el culmen de la tentacion totalitaria

Totalitaria1
Los que nos temíamos llego por fin, la abdicación del profesionalismo por parte de organizaciones y sociedades  medicas, junto a la cobardía, cuando no el colaboracionismo más vergonzante, de algunos de los denominados lideres de opinión, ha culminado en forma de Decreto Ley autonómico que acaba con la libertad y autonomía de los profesionales en el ejercicio de su profesión. Como se explica  en El declive de la burocracia profesional: los  estándares de lo que es la correcta atención sanitaria han pasado -y de que forma- de ser establecidos por “la profesión” a serlo por los correspondientes servicios de salud.
Todo queda claro y meridiano en el  Decreto Ley 2/2013, del Consell de la Generalitat Valenciana sobre “Actuaciones Urgentes de Gestión y Eficiencia en Prestación Farmacéutica y Ortoprotésica  del que entresaco algunas perlas, que expresan por si misma,s a lo que pueden llegar los delirios de mentes facciosas y totalitarias cuando disponen de un boletín oficial:

 

Artículo 2. Consenso y aplicación de los algoritmos de decisión terapéutica corporativos en la Agència Valenciana de Salut

1. Para las patologías donde se haya elaborado un algoritmo de  decisión terapéutica corporativo, la prescripción o indicación de los  tratamientos farmacoterapéuticos seleccionados se deberá realizar, sin  excepción, mediante el sistema de información ambulatoria de la Agència Valenciana de Salut (Abucasis-Gaia) en el ámbito ambulatorio, tanto para los medicamentos de dispensación en oficina de farmacia como  para los medicamentos dispensados en las unidades farmacéuticas de pacientes externos.

Los medicamentos no incluidos en los algoritmos de decisión terapéutica corporativos para una determinada patología se prescribirán  como excepción terapéutica, justificando sus causas y quedando contabilizado y registrado en el sistema de información ambulatorio de la Agència Valenciana de Salut.

falla2. La Agència Valenciana de Salut adoptará las medidas de gestión  necesarias para garantizar el cumplimiento de la prescripción en base  a los algoritmos de decisión terapéutica corporativos y gestión de las  excepciones terapéuticas mediante procesos mecanizados e informatizados que permitan la asistencia médica y los procesos de autorización de excepciones.

3. El arsenal de algoritmos de decisión terapéutica corporativos  se conformará por las evaluaciones de las patologías protocolizadas y  residirán en la sede electrónica de la Agència Valenciana de Salut. El criterio de priorización y elaboración de algoritmos de decisión terapéutica corporativos se establecerá en función de la reducción del impacto  presupuestario de medicamentos y productos sanitarios en términos  absolutos en la Agència Valenciana de Salut.

4. Los algoritmos de decisión terapéutica corporativos se elaborarán  con la participación de profesionales expertos en evaluación de medicamentos y farmacoeconomía que conformarán el Comité de Posicionamiento Terapéutico. La Agència Valenciana de Salut designará tanto a los componentes del Comité de Posicionamiento Terapéutico como a los componentes de los Subcomités especializados en las patologías incluidas en el arsenal de protocolos. A los efectos del presente Decreto ley, tendrá consideración de Subcomités especializados los constituidos  dentro del programa de medicamentos de alto impacto sanitario y/o económico.

5. Los algoritmos de decisión terapéutica corporativos se aplicarán al día siguiente de su consenso y, en su caso, publicación en la sede electrónica de la Agència Valenciana de Salut. En el plazo de 90 días se  deberá revisar, por los facultativos de la Agència Valenciana de Salut, la armonización entre los tratamientos pautados a los pacientes y el esquema terapéutico del algoritmo de decisión corporativo publicado.

El santo y seña de Atención Primaria: Desenmascarando el mito

El santo y seña de Atención Primaria: Desenmascarando el mito

Por Robert E. Harbaugh, MD, FAANS, FACS, FAHA

Director del Instituto de Neurociencias . Profesor Distinguido y Director del Departamento de Neurocirugía  Profesor del Departamento de Ingeniería Mecánica y Ciencia de la Universidad Estatal de Pensilvania. Milton S. Hershey Medical Center

Traducción de The Primary Care Shibboleth: Debunking the Myth publicado el 2.7.13 | en Neurosurgeryblog 

En una conferencia sanitaria de la Fundación Kaiser titulada  Manteniendo el futuro de Medicare: ¿Qué viene después …? , Bruce C. Vladeck, quien fue Administrador del Centro de Servicios Medicare y Medicaid (entonces la Health Care Financing Administration ) durante la presidencia de Bill Clinton, opinó que los costos de salud «pueden ser controlados mediante el cambio de lo que Medicare paga por los diferentes servicios. La atención primaria y los cuidados a crónicos están mal pagados mientras que los especialistas  lo están en exceso. «Esto no es ninguna sorpresa, ya que las afirmaciones repetidas de que los especialistas están pagados en exceso y son  la raíz de los problemas de salud en nuestro país, mientras que los médicos de atención primaria están mal pagados y son la pieza clave para la solución al costo, la calidad y acceso a la asistencia sanitaria, es un santo y seña de muchos reformadores sanitarios.

460clinicSu argumento es algo como esto: «Si invertimos más en la atención primaria y preventiva, podríamos evitar que la gente se enferme y evitar los gastos de costosos procedimientos quirúrgicos y otras intervenciones médicas. Esto daría lugar a una mejor calidad y menor costo». Una forma de lograr esto es aumentar el reembolso de los servicios de atención primaria y reducir el reembolso de los servicios de especialidades quirúrgicas. Esto incentivará a los estudiantes de medicina para entrar en la atención primaria, donde necesitamos más médicos, y disuadir a los estudiantes de entrar en especialidades quirúrgicas donde ya tenemos demasiados médicos.Las Bundled payments, Accountable Care Organizations (ACOs) e Independent Payment Advisory Board (IPAB)  están basados, en un grado u otro, en estos y otros argumentos. Si bien no está de moda cuestionar esa sabiduría recibida, alguien tiene que recordar que los peldaños de este argumento, o faltan o está podridos.

