Mitos sobre el cribado. Cómo realizar el cribado con más criterio

traducido de Thériault G, Reynolds DL, Grad R, et al. Debunking myths about screening: How to screen more judiciously. Can Fam Physician. 2023 Nov; 69(11): 767-771

traducción no autorizada con DeppL por Rafael Bravo Toledo. Texto completo en PDF.

En la mayoría de los casos, el cribado se considera un esfuerzo noble y que merece la pena. La mayoría de los pacientes creen que el cribado no tiene inconvenientes y que sólo puede aportar resultados positivos para la salud. Los médicos sabemos que no es así. El objetivo de este artículo es revisar y explicar algunos de los mitos que rodean al cribado. La evolución de la atención al paciente desde las enfermedades infecciosas agudas a las enfermedades crónicas ha influido en nuestro enfoque del cribado y ha contribuido a estos mitos. Asumimos que podíamos abordar las enfermedades crónicas de la misma manera que habíamos combatido las enfermedades infecciosas; sin embargo, no sólo el tratamiento de las enfermedades crónicas no es tan sencillo, sino que los resultados de las pruebas diagnósticas de las enfermedades crónicas rara vez son tan seguros. Esta incertidumbre se amplifica en el caso de los resultados de las pruebas de cribado.

El cribado parte de la premisa de que una prueba aplicada a una persona o población asintomática y elegible, una vez o a intervalos, puede identificar un precursor tratable de una enfermedad (es decir, prevenir la enfermedad) o identificar una enfermedad tratable en una fase más temprana (es decir, prevenir una morbilidad y mortalidad más graves). Para que el cribado sea eficaz, la identificación debe conducir a tratamientos efectivos que beneficien a los pacientes (es decir, que reduzcan la morbilidad y la mortalidad) con magnitudes de daño aceptables. Sin embargo, a menudo la investigación no proporciona la información esencial para cuantificar tanto los beneficios como los perjuicios del cribado. Los pacientes y los profesionales no pueden evaluar el equilibrio y participar en una toma de decisiones compartida y significativa. Esto alimenta suposiciones y mitos sobre el cribado.

Caso Clínico
Por la mañana, mientras hojea una de sus revistas profesionales en Internet, le intriga saber de una nueva prueba de detección de la demencia que permitiría detectarla años antes de la aparición de los síntomas. Su primera impresión es que podría ser una prueba útil en su consulta. Reflexionando un poco más, se pregunta qué beneficios puede tener la detección precoz de la demencia cuando no existe una terapia específica que pueda cambiar significativamente su curso. También se pregunta cómo podría afectar este diagnóstico a las decisiones vitales de los pacientes que obtienen resultados positivos en el cribado, sobre todo teniendo en cuenta la posibilidad de falsos positivos. Empiezas a cuestionarte las ventajas de la detección precoz de otras enfermedades. De hecho, incluso te preguntas: «¿El cribado salva vidas?».

Mito 1: el cribado no es perjudicial
Algunas pruebas de cribado pueden ser beneficiosas, pero rara vez se habla de los posibles daños. Lo ideal sería que, cuando detectamos más enfermedades, pudiéramos tratarlas y mejorar la evolución del paciente. Desgraciadamente, esto no es cierto para todas las enfermedades que se detectan. Una vez realizado el diagnóstico, no es posible saber si la persona tiene un sobrediagnóstico (es decir, una enfermedad que no se habría manifestado a lo largo de su vida) , una enfermedad cuyo pronóstico no podemos cambiar o una enfermedad cuyo pronóstico podemos mejorar. Muchos piensan que sólo ocurre esto último.

El sobrediagnóstico es una consecuencia inherente a cualquier tipo de cribado. Su aparición, así como otros daños potenciales como los resultados falsos positivos, deben estimarse y discutirse con el paciente junto con los beneficios potenciales para determinar si el cribado es algo en lo que embarcarse o no. La comprensión del paciente y su participación en la decisión son fundamentales. Tomemos como ejemplo a un hombre de 70 años que se encuentra bien. Tras una toma de decisiones compartida, el paciente fue sometido a un cribado de aneurisma aórtico abdominal (AAA). Se descubrió un AAA y el paciente fue intervenido quirúrgicamente. Es posible que este paciente se haya sometido a esta intervención quirúrgica por un AAA que nunca le habría causado síntomas en su vida. De ser así, se trataría de un sobrediagnóstico. Dado que el AAA no habría causado síntomas, el paciente no podría beneficiarse de la intervención y sólo podría resultar potencialmente perjudicado (por ejemplo, por complicaciones quirúrgicas). Incluso las personas con AAA pequeños por debajo del umbral para la intervención pueden verse perjudicadas por la vigilancia periódica a la que se someten. Por otro lado, algunos individuos identificados mediante cribado sí se benefician de una intervención quirúrgica más temprana. Dado que los médicos no podemos predecir el futuro, no podemos saber qué pacientes asintomáticos con «enfermedad» se beneficiarán del cribado y de las intervenciones posteriores. El debate sobre los pros y los contras del cribado debe producirse antes de tomar la decisión de realizarlo.

Mito 1: el cribado no perjudica
Algunas pruebas de cribado pueden ser beneficiosas, pero rara vez se habla de los posibles daños. Lo ideal sería que, cuando detectamos enfermedades, pudiéramos tratarlas y mejorar la evolución del paciente. Desgraciadamente, esto no es cierto para todas las enfermedades detectadas. Una vez realizado el diagnóstico, no es posible saber si la persona tiene un sobrediagnóstico (es decir, una enfermedad que no se habría manifestado a lo largo de su vida)3 , una enfermedad cuyo pronóstico no podemos cambiar o una enfermedad cuyo pronóstico podemos mejorar.

El sobrediagnóstico es una consecuencia inherente a cualquier tipo de cribado. Su aparición, así como otros daños potenciales como los resultados falsos positivos, deben estimarse y discutirse con el paciente junto con los beneficios potenciales para determinar si el cribado es algo en lo que embarcarse o no. La comprensión del paciente y su participación en la decisión son fundamentales. Tomemos como ejemplo a un hombre de 70 años que se encuentra bien. Tras una toma de decisiones compartida, el paciente fue sometido a un cribado de aneurisma aórtico abdominal (AAA). Se descubrió un AAA y el paciente fue intervenido quirúrgicamente. Es posible que este paciente se haya sometido a esta intervención quirúrgica por un AAA que nunca le habría causado síntomas en su vida. De ser así, se trataría de un sobrediagnóstico. Dado que el AAA no habría causado síntomas, el paciente no podría beneficiarse de la intervención y sólo podría resultar potencialmente perjudicado (por ejemplo, por complicaciones quirúrgicas). Incluso las personas con AAA pequeños por debajo del umbral para la intervención pueden verse perjudicadas por la vigilancia periódica a la que se someten. Por otro lado, algunos individuos identificados mediante cribado sí se benefician de una intervención quirúrgica más temprana. Dado que los médicos no podemos predecir el futuro, no podemos saber qué pacientes asintomáticos con «enfermedad» se beneficiarán del cribado y de las intervenciones posteriores. El debate sobre los pros y los contras del cribado debe producirse antes de tomar la decisión de realizarlo.

El debate sobre los pros y los contras del cribado debe producirse antes de tomar la decisión de realizarlo

Otros daños están relacionados con las propias pruebas y con posibles investigaciones o tratamientos posteriores. Los falsos positivos pueden preocupar a los pacientes, sobre todo si son frecuentes. Además de provocar ansiedad en una persona sana por la posibilidad de estar enferma, las investigaciones posteriores de los resultados positivos pueden requerir diagnósticos por imagen y biopsias adicionales que no están exentos de consecuencias. El cribado tiene beneficios potenciales, pero como en cualquier decisión clínica, también deben discutirse los perjuicios y respetarse los valores y preferencias de los pacientes. Por ejemplo, antes de prescribir una estatina en prevención primaria, discutimos con los pacientes los beneficios y los perjuicios de su uso. Lo mismo debería hacerse antes de tomar decisiones sobre el cribado.

