La “escandalosa” ineficacia de los tratamientos fisioterápicos

He compartido con mis amigos rehabilitadores (posible conflicto de intereses) un par de días en las jornadas EVIGRA o Curso de evidencia cienifica en Medicina Física y Rehabilitación (sí, evidencia en rehabilitación) que, desde hace diez años, organiza Ramón Zambudio y el Servicio de Rehabilitación del Hospital “Virgen de las Nieves” de Granada. Como era de esperar, salió a la palestra el polémico y reciente artículo: Avoidable costs of physical treatments for chronic back, neck and shoulder pain within the Spanish National Health Service: a cross-sectional study, publicado -en formato provisional- en la revista electronica BMC Musculoskeletal Disorders y que, gracias a la polémica suscitada, destaca con una alta tasa de accesos y como artículo “más visto”.

Como me pidieron mi opinión y la di, la voy a exponer aquí,  eso si, sin tener en cuenta la polémica de su presentación pública en una rueda de prensa, con la presencia del presidente de la OMC y el desafortunado tratamiento de la prensa. Tampoco las desaforadas reacciones corporativas de algunos profesionales.

Me voy a limitar, por tanto, a escribir una valoracion personal.  En primer lugar hacer notar que un elemento del triple objetivo del estudio (diapositiva  3) es: clasificar los tratamientos ofertados de acuerdo a la evidencia sobre su eficacia disponible en el momento, y lo hace distinguiendo cuatro grupos – diapositiva 4 – , y no dos como se ha transmitido – diapositiva 5-. NO es lo mismo decir que solo el 40 por cierto de la intervenciones tienen efectividad comprobada, que decir el 40 % tienen evidencia que lo avala; y del 60% restante de un 24 % no hay suficiente evidencia, en el 13% las pruebas no son concluyentes y, solo en el 23% de los casos se han encontrado evidencias que muestran su falta de  efectividad.

En cuanto a la forma de clasificar en el artículo cada intervención terapéutica en uno y otro apartado, habría que comentar que es algo peculiar- diapositiva 6-. En este tipo de estudios, las herramientas y la forma de localizar la evidencia o estudios de investigación clínica que permitan  la clasificación de cada intervención, debe ser bastante exquisita. Basar esta búsqueda, de manera exclusiva en las afirmaciones -o su ausencia- de Guías de Práctica Clínica (GPC) y Revisiones Sistemáticas, es tomar demasiadas asunciones que pueden dar lugar a errores sistemáticos. Incluso, aunque las guías y revisiones pasen un control de calidad, el peligro sigue existiendo. El atajo que supone utilizar solo documentos secundarios es aceptable en la práctica, pero cuando uno trata de encontrar la evidencia que subyace en la utilización de una intervención, se debería ser más exigente.

En las consideraciones de costes se reproduce (en la difusión de los resultados al menos) el hecho de clasificar las intervenciones en dos, en lugar de cuatro grupos; lo cual puede dar una idea equívoca del dinero que se gasta en cada grupo- diapositiva 8- . En este mismo apartado habría que considerar que tildar de malgasto o despilfarro, el presupuesto empleado en terapias de eficacia no comprobada (que no es lo mismo que ineficaces) es un análisis demasiado simplista. Hay otros condicionantes como el sofisticado coste-oportunidad de los economistas de la salud. Los médicos clínicos consideran, por ejemplo, el tratamiento que recibirían los pacientes con esos problemas de no recibir esas terapias dudosas,

Por último,  entramos en lo que se ha dado en llamar revistología o “journalology”. Las revistas científicas en general consideran el conflicto de intereses como una forma de declarar y hacer público un POTENCIAL conflicto entre intereses contrapuestos y no una declaración “de culpabilidad” como algunos se empeñan en difundir. Además, los posibles conflictos deben estar y están, muy graduados. Por ejemplo, si uno tiene tiene una fábrica de chuches As, no es el mismo  conflicto participar como autor en el ensayo clínico de la chuche As contra la chuche Bs , o contra placebo,  que en un estudio que considere el tratamiento de la obesidad. Salvo por una desafortunada frase en las conclusiones – diapositiva 8-  creo que no se puede descalificar o dudar de ningún autor, artículo, o revista por la  presencia y/o ausencia de declaración de un conflicto de interés tan light. En relación con la sección de agradecimiento, anotar que las revistas más importantes exigen que los “agradecidos” firmen su consentimiento para figurar en dicha sección. De lo contrario parece que estas personas avalan -en cierta forma- el estudio.Parece que este ha sido el caso del artículo que nos ocupa. En este apartado también se podría incluir lo que dicen las normas éticas de las publicaciones científicas sobre las relaciones de los autores con la prensa , aunque esto ya da para otros post.

