Iniciativa por una Prescripción Prudente (IPP)

Más allá del uso racional de los medicamentos

PP, PS, PC… No, no son siglas de conocidos partidos políticos. Nos referimos a varias formas de definir el mismo concepto: prescripción prudente, segura o conservadora. Prescribir bajo el principio del primum non nocere, ante todo.

Veintiséis años después de la conferencia de Nairobi, en la que se promulgó el concepto de “uso racional de los medicamentos”, todavía se sigue usando (muchas veces de forma desafortunada) este vocablo para definir las buenas prácticas prescriptoras. Sin embargo como nos recordaba hace poco Albert Figueres, la prescripción dista mucho de ser un acto racional, lo cual no es en sí bueno ni malo: simplemente que ser racionales no es el objetivo.

Turabian y Pérez-Franco daban un paso más cuando nos revelaban que la meta de la prescripción es “ser útil para la práctica y los pacientes”. Más allá de la racionalidad científica o de la gestión de los recursos, introducimos el hecho social que conlleva el acto de prescribir, que tiene lugar en un contexto clínico y genuino, que supone un encuentro entre personas y que tiene un sentido práctico, singular y subjetivo.

Como tal acto, la prescripción encierra un compromiso. Y como en todo compromiso, lo primero es no dañar, ser honestos, conocer los límites y los riesgos hasta donde estamos dispuestos a llegar y compartir las incertidumbres, mezclando a partes iguales arte, valores y ciencia con humildad y humanidad.

Como si hubieran leído el pensamiento de muchos, unos autores americanos han publicado hace pocas semanas un articulo titulado Principles of conservative prescribing. En él los autores, basándose en una mezcla de estudios científicos y sentido común, anotan y comentan aquellos principios que aseguran una prescripción más conservadora o prudente. Cuando lo leímos pensamos que era un artículo digno de ser conocido por una gran parte de los profesionales de habla hispana involucrados, o no, en el tema.

Os presentamos estos principios de prescripción prudente acompañados cada uno de un compendio de pensamientos, experiencias y anécdotas, cachitos de vidas de personas que lo dan todo por su trabajo al servicio y cuidado de otras personas, y que ha colaborado con total desinterés y entrega para que esta iniciativa vea la luz. Esperamos que os sean útiles y sirvan para enriqueceros tanto como a todos los que las hemos elaborado. Gracias.

Grupo Iniciativa por una Prescripción Prudente (IPP) formado por (orden alfabético) Rafael Bravo Toledo, Cecilia Calvo Pita, Carlos Fernández-Oropesa, Enrique Gavilán Moral y Asunción Rosado López.

Blog IPP http://prescripcionprudente.wordpress.com

correo electrónico prescripcionprudente@gmail.com

twitter @PrescripcP

facebook http://on.fb.me/v1vspz

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Cronograma : 

12 de diciembre: Editorial Galo A.  Sánchez

 13 de diciembre: Editorial Armando Martin Zurro

 14 de diciembre: Editorial Ricard Meneu

 15 diciembre: Piensa más allá de los medicamentos (1 al 5) por Pablo Pérez Solís, Albert Planes, Ángel Hernández Merino, Sergio Minue y Mónica Lalanda

 16 diciembre: Practica una prescripción más estratégica (6 al 8 ) por Sergio Calleja, Carlos Tello Royloa, Ángel Ruiz Téllez, Nuria Mateos, Luis Tobajas y  Luis Palomo.

19 diciembre: Mantente alerta ante la aparición de posibles reacciones adversas a los medicamentos (9 al 11) por Antonio San José, Joan Ramón Laporte, Mónica Vázquez Díaz y Marta Carmona Osorio.

 20 diciembre: Aproxímate a los nuevos medicamentos y a las nuevas indicaciones con prudencia y escepticismo (12 al 17) por Txema Coll, Juan Erviti, Agustín Gómez de la Cámara, Santiago Mola, Carmen Suárez Alemán y Eulali Mariñelarena Mañeru.

21 diciembre: Se debe trabajar con los pacientes para establecer objetivos comunes (18 al 22) por Asunción  Rosado, Juan Antonio Garrido San Juan, Mariano Aguayo, Josep Casajoana, Juan Gérvas y Roberto Sánchez.

