La Revista Cleveland Clinic Journal of Medicine ha publicado un comentario (versión traducida aquí ) donde aparte de poner de manifiesto la cuestiones dudosas o controvertidas del manejo clínico de la Vitamina D, avanza una sugestiva hipótesis que aclararía gran parte de esta interrogantes
Para los autores, el aumento más que exponencial en la petición de pruebas para determinar los niveles de vitamina D (25(OH)D) así como, la prescripción de suplementos de esta vitamina, se produce sin ningun fundamento real basado en la evidencia. Hay demasiados aspectos no aclarados en el manejo de esta «hipovitaminosis», desde la incertidumbre sobre el «punto de corte» del nivel adecuado de vitamina D, hasta la falta de respuesta de la suplementación con vitamina D en muchos de los procesos con los que presuntamente se asocia el déficit de esta vitamina.
En el articulo se explica que gran parte de esta confusión se debe a la presunción de que los niveles séricos de 25(OH)D reflejan el estado de la vitamina D.
¿Es posible que los niveles de vitamina D en sangre estén influidos por algo más que el estado de esta vitamina en el organismo?
Si consideramos que la vitamina D es un reactante de fase aguda negativo, como se argumenta en el artículo, citando varios estudios y revisiones, los niveles bajos de 25(OH)D podrían reflejar simplemente perturbaciones metabólicas ligados a estados inflamatorios y no a un déficit real.
La elevada prevalencia de inflamación de bajo grado en la población general desaconsejaría por tanto, concluir de forma refleja que existe algún grado de insuficiencia o deficiencia de vitamina D cuando se encuentra una concentración sérica de 25(OH)D disminuida. Los estudios observacionales que encuentran asociaciones entre niveles bajos de vitamina D y el riesgo de fracturas, caídas, mortalidad, diabetes, hipertensión, COVID y una variedad de otros trastornos, podrían mostrar una mayor prevalencia de déficit de vitamina en estas enfermedades, aunque no se podría excluir la inversa, es decir que el déficit fuera consecuencia y no la causa de padecer estos trastornos. A la vista de estos argumentos, se concluye en contra de la prescripción rutinaria de suplementos de vitamina D, incluso cuando se encuentran niveles bajos de 25(OH)D.
Si los planteamientos de este articulo se probaran ciertos, la actitud actual de muchos de los médicos asistenciales de incluir la vitamina D en el petitorio de rutina de análisis clínicos, al igual que prescribir de forma indefinida vitamina D a sus pacientes cuando las cifras estuvieran por debajo de un limite (tan definido como incierto) seria hacer algo con gran desacierto o mal resultado.
Desde antiguo las casas de lenocinio de Tomelloso, tienen justa fama en la comarca delimitada por los pueblos vecinos, saltando incluso los limites provinciales. Sin embargo, no fueron universales hasta que dos grandes autores de la tierra, las inmortalizaron en sendas novelas. Félix Grande con la Balada del abuelo Palancas y Francisco Garcia Pavón con el Hospital de los dormidos, una hilarante narración sobre el último caso de Plinio, jefe de la GMT (Guardia Municipal de Tomelloso) y su fiel amigo, el veterinario, Don Lotario. En el hospital de los dormidos, Plinio, tiene que enfrentase a una curiosa epidemia, la aparición en diversos lugares de la comarca de hombres maduros profundamente dormidos que nadie era capaz de despertar. Cuando por fin se despabilaban, ninguno de ellos recordaba lo que les ha pasado. Con pocas pistas, algo de intriga, mucho ingenio y bastante humor, estos detectives manchegos desvelaban el misterio en una historia realista de tintes fantásticos que merece la pena leer
Los sueños del opio
Las primeras pesquisas en el caso de los dormidos de Tomelloso se inclinaron por el uso de estupefacientes opiáceos; aunque rápidamente Plinio la desechó, al comprobar que los dormidos, aparecieron con buena compostura, peinados con fijador y cara de mucho gusto. Salvo la resaca de olvido sobre lo que les había pasado; se diría que estos dormidos estaban soñando y felices. No se contempló, pero podría haber sido, un problema de iatrogenia; los analgésicos opiáceos, menores y mayores, se utilizan con frecuencia para el dolor lumbar y cervical agudo, a pesar de que los datos de su eficacia son escasos. En una reciente monografía “throw away” sobre dolor cervical y lumbar agudo se exponía que el papel de los opiáceos era controvertido; aun así, se recomendaba en cierto grupo de pacientes y con ciertas precauciones y se explicaban de manera resumidas sus características……….. …….
Por Juan Gérvas, Doctor en Medicina, médico general jubilado, ex-profesor de salud pública, Equipo CESCA, Madrid, España. jjgervas@gmail.com
Actualizado a 20 de septiembre de 2024, punto 6
Inyectar “nirsevimab” (Beyfortus ), un anticuerpo monoclonal, a recién nacidos y bebés para, preventivamente, evitar ingresos por bronquiolitis (por virus sincitial respiratorio)?
¡Pero si estos ingresos hospitalarios son pediatra-dependientes y Beyfortus no compensa beneficios con daños!
1. En mi pueblo
Cuando era médico rural, durante la semana los niños tenían catarro “que le había bajado” pero si no se había pasado la infección y seguían tosiendo, el viernes tenían bronquiolitis por virus sincitial respiratorio porque sabía que ese era el diagnóstico inevitable si la familia llevaba el bebé a urgencias al hospital.