Tras lo  escrito, el intercambio de opiniones con varios compañeros y lo leído estos días en diversos medios, me gustaría concluir que:

  • La idea de evaluar la evidencia -o su ausencia- que está detrás de las actuaciones médicas es antigua; ya Archie Cohrane abominaba, en los albores del NHS, de las intervenciones sin evidencia y el gasto que suponían para la sanidad publica de su país.
  • La MBE promovió, en su inicios, este tipo de estudios* sobre todo en repuesta e investigación de una vieja  idea de que la mayoría de las intervenciones médicas no estaban basadas en la evidencia, afirmación que provenía, sobre todo, de estudios sobre evaluación de tecnologías recientes.
  • Es deseable -y de agradecer- que autores españoles reproduzcan este tipo de estudios, al ser en muchos casos sensibles al entorno.
  • Es un estudio transversal.
  • No es obsoleto.
  • No esta segado.
  • Otra cosa es la validez externa.
  • Hay que leer con detenimiento los artículos y, sobre todo, los resultados antes de presentar, publicar y opinar con pasión sobre resultados de investigación (válido para presidentes, médicos, fisioterapeutas y periodistas)
  • Recordar las normas de las publicaciones científicas, especialmente las éticas
  • No es deseable la promoción, como si fuera un evento deportivo, de los resultados de un articulo científico; y ya que lo haces, procura que se transmita sin errores
  • El corporativismo no es bueno como motor de debate
  • Los argumentos ad hominem no deben utilizarse en el debate científico y profesional
  • La verdad es la verdad, dígala Agamenón o su porquero
  • Las conclusiones del estudio y las que se pueden sacar de su atenta lectura no coinciden en casi nada con lo trasmitido por los medios de comunicación.**
  • Hablar de ahorro y despilfarro con propiedad, exige de otro tipo de estudios más allá de los puramente descriptivos
  • La especialidad de Medicina Física y Rehabilitación no difiere de otras especialidades médicas en la proporción de intervenciones cuya evidencia es equivoca, inexistente o en contrario.

*Further studies in internal medicine,general practice, psychiatry, surgery, anaesthesia, paediatrics, and other areas have concluded that between 11% and 65% of treatment is supported by findings from RCTs. The percentages are higher when other forms of evidence are included, although there are issues about the quality of the evidence used to derive these higher estimates. De http://www.mja.com.au/public/issues/180_06_150304/buc10752_fm.html

** puntos omitidos por error en la anterior versión

  1. Francisco Manuel Martín del Rosario

    Estimado Dr. Bravo:
    Muchísimas gracias por su post.
    Creo que es en el análisis metodológico donde hay que incidir, por cuánto este es el que permite el desarrollo de la ciencia y no entiende de “intereses”. Los problemas metodológicos del estudio son varios:

    • Los estudios de evaluación económica de tecnologías sanitarias idóneamente deberían comparar al menos dos alternativas. La comparación en un estudio de costes deberían comparar al menos dos alternativas reales, y no utilizar para la comparación una alternativa teórica (el “mejor tratamiento posible”), que en la práctica no se da en ninguna rama de la medicina.
    • Los estudios de comparación de costes son los estudios de evaluación menos usados y adecuados, por cuanto no comparan los mismos con la utilidad o efectividad. La medición de estas últimas es especialmente necesaria cuando se utiliza la perspectiva de un proveedor de servicios sanitarios público, aunque proporcione un servicio concertado.
    • El estudio está basado en el sistema informático SICH. No se trata de una base de datos clínica hospitalaria, sino de un sistema de información cuya estructura y finalidad está diseñada para dar soporte administrativo a los conciertos hospitalarios, por lo que su uso como base clínica introduce sesgos que invalidan los resultados presentados. Quedo a su disposición si desea contrastar sus datos sobre el SICH, pudiéndole remitir capturas de pantalla del programa que confirmen lo que comento.
    • El análisis se realiza de los procesos con codificación CIE9-MC-723.1, para la lumbalgia el CIE9-MC-724.2, y para el síndrome del manguito de los rotadores del hombro el CIE9-MC-726.1. Los términos “cervicalgia mecánica inespecífica”, “Lumbalgia mecánica inespecífica” y “patología subacromial”, que son los usados habitualmente en las guías de práctica clínica, no tienen correspondencia unívoca con códigos de la clasificación CIE9-MC. Los facultativos especialistas en Medicina Física y Rehabilitación del Servicio Público de Salud, encargados de la codificación diagnóstica previa a la concertación, no sólo utilizan para el diagnóstico de estas patologías los códigos propuestos en el estudio (CIE9-MC-723.1, CIE9-MC-724.2, CIE9-MC-726.1) sino también otros como CIE9-MC-722.0, CIE9-MC-722.2, CIE9-MC-723.3, CIE9-MC-727.61, etc). La codificación usando la clasificación CIE9-MC para los facultativos que codifican tiene en la actualidad un sentido más administrativo que sanitario ya que la información médica relevante va en el texto que se remite al médico del centro concertado para que éste tome una decisión.
    • El tratamiento rehabilitador en centros concertados está enmarcado en una gestión por procesos asistenciales (Care process management). El proceso asistencial incluye las valoraciones médicas y el tratamiento fisioterápico hasta curación o estabilización del proceso. El coste del proceso se estableció en 2003 (y no se modificó hasta 2007), por lo que difícilmente se le puede asignar un coste a cada terapia prescrita (es independiente de la terapia, y de decisión del Servicio Canario de la Salud ).
    • El 100% de los enfermos evaluados (18036) recibió el tto con mayor evidencia científica (ejercicio). El resto de tratamiento puede ser considerado coadyuvante, y su adicción no incrementa el coste, porque el precio del proceso ya estaba fijado de antemano.
    • En el estudio se agrupan bajo el término “manual mobilization” múltiples técnicas sin denominador común (masaje,cinesiterapia diversa,…). Esta agrupación introduce sesgos y no permite una evaluación de la pertinencia o no del tratamiento.