Mito 2: la detección precoz produce mejores resultados
Una de las creencias más extendidas es que la detección precoz de la enfermedad siempre se traduce en mejores resultados para los pacientes. La detección precoz es necesaria, pero no suficiente, para que el cribado sea beneficioso. Un aumento del diagnóstico precoz por sí mismo no está directamente relacionado con el beneficio, a menos que pueda demostrarse una disminución de la enfermedad avanzada o de la mortalidad.

Bell y Nijsten han comentado cómo el cribado del melanoma aumentó la detección precoz de la enfermedad sin tener ningún impacto sobre la enfermedad en estadios posteriores. Del mismo modo, la historia del cribado del neuroblastoma en Japón (que comenzó en 1985) es aleccionadora. Este cáncer tiene mejor pronóstico cuando se diagnostica antes del año de edad, por lo que el objetivo del programa era identificar el neuroblastoma antes, cuando el pronóstico es mejor. El cribado aumentó la incidencia del neuroblastoma pero no modificó el número de niños diagnosticados más tarde (después del año de edad) y la mortalidad siguió siendo similar a la de otros países sin programas de cribado. Como en el ejemplo del cribado del melanoma, el cribado descubrió casos antes pero no tuvo beneficios globales. El programa de Japón se interrumpió en 2004.

Otro ejemplo de detección precoz de la enfermedad fue la «epidemia» de cáncer de tiroides en Corea del Sur que siguió al aumento del uso de ecografías tiroideas. Ante el aumento de la tasa de cánceres de tiroides, muchos surcoreanos pensaron que el cribado sería útil. Basándose en las virtudes ensalzadas de la detección precoz, el cribado del cáncer de tiroides mediante ecografías dio lugar a que decenas de miles de pacientes fueran sobrediagnosticados, sin cambios en la mortalidad, a pesar de que casi todos los pacientes fueron tratados, muchos de ellos con secuelas. Sin impacto en los beneficios importantes para el paciente y con un gran aumento de los daños (por ejemplo, medicalización, daños del tratamiento), el cribado más frecuente y la detección de más enfermedad no fueron beneficiosos. Aunque en Canadá no se promovió el cribado de tiroides, se observaron aumentos notables en el uso del diagnóstico por imagen durante la década de 1990 y principios de la de 2000, principalmente en mujeres de mediana edad, de nuevo sin cambios en la mortalidad.

A menudo pensamos que las enfermedades se comportan de forma coherente y son predecibles, como se representa en el modelo tradicional de progresión del cáncer de la figura 1 pero la realidad es más variable, como se muestra en el modelo contemporáneo. Ni siquiera el cáncer es siempre una enfermedad lineal y progresiva, por lo que hay que responder a la pregunta «¿es mejor cuanto antes?» antes de sugerir cualquier cribado. Necesitamos pruebas de que, de hecho, es mejor adelantarse, al menos para algunos individuos, y una idea de la magnitud de los beneficios y los daños.

Figura 1.- Dos modelos de progresión del cáncer: El modelo tradicional (izquierda) postula que todos los cánceres están destinados a seguir una progresión ordenada desde el foco primario a los ganglios linfáticos, pasando por focos metastásicos distantes, hasta causar finalmente la muerte del cáncer. El modelo contemporáneo (derecha) es más complejo y heterogéneo. Algunos cánceres son metastásicos desde su aparición (A), otros nunca metastatizan pero causan la muerte por invasión local (B), mientras que otros siguen el modelo tradicional (C). Otros cánceres no están destinados a causar síntomas porque crecen tan lentamente que los pacientes mueren por otras causas antes de que aparezcan los síntomas (D), dejan de crecer (E) o remiten (F).

Mito 3: una tecnología más nueva produce más beneficios
Cuando las nuevas tecnologías permiten detectar más enfermedades, debemos asegurarnos de que su uso produce un balance global positivo en términos de resultados importantes para el paciente.13 Como ejemplos, podemos pensar en la mejora de las pruebas de imagen o en la adición de más pruebas a las ya existentes, como la tomografía computarizada de mayor resolución. Desde la llegada de esta prueba «mejorada», se ha producido un aumento pronunciado de los diagnósticos de embolia pulmonar, lo que se ha traducido en un aumento de la incidencia sin una disminución sustancial de la mortalidad.14 Este es un claro ejemplo de sobrediagnóstico (a través de hallazgos incidentales, no de cribado). En el cribado, la mamografía digital combinada con la tomosíntesis (enlace del T) mamaria puede detectar más cánceres de mama que la mamografía sola, pero esto no debe considerarse una garantía de mejor salud. Podría ser beneficioso, pero se necesita información sobre la magnitud de los posibles beneficios y daños para informar a nuestras pacientes.

En la tabla 1 se describen las distintas formas en que el cribado puede ampliar el reconocimiento de la enfermedad. Los problemas persistentes son la falta de reconocimiento de los daños potenciales y los beneficios no demostrados del aumento de la incidencia de casos.

MANERA de ABORDAR LA MANERA de AMPLIAR LA DETECCIÓN de ENFERMEDADESREFLEXIÓN
Amplíe el rango de edad de las pruebas de detección para que comiencen antes o terminen más tardeLa incidencia de la enfermedad puede diferir o la morbilidad y mortalidad competitivas pueden empeorar el balance beneficio-daño. Algunos ejemplos son la controversia sobre la edad para comenzar a detectar el cáncer de mama con mamografías. La información transparente sobre la magnitud de los beneficios y los daños es clave para la toma de decisiones compartida
Aumentar la frecuencia de las pruebas de detecciónCreencia en el beneficio de un cribado más frecuente para no «pasar por alto» los casos sin tener en cuenta los posibles daños (p. ej., las pruebas anuales de Papanicolaou se consideraron necesarias)
Usar pruebas de detección más sensiblesEl uso de imágenes más sensibles puede identificar lesiones más pequeñas sin evidencia de beneficio de los ensayos clínicos. Un ejemplo sería si se recomendara la resonancia magnética en lugar de la mamografía para la detección del cáncer de mama en mujeres con un riesgo promedio
Ampliar las definiciones de enfermedadesLa reducción del umbral de anomalía aumentará la proporción de la población diagnosticada con una afección determinada. Algunos ejemplos son los cambios en los criterios de hipertensión, diabetes y trastorno del espectro autista
Tabla 1.- Planteamientos comunes utilizados para promover la detección precoz o mayor de la enfermedad y qué tener en cuenta

Mito 4: el cribado salva vidas
En muchos programas de cribado, especialmente en el del cáncer, se nos dice que el cribado salva vidas. Desgraciadamente, esto rara vez se ha demostrado, aunque algunos estudios hayan encontrado reducciones en la mortalidad específica de la enfermedad. Por ejemplo, las revisiones sistemáticas del cribado del cáncer de mama han mostrado una pequeña reducción de las muertes atribuidas al cáncer de mama pero no de la mortalidad general. Esto es importante, ya que los mensajes clave a menudo se reducen a «el cribado del cáncer de mama salva vidas», mientras que el mensaje debería ser que por cada 1000 mujeres sometidas a cribado repetidamente a lo largo del tiempo, «el cribado del cáncer de mama puede reducir las muertes por cáncer de mama.» La cifra varía según la edad, pero se sitúa en torno a 1 de cada 1000 mujeres sometidas a cribado entre los 50 y los 60 años.

