Etiquetado: antibioticos
Seamos humildes: ni los antibióticos ni las vacunas son “balas mágicas” (y por ello conviene su uso racional).
Por Juan Gérvas, médico general rural jubilado, Equipo CESCA, Madrid, España. Exprofesor de salud pública, universidad Jonhs Hopkins, Estados Unidos y Universidad Autónoma de Madrid, España
jjgervas@gmail.com www.equipocesca.org @JuanGrvas
y Mercedes Pérez-Fernández, especialista en Medicina Interna, médica general jubilada, Equipo CESCA, Madrid, España. mpf1945@gmail.com
Introducción
«Bala mágica» en medicina (magic bullet en ingles) es un término acuñado por el médico alemán Paul Ehrlich para referirse a los «agentes terapéuticos ideales» que actuarían de forma específica contra un patógeno en particular sin ocasionar daños en las células humanas. Es la idea de “toxicidad selectiva”: matar al germen y resultar inocuo para el organismo infectado.
Salvarsán
Han pasado más de cien años desde la primera “bala mágica” descubierta por el propio Paul Ehrlich, el agente #606, comercializado en 1910 por el laboratorio Hoechst como “Salvarsán” y empleado con éxito en el tratamiento de la sífilis.
Casi de inmediato fueron evidentes sus efectos adversos: vómitos, necrosis en piel, fiebre, ceguera, sordera, parálisis… ¡Incluso muerte! (1 de cada 200 pacientes tratados). Así pues, el éxito revolucionario frente a la sífilis, el inicio de la historia de la quimioterapia, se acompañó del fracaso del ideal de la “bala mágica”.
Penicilina
Volvió el entusiasmo sobre la “bala mágica” con los antibióticos, con la penicilina de Alexander Fleming, descubierta en 1928 y comercializada a gran escala a partir de 1944, que llevó a soñar con la superación de la mortalidad causada por las enfermedades infecciosas.
Pero ya el propio Alexander Fleming advirtió del problema de las resistencias bacterianas (la “bala mágica” provocaba la evolución bacteriana a formas resistentes al antibiótico, un efecto que daña a terceros, una externalidad negativa).
A la resistencia bacteriana se le añadieron los efectos adversos individuales como erupciones cutáneas, diarrea, cefalea, alergia (hasta angioedema y anafilaxia) e infección por Clostridium difficile (al eliminar las bacterias que dificultan su crecimiento). Los antibióticos tampoco son “balas mágicas”. Los quimioterápicos y antibióticos son medicamentos y, como tales, precisan de un uso racional, de una utilización apropiada. En general, para valorar las intervenciones médicas, la clave es:
1/ sí funcionan (producen más beneficios que daños) en el caso concreto.
y 2/ si son necesarias.
Vacunas
Frente a las infecciones, el éxito de los antimicrobianos se sumó al de las vacunas (a lo largo de los siglos XIX, XX y XXI). La edad “dorada” se dio con la efectiva erradicación de la viruela en 1979 mediante el uso de la vacuna, experimentada por primera vez en 1796 por Edward Jenner. Sin embargo, como demostró el uso militar de la vacuna de la viruela a comienzos del siglo XXI, su utilización tiene importantes efectos secundarios cardíacos [1]. En realidad, todas las vacunas tienen efectos secundarios individuales (no dejan de ser medicamentos) y muchas tienen externalidad negativa.
Vacunas: efectos adversos individuales
Por ejemplo, la vacuna del sarampión produce una encefalitis por millón de vacunados [2]. La vacuna de la gripe produce Guillain-Barré con incidencia de tres por millón, y la vacuna del papiloma, dos por millón [3]. La vacuna de la fiebre Q puede dañar gravemente a quien ya haya pasado la enfermedad [4]. La vacuna de la fiebre amarilla hay que evitarla en mayores de 60 años, por los gravísimos efectos adversos [5]. Etc.
Vacunas: efectos adversos en poblaciones
Respecto a la externalidad negativa (daño a terceros), por ejemplo, la vacuna de la tosferina ha provocado la evolución de la bacteria a formas más agresivas y dañinas.
En otro ejemplo, el uso de las vacunas contra los neumococos también conlleva la selección de cepas que “escapan” a las mismas [6].
Respecto a la vacuna de la polio, en 2024 hubo 99 casos de polio por virus “salvaje” en el mundo, básicamente en Afganistán y Pakistán, y 280 casos por virus derivados de la vacuna de la polio (básicamente cVDPV2) [7].
La vacuna triple vírica está desaconsejada en las embarazadas, por el daño al embrión-feto.
Etc.