    Con respecto a la validez externa, es necesario decir que el estudio se realizó valorando la prescripción de sólo media docena de médicos rehabilitadores de principalmente de una empresa, por lo que difícilmente es extrapolable a una población más amplia.
    Además, resulta “curioso” que en ningún momento del estudio se evalúa si los pacientes han mejorado (tras el tratamiento o no). Es curioso que no se haga, por cuanto esta información es extraíble desde la misma base de datos (SICH) (Informes de alta de tratamiento).
    Por otra parte, la revista ha publicado un artículo ya publicado con anterioridad, dos años antes, prácticamente sin modificar. El artículo está publicado con anterioridad en “Serrano-Aguilar PG, Cabrera Hernández JM, Heredero R, Duque González B, Serrano-Pérez PG. Adecuación en la indicación de las técnicas de terapia física frente a cervicalgia, lumbalgia y hombro doloroso crónico de origen no específico. Madrid: Plan de Calidad para el SNS del MSC. Servicio de Evaluación del Servicio Canario de la Salud ; 2009. Informes de Evaluación de Tecnologías Sanitarias: SESCS Nº 2006/15”. Disponible en http://www2.gobiernodecanarias.org/sanidad/scs/content/f587b716-1f33-11e0-964e-f5f3323ccc4d/2006_15.pdf (consultado 20/02/2012).Aunque los editores de la revista pueden hacerlo (está en su política editorial), resulta llamativo que este informe publicado anteriormente no esté en la bibliografía del estudio publicado en la BMC.

    Le agracecería enormemente la publicación de este comentario, y su aportación.
    Muchas gracias

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    • rafabravo

      Estimado Dr Martin del Rosario
      En prime lugar agradecerle su extenso comentario que aporta valiosa información a los lectores interesados. Sin duda completa y modula lo escrito en este blog y aporta nuevas reflexiones sobre el tema que nos ocupa.Estoy totalmente de acuerdo en que es deseable acotar la discusión al análisis del estudio. Todo ello si prejuicio de ser coscientes de la subjetividad de todo análisis.
      Los estudios y su diseño son lo que son, y muchos problemas surgen al intentar extraer inferencias y relaciones causales de tipos de estudio que no pueden aportar esa información. Más que defectos metodologicos, podriamos hablar de limitaciones o “exceso de conclusiones” practica por otro lado habitual en la literatura biomedica.
      La utilización de grandes bases de datos clinicas y administrativas es una tendencia creciente en la investigación clinica. Aunque su origen y objetivos son distintos de la investigacion, con estrategias de limitación de sesgos apropiadas se pueden minimizar las restricciones de los datos e información que aportan.
      Son muy interesantes y clarificadoras sus puntualizaciones sobre los problemas de codificación, costes atribuidos y tratamientos simultaneos que sin duda ponen en una perpectiva más real el impacto del estudio.
      Sin duda los autores deberian haber mencionado la publicación previa que menciona. No creo que se le pueda considerar publicación duplicada, pero si es una falta de lo que podriamos llamar etica y buenas practicas de las publicaciones cientificas. Se suma a las ya comentadas en el blog en relacion con el conflicto de intereses, o los agradecimientos.
      Muchas gracias por su aportación. Un cordial saludo

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