Como Mark Twain dijo: «No es lo que no sabemos lo que nos da problemas, es lo que sabemos que no es así.»

Primer peldaño  – «Si invertimos más en atención primaria podríamos evitar que la gente se enferme y ahorrar dinero».

¿Alguien realmente cree esto? Algunas de las estrategias de atención preventiva, como vacunas infantiles, producen ahorros netos porque las vacunas no son caras y casi todo el mundo es vulnerable a las enfermedades que previenen. En este caso inusual, el costo de la atención preventiva es menor que el costo del tratamiento de las enfermedades que previenen. Sin embargo, esta es la excepción y no la regla. Mucho cuidados preventivos no mejoran la salud. Por ejemplo, un análisis de 2012 de 14 estudios a gran escala sobre el valor de los exámenes físicos rutinarios anuales  (o chequeos)  encontró que no reducen el riesgo de enfermedad grave o muerte prematura. A pesar de ello, casi un tercio de los adultos estadounidenses acuden a estos exámenes médicos a un costo anual de $ 8 millones de dólares. El cribado del cáncer de ovario, cáncer testicular y de próstata son otros ejemplos donde el cuidado preventivo de la salud no produce beneficios apreciables.

Otra razón por la que atención preventiva a menudo no reduce los costes es que muchos pacientes necesitan recibir un determinado servicio preventivo para evitar una sola enfermedad. Si el cuidado preventivo efectivo se proporcionara solamente a los que desarrollaran la enfermedad, sería rentable. En realidad, los médicos de atención primaria deben tratar o cribar un gran número de pacientes con el fin de prevenir un episodio de enfermedad. El número necesario a tratar (NNT) es alto para muchas enfermedades, incluso sin la atención preventiva, sólo un pequeño número de pacientes desarrollara la enfermedad que el cuidado preventivo pretende prevenir. Los costes de prevención en  dinero y medidas preventivas no específicas se le dan a un montón de gente que simplemente no se beneficiarán de ello.

También debe tenerse en cuenta que la enfermedad se puede prevenir más eficazmente fuera de la consulta del médico. Una reunión breve con un médico que le dice a los pacientes lo que ellos ya saben, es probable que  no tenga efectos importantes en la modificación de las conductas. La reducción de los costos de salud relacionados con traumatismos, abuso de drogas, la pobreza, la obesidad, falta de actividad física y muchos otros temas de estilo de vida, pueden lograrse mejor fuera del entorno clínico.

Peldaño 2  – «Tenemos que aumentar el pago a los servicios de atención primaria y reducir el de los servicios de especialidades quirúrgicas. Esto incentivará a los estudiantes de medicina para entrar en la atención primaria, donde necesitamos más médicos, e inhibir los estudiantes entren en especialidades quirúrgicas donde ya tenemos demasiados médicos”.

Virxilio VieitezTenemos que mirar a estas recomendaciones con mucho cuidado. Por ejemplo, según la Base de Datos de la Salud  de la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económico (OCDE), los Estados Unidos tienen una Endovascular Surgery-1concentración relativamente alta de médicos de atención primaria y una concentración relativamente baja de los especialistas respecto a la media de la OCDE de todos los países. Además, la relación de los Estados Unidos de pagos a  especialistas frente al reembolso en atención primaria está en el centro de la manada. A pesar de esto, nuestros costos de salud son, con mucho, el más alto del mundo. También hay que señalar que el crecimiento de la oferta de médicos de especialidades quirúrgicas como neurocirugía se ha quedado muy por detrás del crecimiento de la geriatría, pediatría, medicina interna, medicina familiar, obstetricia y ginecología. Sin embargo, el aumento de la demanda de atención especializada proyectada para 2025 es por lo menos tan grande como la mayor demanda de servicios de atención primaria. El análisis realizado por la Asociación de Colegios Médicos Americanos (AAMC) en 2010 estima se necesitarán para el año 2020, 46.100 médicos de atención primaria más. Esta escasez se ha publicitado ampliamente  El mismo análisis demostró una escasez similar de especialistas – 45.400 -, pero este hallazgo ha sido ignorado en gran medida. Los intentos de reducir la disponibilidad de servicios especializados a la vista de su escasez  y la creciente demanda por sus servicios, sin duda, es negar la posibilidad de salvar la vida de muchos estadounidenses. Las autoridades deben, por tanto, pensar largo y tendido antes de adoptar medidas que desvían recursos adicionales de atención especializada.

Peldaño 3 – «Tenemos que eliminar los incentivos monetarios que conducen a los cirujanos operar a los pacientes únicamente por razones monetarias.»

Francamente, esto es insultante. La gran mayoría de los especialistas quirúrgicos en los EE.UU. recomiendan la cirugía sólo cuando creen que es la mejor opción para sus pacientes. Se ha hablado mucho de la variabilidad en costos de Medicare, la utilización y la calidad de una región a otra del país tal como se documenta en los mapas de Dartmouth. Lo que no está ampliamente descrito, sin embargo, es que para los procedimientos quirúrgicos con indicaciones claras, tales como fractura de cadera, esta variabilidad es mínima. Cuando las indicaciones quirúrgicas son nebulosas,  aumenta la variabilidad. Pero en lugar de una política general para disminuir el gasto en procedimientos quirúrgicos, la neurocirugía está abordando esta cuestión a través de la utilización de registros prospectivos de datos clínicos. La recopilación de datos clínicos nos permitirá aclarar las indicaciones quirúrgicas, en lugar de decidir a priori que la realización de un menor número de procedimientos es la mejor alternativa.