Demostrar una reducción de la mortalidad por todas las causas es un reto para cualquier prueba, sobre todo para las pruebas de cribado en las que la mayoría de las pacientes tienen un riesgo de muerte muy bajo. Los ensayos controlados aleatorizados tendrían que ser muy amplios o el tamaño del efecto tendría que ser sustancial. Una estrategia consiste en combinar varios ensayos para aumentar la potencia estadística. De este modo, la única prueba de cribado del cáncer que muestra una reducción estadísticamente significativa de la mortalidad por cualquier causa es la sigmoidoscopia flexible para el cáncer colorrectal (riesgo relativo = 0,97; IC del 95%: 0,959 a 0,992; p = 0,004), con una reducción del riesgo absoluto de 3,0 muertes por cada 1.000 personas sometidas a cribado (IC del 95%: 1,0 a 4,0) durante 11,5 años de seguimiento. Dado que el cribado del cáncer de cuello uterino disminuye la incidencia de la enfermedad, es probable que también reduzca la mortalidad.

Dado que el cribado se centra en personas asintomáticas y que los resultados del cribado pueden conducir a la medicalización, es importante para nuestros pacientes (y para nosotros mismos) que comprendamos cuál es el beneficio (por ejemplo, la mortalidad específica de la enfermedad) y su magnitud. Debemos evitar la idea más general de salvar vidas. Confrontar los mitos del cribado con la evidencia es un paso importante para reconocer cómo se puede utilizar el cribado de forma más sensata (Tabla 2).

MITOREALIDAD
Cuanto antes mejor.Si bien la detección temprana es clave para el éxito de una prueba de detección, necesitamos más información. La evidencia de los ensayos debe mostrar que la intervención mejora la salud si la enfermedad se detecta antes y que los daños resultantes son aceptables
Más es mejorDetectar más enfermedades no es sinónimo de beneficio. Necesitamos información sobre el equilibrio entre beneficios y daños antes de proceder. El indicador más imparcial del beneficio es la mortalidad por todas las causas, pero este resultado rara vez se logra. Los resultados falsos positivos y el sobrediagnóstico son indicadores importantes de daño
Lo más nuevo es mejorLas pruebas más nuevas tienden a verse a través de una lente positiva. Es posible que detecten más enfermedades, pero el uso de estos nuevos métodos debe someterse a ensayos clínicos para demostrar la magnitud de los beneficios y los daños
Las pruebas de detección salvan vidasEste es el mito más perdurable de todos, pero la realidad es más matizada. Los pacientes deben conocer el impacto final en sus vidas de las pruebas de detección basadas en la mortalidad por todas las causas. La mortalidad específica de la enfermedad puede dar lugar a una percepción más favorable del beneficio. Las estimaciones absolutas de los beneficios (y los daños) deben proporcionarse de forma transparente para una toma de decisiones compartida significativa
Tabla 2.- Mitos del cribado

Resolución del caso clínico
Durante la comida, vuelves al artículo online sobre la prueba de cribado de la demencia. En él se afirma que la prueba detectó antes la enfermedad en comparación con la atención habitual, pero no hay información sobre resultados importantes para el paciente (por ejemplo, necesidad de cuidados a largo plazo, calidad de vida, mortalidad) y no se informó de los daños. Te das cuenta de que tus reflexiones habían dado en el clavo; se necesita más investigación para evaluar esta intervención. Decide escribir un comentario a continuación del artículo. Al leer los comentarios anteriores te das cuenta de que no eres el único con dudas sobre la importancia clínica de este descubrimiento

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Conclusion

While there should be a sufficient burden of disease for screening to potentially be appropriate, an increase in incidence should not be the only reason to suggest more screening. Some screening is aimed at very rare diseases with catastrophic outcomes because effective approaches are available to avert these consequences (eg, metabolic diseases in newborns), but, in general, population-based screening for something exceedingly rare (eg, cervical cancer in women younger than 25) would cause many harms (eg, false positives) with very few, if any, benefits. Diseases may increase in incidence because of changing epidemiology (eg, tobacco smoking, obesity, diabetes). If this is suspected, efforts should be made to determine whether systematically addressing these risk factors would be more effective than screening.

In 1968 Wilson and Jungner brought attention to screening by identifying 10 principles to guide its use.22 With the knowledge we have gained since then, we realize that what we had thought was relatively straightforward is much more complicated.23

Conclusión
Aunque debe existir una carga suficiente de enfermedad para que el cribado sea potencialmente apropiado, un aumento de la incidencia no debe ser la única razón para sugerir más cribados. Algunos cribados se dirigen a enfermedades muy raras que tienen resultados catastróficos en los que se dispone de enfoques eficaces para evitar estas consecuencias (p. ej., enfermedades metabólicas en recién nacidos), pero, en general, el cribado poblacional de algo extremadamente raro (p. ej., cáncer de cuello de útero en mujeres menores de 25 años) causaría muchos daños (p. ej., falsos positivos) con muy pocos beneficios, si es que los hay. La incidencia de enfermedades puede aumentar debido a cambios epidemiológicos (por ejemplo, tabaquismo, obesidad, diabetes). Si se sospecha esto, se debe intentar determinar si abordar sistemáticamente estos factores de riesgo sería más eficaz que el cribado.

En 1968 Wilson y Jungner llamaron la atención sobre el cribado al identificar 10 principios para guiar su uso.22 Con los conocimientos que hemos adquirido desde entonces, nos damos cuenta de que lo que habíamos pensado que era relativamente sencillo es mucho más complicado.

Notas
Puntos clave
▸ El diagnóstico precoz por sí mismo no está directamente relacionado con beneficio, a menos que pueda demostrarse una disminución de la enfermedad avanzada o de la mortalidad.

▸ El cribado tiene beneficios potenciales, pero no está exento de daños potenciales como el sobrediagnóstico. La comprensión de los posibles beneficios y daños debe preceder e informar la toma de decisiones compartida con los pacientes sobre el cribado.

▸ Dado que el cribado se centra en personas asintomáticas y que los resultados del cribado pueden conducir a la medicalización, es importante que los pacientes y los profesionales comprendan cuál es el beneficio (p. ej., mortalidad específica de la enfermedad) y su magnitud.

Lecturas recomendadas

Welch HG. Should I be tested for cancer? Maybe not and here’s why. Oakland, CA: University of California Press; 2006.

Welch HG, Schwartz LM, Woloshin S. Overdiagnosed. Making people sick in the pursuit of health. Boston, MA: Beacon Press; 2012.

Dickinson JA, Thériault G, Grad R, Bell NR, Szafran O. Assessing new screening tests. Panacea or profligate? Can Fam Physician 2022;68:815-22 (Eng), e310-7 (Fr).

Medicina basada en la cortesía, ¡qué menos!

por Juan Gérvas, Doctor en Medicina, médico general rural jubilado, Equipo CESCA, España

y Mercedes Pérez-Fernández, especialista en Medicina Interna y médica rural jubilada, Equipo CESCA, España

Contacto jjgervas@gmail.com mpf1945@gmail.com

Hace unos años (en 2008) se publicó en el New England un texto titulado “Medicina basada en la etiqueta”, en la que el autor (Michael Kahn, psiquiatra) relataba su experiencia como paciente ingresado en un hospital, incluyendo la falta de cortesía de los profesionales, que ni miraban a los ojos, ni se presentaban a los pacientes. Para paliarlo sugirió en el hospital una conducta apropiada que sintetizó en seis puntos:

1. Pida permiso para entrar en la habitación; espere la respuesta afirmativa.
2. Preséntese mostrando su tarjeta de identificación.
3. Dé la mano.
4. Siéntese. Sonría si es apropiado.
5. Explique brevemente su papel en el equipo que le atiende.
6. Pregunte al paciente cómo se se siente en el hospital.

A nosotros nos asombró su énfasis en las conductas apropiadas a la situación y el entorno, pues de siempre hemos practicado una medicina basada en la cortesía y nos parecía que todo el mundo lo hacía.