La vacunas tampoco son balas mágicas. Las vacunas son medicamentos y, como tales, precisan de un uso racional, de una utilización apropiada en personas y poblaciones. En general, respecto a las intervenciones médicas lo clave es 1/ si funcionan (producen más beneficios que daños) en el caso concreto y 2/ si son necesarias
Vacunancia (cuando las vacunas se convierten en ídolos)
El sueño de la “bala mágica”, de la “toxicidad selectiva”, persiste en nuestros días y, por ejemplo, en 2015 la Unión Europea financió con dos millones de euros un proyecto de investigación titulado justo “zaurberkugel” (“bala mágica”), presentado literalmente como la realización del sueño de Paul Erlich, en este caso matar las células enfermas sin lesionar las sanas: “Fulfilling Paul Ehrlich’s Dream: therapeutics with activity on demand. What if we could kill diseased cells without harming normal tissues?”[8].
Respecto a las vacunas, tal sueño es lo que denominamos “vacunancia”.
Es vacunancia la visión mágica de las vacunas, una idolatría y fascinación que hechiza y las convierte en medicamentos milagrosos, en “balas mágicas” con beneficios extraordinarios y daños escasos, si alguno. Mediante vacunancia, las vacunas se convierten en ídolos todopoderosos sobre los que sólo caben términos elogiosos y ninguna valoración excepto la adoración.
Ejemplos de vacunancia
Es vacunancia, por ejemplo, el censurar un artículo sobre vacunas porque hace constar que: “Siendo necesaria, la vacuna del sarampión sólo añade 0,16 días de vida en las poblaciones de los países desarrollados”. [9]
¡Está prohibido por vacunancia el poner las vacunas en contexto!
Por supuesto, la vacuna del sarampión es necesaria, y en la población de un país desarrollado le puede librar de encefalitis e incluso de la muerte a alguna persona (100% de beneficio personal) pero no podemos olvidar que a alguien le producirá una encefalitis que lleve a una minusvalía de por vida del 92% (y que, en España, tarde 17 años en conseguir una mínima compensación) [10].
También es vacunancia el comenzar un artículo sobre vacunas hablando de riesgos, tipo: “Según el Consejo Nacional de Seguridad [EEUU], el riesgo de morir en un accidente automovilístico a lo largo de la vida en 2023 era de 1 en 95, poco más del 1 %. A pesar de ello, la mayoría de nosotros conducimos a diario”[11].
¡Lleva a suponer que se aceptarían vacunas inútiles si tuvieran un riesgo cero de causar muerte!
En vacunancia ya se sabe: «Todo efecto beneficioso es causal. Todo daño es casualidad».
En vacunancia los beneficios tienen causa unívoca (la vacuna), sin ninguna duda, mientras los daños tienen multicasualidad y causas discutibles (nunca la vacuna).
No tomarás el nombre de vacuna en vano
Es típico de la vacunancia el atribuir a las nuevas vacunas el valor de las primeras, el asimilar la vacuna covid, vacuna gripe, vacuna sincitial, vacuna herpes zóster, vacuna papiloma, vacuna meningitis B, vacuna rotavirus, etc, al núcleo sistemático esencial de vacunas muy baratas, muy seguras y de eficacia poblacional (viruela, poliomielitis, sarampión, tos ferina, difteria, rubeola, parotiditis, tétanos).
La vacunancia lleva al uso abusivo de la palabra «vacuna», que utiliza en vano.
Según la vacunancia el uso racional de las vacunas es utilizarlas todas pues hay tres dogmas clave y no discutibles, que se cumplen siempre respecto a toda vacuna en toda situación: “las vacunas salvan vidas”, son «seguras y eficaces» y “las vacunas funcionan”.
Conclusión
El impacto global de las actividades sanitarias supone aproximadamente el 10% del total de la mejora en salud poblacional [12], y fue y es muy importante el aporte concreto de vacunas, antibióticos, antivirales, quimioterápicos y otros medicamentos contra los gérmenes.
Las vacunas son medicamentos y, como tales, conviene utilizarlas apropiadamente.
La vacunancia niega el debate científico y ético sobre el mejor uso de las vacunas, sobre su efecto en evitar sufrimiento y muertes cuando se utilizan adecuadamente las eficientes.
Mucha vacunancia se sostiene con estudios que no corrigen el sesgo de sano vacunado y no siguen a largo plazo los efectos adversos. Si la vacunancia admite alguna sugerencia crítica es sólo después de haber perdido perdón con una introducción de alabanza vacunal lo que resulta ridículo desde el punto de vista científico (es como si al proponer el tratamiento con antibióticos de la apendicitis tuviéramos que hacer balance de los millones de muerte que han evitado los cirujanos con la apendicectomía). Seamos humildes, ni antibióticos ni vacunas son “balas mágicas”, aunque no deje de asombrar su eficacia cuando se utilizan apropiadamente.
