Una prescripción informada, reflexiva y centrada en el paciente ¿conservadora?

PRINCIPIOS DE PRESCRIPCIÓN CONSERVADORA

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 Dr. Amando Martín Zurro.

Barcelona

a.martinzurro@gencat.cat

UNA PRESCRIPCIÓN INFORMADA, REFLEXIVA Y CENTRADA EN EL PACIENTE  (¿ CONSERVADORA?)

La actividad clínica de los profesionales sanitarios y principalmente los médicos tiene en la prescripción uno de sus componentes nucleares. Como es bien conocido no se limita a la de medicamentos (también se prescriben, por ejemplo, dietas y ejercicio) pero son éstos los que la protagonizan. Como afirman el Dr. Schiff y cols. en el artículo objeto de comentario, es excepcional el encuentro clínico que finaliza sin una prescripción de fármacos.

Los autores referidos establecen una serie de principios que deberían caracterizar una prescripción de medicamentos de calidad y segura, conservadora, que no cause perjuicios evitables a los pacientes. El análisis es certero y las propuestas coherentes y útiles, especialmente para los profesionales más jóvenes.

Confieso que no acaba de gustarme el calificativo de “conservadora” para una prescripción de calidad y segura, realizada en un contexto informado y reflexivo acerca de su necesidad y oportunidad. La segunda acepción de la palabra conservadora en el Diccionario de la Real Academia de la Lengua la adscribe esencialmente al ámbito político, a las instituciones y partidos “favorables a la continuidad en las formas de vida colectiva y adversas a los cambios bruscos o radicales”. Es cierto que el diccionario especifica que la oposición se dirige especialmente a este tipo de cambios pero, en nuestra cultura latina tan propicia a la traslación genérica de los términos, es difícil separar el vocablo conservador del de reaccionario y, secundariamente a éste, del pensamiento y actitud opuestos a la innovación, en definitiva al cambio. Conservador era sin duda el Príncipe de Salina protagonista de la novela il Gatopardo, de Lampedusa, un conservador inteligente que preconizaba el cambio superficial que garantizaría la continuidad de lo importante, de los principios en los que se asentaba la sociedad y clase que representaba. No creo que los autores de este magnífico artículo merezcan que se les sitúe en la órbita lampedusiana. Sus reflexiones son críticas en relación a conductas médicas desgraciadamente habituales y propugnan una innovación o cambio que rompa con la rutina continuista de una prescripción no centrada en los intereses y seguridad del paciente. No estamos, por tanto (en mi opinión),  ante un planteamiento terapéutico conservador si no más bien todo lo contrario.

De lo anterior se deduce que mi propuesta sería calificar a la prescripción que se asienta en los principios expuestos por Schiff y cols. como informada, reflexiva y centrada en el paciente. Es un título más largo pero creo sinceramente que, quizás por ello, describe mejor los pilares en que debe basarse este ámbito nuclear de la actividad sanitaria.

La importancia de los principios propuestos por Schiff y cols. se hace aún más patente en el contexto de los sistemas y práctica propios de los países desarrollados, con una cantidad creciente de pacientes con problemas crónicos a los que se prescriben múltiples fármacos y que están en riesgo elevado y constante de presentar efectos secundarios e interferencias medicamentosas potencialmente graves. En los planes y programas de atención a la cronicidad una de las prioridades se centra en lo que ha venido en denominarse “conciliación terapéutica”. La OMS define la conciliación terapéutica como el proceso formal de verificación de la medicación habitual de un paciente en el momento de ingresar en un hospital y su comparación con la nueva medicación prescrita, evitando duplicidades, interacciones o contraindicaciones entre ambos tratamientos. Este concepto abre una nueva vía de reflexión, en mi opinión, no suficientemente desarrollada en el trabajo de Schiff y cols., centrado en el encuentro médico-paciente,  e introduce la coordinación y continuidad asistencial entre los distintos ámbitos y niveles del sistema sanitario como un factor clave para conseguir una prescripción informada, reflexiva y centrada en el paciente. En este marco, el papel de la atención primaria y de la comunicación entre sus profesionales y los de los hospitales de agudos o instituciones de crónicos es esencial.