22 diciembre: Valora los efectos del tratamiento de forma amplia y a largo plazo (23 y 24) por Vicente Baos y Pascual Lozano. 

MAP o la portera de esta nuestra comunidad

de como la teletienda no puede hacer nada por tus huesos

Resúmenes para pacientes

Vibraciones en todo el cuerpo ( mediante plataformas vibratorias) como prevención de la perdida de masa ósea.

Whole-Body Vibration Therapy for the Prevention of Bone Loss

Resúmenes para pacientes son un servicio proporcionado por la revista Annals of Internal Medicine  para ayudar a los pacientes a comprender mejor el lenguaje complicado y a menudo desconcertante de la medicina moderna.

¿Cuál es el problema y qué se sabe sobre él hasta ahora?

Después de la menopausia, las mujeres experimentan con frecuencia pérdida ósea progresiva,lo que las coloca en mayor riesgo de fracturas óseas. Hacer ejercicio y recibir suplementos de calcio y vitamina D, aunque útil, no siempre previene la pérdida ósea o la necesidad eventual de tomar medicamentos para prevenir la pérdida osea y fracturas. La Vibraciones en todo el cuerpo o «de cuerpo completo» (WBV por las siglas del origina Whole-body vibration (WBV), en ingles), consiste en situarse de pie sobre una plataforma oscilante durante varios minutos cada día,se ha postulado como una posible manera de prevenir la pérdida ósea, y varias empresas han estado comercializando dispositivos WBV al público. Pero no se sabe si la WBV funciona en la prevención de la pérdida de masa ósea en las mujeres después de la menopausia.

¿Por qué los investigadores hacer este estudio en particular?

Para saber si WBV además de suplementos de calcio y vitamina D reduce la pérdida ósea en las mujeres después de la menopausia.

Que se ha estudiado?

202 mujeres que habían experimentado la menopausia y que tenían una masa ósea baja pero no lo suficiente como para requerir tratamiento con medicamentos.

¿Cómo se hizo el estudio?

Los participantes fueron asignados aleatoriamente para recibir WBV en cualquiera de dos velocidades o a un grupo control. Las asignadas a los grupos de WBV se les pidió que estuviesen en la plataforma WBV 20 minutos cada día. Las mujeres en los tres grupos recibieron suplementos de calcio y vitamina D. La densidad ósea se midió al inicio y al final del estudio.

¿Qué hicieron los investigadores a encontrar?

Aunque WBV fue bien tolerado, la tasa de pérdida ósea no fueron diferentes entre los grupos. Las mujeres en cada uno de los dos grupos WBV perdieron densidad ósea en la misma proporción que las mujeres en el grupo control durante el año de estudio.

¿Cuáles fueron las limitaciones del estudio?

A las mujeres del grupo control no se le s pudo proporcionar una plataforma de imitación, que no diera este tipo de vibraciones o WBV real. No todos los participantes realizaron WBV cada día durante el estudio.

¿Cuáles son las implicaciones del estudio?

Las vibraciones de cuerpo completo no deberían ser recomendada para prevenir la pérdida ósea en mujeres que reciben suplementos de calcio y vitamina D.

Autor del artículo y la información

El estudio integro se titula «Efecto de los 12 meses de terapia de vibración de cuerpo entero en la densidad ósea y la estructura en mujeres posmenopáusicas. Un ensayo aleatorizado «. Se publico el 15 de noviembre 2011 en Annals of Internal Medicine (volumen 155, páginas 668-679). Los autores son L. Slatkovska, Alibhai SMH, Beyene J., Hu H., A. Demaras, y Cheung AM.

Los resúmenes para pacientes se realizan únicamente con fines informativos . Estos resúmenes no son un sustituto del consejo de su médico. Si usted tiene preguntas acerca de este material, o necesita asesoramiento médico sobre su propia salud o situación, por favor póngase en contacto con su médico. Los resúmenes pueden ser reproducidos con propósitos educativos o informativos, sin fines de lucro. Cualquier otro uso debe ser aprobado por el Colegio Americano de Médicos.