[1] Monitoring the Safety of a Smallpox Vaccination Program in the United States: Report of the Joint Smallpox Vaccine Safety Working Group of the Advisory Committee on Immunization Practices and the Armed Forces Epidemiological Board. https://academic.oup.com/milmed/article-abstract/172/4/353/4578005?login=false
[2] Vacuna triple vírica y encefalitis. https://vacunasaep.org/familias/pregunta-al-cav/sarampion-vacuna/vacuna-triple-virica-y-encefalitis
[3] Population-Based Incidence of Guillain-Barré Syndrome During Mass Immunization With Viral Vaccines: A Pooled Analysis. https://www.frontiersin.org/journals/immunology/articles/10.3389/fimmu.2022.782198/full
[4] Q fever. https://immunisationhandbook.health.gov.au/contents/vaccine-preventable-diseases/q-fever#recommendations
[5] A Systematic Review and a Meta-Analysis of the Yellow Fever Vaccine in the Elderly Population. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC9147422/
[6] Gráficos ingenuos y falsos sobre la inmunidad de rebaño. https://saludineroap.blogspot.com/2018/08/graficos-sobre-la-inmunidad-de.html
[7] Why CDC is Working to End Polio Globally. https://www.cdc.gov/global-polio-vaccination/why/index.html
[8] Fulfilling Paul Ehrlich’s Dream: therapeutics with activity on demand. https://cordis.europa.eu/project/id/670603
[9] Gains in life expectancy from medical interventions–standardizing data on outcomes. https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJM199808063390606
[10]Condena al Sacyl por no dar CI en la vacuna de la triple vírica. Minusvalía del 92%, ,vacuna en 1992, sentencia en 2012. https://socinorte.com/condena-al-sacyl-por-no-dar-ci-en-la-vacuna-de-la-triple-virica/
[11] Risk and benefit. https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMe2513817?query=TOC
[12] Contributions of health care to longevity: A review of 4 estimation methods. Annals of Family Medicine, 17(3), 267–272. https://doi.org/10.1370/afm.2394
Presentación Prescripción diferida de antibióticos
Novedad : Ahora puedes descargar directamente la presentación aquí
Al contrario de lo que algunos creen, el ciclo de la investigación clínica no se cierra hasta que los resultados son conocidos y aplicados por los profesionales que trabajan en la asistencia.
nvestigación de jfmelero, disponible bajo licencia CCBY-SA 3.0 vía wikimedia
Las interrogantes a investigar surgen del trabajo diario y allí deben volver una vez contestadas y resuelta la hipótesis inicial. Los problemas y dificultades de trasladar la investigación a la práctica siempre están presentes, pero sería un error no intentarlo al menos. Hace años los investigadores involucrados en el ensayo clínico ALLHAT sobre tratamiento de la hipertensión, se dieron cuenta de que después de años de trabajo, millones de dólares gastados y unas “buenas críticas”, los resultados se publicaron, se presentaron y se olvidaron.
Sería una pena que una investigación reciente de autores españoles y realizada con fondos públicos de investigación, siguiera el mismo camino. Por ello y de acuerdo con los autores publicamos unas diapositivas (realizadas por ellos) para que este estudio se difunda en sesiones clínicas de los diferentes centros de salud españoles con licencia Creative Commons.
Prescripción diferida:una historia de investigación en la atención primaria española
por Pablo Alonso (Centro Cochrane Iberoamericano-IIB Sant Pau, Barcelona), Rafael Rotaeche (Centro de salud de Alza, San Sebastián), Mariam de la Poza (Centro de salud Carles Ribas, Barcelona)
En teoría la actividad de un médico de familia tiene diferentes vertientes: asistencial, gestora, docente e investigadora. Necesitamos investigación que genere conocimiento para conseguir una atención primaria más eficiente. Y eso pasa por resolver problemas con los que nos enfrentamos a diario. La variabilidad en el uso de antibióticos (ATB) y la incertidumbre en la decisión del tratamiento ATB en las infecciones comunitarias es un problema que no sólo tiene repercusión a nivel de las personas que atendemos (presentación de efectos adversos) sino a nivel de la comunidad (desarrollo de resistencias antimicrobianas) y por último a nivel de gasto económico (se encarece el coste del caso a tratar)
Hace poco un grupo de profesionales de primaria, preocupados por este problema, hemos publicado los resultados de un ensayo clínico que evaluaba el efecto de la prescripción diferida de antibióticos en las infecciones respiratorias. 
Aunque esta práctica, en sus diferentes versiones, es una estrategia guiada por la intuición que se venía (y viene) realizando en atención primaria de manera bastante variable desde hace tiempo pensábamos que necesitábamos pruebas sólidas de que este tipo de estrategia funcionaría también en nuestra AP.
El proyecto en concreto comenzó a gestarse hace ya algunos años, cuando cayó en nuestras manos un ensayo clínico de Paul Little, nuestra referencia en este campo, publicado en el JAMA (). Las pruebas que buscábamos las obtendríamos de un ensayo clínico, multicéntrico con una potencia suficiente.