De paso advertía: “Si lo lleváis a urgencias del hospital, para la bronquiolitis no hay tratamiento específico: no sirve adrenalina, ni antibióticos, ni corticoides, ni antitusivos, ni salbutamol, ni suelo salino hipertónico nebulizado, etc.”
Y “Lamentablemente, si vais a urgencias del hospital, el ingreso depende del pediatra que lo vea. Los hay que ponen la etiqueta a todos los niños para justificar su ingreso y los hay raros y sensatos que apenas ingresan con el diagnóstico de bronquiolitis”.
Y “Lo más importante, sigue dando el pecho que eso sí que evita bronquiolitis, neumonías, otitis y los ingresos y la mortalidad”.
Insistía en la lactancia al pecho porque se asocia a menos neumonías e infecciones en general de vías respiratorias bajas, menor mortalidad y también menos otitis media graves. El riesgo de hospitalización por infecciones de las vías respiratorias bajas como bronquiolitis en el primer año se reduce un 72% si los lactantes son amamantados exclusivamente durante más de 4 meses
En España “bronquiolitis” es un diagnóstico que justifica ingresos con una variabilidad asombrosa, según zona geográfica.
Tenemos áreas sanitarias como Navalmoral de la Mata (en Cáceres) con 60 ingresos de bronquiolitis por 10.000 niños (en el año 2018). Al lado está Plasencia, con 443.
En Murcia, en la Vega Media del Segura los ingresos son 112 por 10.000 niños, y al lado Yecla-Jumilla tiene 800. En Lérida, en Pallars 917 ingresos, y al lado Alt Urgell 256.
No se ingresa por gravedad de la bronquiolitis, sino por los hábitos de los pediatras que trabajan dónde vive el bebé.
Como bien escribió un pediatra sensato, “La bronquiolitis es una vergüenza para la Pediatría”.
Se emplea todo medicamento que no se debe emplear ya que falla la ciencia, la ética y la profesionalidad. Además, se toman decisiones erróneas y dañinas con métodos diagnósticos como oximetría y radiografía de tórax, véase por ejemplo:
Por cierto, la mortalidad por bronquiolitis en España y los países desarrollados es prácticamente inexistente, aunque la propaganda del anticuerpo se base en que [el virus sincitial respiratorio] “es la segunda causa de muerte en el mundo en menores de un año”
3.“Nirsevimab” (Beyfortus)
Los anticuerpos monoclonales son medicamentos agresivos y caros («los medicamentos que llevan a los médicos a congresos más lejanos y lujosos»), que pueden tener graves efectos adversos. Entre ellos: reactivación de infecciones, enfermedad tiroidea, lupus eritematoso, dermatitis, cánceres, leucoencefalopatía, etc.
Beyfortus (nirsevimab) es un anticuerpo monoclonal humano de inmunoglobulina G1 kappa (IgG1κ) producido en células de ovario de hámster chino (CHO) mediante tecnología de ADN recombinante. De hecho, aunque en el ensayo clínico para prevenir los ingresos por bronquiolitis no hubo efectos adversos importantes, en la Ficha Técnica y en el prospecto de Beyfortus se advierte de que: «Este medicamento está sujeto a seguimiento adicional, lo que agilizará la detección de nueva información sobre su seguridad«
4. ¿Tenemos ya suficiente información para hacer la recomendación de introducir Beyfortus (nirsevimab)?
No
Unos pediatras sensatos revisaron la literatura y concluyeron
Así mismo, la evaluación con el método GRADE del ensayo clínico que “justifica” su venta (MELODY) concluyó que: “No se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos [placebo y tratado], durante 150 días de seguimiento, en las variables:
1) Hospitalización, con prueba positiva a virus respiratorio sincitial, y
2) Hospitalización por todas las enfermedades respiratorias de cualquier causa»
Conviene tener en cuenta, también, la presión selectiva del medicamento sobre el virus. Es decir, la selección por el uso de nirsevimab de variedades del virus sincitial con mutaciones que le hagan resistente.
5. La tesitura de las familias españolas este otoño-invierno: “Si el pediatra sabe que no hemos inyectado al bebé con Beyfortus (nirsevimab), seguro que le diagnostica bronquiolitis y en urgencias lo ingresan por lo mismo”
Efectivamente, esa es la cuestión, que en muchos casos el ingreso por infección por virus sincitial respiratorio, bronquiolitis, es un “diagnóstico a posteriori” (se emplea para etiquetar justificar acciones sin ciencia ni ética). El diagnóstico va detrás de la decisión clínica, una irracionalidad frecuente por más que sea increíble. Como el ingreso por bronquiolitis es pediatra-dependiente, los bebés no inyectados con el anticuerpo monoclonal serán ingresados con más frecuencia que los inyectados. Es un sesgo de confirmación (todo lo que vemos parece confirmar lo que pensamos).
¡Pobres familias que tendrán que aceptar la inyección de Beyfortus (nirsevimab) a sabiendas de su negativo balance daños-beneficios!