Pero no, en atención primaria pocos profesionales practicaban lo que a nosotros nos parecía básico en la consulta, esa “etiqueta” que podríamos resumir en:

  1. Salga a la puerta y llame por su nombre al paciente.
  2. Espere de pie, respetuosamente, a que el paciente se levante de la silla y llegue a la puerta.
  3. Salude apropiadamente, sea dando la mano, dando un beso si hay familiaridad y es conveniente, o un abrazo, llegado el caso (por ejemplo, paciente conocido que asiste por primera vez a consulta después de años en prisión).
  4. Ayude al paciente a sentarse, si es caso a quitarse el abrigo o dejar paquetes y bultos.
  5. Inicie la consulta, salvo que conozca el motivo exacto de la visita, con una pregunta abierta tipo “¿Por favor, qué le trae hoy a la consulta?”.
  6. Deje hablar al paciente (cuando se deja hablar libremente a los pacientes, sin interrumpirles, la mayoría se agota en menos de dos minutos). La escucha es terapéutica y dar fe del sufrimiento es lo mínimo que espera el paciente.
  7. Mire a los ojos al paciente cuando sea conveniente, pero siempre más que a la pantalla del ordenador/computadora. Si viene acompañado pregunte si hay alguna relación con quien acompaña (no dé por supuesto que sea la esposa, hija, nieto, marido, etc), y sea deferente pero no olvide que el paciente es el paciente, una obviedad que se suele ignorar frecuentemente en la práctica.
  8. Si el paciente es nuevo, preséntese (y, además, presente a quien le acompañe, residente, estudiante, etc, pidiendo permiso para que esté acompañando esa tercera persona) y siempre pregunte al paciente su nombre añadiendo, con un ejemplo “¿Cómo quiere que lo trate, de usted, de tú? ¿Francisca, Paca,…, usted dirá?”. En la entrevista, no olvide tratar la situación familiar y laboral. No dé por supuesta la heterosexualidad y no deje de tratar la sexualidad si es apropiado al problema.
  9. Advierta lo que va a hacer, pidiendo permiso con el tono de voz (al menos): “Le voy a hacer la historia clínica, que veo está vacía”, “Voy a actualizar su historia clínica, para confirmar el teléfono y dirección”, “Voy a explorarle y, dado el picor que me cuenta, le tengo que ver la vulva, si no le importa”, etc.
  10. Recuerde que los especialistas focales no suelen tocar ni explorar físicamente al paciente, no sea pues especialista focal sino generalista y no tema el contacto físico con el paciente.
  11. Si escribe en la historia clínica, “cante” lo que va escribiendo de forma que el paciente pueda asentir, o disentir.
  12. Asegúrese de la concordancia con el paciente, el construir “paisajes”. Estos paisajes son interpretaciones comunes entre pacientes-comunidades y profesionales para comprenderse mutuamente y generar una imagen que ayude a hacer “vivibles” las adversidades, las enfermedades-accidentes y el enfrentarse a la muerte. Por supuesto, son paisajes” imaginarios y compartidos en la mente de profesionales y pacientes, familiares y comunidades; en su construcción es clave el conocer a fondo la comunidad y su cultura.
  13. No tenga miedo a perder el control del tiempo por practicar una “medicina basada en la cortesía”. Como generalista, tiene que ser “especialista” en dicho control y en el control de la incertidumbre. En la consulta, el tiempo ni se crea ni se destruye, simplemente se gestiona.
  14. Resuma la situación, ayude al paciente a poner el problema en su contexto y ofrézcale un plan de seguimiento y alternativas que sean apropiadas a su situación y cultura. Deje la puerta abierta a un nuevo contacto si el problema tratado se complica o cambia de forma llamativa, y en caso de sospecha de efecto adverso.
  15. Para terminar la entrevista pregunte al paciente si tiene dudas o si le queda algo por decir, o algo que le preocupe.
  16. En la despedida, repita el ritual de la recepción, levantándose, ayudando al paciente a ponerse el abrigo, y según sea apropiado dándole la mano en la puerta, o un beso, o un abrazo (por ejemplo, si ha sido una consulta sagrada como despedirse porque se va a vivir a un asilo, “obligado por las circunstancias”).

La cortesía se utiliza para lograr que todos estemos cómodos.

Steen, Jan; The Physician’s Visit

Por ejemplo, bien le duele al anciano ingresado de urgencias por hematemesis, que de pronto es tuteado y llamado «abuelo» por cualquier chiquillo que pasa por allí, de prácticas en la facultad, no digamos por administrativos, celadores, médicos y enfermeras. El anciano rumia su pensamiento sin decir nada: «¿De qué me conocerán?» o «¿Cuántas veces hemos comido juntos?». Nadie le pregunta cómo quiere ser tratado y muchos piensan que esa campechanía estilo Casa Real es expresión de cercanía; craso error en ambos casos. 

Trabajar con cortesía es respetar las buenas costumbres, según la cultura y situación del paciente. De ahí la importancia de conocer la sociedad de los pacientes que atendemos, sean rumanos, musulmanes, daneses, británicos o gitanos, o españoles rurales, o catalanes o extremeños. Sobre todo cuando no es uno ni dos, sino un montón.

No puede ser dar por supuesto normas de cortesía de la clase media urbana española de la que solemos proceder. 

En cortesía conviene más un punto de exceso que la escasez que casi llega al desprecio, insultante en lo más hondo. Dar la mano al recibir y despedir a un paciente es lo mínimo. Ayudar a quitarse el abrigo se hace con gusto a pacientes de todas las edades y sexos. Saludar cortésmente al paciente que se encuentra en la calle nos abre puertas para después poder prestar una atención de calidad en la consulta. Etc. 

Hay que adaptarse. Por ejemplo, no es la misma la cortesía con un niño que con un anciano, ni con una adolescente a la que se conoce desde que nació que con una adolescente extranjera en su primera consulta.

La cortesía pretende que el paciente se sienta cómodo y relajado, con libertad para expresarse al ser tratado con la deferencia apropiada. En seguida ajustamos la cortesía a la situación y al paciente pues no puede ser la misma con quien habla fluidamente español y conocemos «de ciencia propia» que con quien acude por primera vez cubierta con un hiyab y apenas nos entiende.

Cortesía es en parte etiqueta pero como una forma de expresar reconocimiento, no como mecanismo para establecer barreras sino para derribarlas. La cortesía sitúa en plano de igualdad al médico y al paciente, por el respeto y dignidad que expresa al enfermo como persona.

Webgrafía -enlaces:

https://perioperative.files.wordpress.com/2016/04/etiquette-based-medicine.pdf

http://www.bmj.com/content/325/7366/682

https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(19)32280-9/fulltext

http://saludineroap.blogspot.com/2023/05/multimorbidad-biologica-psiquica.html

http://equipocesca.org/la-rotacion-rural-en-que-consiste-la-rotacion-rural-desde-el-punto-de-vista-del-tutor/

https://www.espaciosanitario.com/opinion/el-mirador/compasion-y-cortesia-piedad-y-ternura-medicina-armonica-con-ciencia_1051493_102.html

http://e-spacio.uned.es/fez/eserv/bibliuned:500576/n3.9_Como_ejercer_una_medicina_arm__nica.pdf

Un pan como unas tortas

La Revista Cleveland Clinic Journal of Medicine ha publicado un comentario (versión traducida aquí ) donde aparte de poner de manifiesto la cuestiones dudosas o controvertidas del manejo clínico de la Vitamina D, avanza una sugestiva hipótesis que aclararía gran parte de esta interrogantes

Para los autores, el aumento más que exponencial en la petición de pruebas para determinar los niveles de vitamina D (25(OH)D) así como, la prescripción de suplementos de esta vitamina, se produce sin ningun fundamento real basado en la evidencia. Hay demasiados aspectos no aclarados en el manejo de esta «hipovitaminosis», desde la incertidumbre sobre el «punto de corte» del nivel adecuado de vitamina D, hasta la falta de respuesta de la suplementación con vitamina D en muchos de los procesos con los que presuntamente se asocia el déficit de esta vitamina.