Por último, me gustaría terminar esta misiva con una perspectiva personal. Mi práctica se ocupa fundamentalmente de la enfermedad cerebrovascular y la atención neurológica intensiva y mi tiempo en el quirófano es unagemelos fracción pequeña de mis responsabilidades clínicas. Además de realizar la cirugía, llevo pacientes en la planta del hospital, en la unidad de cuidados intensivos neurológicos y en urgencias, de donde me llaman por problemas neuroquirúrgicos. Veo a pacientes en consultas ambulatorias, donde discuto la reducción de factores de riesgo, el tratamiento médico y sigo la respuesta al tratamiento de mis pacientes. Con pacientes pre y post operatorios,  y pacientes que nunca va a necesitar una operación  gasto lo mismo que mis colegas de atención primaria, pero pago un montón más para la cobertura de responsabilidad médica.

Para una endarterectomía carotídea, mi operación más habitual, Medicare paga alrededor de $ 1000, que cubre mis servicios para el cuidado preoperatorio inmediato, la atención quirúrgica y todo el cuidado postoperatorio durante 90 días. En mi práctica, la cirugía de carótida se recomienda casi exclusivamente para la estenosis sintomática grave – donde tenemos excelentes datos que indican que la endarterectomía es muy eficaz para la prevención del accidente cerebrovascular. A diferencia de la atención preventiva inespecífica que comentamos anteriormente, el NNT para prevenir un ictus menos dos años es de seis. En otras palabras,  yo practico un cuidado preventivo que es altamente efectivo y  orientado al grupo más probabilidades tiene de beneficiarse. A pesar de todo esto, no cuento entre los médicos de atención preventiva,  que Bruce Vladeck  reconoció como la respuesta contra el aumento de los costes sanitarios. En cambio, yo soy uno de esos especialistas quirúrgicos pagados en exceso que son parte del problema.

Alguien me tiene que explicar esto

Por fin tengo algunos estudios que me gusta citar, Some Studies That I Like To Quote

Genial vídeo de James McCormack  @medmyths

 

I got addicted to a certain kind of practice

Guidelines made me feel so happy I could die
I told my patients it was good enough
To lower glucose make them unconscious
I put my 95 year-olds on a statin

Yo era adicto a un determinado tipo de práctica clínica

Las guías me hacían sentir tan feliz que podría morir

Les dije a mis pacientes que era lo suficientemente bueno
bajarles la glucosa hasta que estuviesen inconscientes
Les puse una estatina a mis pacientes de 95 años

I should have known that all along that this was wrong
100 over 60 made them fall, they really fall
Stopping salt and fat does not make sense
I really should have looked at evidence
I didn’t know that half of guidelines were just opinion

Yo debería haber sabido desde el principio que todo esto era incorrecto
a 100 pacientes mayores de 60 años les hizo caer, ¿caían de verdad?
Dejar la sal y las grasas no tenía sentido
Realmente debería haber estudiado las pruebas científicas
Yo no sabía que la mitad de directrices eran sólo opiniones

You say I need an RCT
One that actually shows a difference in a real outcome
I’m supposed to know the NNT and discuss it with my patients
Are you kidding me?

Usted dice que necesito un ECA (ensayo clínico aleatorizado)
Uno que realmente muestre la diferencia en resultados reales
Se supone que debo conocer el NNT y comentarlo con mis pacientes
¿Me está tomando el pelo?

I Don’t know what a p-value is
You say I need a Cochrane review to help me find some numbers
I hear some surrogates were wrong
And now I need some studies I’m supposed to quote

Yo no sé qué es una p
Usted dice que necesito una revisión Cochrane que me ayude a encontrar algunos números
He oído que algunos subrogados no eran apropiados

Y ahora necesito algunos estudios que debería citar

Now I need some studies I’m supposed to quote
Now I need some studies I’m supposed to quote

Ahora necesito algunos estudios que debería citar
Ahora necesito algunos estudios que debería citar

Now and then I think of all the things you had me measure
You had me thinking there was always something that was wrong
All that fibre was an adventure
Now I’m passing wicker furniture
Beta-blockers made me feel real slow
And now you telling me about some studies that you need to quote

De vez en cuando pienso en todas las cosas que tú me has medido
Tú me habías dicho Me hiciste pensar que siempre había algo que estaba mal
Toda esa fibra era una aventura

Ahora estoy expulsando muebles de mimbre
Los beta-bloqueantes me hacen sentir lenta
Y ahora tú me estás diciendo que tienes que citar algunos estudios

But now I’m reading RCTs
You get a 1% reduction from a low dose statin
I know now that an A1C of less than 8 is good enough as long as you don’t pee
Forget about your CRP
Just don’t eat like a great fat pig and go get some activity
I think that I can help you now
I finally have some studies that I like to quote

Pero ahora estoy leyendo ECA
Alcanzas una reducción del 1% con una dosis baja de estatina
Ahora sé que una HbA1c de menos del 8 es lo suficientemente bueno siempre y cuando no orine
Olvídate de tu CRP
Eso sí, no comas como un cerdo y haz algo de actividad física
Creo que ahora te puedo ayudar
Por fin tengo algunos estudios que me gusta citar

(That I like to quote)

Some studies
(Now I have some studies that I like to quote)

Some studies
(That I like to quote)
Some studies
(Now I have some studies that I like to quote)

(That I like to quote)
(That I like to quote)
(That I like to quote)
(Some studies)

lgunos estudios
(Eso me gusta citar)
algunos estudios
(Ahora tengo unos estudios que me gusta citar)

algunos estudios
(Eso me gusta citar)
algunos estudios
(Ahora tengo unos estudios que me gusta citar)

Some studies

Cuatro veces al día, ¿de verdad?