6. HARMONIE
Actualización del 20 de septiembre de 2024
Se publicó el 27 de diciembre de 2023 un nuevo ensayo clínico, el HARMONIE, con bebés sanos, no enmascarado (los médicos y familiares sabían si el bebé había recibido la inyección del anticuerpo o de un placebo) y financiado por las industrias farmacéuticas (Sanofi y AstraZeneca), sin muertes. En un estudio previo, enmascarado, MELODY hubo cuatro bebés muertos entre los inyectados con el anticuerpo pero los investigadores consideraron que las muertes no tenían relación con el medicamento. Las cuatro muertes se produjeron en los días 140, 143, 286 y 338 tras la administración de nirsevimab. El análisis de los resultados de HARMONIE con el método GRADE revela un impacto ridículo pues se requiere inyectar de 171 a 1.334 bebés para evitar una hospitalización grave, y se logran 0,1 días añadidos de supervivencia libre de eventos.
Efectos adversos
A fecha de 15 de septiembre de 2024 se habían notificado 297 casos de sospechas de reacciones adversas a Beyfortus (nirsevimab) en EudraVigilance (el sistema europeo para declaración de sospechas de reacciones adversas), provenientes de Francia y España, la mayoría de ellas graves
Galicia
Se han publicado numerosos estudios observacionales (en la práctica clínica) sobre los resultados de las “campañas” de inmunización universal a los bebés con Beyfortus (nirsevimab) siendo particularmente importante el texto con los datos de Galicia, una de las primeras regiones del mundo en implantarla con carácter universal y gratuito. Los resultados son, aparentemente, muy favorables.
Sin embargo, el análisis GRADE de la efectividad del nirsevimab en bronquiolitis en Galicia demuestra que los bebés inmunizados ingresan con más gravedad lo que les lleva a más estancia en cuidados intensivos a los «inmunizados». De hecho, no hay diferencias entre inmunizados y no inmunizados respecto a “Hospitalización por Enfermedad Grave del TRI (tracto respiratorio inferior) relacionada con VRS (virus respiratorio sincitial)”, “sin/con ventilación mecánica invasiva Hospitalización por Enfermedad NO-Grave o Grave del TRI relacionada con VRS”. Hay un resultado dudoso favorable a favor de nirsevimab respecto a “Hospitalización por Enfermedad Grave del TRI relacionada con VRS, con aporte de oxígeno, y hay resultados en contra de nirsevimab respecto a “Hospitalización por Enfermedad Grave del TRI relacionada con VRS, que pasaron a cuidados intensivos”.
El estudio tuvo dos importantes sesgos: 1/ inmunizados, nirsevimab, más sanos 2/ de confirmación/expectativa
MedCheck
El Instituto de Farmacovigilancia de Japón ha revisado el uso de nirsevimab, por haberse introducido en su país. Su conclusión es la de no utilizar nirsevimab (Beyfortus®) para la prevención de la infección por virus sincitial respiratorio, para prevenir ingresos por bronquiolitis pues en el ensayo clínico MELODY disminuyó las hospitalizaciones pero incrementó las muertes. los estudios observacionales, todos muy favorables, tienen al menos tres importantes sesgos, de: 1/ niño sano, 2/ confirmación y 3/ clasificación
CONCLUSIÓN
Por todo lo expuesto, por favor, si a lo largo del año tras la inyección hay ingreso en UCI, muerte o cualquier otra sospecha de reacción adversa no deje de declararla (lo pueden hacer profesionales y legos)
En el mundo de la gestión sanitaria, en particular de los responsables de la mejora de las aplicaciones informáticas que utilizan los profesionales sanitarios, hay dos grupos de personas: un grupo, poco numeroso, que entiende su trabajo como un servicio al usuario de estas aplicaciones. Esos, que creen que su aportación a la misión común de elevar el nivel de salud de la población es hacer más fáciles y mejorar continuamente estas aplicaciones. Otro grupo, que por el contrario carece de empatía con las necesidades de los usuarios, hacen caso omiso de sugerencias, críticas y su única misión parece ser cumplir, y hacer cumplir, unas normas reales o supuestas, como si ellos, y solo ellos, fueron los amos y señores del santo grial informático. Lo peor es que esta alianza entre burócratas, gestores e informáticos (muchas veces en una misma persona, en una trinidad no santa) es terriblemente exitosa para cumplir espurios objetivos, a la vez que obstaculizan el trabajo de los profesionales.
Para muestra un sencillo, muy sencillo, botón:
por Quino
Caso 1- Responsables de sistema de información de atención primaria y centro de medicamentos de Cataluña, publican en la revista Atención Primaria un artículo donde se muestra como una medida sencilla (informar de la posología o frecuencia de administración en el módulo de prescripción de forma predeterminada) aumentaba la adecuación de esta frecuencia en las prescripciones, lo que suponía una mejora en la seguridad y en la eficacia de los tratamientos.
Caso 2- Prescripción de heparinas de bajo peso molecular en el módulo unificado de prescripción, más conocido como “el MUP”. Estas heparinas tienen dos posibles vías de administración, a saber: subcutánea (sc) para prácticamente todas las indicaciones, e intravenosa en el tratamiento inicial del IAMCEST agudo, es decir que se administra en situaciones de urgencia y en hospitales.