En el articulo se explica que gran parte de esta confusión se debe a la presunción de que los niveles séricos de 25(OH)D reflejan el estado de la vitamina D.

¿Es posible que los niveles de vitamina D en sangre estén influidos por algo más que el estado de esta vitamina en el organismo?

Si consideramos que la vitamina D es un reactante de fase aguda negativo, como se argumenta en el artículo, citando varios estudios y revisiones, los niveles bajos de 25(OH)D podrían reflejar simplemente perturbaciones metabólicas ligados a estados inflamatorios y no a un déficit real.

Ejemplos de reactantes de fase aguda positivos y negativos.

La elevada prevalencia de inflamación de bajo grado en la población general desaconsejaría por tanto, concluir de forma refleja que existe algún grado de insuficiencia o deficiencia de vitamina D cuando se encuentra una concentración sérica de 25(OH)D disminuida. Los estudios observacionales que encuentran asociaciones entre niveles bajos de vitamina D y el riesgo de fracturas, caídas, mortalidad, diabetes, hipertensión, COVID y una variedad de otros trastornos, podrían mostrar una mayor prevalencia de déficit de vitamina en estas enfermedades, aunque no se podría excluir la inversa, es decir que el déficit fuera consecuencia y no la causa de padecer estos trastornos. A la vista de estos argumentos, se concluye en contra de la prescripción rutinaria de suplementos de vitamina D, incluso cuando se encuentran niveles bajos de 25(OH)D.

Si los planteamientos de este articulo se probaran ciertos, la actitud actual de muchos de los médicos asistenciales de incluir la vitamina D en el petitorio de rutina de análisis clínicos, al igual que prescribir de forma indefinida vitamina D a sus pacientes cuando las cifras estuvieran por debajo de un limite (tan definido como incierto) seria hacer algo con gran desacierto o mal resultado.

En definitiva estaríamos haciendo un pan como unas tortas

Versión traducida del comentario en formato PDF aquí

Versión traducida de editorial del revista sobre el artículo en formato PDF aquí

El hospital de los dormidos

Desde antiguo las casas de lenocinio de Tomelloso, tienen justa fama en la comarca delimitada por los pueblos vecinos, saltando incluso los limites provinciales. Sin embargo, no fueron universales hasta que dos grandes autores de la tierra, las inmortalizaron en sendas novelas. Félix Grande con la Balada del abuelo Palancas y Francisco Garcia Pavón con el Hospital de los dormidos, una hilarante narración sobre el último caso de Plinio, jefe de la GMT (Guardia Municipal de Tomelloso) y su fiel amigo, el veterinario, Don Lotario. En el hospital de los dormidos, Plinio, tiene que enfrentase a una curiosa epidemia, la aparición en diversos lugares de la comarca de hombres maduros profundamente dormidos que nadie era capaz de despertar. Cuando por fin se despabilaban, ninguno de ellos recordaba lo que les ha pasado. Con pocas pistas, algo de intriga, mucho ingenio y bastante humor, estos detectives manchegos desvelaban el misterio en una historia realista de tintes fantásticos que merece la pena leer

Los sueños del opio

Las primeras pesquisas en el caso de los dormidos de Tomelloso se inclinaron por el uso de estupefacientes opiáceos; aunque rápidamente Plinio la desechó, al comprobar que los dormidos, aparecieron con buena compostura, peinados con fijador y cara de mucho gusto. Salvo la resaca de olvido sobre lo que les había pasado; se diría que estos dormidos estaban soñando y felices. No se contempló, pero podría haber sido, un problema de iatrogenia; los analgésicos opiáceos, menores y mayores, se utilizan con frecuencia para el dolor lumbar y cervical agudo, a pesar de que los datos de su eficacia son escasos. En una reciente monografía “throw away” sobre dolor cervical y lumbar agudo se exponía que el papel de los opiáceos era controvertido; aun así, se recomendaba en cierto grupo de pacientes y con ciertas precauciones y se explicaban de manera resumidas sus características……….. …….

Sigue en Bravo Toledo R. El hospital de los dormidos. AMF 2023;19(8):488-490

Nirsevimab (Beyfortus®)

Por Juan Gérvas, Doctor en Medicina, médico general jubilado, ex-profesor de salud pública, Equipo CESCA, Madrid, España. jjgervas@gmail.com

Actualizado a 20 de septiembre de 2024, punto 6

Inyectar “nirsevimab” (Beyfortus ), un anticuerpo monoclonal, a recién nacidos y bebés para, preventivamente, evitar ingresos por bronquiolitis (por virus sincitial respiratorio)?

¡Pero si estos ingresos hospitalarios son pediatra-dependientes y Beyfortus no compensa beneficios con daños!

1. En mi pueblo

Cuando era médico rural, durante la semana los niños tenían catarro “que le había bajado” pero si no se había pasado la infección y seguían tosiendo, el viernes tenían bronquiolitis por virus sincitial respiratorio porque sabía que ese era el diagnóstico inevitable si la familia llevaba el bebé a urgencias al hospital.

De paso advertía: “Si lo lleváis a urgencias del hospital, para la bronquiolitis no hay tratamiento específico: no sirve adrenalina, ni antibióticos, ni corticoides, ni antitusivos, ni salbutamol, ni suelo salino hipertónico nebulizado, etc.”

Y “Lamentablemente, si vais a urgencias del hospital, el ingreso depende del pediatra que lo vea. Los hay que ponen la etiqueta a todos los niños para justificar su ingreso y los hay raros y sensatos que apenas ingresan con el diagnóstico de bronquiolitis”.

Y “Lo más importante, sigue dando el pecho que eso sí que evita bronquiolitis, neumonías, otitis y los ingresos y la mortalidad”.

Insistía en la lactancia al pecho porque se asocia a menos neumonías e infecciones en general de vías respiratorias bajas, menor mortalidad y también menos otitis media graves. El riesgo de hospitalización por infecciones de las vías respiratorias bajas como bronquiolitis en el primer año se reduce un 72% si los lactantes son amamantados exclusivamente durante más de 4 meses

Por cierto, justo el ingreso en el hospital de los bebés con la etiqueta de bronquiolitis conlleva en muchos casos la interrupción de la lactancia materna

2. En España, la bronquiolitis es una vergüenza

En España “bronquiolitis” es un diagnóstico que justifica ingresos con una variabilidad asombrosa, según zona geográfica.

Tenemos áreas sanitarias como Navalmoral de la Mata (en Cáceres) con 60 ingresos de bronquiolitis por 10.000 niños (en el año 2018). Al lado está Plasencia, con 443.

En Murcia, en la Vega Media del Segura los ingresos son 112 por 10.000 niños, y al lado Yecla-Jumilla tiene 800. En Lérida, en Pallars 917 ingresos, y al lado Alt Urgell 256.

[Por cierto, eche un ojo a este Atlas de Variaciones en Hospitalizaciones Pediátricas y localice su zona geográfica para hacerse idea de qué pie cojean sus pediatras].

No se ingresa por gravedad de la bronquiolitis, sino por los hábitos de los pediatras que trabajan dónde vive el bebé.

Como bien escribió un pediatra sensato, “La bronquiolitis es una vergüenza para la Pediatría”.