La colaboración previa en otros proyectos entre profesionales del Centro Cochrane Iberoamericano (IIB-Sant Pau) y profesionales de atención primaria nos permitió plantear la necesidad de realizar un estudio similar en nuestro entorno. Gracias a una generosa ayuda, para los estándares de nuestro entorno, del Instituto Carlos III, pudimos armar un grupo amplio de profesionales de cinco Comunidades Autónomas y poner en marcha el estudio, el cual se prolongó prácticamente tres años para conseguir reclutar 400 pacientes. Todo ello, con la ventaja adicional de contar desde el comienzo con Paul Little, como asesor y co-investigador, así como con Carles Llor como líder clínico de la atención primaria en nuestro entorno
El estudio comparó dos estrategias de prescripción diferida (en mano o recogiendo la receta en el área administrativa del centro de salud) con la prescripción antibiótica inmediata y con la no prescripción. Los resultados muestran, de manera similar a estudios previos, como la prescripción diferida puede ser una estrategia que ayude a la utilización racional de ATB principalmente en casos de duda sobre la necesidad de utilizarlos. En las estrategias diferidas, los pacientes presentaron síntomas con una severidad y una duración ligeramente mayor pero clínicamente similar a los de la prescripción inmediata, y además mostraron una reducción drástica (de más del 60%) del consumo de ATB en comparación con estos últimos. La percepción de que los antibióticos no son efectivos o no son muy efectivos fue superior en los dos grupos de prescripción diferida en comparación con los de la no prescripción o la prescripción inmediata. La satisfacción fue similar en todas las estrategias.
El trabajo ha sido una experiencia muy satisfactoria para todos los que hemos participado en ella siendo finalmente publicado en la revista JAMA Internal Medicine ha merecido una editorial y se ha difundido en blogs y redes sociales. Pensamos que probablemente unas de las razones para que esta revista americana se haya interesado por nuestro trabajo ha podido ser la sobreprescripción antibiótica que se sigue observando todavía en los Estados Unidos. La publicación ha tenido una buena acogida, en nuestro entorno ha sido recogida por la prensa profesional y profana, así como en otros medios.
Más importante que estas publicaciones es la consolidación de una línea de trabajo sobre la prescripción diferida en nuestro grupo concretada en: un ensayo similar en pediatría, una investigación cualitativa y un estudio de coste-efectividad. La intención es seguir avanzando en mejorar la adecuación antibiótica en nuestro entorno y hacerlo desde la atención primaria.
Nuestra experiencia demuestra que la investigación de calidad es posible en AP. Pero para que esta sea factible necesitamos redes de alianzas entre profesionales, apoyo metodológico y financiación suficiente. Pero no podemos olvidar que lo esencial es la elaboración de preguntas de investigación que surgen del cuestionamiento diario de nuestra práctica clínica.
Britapen sin mirar a quien (2)
por Rafael Bravo Toledo. Centro de Salud Sector III, Getafe Madrid. publicado en AMF 2005;1(2):118-120
(Continua) Frente a estas dos posturas extremas se esta abriendo camino una estrategia más pragmática, la prescripción diferida de antibióticos (PDA) que consiste en la prescripción de un antibiótico con la advertencia de que solo se debe tomar en caso de no mejoría, días después de haber consultado. Esta inteligente propuesta, se ha ensayado de forma empírica por los médicos de familia desde hace tiempo, si bien no ha sido hasta hace unos años cuando se han empezado a publicar ensayos clínicos que demostraran su eficacia. Una revisión sistemática en la que el periodo de búsqueda finalizo en 2003, encontró solo siete estudios, con solo uno de ellos dedicado a evaluar esta estrategia en síntomas de infección respiratoria de vías bajas, como la tos.
El año 2005 fue especialmente prolífico en este tema con estudios que exploraban la el uso de esta estrategia entre médicos generales, el primer estudio efectuado en España en el que se analiza la efectividad de la prescripción diferida , una editorial del BMJ y como colofón, el articulo que publica JAMA en el número de junio del 2005 (11)
Bruce Arrol autor reconocido, suya es la primera revisión sistemática sobre el tema, mediante una encuesta telefónica a médicos generales de Nueva Zelanda encontró que la gran mayoría de los médicos utilizaban la prescripción diferida en alguna ocasión, con una cuarta parte que seguían esta estrategia a menudo Las principales preocupaciones de los médicos con respecto a esta actitud fue el miedo a que los pacientes acapararan antibióticos y el pensar que a veces una nueva visita de evaluación podría ser más adecuada, por ultimo hacen notar como la PDA puede ser una etapa intermedia que se vuelve innecesaria, una vez que la relación y las expectativas de médicos y pacientes confluyen.
En el trabajo de Medicina Clínica los autores con un estudio observacional muestran que también en España la PDA es bien aceptada y disminuye el consumo de antibióticos, como curiosidad queda que al cotejar el código de identificación personal con los datos de farmacia, comprobaron que 32 de los 68 pacientes que teniendo la receta y afirmado no haberse tomado el antibiótico, en realidad sí fueron a la oficina de farmacia a retirarlo, por lo que hay que pensar que llegaron a tomar alguna dosis de antibiótico.