Editorial  traducido de The American Journal of Pharmacy Benefits (AJPB)

Por Jan E. Berger, MD

Permítanme comenzar diciendo que estoy compartiendo información personal de salud y he renunciado a mi derecho a la privacidad en este asunto específico. Hace poco fui a ver a mi médico de cabecera. Él es un excelente médico en quien confío. Me recetó un antibiótico para una infección local. Hablamos acerca de las opciones entre antibióticos y se decidió un medicamento que probablemente fuera el que mejor cubriera los gérmenes causantes de la infección, teniendo en cuenta, además, los efectos secundarios y el costo. Fui con mi receta a la farmacia. Fue entonces cuando comenzó el problema. Tenía que tomar el medicamento 4 veces al día, aproximadamente 6 horas de diferencia. Si esto no era suficiente, tenía que asegurarme de que estaba tomando el medicamento con el estómago vacío, 1 hora antes de comer y 2 horas después de mi última comida. Como pastilleromuchos de ustedes saben, he dedicado gran parte de mi carrera en los últimos 10 años al tema de la adherencia a la medicación. Soy consciente de los retos que la dosis y el momento en un individuo y cómo pueden afectar a la adherencia. Dicho esto, nunca comprendí realmente lo importante que ese desafío puede ser. Traté de -créanme- encontrar una manera de tomar este medicamento. En primer lugar, quería librarme de la infección y los gérmenes que la habían causado. En segundo lugar, sentí que tenía que «predicar con el ejemplo» en cuanto a adherencia a la medicación. No me pareció apropiado que un portavoz adherencia no fuera adherente. No fue una tarea fácil. Me encontré a mí mismo llamando a mi farmacéutico, no una sino dos veces en un período de 48 horas para ver lo estricto que tenía que ser  eso de «cada 6 horas». Tuve que llamar de nuevo para ver si podía eludir lo del «estómago vacío» y por cierto, ¿se incluyen líquidos  en el “estómago vacío”?

¿Cuáles fueron las lecciones que aprendí y por qué son importantes?

En primer lugar, si queremos que la gente cumpla los tratamientos que necesita tomar hay que considerar el tiempo y las instrucciones en consideración. Esto significa que el usuario, el médico, y el pagador tiene que estar atento a la cuestión. Los médicos deben ser conscientes de que tomar un medicamento 4 veces al día es muy difícil. Seis de la mañana, el mediodía, 6 pm y la medianoche no es un agenda que la mayoría de la gente, incluido yo mismo, puede mantener por mucho tiempo. Además se crea una ventana muy pequeña de oportunidad para comer si  se siguen las instrucciones de la medicación. Yo diría que estos temas son tan importantes como la eficacia de los medicamentos, los efectos secundarios y el coste.

En segundo lugar, los pacientes deben ser realistas sobre su capacidad para seguir las instrucciones de su profesional y hablar antes de aceptar tomar el medicamento. Por último, es importante que los comités de Farmacia y Terapéutica (P & T) estén atentos a las realidad en la dosificación de los medicamentos cuatro veces al dia QID. La mayoría de estos comités indagan la dosificación como uno de los atributos de un fármaco en la cobertura  de su evaluación. Desafortunadamente,  no sobre la base de la comodidad del paciente. Creo que tenemos que cambiar nuestra forma de pensar.

Entiendo que hay algunas condiciones que requieren absolutamente que los medicamentos se tomen con más frecuencia  de la que a la mayoría de nosotros nos gustaría, me vienen a la mente los medicamentos contra el  virus de la inmunodeficiencia humana.

Dicho esto, creo que por experiencia personal que incluso  para las personas más conscientes del cumplimiento terapéutico es un reto importante  lidiar con medicamentos que se deben tomar 4 o, en algunos casos, hasta 3 veces al día. A medida que continuamos la persecución del Santo Grial dela cumplimiento terapéutico, hay que ser conscientes de la realidad y trabajar juntos para crear mejores oportunidad de éxito

¿ por qué no hay que aceptar el nuevo Real Decreto sobre la Incapacidad Temporal?

Porque:
  • Se reconoce la centralidad de las Mutuas patronales en sistema de gestión de la prestación, en el cual la Inspección sanitaria autonómica, el INSS y los propios servicios autonómicos de salud pasan a ocupar una posición marginal
  • Se establece hilo directo  entre las Mutuas y el Director del centro de salud, a efectos de propuestas de alta a contestar en 5 días   (y si no el alta)
  • Dados los intereses económicos en juego, se sugiere que los centros de salud pueden acabar «capturados» en la órbita de las Mutuas, que obrarían cual concesionarias
  • Se establece acceso directo y unidireccional de las mutuas a la historia clínica del paciente del centro de salud (a la recíproca no se plantea nada)
  • A cambio se mejora la burocracia administrativa, aunque de forma demasiado complicada y sin fundamento lógico

La destrucción creativa del médico de familia americano

traducido de The creative destruction of the American family physician en Kevin MD blog

Martin Vitaliti- ARCO 2013

El conocimiento médico, la tecnología y los rápidos avances clínicos en campos científicos relacionados se están expandiendo de manera casi exponencial. Por tanto, es imposible para cualquier persona o cualquier especialidad médica absorber y poner en práctica estos progresos. En consecuencia nosotros los médicos y otros cuidadores no sólo tienden a especializarse en medicina, estamos condenados a subespecializarnos como resultado de esta explosión del conocimiento.

El entorno actual de atención médica requiere revisar los modelos tradicionales de atención sanitaria, una re-evaluación debe comenzar por los cimientos: la medicina de familia. Con la demanda creciente, el acceso a una atención de calidad y la necesidad de aprovechar cada centavo, la primera pregunta que debemos hacernos es: «¿Cuál es el papel y la necesidad del médico de familia en los desafíos médicos del siglo 21?»