Se emplea todo medicamento que no se debe emplear ya que falla la ciencia, la ética y la profesionalidad. Además, se toman decisiones erróneas y dañinas con métodos diagnósticos como oximetría y radiografía de tórax, véase por ejemplo:

¿Hemos de poner suero salino hipertónico a los lactantes con bronquiolitis en Urgencias Pediátricas?
Manejo de la bronquiolitis aguda en atención primaria: análisis de variabilidad e idoneidad (proyecto aBREVIADo)
Effect of Oximetry on Hospitalization in BronchiolitisA Randomized Clinical Trial
Avoid doing chest x rays in infants with typical bronchiolitis

Por cierto, la mortalidad por bronquiolitis en España y los países desarrollados es prácticamente inexistente, aunque la propaganda del anticuerpo se base en que [el virus sincitial respiratorio] “es la segunda causa de muerte en el mundo en menores de un año”

3. “Nirsevimab” (Beyfortus)

Los anticuerpos monoclonales son medicamentos agresivos y caros («los medicamentos que llevan a los médicos a congresos más lejanos y lujosos»), que pueden tener graves efectos adversos. Entre ellos: reactivación de infecciones, enfermedad tiroidea, lupus eritematoso, dermatitis, cánceres, leucoencefalopatía, etc.

Beyfortus (nirsevimab) es un anticuerpo monoclonal humano de inmunoglobulina G1 kappa (IgG1κ) producido en células de ovario de hámster chino (CHO) mediante tecnología de ADN recombinante.  De hecho, aunque en el ensayo clínico para prevenir los ingresos por bronquiolitis no hubo efectos adversos importantes, en la Ficha Técnica y en el prospecto de Beyfortus se advierte de que: «Este medicamento está sujeto a seguimiento adicional, lo que agilizará la detección de nueva información sobre su seguridad«

4. ¿Tenemos ya suficiente información para hacer la recomendación de introducir Beyfortus (nirsevimab)?

No

Unos pediatras sensatos revisaron la literatura y concluyeron

Así mismo, la evaluación con el método GRADE del ensayo clínico que “justifica” su venta (MELODY) concluyó que: “No se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos [placebo y tratado], durante 150 días de seguimiento, en las variables:

1) Hospitalización, con prueba positiva a virus respiratorio sincitial, y

2) Hospitalización por todas las enfermedades respiratorias de cualquier causa»

Conviene tener en cuenta, también, la presión selectiva del medicamento sobre el virus. Es decir, la selección por el uso de nirsevimab de variedades del virus sincitial con mutaciones que le hagan resistente.

5. La tesitura de las familias españolas este otoño-invierno: “Si el pediatra sabe que no hemos inyectado al bebé con Beyfortus (nirsevimab), seguro que le diagnostica bronquiolitis y en urgencias lo ingresan por lo mismo”

Efectivamente, esa es la cuestión, que en muchos casos el ingreso por infección por virus sincitial respiratorio, bronquiolitis, es un “diagnóstico a posteriori” (se emplea para etiquetar  justificar acciones sin ciencia ni ética). El diagnóstico va detrás de la decisión clínica, una irracionalidad frecuente por más que sea increíble. Como el ingreso por bronquiolitis es pediatra-dependiente, los bebés no inyectados con el anticuerpo monoclonal serán ingresados con más frecuencia que los inyectados. Es un sesgo de confirmación (todo lo que vemos parece confirmar lo que pensamos).

¡Pobres familias que tendrán que aceptar la inyección de Beyfortus (nirsevimab) a sabiendas de su negativo balance daños-beneficios!

6. HARMONIE

Actualización del 20 de septiembre de 2024

Se publicó el 27 de diciembre de 2023 un nuevo ensayo clínico, el HARMONIE, con bebés sanos, no enmascarado (los médicos y familiares sabían si el bebé había recibido la inyección del anticuerpo o de un placebo) y financiado por las industrias farmacéuticas (Sanofi y AstraZeneca), sin muertes. En un estudio previo, enmascarado, MELODY hubo cuatro bebés muertos entre los inyectados con el anticuerpo pero los investigadores consideraron que las muertes no tenían relación con el medicamento. Las cuatro muertes se produjeron en los días 140, 143, 286 y 338 tras la administración de nirsevimab. El análisis de los resultados de HARMONIE con el método GRADE revela un impacto ridículo pues se requiere inyectar de 171 a 1.334 bebés para evitar una hospitalización grave, y se logran 0,1 días añadidos de supervivencia libre de eventos.

Efectos adversos

A fecha de 15 de septiembre de 2024 se habían notificado 297 casos de sospechas de reacciones adversas a Beyfortus (nirsevimab) en EudraVigilance (el sistema europeo para declaración de sospechas de reacciones adversas), provenientes de Francia y España, la mayoría de ellas graves

Galicia

Se han publicado numerosos estudios observacionales (en la práctica clínica) sobre los resultados de las “campañas” de inmunización universal a los bebés con Beyfortus (nirsevimab) siendo particularmente importante el texto con los datos de Galicia, una de las primeras regiones del mundo en implantarla con carácter universal y gratuito. Los resultados son, aparentemente, muy favorables.

Sin embargo, el análisis GRADE de la efectividad del nirsevimab en bronquiolitis en Galicia demuestra que los bebés inmunizados ingresan con más gravedad lo que les lleva a más estancia en cuidados intensivos a los «inmunizados». De hecho, no hay diferencias entre inmunizados y no inmunizados respecto a “Hospitalización por Enfermedad Grave del TRI (tracto respiratorio inferior) relacionada con VRS (virus respiratorio sincitial)”, “sin/con ventilación mecánica invasiva Hospitalización por Enfermedad NO-Grave o Grave del TRI relacionada con VRS”. Hay un resultado dudoso favorable a favor de nirsevimab respecto a “Hospitalización por Enfermedad Grave del TRI relacionada con VRS, con aporte de oxígeno, y hay resultados en contra de nirsevimab respecto a “Hospitalización por Enfermedad Grave del TRI relacionada con VRS, que pasaron a cuidados intensivos”.

El estudio tuvo dos importantes sesgos: 1/ inmunizados, nirsevimab, más sanos 2/ de confirmación/expectativa

MedCheck

El Instituto de Farmacovigilancia de Japón ha revisado el uso de nirsevimab, por haberse introducido en su país. Su conclusión es la de no utilizar  nirsevimab  (Beyfortus®) para la prevención de la infección por virus sincitial respiratorio, para prevenir ingresos por bronquiolitis pues en el ensayo clínico MELODY disminuyó las hospitalizaciones pero incrementó las muertes. los estudios observacionales, todos muy favorables, tienen al menos tres importantes sesgos, de: 1/ niño sano, 2/ confirmación y 3/ clasificación

CONCLUSIÓN

Por todo lo expuesto, por favor, si a lo largo del año tras la inyección hay ingreso en UCI,  muerte o cualquier otra sospecha de reacción adversa no deje de declararla (lo pueden hacer profesionales y legos)

Pulse F1 para ayuda

En el mundo de la gestión sanitaria, en particular de los responsables de la mejora de las aplicaciones informáticas que utilizan los profesionales sanitarios, hay dos grupos de personas: un grupo, poco numeroso, que entiende su trabajo como un servicio al usuario de estas aplicaciones. Esos, que creen que su aportación a la misión común de elevar el nivel de salud de la población es hacer más fáciles y mejorar continuamente estas aplicaciones. Otro grupo, que por el contrario carece de empatía con las necesidades de los usuarios, hacen caso omiso de sugerencias, críticas y su única misión parece ser cumplir, y hacer cumplir, unas normas reales o supuestas, como si ellos, y solo ellos, fueron los amos y señores del santo grial informático. Lo peor es que esta alianza entre burócratas, gestores e informáticos (muchas veces en una misma persona, en una trinidad no santa) es terriblemente exitosa para cumplir espurios objetivos, a la vez que obstaculizan el trabajo de los profesionales.

Para muestra un sencillo, muy sencillo, botón:

por Quino

Caso 1- Responsables de sistema de información de atención primaria y centro de medicamentos de Cataluña, publican en la revista Atención Primaria un artículo donde se muestra como una medida sencilla (informar de la posología o frecuencia de administración en el módulo de prescripción de forma predeterminada) aumentaba la adecuación de esta frecuencia en las prescripciones, lo que suponía una mejora en la seguridad y en la eficacia de los tratamientos.