La editorial del BMJ (10) comenta un articulo del mismo numero, donde utilizando datos de la ultima década se muestra que la disminución secular en la prescripción de antibióticos, no se ha acompañado de un aumento de complicaciones. Sugiere que la PDA ha podido jugar un papel importante en este caso y aprovecha para repasar las diferentes modalidades y ventajas de esta estrategia
El ensayo clínico controlado y aleatorizado publicado en JAMA es importante por que pone a prueba la hipótesis, probada en infecciones de vías altas, de la utilidad de la prescripción diferida en infecciones de vías respiratorias bajas. Más de ochocientos pacientes que acudieron a un centro de atención primaria con infección respiratoria aguda de vías bajas no complicada fueron asignados a uno de seis posibles grupos mediante un diseño factorial (1): folleto informativo o no y una de tres tipos de prescripción (antibióticos de inmediato, no oferta de antibióticos, antibióticos diferidos). Los resultados son claros, la diferencia en la resolución de los síntomas a favor de los grupos que recibían tratamiento es escasa, muestra la ineficacia de los folletos informativos frente al consejo verbal simple y nos da datos de la historia natural y del tratamiento de los procesos respiratorios que se presentan inicialmente como tos. Los pacientes a los que no se les ofertó tratamiento volvían con más frecuencia a consultar por el mismo problema y estaban algo menos satisfechos con el cuidado recibido que los pacientes que si obtuvieron los antimicrobianos de forma instantánea o diferida. El uso de antibióticos y la creencia en su eficacia era menor en este grupo y en los que recibían tratamiento diferido frente al grupo de tratamiento inmediato. La primera limitación que se viene a la cabeza tras leer este estudio es la generalización de los resultados y su aplicabilidad a pacientes de distintos países y diferentes sistemas sanitarios. Las dudas se despejan rápidamente al comprobar que este estudio esta realizado en Inglaterra, con un sistema de atención primaria similar al español, y que nuestros pacientes no son tan diferentes de los demás (2); además el estudio de Llor muestra patrones similares de aceptación. Igualmente y desde un punto de vista local, sorprende los antibióticos y dosis elegidas (3) y el plazo de tiempo, siete días, que se da para iniciar el tratamiento diferido.
Un ensayo clínico abierto, sin enmascaramiento es un dato aparentemente negativo, como explican los autores es necesario en este tipo de estudios pragmáticos, donde lo que se pretende evaluar son intervenciones diferentes basadas en conductas de pacientes. En este caso, el posible sesgo jugaría a favor del grupo de antibióticos de inmediato, por lo que el no encontrar diferencias o encontrarlas mínimas refuerza la hipótesis de partida.
Hay dos creencias muy difundidas, que con este trabajo se ven rebatidas:
la primera es que los pacientes quieren sobre todo llevarse una prescripción, en el estudio la satisfacción, aunque a favor del grupo que recibía antibióticos, no fue demasiado diferente a la de los otros grupos.
La segunda es que la prescripción instantánea es más eficiente en términos de tiempo, a corto plazo parece más eficaz en consultas sobrecargadas emitir una receta que pararse a explicar los motivos por los que no se hace, sin embargo el estudio muestra que si bien la tasa de nuevas consultas por el mismo motivo era menor en el grupo que recibía antibióticos de forma instantáneo frente a los que no los recibían, no había diferencias apreciables con el grupo de prescripción diferida. El ofrecer antibióticos de inmediato, aunque aparentemente más eficaz, como señala Ebbel en la editorial que acompaña el artículo, manda un poderoso mensaje a los pacientes sobre la creencia en la eficacia de los antibióticos, -en el estudio los pacientes que los recibían creían mucho más en su eficacia que los que no-, de tal forma que los pacientes ante procesos subsiguientes similares volverán a consulta con la expectativa de recibirlos. Como la práctica enseña, a largo plazo, merece la pena realizar el esfuerzo de invertir tiempo en esta educación sanitaria individual.
Comienza el duro invierno el medico puede sacar a partir de estos estudio la conclusión de que existen alternativas entre la prescripción y la negación. Ante un paciente con tos y síntomas de afectación de las vías respiratorias bajas, una vez que se excluye la neumonía, los antimicrobianos proporcionan escaso beneficio. Como quiera que muchos pacientes esperaran una receta, la prescripción diferida es una estrategia adecuada que ayuda disminuir la tasa de consumo de antibióticos.
Perder un poco de tiempo y no satisfacer por completo las expectativas de los pacientes pesan menos, o deberían, que la consecuencia de una utilización excesiva de antibióticos. EL “Britapen sin mirar a quien” cuesta más dinero, tiene efectos secundarios y no da mejores resultados, desde la perspectiva comunitaria contribuye además a la plaga de las resistencias bacterianas.
Notas
- Diseño factorial es un diseño aplicado en ensayos en los que se prueban dos o más tratamientos o intervenciones a la vez.
- La poco estudiada “paradoja epidemiológica de la atención primaria en España”, se basa en una fuerte creencia empírica de los médicos de familia españoles: Su cupo de pacientes es totalmente distinto del de los demás, de tal forma que casi nunca le son aplicables medidas o intervenciones probadas en otras poblaciones. Una extensión de esta paradoja al campo de la ginecología se mostró recientemente con ocasión de la publicación del estudio Women´s Health Iniciative.