En resumen, el 99,999999 de las veces que un profesional prescriba en el MUP estas heparinas, la vía de administración será subcutánea. Pues bien, unos preclaros farmacéuticos encargados del MUP decidieron que cada vez que se prescribiera una de estas heparinas, el medico debería elegir la vía de administración. Podrían haber dejado esta elección con la vía subcutánea por defecto, pero que va, eso seria facilitar las cosas, hay que elegir por narices la vía sc de un panel de dos posibles elecciones, si no la haces, el modulo no te deja prescribir el medicamento. Cientos de miles de clics gratuitos por mor del capricho de unos indocumentados.
El diseño y la implantación de mejoras en los sistemas de prescripción electrónica contribuye a aumentar la calidad de la prescripción.
¿Podrías decirnos, cual de los dos casos cumple esta sentencia?
Las compañías farmacéuticas financian sistemáticamente a grupos de pacientes que presionan al organismo de control de medicamentos del NHS para que apruebe la comercialización de sus fármacos, según revela el Observer.
Una investigación de The Observer ha descubierto que de 173 evaluaciones de medicamentos realizadas por el Instituto Nacional para la Salud y la Excelencia en la Atención (Niza) desde abril de 2021, 138 involucraron a grupos de pacientes que tenían un vínculo financiero con el fabricante del medicamento que se estaba evaluando, o que han recibido financiación desde entonces.
A menudo, los intereses financieros no se revelaron claramente en los documentos de transparencia del NICE. Muchas de las asociaciones que recibieron los pagos hicieron apasionadas peticiones al organismo de control de medicamentos de Inglaterra para que se aprobaran tratamientos para enfermedades y dolencias como el cáncer, las cardiopatías, la migraña y la diabetes. Otros presentaron recursos contra decisiones del NICE en las que se denegaban medicamentos por ser demasiado caros.
Según señalo Martin McKee, experto en salud pública y ex presidente de la Asociación Médica Británica, afirmó que la financiación de grupos de pacientes por parte de la industria es «motivo de preocupación desde hace tiempo», y añadió: «Los mecanismos de gestión de conflictos de intereses no son adecuados»
Este fin de semana, NICE declaró que estaba estudiando las cuestiones planteadas. Afirmó que sus evaluaciones se habían visto «enormemente reforzadas por la voz de los pacientes» y que contaba con «procesos sólidos» que le permitían «hacer recomendaciones basadas en un análisis cuidadoso de todas las pruebas» frente a las «presiones de todo el ecosistema sanitario».
Los grupos de pacientes identificados en el análisis negaron rotundamente haber sido influenciados por financiación alguna y afirmaron haber cumplido las normas de NICE
La Asociación de la Industria Farmacéutica Británica (ABPI) dijo que las compañías farmacéuticas tenían prohibido pagar a grupos de pacientes para abogar por sus productos en las evaluaciones de Niza.
Sin embargo, un estudio realizado por académicos de la London School of Economics descubrió que «casi todos los fondos (90%) de las empresas farmacéuticas se destinaban a organizaciones de pacientes… alineadas con las carteras de medicamentos aprobados y los proyectos de investigación y desarrollo de las empresas».
por Juan Gérvas, Doctor en Medicina, médico general jubilado, ex-profesor de salud pública, Equipo CESCA, Madrid, España. jjgervas@gmail.com y Mercedes Pérez-Fernández, Especialista en Medicina Interna, médica general jubilada, Equipo CESCA, Madrid, España. mpf1945@gmail.com
En la dos últimas convocatorias electorales nacionales en España votamos a@PODEMOS
Desde el principio de la democracia votamos al Partido Comunista, como tal o integrado en coaliciones.
En dos ocasiones (intento de golpe de Estado 1982, terrorismo contra los trenes 2004) al @PSOE
Pero el daño de este Gobierno, «el más progresista de la Historia» @PSOE @PODEMOS @sumar, afecta a todos los campos de la sociedad, de la dignidad y de la solidaridad. Por ello, elegirlos otra vez no. Nuestro voto será nulo. No podemos votar por miedo ni culpa, «para elegir el mal menor», a sabiendas de que el mal menor nos llevará de mal en peor.
«Os dieron a elegir entre el deshonor y la guerra, elegisteis el deshonor y tendréis la guerra».
Culparnos por nuestro voto nulo contra @PSOE @PODEMOS @sumar es como culpar a una mujer maltratada de las palizas de su maltratador.
Son cuatro años de infamia, con nuestro voto.
NUNCA MÁS CON NUESTRO VOTO.
VOTAREMOS NULO, ESCRIBIREMOS EN SUS PAPELETAS: TRAIDORES
Quizá nuestra actitud sea minoritaria y carezca de impacto pero la dignidad no la medimos por su impacto sino por su fundamento moral.
¿Qué razones nos llevan al voto nulo?
1/ Han mantenido la Ley Mordaza (¿a quién tienen más miedo, a la población o a la policía?)