Continuidad asistencial: el papel de las TICs

Para descargar la presentación haga clic aquí 

sigamos confundiendo a la gente

Trans Europe express

Preguntas clínicas

exagera que algo queda

Con demasiada frecuencia, leemos datos que estiman  prevalencias de enfermedades u ocurrencia de eventos a todas luces exagerados, cuando no inexactos y poco fundados. Se utilizan por determinados grupos de presión  o personas como argumentos para apoyar sus tesis y es la fase previa y comienzo de todos los «Dias de ….algo»

No solo se produce en salud y medicina, si creyéramos a los telediarios y periódicos llegaríamos a pensar que la realidad que nos rodea es totalmente distinta de la que percibimos diariamente. En un periodismo dirigido por las campañas y agencias de prensa, la importancia de las cosas se mide por el dinero que el lobby de turno se ha gastado en trasmitir el mensaje que le interesaba.

En este sentido,y como lo sufrimos diariamente los médicos, tiene mucho interés leer este comentario de mi amigo Galo Sanchez

Cáceres, 19 de noviembre de 2011

De: Galo A. Sánchez Robles (Oficina de Evaluación de Medicamentos del SES).

Asunto: En el estudio “Di@bet.es[1]” faltaron las definiciones para saber qué consideraban “dabético”.

          El pasado 14 de noviembre, Día Mundial de la Diabetes, circuló por lo medios de comunicación la noticia de que la prevalencia en España de diabetes es del 13,8% en mayores de 20 años, cantidad inesperada para muchos expertos e incluso para la Asociación de Diabéticos de Cáceres, que habían extraído el dato del estudio Di@be.tes en su revista Diabetología por el prestigioso Grupo CIBERDEM[2].

Parecía haber una disonancia con la prevalencia del 8,1% en la población de 30 a74 años de la Comunidad de Madrid, encontrado por el también prestigioso Grupo del Estudio PREDIMERC[3].

En nuestra Oficina de Evaluación de Medicamentos (SES) estudiamos ambos artículos originales. El estudio PREDIMERC explica muy bien en el apartado “Determinaciones y definición de las variables” a quiénes considera “diabéticos”, indicando que son las personas con glucemia basal >= 126 mg/dl o las que referían que tenían diabetes o estaban en tratamiento con antidiabéticos, según los criterios de la OMS yla Asociación Americanade Diabetes (ADA). Añadían que “diabetes conocida” es si el paciente refería que tenía diabetes o estaba en tratamiento, de lo que el lector puede colegir que diabetes desconocida es la diferencia entre los que han sido identificados como diabéticos y los que individuos con diabetes conocida. El estudio PREDIMERC encontró un 8,1% (IC 95%, 7,0% a 8,9%) de diabéticos de30 a74 años enla Comunidad Autónomade Madrid con un corte transversal, bajo estas denominaciones. Y en nuestra opinión parece que esto sólo con una muestra (y no con dos consecutivas) de sangre venosa, analizada en un laboratorio central validado. Nuestra evaluación GRADE calificó a este estudio con la máxima validez para estudios transversales.

Al evaluar el estudio Di@be.tes observamos que afirmaba haber encontrado una prevalencia de “diabéticos” del 13,8% (IC 95%, 12,8% a 14,7%) en una muestra representativa de la población española de 5.072 individuos mayores de 20 años. Sin embargo no vimos en el artículo ningún capítulo de definiciones para saber a quiénes consideraba “diabéticos”, además de que no explicaba cómo se había hecho el muestreo.

Conociendo el prestigio de los investigadores, nos pusimos en contacto con dos de ellos y obtuvimos todos los detalles del muestreo, además de una aclaración adicional muy relevante: “La principal diferencia entre Di@bet.es y PREDIMERC no es el muestreo sino la sobrecarga oral de glucosa (SOG). Cuando con nuestros datos calculamos la prevalencia de diabetes ignorando los resultados de la SOG, el resultado es también alrededor del 8%, plenamente coincidente el estudio PREDIMERC y con otros que se han realizado en estas mismas fechas”.