- En el estudio se utilizaban 250 mg de amoxicilina, cuando aquí vamos por los ochocientos setenta y cinco o mil miligramos y con “plus” añadido)
Britapen sin mirar a quien (1)
por Rafael Bravo Toledo. Centro de Salud Sector III, Getafe Madrid. publicado en AMF 2005;1(2):118-120
Una de las primeras cosas que los aguerridos chicos de Alma-Ata (1) tuvieron que aprender cuando se enfrentaron a la realidad de la práctica clínica es que la evidencia científica a veces chocaba con las creencias de los pacientes. Lo científicamente acertado no era siempre socialmente aceptado y la confrontación era a veces inevitable. De la negativa a prescribir determinados medicamentos, “era solo un problema de educación sanitaria asentían los más comprometidos”, a la claudicación mas ignominiosa, los jóvenes médicos de familia tuvieron que aprender nuevas estrategias para lidiar con el hecho de que, sorprendentemente, los pacientes solicitaban medicamentos y actuaciones que a su entender se alejaban del mejor cuidado que ellos habían aprendido. 
Eran los años de “stugeron” (3) para los mareos, las pomadas para el reuma y el “britapen sin mirar a quien” (4), frente a ellos las únicas armas eran la negociación propugnada en la “Biblia de Borrell” (2), folletos de información primorosamente elaborados, y una fe inquebrantable en lo que se estaba haciendo. Uno de los conflictos más habituales y a la par frustrantes, se iniciaba con el invierno y la demanda de antibióticos ante infecciones respiratorias banales; pasada y ganada la batalla de las “inyecciones“, la simple negativa se convertía en un asunto de singular trascendencia. A la afirmación de “esto es una infección producida por un virus y para esto los antibióticos son ineficaces”, se contraponía la contestación igualmente contundente del paciente de “UD dirá lo que quiera pero a mi si no es con el “clamoxyl” no se me va el catarro”.
Por desgracia esta anécdota de la protohistoria de la atención primaria persiste en nuestros días y no es exclusiva de nuestro medio, ni de nuestro país. En la mayoría de las infecciones respiratorias de vías altas o bajas los antimicrobianos se prescriben y se usan con excesiva frecuencia, a pesar de que las guías de práctica clínica (5), los (escasos) ensayos clínicos y revisiones sistemáticas (6), no encuentran un beneficio significativo de la antibioterapia, y si lo hacen, este es casi marginal. El problema del sobreuso de estos medicamentos es especialmente grave en nuestro país, gracias a peculiaridades de nuestro sistema sanitario como la gratuidad de la asistencia, la subvención a los medicamentos y la posibilidad, de facto, de adquirir casi cualquier fármaco sin necesidad de la obligatoria receta médica
En una consulta de atención primaria ante una infección respiratoria y un paciente apurado, el médico puede optar por dos posturas, prescribir o no antibióticos. A favor de la primera opción está disminuir la tasa de complicaciones bacterianas, seguir la corriente imperante y por ende satisfacer la demanda del paciente, aumentando la satisfacción y por ultimo la creencia que se disminuye el numero de nuevas visitas por el mismo proceso; a favor de la segunda seguir lo que marca la evidencia científica, hacer un uso racional del medicamento, disminuyendo el gasto y contribuyendo a no aumentar, al menos, la tasa de resistencias bacterianas.
Notas
- Chicos de Alma-Ata: Médicos de familia recién salidos del hospital e indumentaria progresista (barba, vaqueros, cazadoras, etc.) que invadieron los primeros centros de salud de nuestro país blandiendo en ambas manos y por igual el “Harrison” y la declaración de Alma Ata.
- La Biblia de Borrel también conocida como Manual de entrevista clínica. Barcelona: Ediciones Doyma, 1989.
- Stugeron: nombre comercial de la Cinarizina indicado en esa época para inespecíficos trastornos de la circulación cerebral tales como vértigo, mareos, sobre todo mareos, tinitus, nistagmo, náuseas, etc.. Se podía recetar en varias presentaciones la mas popular de las cuales eran las gotas, también denominadas en consulta como “las gotas del riego”
- Britapen nombre comercial o de fantasía de la Ampicilina, antibiótico de amplio espectro utilizado en infecciones respiratorias, predecesor de la amoxicilina, a su vez superado sobre todo en potencia (“es más fuerte”) por el augmentine (pronunciese “aumentain”). La frase “Britapen sin mirar a quien” se acuño en los antiguos ambulatorios, donde en invierno y en una consulta de dos horas se podían ver hasta cien pacientes, la mitad de los cuales tenían catarro ,mocos, tos, fiebre o todo a la vez.
- Snow V, Mottur-Pilson C, Gonzales R; American Academy of Family Physicians; American College of Physicians-American Society of Internal Medicine; Centers for Disease Control; Infectious Diseases Society of America. Principles of appropriate antibiotic use for treatment of acute bronchitis in adults. Ann Intern Med. 2001 Mar 20;134(6):518-20.