2/ Han convertido a una España pacifista en belicista, ahogados por la OTAN, enfangados hasta con tropas en Ucrania, dilapidado dinero a espuertas, admitido hasta el uso de bombas de racimo
3/ Han mantenido la Ley 15/97 que aprobó el @PSOE con el @ppopular, de privatización de la sanidad
4/ No han establecido un Sistema de Compensación de Daños por Vacunas (que existe en Europa, por ejemplo en Alemania, Dinamarca, Eslovenia, Francia, Italia, Noruega, etc)
5/ Han dañado la salud de trans* y de infancia y adolescencia, bloqueado la libertad de expresión y borrado a las mujeres con la Ley Trans
6/ Han hecho un ridículo culpable con la Ley Sí es Sí, a sabiendas
7/ Han mantenido el cambio del artículo 135 de la Constitución (hecho por @PSOE y @ppopular de forma exprés y sin referéndum), de forma que pagar la deuda sea lo primero
8/ Mientras el exrey ladrón goza de protección y fondos públicos, Pablo Hásel continua en la cárcel, por cantarlo
9/ Las políticas de inmigración llevan a miles de muertes en el camino, y a los CIE (Centros de Internamiento de Extranjeros) en España, que se han mantenido
10/ Han sostenido la teoría y práctica de los desahucios, por ejemplo en 2022 con un total de 38.266 (177 desahucios diarios en laborables)
11/ Tampoco han osado tocar ni una coma de la instrucción que permite la entrada en España de bebés comprados mediante vientres de alquiler.
12/ No han hecho autocrítica, llevan años de desprecio al debate científico y ético. La respuesta a la pandemia ha incrementado innecesariamente la mortalidad y el sufrimiento pero se niegan a evaluarlo y a pedir perdón.
13/ No han reformado ni la Ley Electoral ni la Ley de Partidos. Seguimos votando «encerrados» con las listas elaboradas por los partidos, y con la desigualdad del valor del voto, según provincias y partido votado
14/ Han entregado el Sahara a Marruecos, y participado con Israel en el racismo y apartheid contra Palestina
15/ Han potenciado el sistema sanitario privado que se paga con fondos públicos para atender en exclusiva a los privilegiados (funcionarios, policías, espías, jueces, militares y otros), MUFACE, ISFAS, MUGEJU
16/ Crean y mantienen brechas, murallas y fosos burocráticos y digitales para conceder derechos virtuales y negarlos de facto, como el Ingreso Mínimo Vital que sólo llega al 21% de la población que se encuentra por debajo del umbral de la pobreza y se convierte en una trampa administrativa que anula a quien lo precisa.
ampliación 21/7/2023
17/ En España persiste la tortura y se incumple la Convención contra la Tortura. La policía es un peligro, por su material y conductas.
18/ El Ministerio de Sanidad está «capturado» por las industrias farmacéuticas, que imponen precios y productos en contra de la salud de la población, incluyendo vacunas inútiles que desacreditan al conjunto vacunal.
19/ VidaCaixa, Caser, BBVA, Santander e Ibercaja gestionarán 4.000 M€ de los fondos públicos de pensiones ampliando el campo de las privatizaciones.
20/ Este Gobierno rechaza el término ‘violencia obstétrica’ porque «genera confrontación entre los profesionales sanitarios y las mujeres”. Tiene miedo a los ginecólogos-tocólogos abusadores.
21/ En España no existe la condena a cadena perpetua pero sí su equivalente: la prisión permanente revisable (pena de privación de libertad durante un periodo de tiempo inicial que puede abarcar entre 25 y 35 años y al final de la cual se puede condenar de nuevo). El Gobierno no ha tenido tiempo de derogar tal castigo degradante e inhumano.
El Gobierno «más progresista de la Historia» @PSOE@PODEMOS y @sumares claramente aporofóbico (odia a los pobres). Por todo ello nuestro voto será nulo, las papeletas de @PSOE@PODEMOS y @sumar en el mismo sobre cruzadas con la palabra “traidores”, el domingo 23 de julio de 2023
¿Obtienen mejores resultados los médicos más jóvenes que los mayores? La eficacia de un médico tiene menos que ver con la edad que con el número de pacientes que atiende y con su capacidad para mantenerse al día de las nuevas investigaciones.
Imagina que te ingresan en el hospital y conoces por primera vez al médico que te atiende. ¿Quién esperas que entre por esa puerta? ¿Preferirías que tuviera más de 50 años y muchas canas, o que tuviera más de 30 y acabara de terminar la residencia?
En un estudio publicado en 2017, uno de nosotros (el Dr. Jena) y sus colegas se propusieron arrojar algo de luz sobre el papel de la edad cuando se trata de internistas que tratan a pacientes en hospitales. Estos médicos (conocidos como hospitalistas en USA) proporcionan la mayor parte de la atención a los pacientes de edad avanzada hospitalizados en EE. UU. con algunas de las enfermedades agudas más comunes, como infecciones graves, insuficiencia orgánica y problemas cardíacos.
En gran parte de la atención médica, los pacientes eligen a sus médicos basándose en aspectos como el trato con el paciente, la experiencia percibida, la capacidad de respuesta y otros atributos imposibles de deducir. Sin embargo, los pacientes hospitalizados no pueden decidir qué medico les atenderá, sino que son atendidos por el médico que esté de guardia en ese momento. Los médicos suelen cubrir el hospital en bloques de una o dos semanas cada vez.
Utilizamos los datos de Medicare sobre pacientes mayores de 65 años, y una base de datos que contiene las edades de los médicos, identificamos entre 2011 y 2013. unas 737.000 hospitalizaciones no electivas gestionadas por unos 19.000 médicos (hospitalistas) diferentes. Dividimos a los pacientes en cuatro grupos diferentes en función de la edad del médico que los trató: médicos de menos de 40 años, de 40 a 49 años, de 50 a 59 años y de 60 años en adelante.