Se debe entender que hago esta pregunta como un  ex médico de familia canadiense. A diferencia de Estados Unidos, donde los médicos de familia han experimentado la erosión continua de sus actividades en la atención al paciente, en Canadá los medicos de familia asisten los partos, tratan fracturas no desplazadas, incluso algunas desplazadas, atienden al niño sano, cuidan de las mujeres, proporciona tratamiento a los enfermos crónicos y muchas otras cosas que aquí en los Estados Unidos, por múltiples razones, se refieren a un especialista.

Mientras que los médicos han ganado y disfrutado de un estatus elevado,  las necesidades sociales han fomentado una mayor capacitación y certificación de otros proveedores sanitarios no médicos de tal forma que se ha desarrollado una equivalencia de trabajos. Una enfermera  bien entrenada o un asistente médico certificado bajo la supervisión de un internista puede ofrecer y ofrece este tipo de equivalencia.

En el entorno de la práctica médica actual ambos ven a los mismos pacientes y realizan servicios clínicos similares. Sin embargo, el costo de mano de obra del profesional de enfermería es menor que el  del médico de familia y el tiempo y el precio que cuesta formar a los primeros es menor, por lo tanto permite entrar más gente en el sistema a un menor gasto y en menos tiempo.

Además, las restricciones fiscales actuales y futuras puestas en práctica médica como consecuencia de la Affordable Care Act o ACA, y el aumento del costo de las prestaciones sanitarias, así como el flujo de personas que entran en el sistema de salud, requerirán la formación de muchos proveedores de asistencia y de médicos. ¿Dónde vamos a gastar nuestro dinero? ¿Cómo distribuimos nuestros recursos?

La formación de un profesional de enfermería durante cuatro años cuesta 49.000 dólares /año a partir de un BSN. El costo de entrenar a un médico de familia, lo que requiere una residencia de tres años después de un título universitario y la escuela de medicina es en promedio 96.000 dólares por año durante tres años en 1999. Esto no sugiere que la base de conocimientos o requisitos de cada disciplina sea el mismo, pero la realidad práctica es que las tareas requeridas a cada uno son muy similares.

Por lo tanto, si somos capaces de formar a más profesionales de enfermería en menos tiempo y costos para realizar servicios similares y tareas como las que un médico de familia realiza hoy, y reasignamos los fondos de formación para capacitar a más internistas, cuya base de conocimiento reemplaza y supera a la del médico de familia,  ¿qué le queda entonces a un  médico de familia americano para tratar que una enfermera bien entrenada o un asistente médico no pueda o no pueda derivar a un internista supervisor? Como sugirió un editorial del New York Times recientemente, muchas veces y para muchas cosas, un médico no es necesario.

Churchill dijo: « Mejorar es cambiar; ser perfecto es cambiar a menudo”; En otras palabras, se debe cambiar continuamente para mejorar. Estos cambios en el conocimientos médicos, la asistencia sanitaria y la tecnología han provocado la destrucción creativa del médico de familia americano y los tiempos y las circunstancias dictan que se desaparecerán, como las apendicectomías en la mesa de la cocina, las visitas a domicilio o el médico de pueblo de las ilustraciones de Norman Rockwell.

Por Mitchell Brooks  en Kevin Md  The creative destruction of the American family physician

Mitchell Brooks is an orthopedic surgeon and the host of Health of the Nation on Talk Radio 570 KLIF in Dallas, Texas.  He blogs at Health of the Nation.

El tonto Simon

Ya hemos comentado en alguna ocasión y existe evidencia empírica que lo confirma, que uno de los males de la sanidad pública española es tener los dirigentes y/o gestores más tontos del panorama directivo español. La contrariedad mayor sin embargo no es ésta, ya estamos acostumbrados y lo llevamos con dignidad, lo peor es comprobar que este mal se contagia, o mejor dicho se multiplica. Comprobar que nuestros representantes y/o delegados, científicos o sindicales, son también bastantes simples, nos llena de estupor.

Es lo que sentimos cuando leemos los parabienes con la que ha sido recibida la reforma en la gestión y el control de los procesos por incapacidad temporal (IT) por parte de supuestos representantes de los médicos de atención primaria. Mostrar “satisfacción” con el proyecto de Real Decreto de IT muestra una más que manifiesta miopía e incapacidad de ver más allá en la importancia que tiene este componente en nuestro trabajo y en el sistema sanitario en general. Es también patético ver la lucha por apuntarse el tanto y la reivindicación de pionerismo de alguna comunidad autónoma.

SiToMenos mal que nos queda, además de Portugal, gente crítica e inteligente que a pesar de una rémora estatalizante e izquierdista evidente, saben poner un punto crítico y avisarnos de los más que virtuales peligros de esta reforma.  La Federación de Asociaciones de Inspección de Servicios Sanitarios (FAISS), ha emitido un comunicado que resumimos a continuación  para que nuestros representares y todo los trabajadores de atención primaria se den cuenta de que va en verdad, la “benéfica” reforma:

En estos últimos días, hemos tenido conocimiento en el seno de la Federación de Asociaciones de Inspección de Servicios Sanitarios (FAISS), de la existencia de un avanzado proyecto de Real Decreto (RD) destinado a regular determinados aspectos de la gestión y el control de la Incapacidad Temporal (IT). En general, consideramos que estamos ante un RD especialmente orientado a que las Mutuas de Accidentes de Trabajo y Enfermedades Profesionales de la Seguridad Social (MATEPSS), que gestionan cerca del 80% de la IT por contingencias comunes, sean las que dirijan esta prestación y actúen como autoridad de control de la misma, ignorando las propias competencias de los Servicios Autonómicos o Regionales de Salud (SRS) que conforman el Sistema Nacional de Salud (SNS), y actuando incluso por encima del propio Instituto Nacional de la Seguridad Social (INSS) que, en algunos aspectos, también queda subordinado. Con esta circunstancia se pervierte el sistema, y quien debería ser controlado, se convierte en controlador.