- Smucny J, Fahey T, Becker L, Glazier R. Antibióticos para la bronquitis aguda (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2005 Número 2. Oxford: Update Software Ltd. Disponible a: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2005 Issue 2. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).
La Amoxicilina-clavulánico causa diarrea en 1 de cada 8 personas que la toman
POEM publicado en Am Fam Physician 15 de junio 2015; 91 (12): 877. por Mark H. Ebell, MD, MS
Pregunta Clínica
¿Con qué frecuencia la amoxicilina (con o sin ácido clavulánico) produce daño?
Conclusion final
El riesgo de la diarrea es significativamente mayor con amoxicilina + ácido clavulánico ( Augmentine) que con placebo, con un número necesario para dañar (NND) de 8, que no es diferente del número necesario a tratar para condiciones tales como otitis media. Contrariamente a la creencia popular, los riesgos de náuseas, vómitos y erupción no se incrementan, pero el riesgo de candidiasis si (NNTD = 23). (Nivel de evidencia = 1a)
Sinopsis
Los meta-análisis y revisiones sistemáticas son cada vez más comunes en la literatura médica, pero la mayoría se centran en los beneficios y dan poca atención al daño. Este estudio es un buen ejemplo de mirar cuidadosamente los perjuicios. En este caso, los autores buscaron ensayos aleatorizados, controlados con placebo de amoxicilina o amoxicilina- clavulánico para cualquier indicación. Hicieron una búsqueda cuidadosa, dos autores revisaron cada artículo y los datos de los resúmenes, así como la calidad de los estudios evaluados. En general, el riesgo de sesgo fue bajo, lo cual es bueno. Encontraron 45 estudios de adultos o niños, pero sólo 25 estudios proporcionaron datos con respecto a daños que fueran utilizables en la síntesis de datos cuantitativos.
Las indicaciones más comunes para ser tratados con amoxicilina eran infecciones respiratorias o de oídos nariz, y garganta. Los estudios obtienen entre cero y 10 reacciones adversas, la mayoría efectos adversos gastrointestinales y de la piel. No hubo un aumento en la probabilidad de diarrea en promedio (10 estudios con 4.284 pacientes), pero aumentó con amoxicilina- clavulanico (odds ratio [OR] = 3,3; 95% intervalo de confianza [IC], 2,2 a 4.9). La prevalencia combinada de diarrea fue de 17,5% con amoxicilina- clavulánico y el 5,6% con placebo (NND = 8). Sólo tres estudios (dos de amoxicilina, uno de amoxicilina-clavulánico) con 456 pacientes informaron de tasas de la candidiasis, y la probabilidad se incrementó de manera significativa (OR = 7,8; IC del 95%, 2,2 a 27). Las tasas agrupadas fueron del 4,4% en los grupos de amoxicilina y 0% en los grupos de placebo (NND = 23). Las tasas de náuseas, vómitos y erupciones fueron similares entre los grupos amoxicilina / amoxicilina -clavulánico y los grupos de placebo.
Diseño del estudio:
Meta-análisis (ensayos controlados aleatorios)
Fuente de financiación:
Gobierno
Lugar de realización:
Varios (meta-análisis)
Referencia : Gillies M, Ranakusuma A, Hoffmann T, et al. Common harms from amoxicillin: a systematic review and meta-analysis of randomized placebo-controlled trials for any indication. CMAJ. 2015;187(1):E21–E31.
Tiempo de antibióticos …. sin receta
Hace cinco años autores españoles publicaron un estudio realizado durante el año 2008, en el que se describía como dos actores –mistery shopper- acudieron a una muestra aleatoria de farmacias pidiendo a un antibiótico bajo tres supuestos clínicos simulados: una infección urinaria, dolor de garganta y un caso de bronquitis aguda.
Se visitaron casi doscientas farmacias y se obtuvieron 
antibióticos en cerca del ochenta por ciento cuando lo que se simulaba era una infección del tracto urinario, el 35% cuando era un dolor de garganta, y el 17 % cuando la bronquitis aguda era el cuadro que se aparentaba. Más tarde publicaron una ampliación del estudio donde examinaban la relación entre el tamaño de la farmacia y la probabilidad de obtener antibióticos sin receta. Se confirmó la hipótesis inicial que suponía que las farmacias pequeñas venden más antibióticos sin receta, que las farmacias grandes.
Despues de cinco años estos mismo autores, conocidos médicos de familia, junto a farmacólogos no menos prestigiosos, han publicado una carta al director en la revista Journal of Antimicrobial Chemotherapy– en repuesta y ampliación a un estudio previo publicado en la revista- en la que replican el estudio realizado seis años antes.
Para su sorpresa los resultados eran aún peores que los previos.