En resumen, si se define a “diabéticos” a los individuos con glucemia basal >= 126 mg/dl o los que refieren tener diabetes o están en tratamiento con antidiabético, entonces ambos estudios son coincidentes en el 8% de prevalencia. Si el criterio fuera éste y la sobrecarga oral de glucosa, entonces se trata del 13,8%, aunque tampoco se indica si se produjo una segunda medición confirmatoria. Esto pudo haber sido omitido por motivos de espacio, dado que se trata de una “short communication”. Por esta razón enviaremos una carta al director dela revista Diabetología para que publique estas definiciones aclaratorias (que, según los investigadores, estaban en su artículo original).

Además de esto hemos hecho una comparación entre del estudio Di@be.tes y la población de Extremadura, encontrando que hay una diferencia estadísticamente significativa entre ambas. De todos los tramos, únicamente hay similitud en el de31 a45 años, pero no en los demás, tal y como puede apreciarse en la tabla siguiente.

[1] Soriguer F, Godoy A, Boach-Comas A et al. Prevalence of diabetes mellitus and impaired glucose regulation inSpain: the Di@bet.es Study. Diabetologia. 2011 Oct 11. [Epub ahead of print]

[2] Centro de Investigación Biomédica en Red de Diabetes y Enfermedades Metabólicas Asociadas (CIBERDEM), Spain

[3] Gil Montalbán E, Zorrilla Torras B, Ortiz Marrón H et al. Prevalencia de diabetes Mellitus y factores de riesgo cardiovascular en la población adulta de la Comunidad de Madrid: estudio PREDIMERC. Gac Sanit.2010;24(3):233–240

NNTs y Mednar

El NNT  o número necesario a tratar es el reciproco de la Reducción de Riesgo absoluto, es un valor o indicador específico para cada tratamiento. Describe la diferencia entre un tratamiento activo y un control (placebo u otro tratamiento) en lo que se refiere a lograr un resultado clínico concreto (Wikipedia).

Hay personas que piensan que el NNT es un poderos metodo para mostar las difrencias que consigue un tratamiento, asi como para comparar la eficacia de diversos tratamientos y  el esfuerzo que hay que conseguir para lograr un determiando efecto. Por esa razon publican esta completa página llena de buenos recursos y mejor información- The NNTs. Ensus propia palabras:

Hay una forma de entender lo que la medicina moderna tiene que ofrecer a los pacientes individuales. Hay un simple concepto en estadística llamado el «número necesario a tratar», o, para abreviar el ‘NNT.  El NNT ofrece una medición del impacto de un medicamento o tratamiento mediante la estimación del número de pacientes que necesitan ser tratados con el fin de obtener un impacto en una persona. El concepto es estadístico, pero intuitivo, ya que sabemos que no todo el mundo se beneficia de una medicina o intervención – algunos se benefician, algunos se ven perjudicados, y algunos no se ven afectados. El NNT nos dice cuántos hay de cada uno.


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Cuando el sueño de los farmacéuticos (de AP) produce monstruos

Aunque tengan un objetivo común, la diversidad de los grupos de poder de una organización hace que tengan diferentes misiones. Cada uno intentara que sus aspiraciones  y necesidades (para llegar a ese objetivo) prevalezcan sobre las los demás. Por ejemplo a un policía una ley coercitiva le facilitara  la misión de mantener el orden pero le enfrentara a los que defienden la libertades individuales. Se admite en política que el mejor estado del poder es aquel que surge de un estado de equilibrio por compensación de fuerzas enfrentadas.  Lo que en el constitucionalismo clásico se denomina «sistema de frenos y contrapesos»  implica que ningún estamento se impone sobre los demás por esa razón la fragmentación del poder es positiva y es un principio lógico y clave para elevar la prosperidad de las personas y las naciones..

Este mismo equilibro de poderes se debería dar en las consejerías de sanidad. Al menos en los departamentos encargados de diseñar y mejorar los programa informatizados de Historia Clínica Electrónica. Si así fuera, si estuvieran clínicos y, si estos tuvieran una fuerte capacidad de decisión, no asistiríamos a esperpentos como este que se expone a continuación, presto a implantarse en esta, mi comunidad.