Caso 2- Prescripción de heparinas de bajo peso molecular en el módulo unificado de prescripción, más conocido como “el MUP”. Estas heparinas tienen dos posibles vías de administración, a saber: subcutánea (sc) para prácticamente todas las indicaciones, e intravenosa en el tratamiento inicial del IAMCEST agudo, es decir que se administra en situaciones de urgencia y en hospitales.

En resumen, el 99,999999 de las veces que un profesional prescriba en el MUP estas heparinas, la vía de administración será subcutánea. Pues bien, unos preclaros farmacéuticos encargados del MUP decidieron que cada vez que se prescribiera una de estas heparinas, el medico debería elegir la vía de administración. Podrían haber dejado esta elección con la vía subcutánea por defecto, pero que va, eso seria facilitar las cosas, hay que elegir por narices la vía sc de un panel de dos posibles elecciones, si no la haces, el modulo no te deja prescribir el medicamento. Cientos de miles de clics gratuitos por mor del capricho de unos indocumentados.

El diseño y la implantación de mejoras en los sistemas de prescripción electrónica contribuye a aumentar la calidad de la prescripción.

¿Podrías decirnos, cual de los dos casos cumple esta sentencia?

Las compañías farmacéuticas financian sistemáticamente a grupos de pacientes que presionan al organismo de control de medicamentos del NHS para que apruebe la comercialización de sus fármacos,

Traducido de Drug firms funding UK patient groups that lobby for NHS approval of medicines

Resumen:

Las compañías farmacéuticas financian sistemáticamente a grupos de pacientes que presionan al organismo de control de medicamentos del NHS para que apruebe la comercialización de sus fármacos, según revela el Observer.

Una investigación de The Observer ha descubierto que de 173 evaluaciones de medicamentos realizadas por el Instituto Nacional para la Salud y la Excelencia en la Atención (Niza) desde abril de 2021, 138 involucraron a grupos de pacientes que tenían un vínculo financiero con el fabricante del medicamento que se estaba evaluando, o que han recibido financiación desde entonces.

A menudo, los intereses financieros no se revelaron claramente en los documentos de transparencia del NICE. Muchas de las asociaciones que recibieron los pagos hicieron apasionadas peticiones al organismo de control de medicamentos de Inglaterra para que se aprobaran tratamientos para enfermedades y dolencias como el cáncer, las cardiopatías, la migraña y la diabetes. Otros presentaron recursos contra decisiones del NICE en las que se denegaban medicamentos por ser demasiado caros.

Según señalo Martin McKee, experto en salud pública y ex presidente de la Asociación Médica Británica, afirmó que la financiación de grupos de pacientes por parte de la industria es «motivo de preocupación desde hace tiempo», y añadió: «Los mecanismos de gestión de conflictos de intereses no son adecuados»

Este fin de semana, NICE declaró que estaba estudiando las cuestiones planteadas. Afirmó que sus evaluaciones se habían visto «enormemente reforzadas por la voz de los pacientes» y que contaba con «procesos sólidos» que le permitían «hacer recomendaciones basadas en un análisis cuidadoso de todas las pruebas» frente a las «presiones de todo el ecosistema sanitario».

Los grupos de pacientes identificados en el análisis negaron rotundamente haber sido influenciados por financiación alguna y afirmaron haber cumplido las normas de NICE

La Asociación de la Industria Farmacéutica Británica (ABPI) dijo que las compañías farmacéuticas tenían prohibido pagar a grupos de pacientes para abogar por sus productos en las evaluaciones de Niza.

Sin embargo, un estudio realizado por académicos de la London School of Economics descubrió que «casi todos los fondos (90%) de las empresas farmacéuticas se destinaban a organizaciones de pacientes… alineadas con las carteras de medicamentos aprobados y los proyectos de investigación y desarrollo de las empresas».

Traducción de Drug firms funding UK patient groups that lobby for NHS approval of medicines

Texto completo traducido aquí

¿Por qué será nulo nuestro voto en las elecciones generales de España, el domingo 23 de julio de 2023?

por Juan Gérvas, Doctor en Medicina, médico general jubilado, ex-profesor de salud pública, Equipo CESCA, Madrid, España. jjgervas@gmail.com y Mercedes Pérez-Fernández, Especialista en Medicina Interna, médica general jubilada, Equipo CESCA, Madrid, España. mpf1945@gmail.com

En la dos últimas convocatorias electorales nacionales en España votamos a@PODEMOS

Desde el principio de la democracia votamos al Partido Comunista, como tal o integrado en coaliciones.

En dos ocasiones (intento de golpe de Estado 1982, terrorismo contra los trenes 2004) al @PSOE

Pero el daño de este Gobierno, «el más progresista de la Historia» @PSOE @PODEMOS @sumar, afecta a todos los campos de la sociedad, de la dignidad y de la solidaridad. Por ello, elegirlos otra vez no. Nuestro voto será nulo. No podemos votar por miedo ni culpa, «para elegir el mal menor», a sabiendas de que el mal menor nos llevará de mal en peor.

«Os dieron a elegir entre el deshonor y la guerra, elegisteis el deshonor y tendréis la guerra».

Culparnos por nuestro voto nulo contra @PSOE @PODEMOS @sumar es como culpar a una mujer maltratada de las palizas de su maltratador.

Son cuatro años de infamia, con nuestro voto.

NUNCA MÁS CON NUESTRO VOTO.

VOTAREMOS NULO, ESCRIBIREMOS EN SUS PAPELETAS: TRAIDORES

Quizá nuestra actitud sea minoritaria y carezca de impacto pero la dignidad no la medimos por su impacto sino por su fundamento moral.

¿Qué razones nos llevan al voto nulo?

1/ Han mantenido la Ley Mordaza (¿a quién tienen más miedo, a la población o a la policía?)

2/ Han convertido a una España pacifista en belicista, ahogados por la OTAN, enfangados hasta con tropas en Ucrania, dilapidado dinero a espuertas, admitido hasta el uso de bombas de racimo

3/ Han mantenido la Ley 15/97 que aprobó el @PSOE con el @ppopular, de privatización de la sanidad

4/ No han establecido un Sistema de Compensación de Daños por Vacunas (que existe en Europa, por ejemplo en Alemania, Dinamarca, Eslovenia, Francia, Italia, Noruega, etc)

5/ Han dañado la salud de trans* y de infancia y adolescencia, bloqueado la libertad de expresión y borrado a las mujeres con la Ley Trans

6/ Han hecho un ridículo culpable con la Ley Sí es Sí, a sabiendas

7/ Han mantenido el cambio del artículo 135 de la Constitución (hecho por @PSOE y @ppopular de forma exprés y sin referéndum), de forma que pagar la deuda sea lo primero

8/ Mientras el exrey ladrón goza de protección y fondos públicos, Pablo Hásel continua en la cárcel, por cantarlo

9/ Las políticas de inmigración llevan a miles de muertes en el camino, y a los CIE (Centros de Internamiento de Extranjeros) en España, que se han mantenido

10/ Han sostenido la teoría y práctica de los desahucios, por ejemplo en 2022 con un total de 38.266 (177 desahucios diarios en laborables)

11/ Tampoco han osado tocar ni una coma de la instrucción que permite la entrada en España de bebés comprados mediante vientres de alquiler.

12/ No han hecho autocrítica, llevan años de desprecio al debate científico y ético. La respuesta a la pandemia ha incrementado innecesariamente la mortalidad y el sufrimiento pero se niegan a evaluarlo y a pedir perdón.