El mistery shopper (persona debidamente entrenada que aparecía en la farmacia relatando el caso clínico correspondiente y solicitaba un antibiótico) lo obtenía sin receta en el 81% ciento de los casos, cuando lo que se simulaba era una infección del tracto urinario, el 47 en el caso de un dolor de garganta, y el 33 % cuando la bronquitis aguda era el cuadro que se simulaba
En fin que parece que las cosas no cambian y si lo hacen es para mal, lo cual no es muy halagador para nuestra “cultura sanitaria” y habla bastante mal de elmejorsitemsanitariodelmundo, todo ello sin tener en cuenta el fracaso de los programas destinados a lograr un uso más prudente de los antibióticos, el aumento de las resistencias bacterianas y el despilfarro económico que supone este mal uso.
Ubi pus, ibi evacua
Dentro de las infecciones frecuentes entre los pacientes que acuden a un centro de salud, se encuentra las que afectan a la piel y de los tejidos blandos como son los abscesos cutáneos. Esencialmente son una colección purulenta en un espacio cerrado y rodeada por tejido inflamado. Estas infecciones se caracterizan en la clínica por ser lesiones dolorosas, eritematosas con induración y más tarde fluctuantes. Cuando el examen físico no es determinante se puede pinchar el absceso y observar si se aspira contenido purulento.
Siguiendo el aforismo Ubi pus, ibi evacua «donde hay pus, hay que evacuarlo» el tratamiento de los abscesos empieza con la incisión, sigue con el drenaje y tras esta operación se dejar una tira de gasa que recubre parcialmente la cavidad de tal forma que siga drenando y cicatrice por segunda intención
Sin embargo este procedimiento se ha puesto en cuestión por un ensayo clínico que ha comparado la curación por primera intención o sutura frente a curación tradicional por segunda intención donde el objetivo era tratar la infección y favorecer el desarrollo de tejido granulomatoso. En este estudio realizado en dos servicios de urgencias universitarios, se 
incluyeron 56 pacientes que acudieron con abscesos cutáneos simples localizados. Se asignaron aleatoriamente a dos grupos y tras realizar una u otra intervención se midieron el número de heridas curadas y las que necesitaban una intervención adicional, considerándose en este caso como fracaso terapéutico El porcentaje de curación y de fracaso a los siete días fue similar en los dos grupos con una diferencia no significativa a favor del cierre con sutura
Aparte de la incisión y el drenaje, el tratamiento con antibióticos se considera en el tratamiento básico de estas afecciones, Aunque se ha puesto en duda en muchas ocasiones, se sigue prescribiendo con frecuencia bien como tratamiento exclusivo o bien como complemento al tratamiento quirúrgico
Ahora disponemos de una nueva revisión sistemática cuyo objetivo es evaluar si la toma de antibióticos sistémicos tras la incisión y drenaje mejoraba las tasas de curación en pacientes con abscesos simples, en comparación con un placebo, Tras una búsqueda en las base de datos habituales y consultarla bibliografías de artículos seleccionados se incluyeron cuatro ensayos (figura), con un total de 589 pacientes con abscesos que fueron asignados al azar a dos grupos, unos que recibía diversos antibióticos y otros que recibía placebo. El resultado fue que cuando se administraban antibióticos en adición a la incisión y el drenaje, estos antibióticos no mejoraban de manera significativa el porcentaje de pacientes en los que se podía decir que el absceso estaba completamente curado de siete a diez días después del tratamiento.
el palo en la garganta
Aunque la mayoría de las guías y protocolos no los recomiendan con especial fervor, la utilización de un test de diagnóstico rápido en las faringitis aguda van acumulando evidencias en pos de su utilización rutinaria. En un articulo publicado en la revista BJGP, médicos catalanes han visto que la utilización de esta pruebas diagnósticas en las consultas de atención primaria disminuye en un 20% la prescripción de antibióticos en adultos con faringoamigdalitis aguda y también reduce en un 33% la prescripción inadecuada*, cuando se compara con un grupo de pacientes cuyos médicos solo utilizan los criterios clínicos para decidir el tratamiento. LOs es era en concreto OSOM Strep A test, que por cierto se puede compra en Amazon.
El manejo clínico optimo del dolor de garganta en adultos esta todavía por determinar, pero hay que tener en cuenta la probabilidad clínica de que la infección sea causada por estreptococos, y en estos casos reglas de predicción clínica como las de Centor y la disponibilidad en las consultas de estos test de detección rápida es importante.
* Dar antibióticos cuando no se necesitan o no darlos en casos de etiología bacteriana.
PD: Este mismo articulo ha sido comentado en 3 clics, excelente herramienta de información médica disponible gratuitamente en Internet
con receta
Tranquilos que es en México. En España esas cosas no pasan:
Según un estudio realizado por especialistas catalanes, las farmacias en nuestro país siguen vendiendo antibióticos, y más cosas (N del T) sin receta. La investigación, que comenzó en 2008, muestra que de las 197 farmacias visitadas, se obtuvieron antibióticos sin receta en 89 de ellas, principalmente las de menor tamaño, mientras que las grandes seguían más estrechamente la legislación.
tomado de ‘Por favor, ¡la receta!’ publicado en El Mundo
Primum non nocere 2025 