Obviamente, los médicos de más edad tenían más años de experiencia desde que terminaron la residencia: los menores de 40 años tenían una media de 4,9 años de experiencia tras la residencia, mientras que los mayores de 60 años tenían 28,6 años. También era más probable que los médicos de más edad sean hombres: el 61% de los médicos menores de 40 años son hombres, frente al 84% de los médicos mayores de 60 años, lo que refleja el cambio en la composición por sexos que se ha producido en nuestra profesión en las últimas décadas.
Un porcentaje de pacientes hospitalizados sobrevivirá o morirá independientemente de quién sea su médico, pero para otros, el juicio clínico, la toma de decisiones y la habilidad técnica de su médico pueden ser la diferencia entre la vida y la muerte.
Asociación entre la edad del médico y la mortalidad del paciente a los 30 días en pacientes ingresados en el hospital.
El siguiente paso, por tanto, fue comparar las tasas de mortalidad a los 30 días entre los cuatro grupos de edades diferentes. Nuestro modelo estadístico reveló que, a medida que los médicos envejecían, sus pacientes presentaban tasas de mortalidad más elevadas. La tasa de los médicos menores de 40 años era del 10,8%, y aumentaba al 11,1% en el grupo de 40-49 años, al 11,3% en el grupo de 50-59 años y al 12,1% en el grupo de más de 60 años.
Para poner estas cifras en perspectiva, los resultados sugerían que si los médicos mayores de 60 años atendían a 1.000 pacientes, 13 pacientes que murieron a su cuidado habrían sobrevivido si hubieran sido atendidos por médicos menores de 40 años. Se repitió el análisis utilizando las tasas de mortalidad a 60 y 90 días, por si los resultados a más largo plazo hubieran sido diferentes, pero, una vez más, el patrón persistió: los médicos más jóvenes obtuvieron mejores resultados que sus compañeros con más experiencia. De ahí surgió la pregunta inevitable: ¿Por qué?
Hay dos explicaciones posibles. La primera es que exista un verdadero efecto de la edad, en el que el mero hecho de ser mayor provoque cambios en la forma de ejercer la medicina, lo que se traduce en una mayor mortalidad. Quizá los médicos de más edad confíen demasiado en su experiencia y piensen que «han visto un caso así un millón de veces», por lo que no aciertan en diagnósticos delicados.
La otra, que nos parece más probable, es que los médicos mayores y los más jóvenes hagan las cosas de forma diferente simplemente porque se formaron en épocas distintas. Los médicos más jóvenes poseen conocimientos clínicos más actuales. Si los médicos mayores no se han mantenido al día de los últimos avances en investigación y tecnología, o si no siguen las directrices más recientes, su atención puede no ser tan buena como la de sus colegas más jóvenes.
Una forma de que los médicos se mantengan al día es simplemente atendiendo a los pacientes. Cuando los pacientes acuden a nosotros con un diagnóstico determinado, esto puede incitarnos a consultar las últimas investigaciones, directrices o recomendaciones para esa enfermedad. Los medicamentos son la principal herramienta del internista; dado que se desarrollan nuevos y mejores fármacos a un ritmo (relativamente) rápido, atender a un gran volumen de pacientes es una buena forma de mantenerse al día.
Para ver si esto era así, repetimos el análisis, pero esta vez dividimos a los médicos en función de la edad y el volumen de casos. Comprobamos que, en el caso de los médicos de «bajo volumen», la mortalidad era mayor entre los de más edad. En el caso de los médicos de «volumen medio», el patrón era menos pronunciado. Y en el caso de los médicos de «gran volumen», el patrón desaparecía por completo. En la práctica, mientras un médico atienda a un número suficiente de pacientes, su edad es irrelevante para la atención que presta.
¿Significa esto que, en conjunto, los médicos jóvenes son «mejores» que los mayores? Este estudio sugiere que si por «mejor» se entiende que un medico tenga una menor mortalidad a los 30 días, entonces habría que decir que sí. Pero, ¿Qué ocurre con los cirujanos, que además de su capacidad diagnóstica requieren habilidades técnicas que dependen de la experiencia y de su «memoria motriz»?
Para averiguarlo, otro estudio del Dr. Jena y sus colegas analizó a unos 900.000 pacientes de Medicare que se sometieron a cirugías mayores comunes no electivas (por ejemplo, reparación urgente de fractura de cadera o cirugía de vesícula biliar) realizadas por unos 46.000 cirujanos de distintas edades. Elegimos la cirugía no electiva porque los pacientes no tienen mucho control sobre su cirujano cuando acuden con un problema urgente o emergente. Al igual que ocurre con los internistas de hospital, acaban siendo asignados al cirujano de turno de forma aleatoria. Al igual que antes, los pacientes se dividieron en cuatro grupos en función de la edad de su cirujano, y utilizamos un modelo estadístico para calcular la tasa de mortalidad a los 30 días de la intervención.
Los resultados mostraron que, a diferencia de los internistas, los cirujanos mejoraban con la edad. Las tasas de mortalidad de sus pacientes disminuían ligera, pero significativamente a medida que envejecían: la mortalidad era del 6,6% para los cirujanos menores de 40 años, del 6,5% para los cirujanos de 40-49 años, del 6,4% para los cirujanos de 50-59 años y del 6,3% para los cirujanos mayores de 60 años.