El nuevo procedimiento propuesto no sólo no reduce la burocratización sino que la potencia, especialmente para el Médico de Familia o de Atención Primaria (MAP).  El sistema de grupos y tablas de duración que diseña el RD resulta complejo y confuso, y el número de informes es excesivo y redundante. Igual ocurre con la gestión de Propuestas de Alta directamente al Centro de Salud (CS) por parte de múltiples oficinas de diferentes MATEPSS (frente a un único interlocutor que representa la Inspección Sanitaria, actualmente) y que puede redundar en fuente de conflictos e inseguridad jurídica tanto para MAP, como para pacientes.

El proyecto está cargado de prejuicio de incompetencia hacia los MAP, generaliza una presunción de fraude por parte de los trabajadores, imputándoles la carga de la prueba de que siguen enfermos o la no justificación de las incomparecencias, en un recorte de derechos sin precedentes.  Con el único argumento, poco creíble, de ahorro de costes, se minoran las funciones de control y autoridad que viene ejerciendo sobre esta prestación sanitaria la Inspección de Servicios Sanitarios (ISS) del SNS, hasta casi ignorarla en su redacción. Este hecho supone, en la práctica, una desaparición y liquidación de funciones de la ISS, posiblemente irrecuperables en la gestión de la IT, en favor de las MATEPSS y su personal, que carece de la condición de funcionario o estatutario, y por lo tanto sin la posibilidad de ser considerado autoridad o agente de la misma.

Con la excusa del control de la prestación económica de la IT, se pretende liberar el acceso integral a la Historia Clínica Electrónica (HCE) para las entidades gestoras de aquélla: INSS, Instituto Social de la Marina (ISM), MATEPSS. Por el contrario, los MAP y la Inspección de Servicios Sanitarios no tienen acceso a los historiales de trabajadores de INSS y MATEPSS, siendo opaca para el SNS buena parte de la patología laboral de sus pacientes y el posible origen profesional de muchas contingencias comunes

Más información en Informe FAISS

En homenaje a el FORO y a la SEMFyC  por su extraordinaros esfuerzos y desvelos por representarnos

Elemental mi querido Dr Watson

La medicina del Futuro: Elemental mi querido Dr Watson

Por Rafael Bravo Toledo- Publicado en A Saúde de Galicia,  Enero 2013.  editada por el Colexio Oficial de Médicos de A Coruña (COMC).

 

“Watson de IBM pasa de Jeopardy a hacer diagnósticos médicos”

Jose L Zapata en el blog alt1040.com

Lo que antecede es el titular de una noticia que con diferentes matices y añadidos aparece desde hace un año en las páginas más tecnológicas de Internet. Probablemente a Ud. no le sugiere mucho este titular. Lo de Watson solo le recuerda al doctor John H. Watson inseparable compañero de misterios y aventuras de Sherlock Holmes. Lo de Jeopardy no le suena nada, y lo de IBM y diagnósticos médicos aunque le evoca algo,  preferiría que no fuera así.

“Otro tostón de articulo donde un medico obnubilado por las nuevas tecnologías viene a augurarnos, la pronta sustitución del médico por la maquina” piensa usted, mientras se dispone a pasar de página.

IBM WatsonPero espere un momento, concédanos un minuto y se lo explicamos de la forma más sencilla posible. Como dice la Wikipedia (otro monstruo de Internet) Watson es un sistema informático de inteligencia artificial desarrollado por la corporación estadounidense IBM,  capaz de responder a preguntas formuladas en lenguaje natural (que es lenguaje hablado o escrito por humanos para propósitos generales de comunicación). Su nombre se lo debe al primer presidente de IBM y no a Conan Doyle. Este sistema responde a las preguntas gracias a una base de datos almacenada localmente que contiene información proveniente de una multitud de fuentes, incluyendo enciclopedias, diccionarios, tesauros, artículos de noticias, y obras literarias, al igual que bases de datos externos, taxonomías y ontologías. Si esta base de datos se alimenta con nueva información sobre una disciplina determinada, Watson es capaz de responder a nuevas preguntas a las que previamente no había podido contestar, de ahí que se diga que es capaz de aprender.

Lo que Watson hace en realidad es navegar en gigantescas cantidades de información no estructurada, generar hipótesis y buscar pruebas para dar con la mejor respuesta.

La puesta de largo este sistema de inteligencia artificial tuvo lugar en Jeopardy un viejo concurso de televisión, muy popular en los Estados Unidos, donde tres concursantes deben responder a cuestiones que van desde la historia o el arte, a la cultura popular o los deportes, pasando por ejemplo por los  juegos de palabras. En este programa los concursantes deben formular la pregunta que corresponde a la respuesta que aparece en la pantalla elegida por él. Es decir aparece la respuesta y los concursantes deben adivinar la pregunta a la cual corresponde esa respuesta correcta. A principios de 2011, los productores del programa e IBM  pergeñaron un desafío que enfrento a Watson con dos antiguos campeones del juego y que acabó con la victoria del ordenador.

En realidad no era la primera vez que una máquina superaba a un humano. Todavía se recuerda cuando el ordenador Deep Blue derrotó al entonces campeón del mundo de ajedrez Kasparov. Sin embargo esta victoria tuvo lugar dentro de las reglas de un mundo altamente normalizado como es el juego del ajedrez. Lo que distingue a Watson y se probo en este concurso, es la capacidad para “entender” las preguntas y seleccionar las mejores respuestas en función de los datos que almacenaba en sus memoria y todo ello desde el terreno de lo ambiguo, natural y no estructurado del conocimiento humano.

Tras el éxito en el concurso la compañía puso Watson a trabajar y no por casualidad empezó en las finanzas y la medicina que son dominios que comparten la necesidad de gestionar la información de forma rápida, y donde se manejan ingentes cantidades de datos. Como en Jeopardy, se pretende que el superordenador pueda entender preguntas sobre signos y síntomas clínicos, así como la narrativa de antecedentes médicos personales y familiares. Con esta información se podría adelantar diagnósticos y sugerir tratamientos.