La conciliación terapéutica implica también el desarrollo de una atención proactiva que pretende anticiparse a los problemas y, si es posible, evitar su aparición y/o consecuencias graves para el paciente.

En definitiva y para finalizar estas breves líneas de reflexión, quiero poner énfasis en la necesidad de no limitarse a mejorar todo el contexto de la interacción del médico (profesional sanitario) con el paciente y contemplar también determinados aspectos de la organización y recursos del sistema de salud si queremos realizar un abordaje integral de la prescripción y sus problemas.

Dr. Amando Martín Zurro para iniciativa por una prescripción prudente

Este trabajo se encuentra dentro de la Iniciativa para una Prescripción Prudente por Varios Autores sujeta a una licencia Creative Commons un Reconocimiento-NoComercial-CompartirIgual 3.0 Unported (CC BY-NC-SA 3.0)

  1. Juan Suarez

    Estoy de acuerdo con la matización que hace Martin Zurro sobre que la prescripción debe ser informada, reflexiva y centrada en el paciente, pero esta trilogia deseable, es desgraciadamente bastante dificil de conseguir en estos momentos por:
    – la desastrosa coordinacion interniveles existente, que dificulta un mensaje uniforme , cuando no contradictorio a los pacientes por parte de los especialistas y los medicos de familia, ya que el mecanismo de introducción de la mayoria de los nuevos farmacos viene en un sentido unidireccional e impositivo y salvo en contadas ocasiones no existe un consenso a nivel de area sanitaria que permita una introducción coherente y adecuada de los nuevos farmacos, ni el desarrollo de estrategias terapeuticas pactadas entre el primer y segundo nivel asistencial que tengan en cuenta la mejor evidencia disponible y se apliquen de manera uniforme por todos los facultativos.
    – la información al paciente esta dificultada por los mensajes contradictoriso que ofrecen: especialistas, oficinas de farmacia, publireportajes de salud, informaciones sanitarias sesgadas (frecuentemente subvencionadas por la industria farmaceutica), etc.
    – la presión asistencial despues de una transitoria mejoria en algunas zonas, vuelve a ser insoportable por la actual politica de recortes que ha hecho desaparecer cualquier atisbo de sustitucion por vacaciones, ILT, dias graciables , etc, repartiendose los pacientes de los facultativos ausentes entre los compañeros. Volviendo a consultas con 50-60 pacientes/dia y cupos de 1700-1800 pacientes/medico (en la actualidad en mi CS). En estas condiciones es dificil dar la mejor información y luchar contracorriente de muchas prescripciones inadecuadas (bifosfonatos, estatinas, ansioliticos, condrosanes, etc…).
    – la prescripción electronica que es una herramienta eficaz para mejorar la prescripción , en estas circunstancias se transforma en un arma de doble filo, ya que algunos facultativos agobiados por esta presión hacen prescripciones por un año que pueden resultar perjudiciales para el paciente, por el escaso control de posibles duplicidades introducidas por otros medicos (ya que los especilistas no utilizan la prescripcion electronica generalmente).
    En fin que estoy bastante desanimado, aunque la iniciativa desde un punto de vista formal es estupenda.

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  2. Marcelo Avellanal

    Notable artículo, que ayuda a deconstruir una realidad compleja donde juegan muchos actores. Jerarquizaría el hecho que la prescripción como acto médico, está sobredeteminado por las agencias del mercado,que apuntan sus baterías del marketing al cliente, persona padeciente donde siempre existe lugar para la ilusión, de un cuerpo mas perfecto,de una vida mas larga, de una juventud eterna,de la impaciencia a cualquier espera. Creo que en la medida que los medicos adoptamos sistemas de cuasi mercados,sentamos el precedente para que financistas , contadores, especuladores,e inversoressean los que realmente prescriben.
    Marcelo Avellanal
    uruguay sud america

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