñan en difundir. Además, los posibles conflictos deben estar y están, muy graduados. Por ejemplo, si uno tiene tiene una fábrica de chuches As, no es el mismo  conflicto participar como autor en el ensayo clínico de la chuche As contra la chuche Bs , o contra placebo,  que en un estudio que considere el tratamiento de la obesidad. Salvo por una desafortunada frase en las conclusiones – diapositiva 8-  creo que no se puede descalificar o dudar de ningún autor, artículo, o revista por la  presencia y/o ausencia de declaración de un conflicto de interés tan light. En relación con la sección de agradecimiento, anotar que las revistas más importantes exigen que los “agradecidos” firmen su consentimiento para figurar en dicha sección. De lo contrario parece que estas personas avalan -en cierta forma- el estudio.Parece que este ha sido el caso del artículo que nos ocupa. En este apartado también se podría incluir lo que dicen las normas éticas de las publicaciones científicas sobre las relaciones de los autores con la prensa , aunque esto ya da para otros post.

Tras lo  escrito, el intercambio de opiniones con varios compañeros y lo leído estos días en diversos medios, me gustaría concluir que:

  • La idea de evaluar la evidencia -o su ausencia- que está detrás de las actuaciones médicas es antigua; ya Archie Cohrane abominaba, en los albores del NHS, de las intervenciones sin evidencia y el gasto que suponían para la sanidad publica de su país.
  • La MBE promovió, en su inicios, este tipo de estudios* sobre todo en repuesta e investigación de una vieja  idea de que la mayoría de las intervenciones médicas no estaban basadas en la evidencia, afirmación que provenía, sobre todo, de estudios sobre evaluación de tecnologías recientes.
  • Es deseable -y de agradecer- que autores españoles reproduzcan este tipo de estudios, al ser en muchos casos sensibles al entorno.
  • Es un estudio transversal.
  • No es obsoleto.
  • No esta segado.
  • Otra cosa es la validez externa.
  • Hay que leer con detenimiento los artículos y, sobre todo, los resultados antes de presentar, publicar y opinar con pasión sobre resultados de investigación (válido para presidentes, médicos, fisioterapeutas y periodistas)
  • Recordar las normas de las publicaciones científicas, especialmente las éticas
  • No es deseable la promoción, como si fuera un evento deportivo, de los resultados de un articulo científico; y ya que lo haces, procura que se transmita sin errores
  • El corporativismo no es bueno como motor de debate
  • Los argumentos ad hominem no deben utilizarse en el debate científico y profesional
  • La verdad es la verdad, dígala Agamenón o su porquero
  • Las conclusiones del estudio y las que se pueden sacar de su atenta lectura no coinciden en casi nada con lo trasmitido por los medios de comunicación.**
  • Hablar de ahorro y despilfarro con propiedad, exige de otro tipo de estudios más allá de los puramente descriptivos
  • La especialidad de Medicina Física y Rehabilitación no difiere de otras especialidades médicas en la proporción de intervenciones cuya evidencia es equivoca, inexistente o en contrario.

*Further studies in internal medicine,general practice, psychiatry, surgery, anaesthesia, paediatrics, and other areas have concluded that between 11% and 65% of treatment is supported by findings from RCTs. The percentages are higher when other forms of evidence are included, although there are issues about the quality of the evidence used to derive these higher estimates. De http://www.mja.com.au/public/issues/180_06_150304/buc10752_fm.html

** puntos omitidos por error en la anterior versión