Por fin salió, se lo temía pero estaba tardando, la maquina que como en las películas futuristas “escanea” el paciente con una brillante luz y emite un diagnóstico y comienza una propuesta de tratamiento.

Por fortuna no es así, a pesar de los mitos que se han instalado sobre la aplicación de la inteligencia artificial en medicina, los avances no van por un antropomorfo doctor cibernético con brillantes lucecitas. Más bien lo que se está abriendo paso son herramientas de ayuda a la toma de decisiones y es lo que Watson ofrece. Ni más ni menos que parte de lo que hace un profesional médico durante la asistencia a sus pacientes pero con una potencia de evocación infinitamente mayor. Como dice Herbert Chase, medico, profesor universitario miembro del consejo Consultivo de Healthcare de Watson-IBM

“Una máquina como esta, es como si 500.000 médicos como yo, estuviéramos sentados delante del ordenador buscando en Google y Pubmed para encontrar la información correcta”

En medicina se supone que los médicos disponemos de toda la información pertinente y que tomamos decisiones lógicas y sensatas de acuerdo a esta información. Sin embargo, como sabe cualquier profesional, esta suposición no es cierta. No disponemos de toda la información en el momento oportuno, bien porque no existe o bien por déficits en el sistema de recogida. Como todos los decisores, somos mucho menos racionales que lo que creemos, y nuestros comportamientos están sujetos a errores sistemáticos y previsibles. La intuición, lo que los americanos llaman gut feeling, juega un papel importante en nuestras decisiones, y aunque no necesariamente desfavorable, añade un factor más de imprecisión a la incertidumbre que rodea la toma de decisiones en medicina.

Manejar la incertidumbre es un reto diario del médico, que en general hacemos de forma bastante aceptable, es más solemos ser maestros en ello, pero disminuirla en lo posible, y se puede, es también una obligación que podemos realizar con ayuda de las nuevas tecnologías.

Muchos errores diagnósticos y terapéuticos se podrían evitar solo con tener presente toda la información necesaria justo en el momento y en lugar que necesita.IBM-MSKCC-Full1000

La pregunta que surge a continuación es si el profesional y el entorno actual son capaces de proporcionarla a los profesionales.

En el momento actual la respuesta es no, pero en pocos años y gracias proyectos como Watson será una rutina.  El debate, no es si estos sistemas sustituirán la medico, sino en cómo ayudaran al profesional. La respuesta es clara, lo harán como una herramienta de ayuda la toma de decisiones. Un ayuda que no será como la muleta en la que se apoya uno para andar, sino como el exoesqueleto robot que ayuda a moverse a su portador y de paso a realizar cierto tipo de actividades que sin él no podrían hacerse. Ayudara a lidiar con las limitaciones profesionales desde la capacidad de la memoria hasta los sesgos cognitivos, de tal forma que las capacidades del profesional se dediquen íntegramente a elegir lo más adecuado para el paciente

Al igual que para el concurso, Watson se alimento con fuentes de información general, para su tarea como médico, el superordenador está aprendiendo medicina con una gran y  variada cantidad de datos clínicos que van desde literatura científica y protocolos o guías, hasta blogs médicos, pasando por  experiencias de pacientes e historias clínicas individuales en formato electrónico.

Con seguridad la importancia de estas dos últimas fuentes de información  citadas aumentara en el futuro. La capacidad de generar nueva información con el tratamiento de millones de datos introducidos diariamente en forma electrónica es inmensa. Es lo que se llama minería de datos cuyo objetivo general consiste en extraer información de un conjunto de datos y transformarla en una estructura comprensible para su uso posterior.

En medicina tiene un amplio campo de desarrollo ya que los cimientos informacionales en las que se basa la práctica médica actual son bastante endebles y decimonónicos.

Por otro lado las redes sociales de la web 2.0 nos están mostrando que la experiencia de los pacientes tiene un gran valor, lo que la gente cuenta sobre su enfermedad puede se tener relevancia o no, pero lo que cuenta miles de pacientes es algo más que anecdótico y supera en ocasiones la calidad e importancia de las fuentes de información tradicionales en las que hemos bebido durante nuestra formación médica.  Si el estudiante Watson utiliza las tradicionales fuentes de información (como es el caso de los estudiantes humanos) no pasaría de una muy actualizada, potente y rápida fuente de información, pero se le pide y se le pedirá más, probablemente en la minera de datos de experiencias clínicas y la información proporcionada por los pacientes de forma directa lo que marcara la diferencia.

M-health: much ado about nothing (4)

There is nothing so useless as doing efficiently that which should not be done at all.

No hay nada tan inútil como hacer eficientemente lo que no se debe hacer 

Peter F. Drucker

Hace poco leía en twitter la recomendación de un médico especializado en informática, que con entusiasmo elogiaba una aplicación Your Man reminder, realizada por Rethink Breast Cancer una organización benéfica canadiense dedicada a promocionar la lucha contra el cáncer de mama entre las mujeres jóvenes.

Con una visión fresca y descarada pretenden llevar un mensaje de concienciación frente a esta enfermedad a mujeres por debajo de los cuarenta. Su web es atractiva y con estilo, en ella reflejan todas sus actividades entre las que incluyen una presencia activa en lo que se ha dado en llamar la web 2.0. En este contexto han creado un app tanto para I-phone como para Android  de distribución gratuita. En esta app en la que una serie de tíos macizos recuerdan a las mujeres, que instalan la aplicación en su smartphone, que deben chequease el pecho regularmente.

Algunas mujeres consideran ofensivo trasladar la obsesión masculina por el cuerpo como simple objeto de placer, a otras sin embargo les parece divertido. Parece que la aplicación es exitosa (al menos para nuestros expertos) y es de esperar que si un hombre de buen ver, con voz y poses sugerentes recuerda a las mujeres periódicamente que deben tocarse, mirase y chequease el pecho (TLS en el original) esta práctica aumentara.