Está claro que aquí ocurre algo diferente. Es posible que para los internistas, el beneficio de una experiencia cada vez mayor empiece a verse superado por su conocimiento cada vez menor de los cuidados más actualizados. Sin embargo, es diferente para los cirujanos, que perfeccionan muchas de sus habilidades en el quirófano. Los cirujanos adquieren memoria motriz (muscle memory) mediante la repetición, trabajando en espacios reducidos con una anatomía compleja. Aprenden a prever los problemas técnicos antes de que se produzcan y a planificarlos basándose en la experiencia previa. Con el tiempo, adquieren una mayor destreza técnica en una mayor variedad de situaciones, aprenden a evitar mejor las complicaciones y a elegir mejores estrategias quirúrgicas.
¿Qué significa esto para los pacientes cuando conocemos a un nuevo médico? Si tomamos en conjunto los estudios sobre internistas y cirujanos, está claro que la edad de un médico no es algo que pueda descartarse de plano -la edad sí importa-, pero tampoco puede considerarse de forma aislada. Si nos preocupa la calidad de la atención que recibimos, las preguntas que merece la pena hacerse no son «¿Cuántos años tiene?», ni siquiera «¿Cuántos años de experiencia tiene?», sino más bien «¿Tiene mucha experiencia atendiendo a pacientes en mi situación?» o «¿Qué hace para mantenerse al día en la investigación?».
Los doctores Jena y Worsham son investigadores en Harvard y ejercen la medicina en el Hospital General de Massachusetts. Este ensayo es una adaptación de su nuevo libro, «Random Acts of Medicine: The Hidden Forces That Sway Doctors, Impact Patients, and Shape Our Health», publicado el 11 de julio por Doubleday.
por Mercedes Pérez-Fernández, Especialista en Medicina Interna, médica general jubilada, Equipo CESCA, Madrid, España. mpf1945@gmail.com
Cuando la revista The Lancet nos denomina a las mujeres como “cuerpos con vagina” y la Universidad Johns Hopkins define a las lesbianas como “no-varones que desean a no-varones” hay que alzar la voz para decir que la inmensa mayoría de las mujeres rechazamos estos disparates.
Declaración de Mercedes (Pérez-Fernández). En Buitrago de Lozoya (Madrid), España 15 de junio de 2023
No soy lesbiana (y si tú lo eres, te deseo lo mejor).
No soy bisexual (y si tú lo eres, te deseo lo mejor).
No soy no-binaria (y si tú lo eres, te deseo lo mejor).
No soy trans (y si tú lo eres, te deseo lo mejor).
Soy mujer (hembra de la especie humana).
No tengo dificultad para definirme como mujer.
No soy un “cuerpo con vagina” (como las yeguas).
No soy un “no-varón” (como un martillo).
Soy madre de cuatro varones. Y abuela de ocho nietos (tres chicas). He escrito sobre la “hipótesis de la abuela”, que requiere el éxito biológico de tener nietos.
No tengo la dificultad que tiene el Primer Ministro de Nueva Zelanda para saber lo que es una mujer
«New Zealand PM struggles when asked ‘what is a woman?’
Soy mujer, médica rural jubilada, especialista en Medicina Interna. Soy una mujer de izquierda y me preocupa que estando perdiendo la lucha de clases el capitalismo nos haga creer que el problema es el “sexo sentido”. Por supuesto, necesitamos más estudios médicos sobre las diferencias según sexo biológico, desde reacciones adversas a farmacocinética de los medicamentos.
Por supuesto, la lucha de toda minoría marginada es mi lucha, empezando por la lucha contra la pobreza y la desigualdad social. También la lucha por el disfrute de la sexualidad en su plenitud y en todas sus variantes.
“La profesión médica y la sociedad parecen haber sido incapaces de debatir racionalmente el hecho de que existen importantes incertidumbres sobre la mejor respuesta médica y social a la disforia de género en jóvenes, sin que inmediatamente se te acuse de transfobia.»
When the Lancet calls us women «bodies with vaginas» and Johns Hopkins University defines lesbians as «non-males who desire non-males», we must raise our voices to say that the vast majority of women reject these absurdities.
Mercedes (Pérez-Fernández) Declaration In Buitrago de Lozoya (Madrid), Spain. 15th June 2023
I am not a lesbian (and if you are, I wish you all the best).
I am not a bisexual (and if you are, I wish you all the best).
I am not a non-binary (and if you are, I wish you all the best)
I am not a trans (and if you are, I wish you all the best).I am a woman (female of the human species).
I have no difficulty defining myself as a women.
I am not «a body with a vagina» (so are mares).
I am not a «non-male» (so is a hammer).
I am a mother of four boys. And grandmother of eight grandchildren (three girls). I have written about the «grandmother hypothesis», which requires the biological success of having grandchildren.
I do not have the difficulties that the Prime Minister of New Zealand has in knowing what a woman is («New Zealand PM struggles when asked ‘what is a woman?’)