No se trata aquí de ver lo adecuado y la ideología que subyace en el mensaje, nos alejamos de ese debate, lo que si debemos remarcar que esta app fomenta (y si lo hace con éxito, peor) una tarea preventiva que no debería ser fomentada.

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Desde hace años se ha discutido acerca de si la autoexploración mamaria es útil para detectar el cáncer de mama de forma temprana y si aumenta las posibilidades de supervivencia. Tras ser inicialmente una recomendación generalizada de diversas sociedades y asociaciones médicas, las publicaciones de estudios clínicos comprobaron que la autoexploración de las mamas no reducía la mortalidad por cáncer de mama, e incluso podía ser nociva ya que da lugar a biopsias innecesarias.

El grupo de trabajo americano sobre actividades preventivas (USPSTF) desde 2009 se posiciona en contra de promocionar la autoexploración mamaria como métodos de prevención del cáncer de mama alegando un tipo de recomendación D , es decir que hay certeza de moderada a alta de que esta actividad no tiene ningún beneficio neto o que los daños superan los beneficios. El grupo canadiense Canadian Task Force on Preventive Health Care también se manifiesta en el mismo sentido y dice de forma explicita que: Recomendamos no aconsejar a las mujeres a practicar de forma rutinaria el autoexamen de mama

Este es un buen ejemplo que como la moda m-health puede ser contraproducente en la medida que ayude a hacer correcta y con éxito una cosa incorrecta, o que no debería hacerse.

La solución inmediata de regulación y/o acreditación de aplicaciones móviles, en apariencia  fácil, es tan poco viable como cualquiera de las medidas que se intentado aplicar para regular Internet. Si algún éxito podría tener medidas regulatorias serian en casos extremos que claramente podría perjudicar a la salud de sus usuarios, pero en los  menos claros es francamente difícil. Aun hoy, existen organizaciones (de médicos y  pacientes) que recomiendan vivamente la autoexploración, y no es raro hojear una revista o ver un programa de televisión donde esta práctica se recomienda como parte de una educación sanitaria mal entendida.

¿También los “regulamos” a ellos?, o solo a las nuevas tecnologías cuyo único pecado es ponernos ante el espejo (magnificado eso sí) de la imperfección del sistema sanitario, para trasmitir un mensaje univoco y sin fisuras sobre el verdadero valor de las medidas preventivas.

M-health: much ado about nothing (3)

De los creadores de ¡Quiero tener una web!, ¡Quiero posicionarme en Google!  y de los productores de ¡Soy 2.0! y ¡Hay que estar en Facebook!……. 

Próximamente en  las mejores  tabletas y  smatphones: ¡Quiero tener una App!

Que un determinado movimiento como el de la m-health y las apps moviles (pequeñas aplicaciones o software para fines específicos en dispositivos móviles) se ponga de moda es bueno para su difusión e implantación. No hay nada mejor que de pronto estar en el ojo del huracán y que todo tipo de personas se interesen por ti.

Pero las amenazas también afloran, como se dice el blog A la guillotina (de donde proviene la frase inicial de este post) “Cuando la moda pasa el problema queda”. Si hemos gastado tiempo y dinero en la estrategia equivocada, puede que hallamos quemado las posibilidades de (otras) nuevas tecnologías que realmente solucionen nuestro problema de forma eficiente.

Toda, institución, servicio sanitario, sociedad científica, colegio o grupo relacionado con la sanidad se ve impelido de pronto a tener una app. Es poco significativo que sirva para algo, o que la app no sea la solución. No importa, haciéndola, te garantizas salir en los periódicos sectoriales, un puesto en los congresos y reuniones, que te aloje una incubadora y que seas considerado un innovador, o mejor aún que los gurus te alberguen en su seno (ya no necesitaras “hacer”, solo hablar) de m-health.

medicogadget

Ilustración de J.R. Mora para Cybermedicina

En los últimos meses hemos asistido al lanzamiento de un servicio on line de ayuda a la toma de decisiones, que nos brinda un simple pero buen ejemplo. Esta compañía privada con una excelente campaña de marketing está estableciendo alianzas con distintas sociedades científicas, al menos dos (una nacional y otra autonómica) son de atención primaria. A la vez esta herramienta de ayuda en la consulta está volcada en prestar sus servicios, y hace hincapié en ello, en forma de apps.

Al contrario de los médicos hospitalarios, los médicos de familia somos elementos de culo plano y silla. Nosotros no correteamos alegremente por el edificio con la bata llena de adminículos, como hacen estos colegas. Nosotros no nos coronamos la testa, ora con un ridículo gorrillo, ora con una gafamicroauricular bluetooth como hacen los cirujanos 2.0.

Los médicos de atención primaria pasamos consulta sentados muchas horas al día delante de un gran ordenador. Salvo el tiempo dedicado a los avisos domiciliarios (cada vez menor, pero ese es otro tema) no necesitamos dispositivos, ni apps móviles. Aunque alguno sueñe con ello, no somos discípulos del Dr. Gadget. Si nos quieren ofrecer herramientas de ayuda a la toma de decisiones con acceso rápido a información de referencia; es mucho más útil que estas herramientas se sitúen donde pasamos consulta con el paciente, es decir en estén en páginas web o aplicaciones para ordenadores de sobremesa.

Toda organización sanitaria que quiera trabajar con las nuevas tecnologías debería saber diferenciar qué es una tendencia pasajera, de lo que no es, y sobre todo que parte de la tecnología se adapta a su producto y a sus usuarios potenciales. De lo contrario perderá  muchas oportunidades. En este nuevo mundo digital no hay que estar por estar, el abuso del apellidos de moda sin demasiado sentido, conlleva a la larga hastío, desinterés y retraso en la adopción de las tecnologías que realmente importan.