I am a woman, a retired rural doctor, specialist in Internal Medicine. I am a woman of the left and I worry that the class struggle is being lost and capitalism induces us to think that the problem is one of «feeling» of sex. Of course, we need more studies in medicine on sex differences in biology, from adverse reactions to drug pharmacokinetics. Of course, the struggle of all marginalised minorities is my struggle, starting with the struggle against poverty and social inequality. Also for the enjoyment of sexuality in its fullness and in all its variants.
“The medical profession and the society seems to have been unable to reasonably discuss the fact that there are significant uncertainties about the best medical and social response to gender dysphoria in young people, without accusations of transphobia following shortly after.
Esto suena importante: será mejor que retrase mi footing.
Puede que le apetezca sentarse, sobre todo si se encarga de transmitir a sus pacientes mensajes sobre estilos de vida saludables, como hacer más ejercicio, perder peso o dejar de fumar. La responsabilidad de mejorar la salud de la población parece recaer cada vez más en los médicos, sobre todo porque las políticas gubernamentales han fracasado en algunas cuestiones, como el control de la obesidad, a menudo por temor al «estatismo niñero «.
Ya estoy agotado
Eso es exactamente lo que sostiene un grupo de investigadores. Afirman que, aunque las intervenciones sobre el estilo de vida pueden ser eficaces, los médicos no tienen tiempo de aplicarlas, al menos en la situación actual de la sanidad.
¿Cómo salen las cuentas?
Los investigadores identificaron 57 directrices del NICE con 379 recomendaciones sobre intervenciones en el estilo de vida. Intentaron calcular el tiempo que se tardaría en llevar a cabo estas intervenciones -el tiempo necesario para tratar (TNT)- y los recursos humanos necesarios para aplicar las directrices. Clasificaron las intervenciones en «sencillas» (2,5 minutos), «intermedias» (15 minutos) o «complejas» (2,5 horas) y partieron del supuesto de que las intervenciones complejas serían realizadas por enfermeras, mientras que las sencillas y las intermedias corresponderían a los médicos de cabecera.
¿Necesito calentarme?
Ayudaría. En total, los investigadores calcularon que se necesitarían más de 45 000 horas de tiempo de médicos de cabecera y casi 300 000 horas de tiempo de enfermeras por cada 10 000 adultos para aplicar las 379 recomendaciones.
Es una maratón, no un sprint.
Y está muy por encima de la marca personal del NHS. Para aplicar los consejos se necesitarían siete veces más médicos de cabecera y 4,8 veces más enfermeras de las que hay actualmente. Incluso si todo el personal sanitario capacitado llevara a cabo las intervenciones, según los investigadores, el NHS necesitaría 2,6 veces más personal equivalente a tiempo completo.
¿Están exagerando las pruebas?
Quizá un poco. En su artículo publicado en BMJ Evidence-Based Medicine, los investigadores subrayan que sus cifras exactas deben «interpretarse con mucha cautela», ya que tuvieron que basarse en estimaciones. No obstante, sostienen que sus conclusiones deben ser tenidas en cuenta por los grupos de expertos a la hora de formular recomendaciones para el desbordado NHS.
OBJETIVO Se ha demostrado que la continuidad interpersonal* desempeña un papel esencial en los efectos saludables de la atención primaria. En medio de 2 décadas de rápida evolución en el modelo de pago de la atención sanitaria, hemos intentado resumir la literatura revisada por pares que relaciona la continuidad con los costes y el uso de la atención sanitaria, información fundamental para evaluar la necesidad de medir la continuidad en el diseño de pagos basados en el valor.
MÉTODOS Tras revisar exhaustivamente la literatura previa sobre continuidad, utilizamos una combinación de descriptores (MeSH) establecidos y palabras clave para buscar en PubMed, Embase y Scopus artículos publicados entre 2002 y 2022 sobre “continuity of care” y “continuity of patient care,” , y resultados relevantes para el pagador, incluido el coste de la atención, los costes de la atención sanitaria, el coste de la atención sanitaria, el coste total de la atención, la utilización, las afecciones sensibles a la atención ambulatoria y las hospitalizaciones por estas afecciones. Limitamos nuestra búsqueda a palabras clave de atención primaria (primary care), términos MeSH y otro vocabulario controlado, incluyendo primary care, primary health care, family medicine, family practice, pediatrics, and internal medicine
RESULTADOS La búsqueda proporcionó 83 artículos que describían estudios publicados entre 2002 y 2022. De ellos, 18 estudios con un total de 18 resultados únicos examinaron la asociación entre la continuidad y los costes de la asistencia sanitaria, y 79 estudios con un total de 142 resultados únicos evaluaron la asociación entre la continuidad y el uso de la asistencia sanitaria. La continuidad interpersonal se asoció con costes significativamente más bajos o un uso más favorable para 109 de los 160 resultados.
CONCLUSIONES En la actualidad, la continuidad interpersonal sigue estando significativamente asociada con menores costes sanitarios y un uso más adecuado. Se necesita más investigación para desglosar estas asociaciones a nivel clínico, de equipo, de práctica y de sistema, pero la evaluación de la continuidad es claramente importante para diseñar el pago basado en el valor para la atención primaria.
*La continuidad interpersonal de la atención médica, se define como la relación continua entre médico y paciente, fue etiquetada como un atributo fundamental de la atención primaria de alta calidad en dos informes seminales de la Academia Nacional de Medicina.
Primum non nocere 2026 