13/ No han reformado ni la Ley Electoral ni la Ley de Partidos. Seguimos votando «encerrados» con las listas elaboradas por los partidos, y con la desigualdad del valor del voto, según provincias y partido votado

14/ Han entregado el Sahara a Marruecos, y participado con Israel en el racismo y apartheid contra Palestina

15/ Han potenciado el sistema sanitario privado que se paga con fondos públicos para atender en exclusiva a los privilegiados (funcionarios, policías, espías, jueces, militares y otros), MUFACE, ISFAS, MUGEJU

16/ Crean y mantienen brechas, murallas y fosos burocráticos y digitales para conceder derechos virtuales y negarlos de facto, como el Ingreso Mínimo Vital que sólo llega al 21% de la población que se encuentra por debajo del umbral de la pobreza y se convierte en una trampa administrativa que anula a quien lo precisa.

ampliación 21/7/2023

17/ En España persiste la tortura y se incumple la Convención contra la Tortura. La policía es un peligro, por su material y conductas.

18/ El Ministerio de Sanidad está «capturado» por las industrias farmacéuticas, que imponen precios y productos en contra de la salud de la población, incluyendo vacunas inútiles que desacreditan al conjunto vacunal.

19/ VidaCaixa, Caser, BBVA, Santander e Ibercaja gestionarán 4.000 M€ de los fondos públicos de pensiones ampliando el campo de las privatizaciones.

20/ Este Gobierno rechaza el término ‘violencia obstétrica’ porque «genera confrontación entre los profesionales sanitarios y las mujeres”. Tiene miedo a los ginecólogos-tocólogos abusadores.

21/ En España no existe la condena a cadena perpetua pero sí su equivalente: la prisión permanente revisable (pena de privación de libertad durante un periodo de tiempo inicial que puede abarcar entre 25 y 35 años y al final de la cual se puede condenar de nuevo). El Gobierno no ha tenido tiempo de derogar tal castigo degradante e inhumano.

El Gobierno «más progresista de la Historia» @PSOE@PODEMOS y @sumares claramente aporofóbico (odia a los pobres). Por todo ello nuestro voto será nulo, las papeletas de @PSOE @PODEMOS y @sumar en el mismo sobre cruzadas con la palabra “traidores”, el domingo 23 de julio de 2023

Do Younger or Older Doctors Get Better Results?

¿Obtienen mejores resultados los médicos más jóvenes que los mayores?
La eficacia de un médico tiene menos que ver con la edad que con el número de pacientes que atiende y con su capacidad para mantenerse al día de las nuevas investigaciones.

Traducción de Do Younger or Older Doctors Get Better Results? por Anupam B. Jena y Christopher Worsham publicado en The Wall Street Journal el 8/7/2023

Imagina que te ingresan en el hospital y conoces por primera vez al médico que te atiende. ¿Quién esperas que entre por esa puerta? ¿Preferirías que tuviera más de 50 años y muchas canas, o que tuviera más de 30 y acabara de terminar la residencia?

En un estudio publicado en 2017, uno de nosotros (el Dr. Jena) y sus colegas se propusieron arrojar algo de luz sobre el papel de la edad cuando se trata de internistas que tratan a pacientes en hospitales. Estos médicos (conocidos como hospitalistas en USA) proporcionan la mayor parte de la atención a los pacientes de edad avanzada hospitalizados en EE. UU. con algunas de las enfermedades agudas más comunes, como infecciones graves, insuficiencia orgánica y problemas cardíacos.

En gran parte de la atención médica, los pacientes eligen a sus médicos basándose en aspectos como el trato con el paciente, la experiencia percibida, la capacidad de respuesta y otros atributos imposibles de deducir. Sin embargo, los pacientes hospitalizados no pueden decidir qué medico les atenderá, sino que son atendidos por el médico que esté de guardia en ese momento. Los médicos suelen cubrir el hospital en bloques de una o dos semanas cada vez.

Utilizamos los datos de Medicare sobre pacientes mayores de 65 años, y una base de datos que contiene las edades de los médicos, identificamos entre 2011 y 2013. unas 737.000 hospitalizaciones no electivas gestionadas por unos 19.000 médicos (hospitalistas) diferentes. Dividimos a los pacientes en cuatro grupos diferentes en función de la edad del médico que los trató: médicos de menos de 40 años, de 40 a 49 años, de 50 a 59 años y de 60 años en adelante.

Obviamente, los médicos de más edad tenían más años de experiencia desde que terminaron la residencia: los menores de 40 años tenían una media de 4,9 años de experiencia tras la residencia, mientras que los mayores de 60 años tenían 28,6 años. También era más probable que los médicos de más edad sean hombres: el 61% de los médicos menores de 40 años son hombres, frente al 84% de los médicos mayores de 60 años, lo que refleja el cambio en la composición por sexos que se ha producido en nuestra profesión en las últimas décadas.

Un porcentaje de pacientes hospitalizados sobrevivirá o morirá independientemente de quién sea su médico, pero para otros, el juicio clínico, la toma de decisiones y la habilidad técnica de su médico pueden ser la diferencia entre la vida y la muerte.

Asociación entre la edad del médico y la mortalidad del paciente a los 30 días en pacientes ingresados en el hospital.

El siguiente paso, por tanto, fue comparar las tasas de mortalidad a los 30 días entre los cuatro grupos de edades diferentes. Nuestro modelo estadístico reveló que, a medida que los médicos envejecían, sus pacientes presentaban tasas de mortalidad más elevadas. La tasa de los médicos menores de 40 años era del 10,8%, y aumentaba al 11,1% en el grupo de 40-49 años, al 11,3% en el grupo de 50-59 años y al 12,1% en el grupo de más de 60 años.

Para poner estas cifras en perspectiva, los resultados sugerían que si los médicos mayores de 60 años atendían a 1.000 pacientes, 13 pacientes que murieron a su cuidado habrían sobrevivido si hubieran sido atendidos por médicos menores de 40 años. Se repitió el análisis utilizando las tasas de mortalidad a 60 y 90 días, por si los resultados a más largo plazo hubieran sido diferentes, pero, una vez más, el patrón persistió: los médicos más jóvenes obtuvieron mejores resultados que sus compañeros con más experiencia. De ahí surgió la pregunta inevitable: ¿Por qué?

Hay dos explicaciones posibles. La primera es que exista un verdadero efecto de la edad, en el que el mero hecho de ser mayor provoque cambios en la forma de ejercer la medicina, lo que se traduce en una mayor mortalidad. Quizá los médicos de más edad confíen demasiado en su experiencia y piensen que «han visto un caso así un millón de veces», por lo que no aciertan en diagnósticos delicados.

La otra, que nos parece más probable, es que los médicos mayores y los más jóvenes hagan las cosas de forma diferente simplemente porque se formaron en épocas distintas. Los médicos más jóvenes poseen conocimientos clínicos más actuales. Si los médicos mayores no se han mantenido al día de los últimos avances en investigación y tecnología, o si no siguen las directrices más recientes, su atención puede no ser tan buena como la de sus colegas más jóvenes.

Una forma de que los médicos se mantengan al día es simplemente atendiendo a los pacientes. Cuando los pacientes acuden a nosotros con un diagnóstico determinado, esto puede incitarnos a consultar las últimas investigaciones, directrices o recomendaciones para esa enfermedad. Los medicamentos son la principal herramienta del internista; dado que se desarrollan nuevos y mejores fármacos a un ritmo (relativamente) rápido, atender a un gran volumen de pacientes es una buena forma de mantenerse al día.

Para ver si esto era así, repetimos el análisis, pero esta vez dividimos a los médicos en función de la edad y el volumen de casos. Comprobamos que, en el caso de los médicos de «bajo volumen», la mortalidad era mayor entre los de más edad. En el caso de los médicos de «volumen medio», el patrón era menos pronunciado. Y en el caso de los médicos de «gran volumen», el patrón desaparecía por completo. En la práctica, mientras un médico atienda a un número suficiente de pacientes, su edad es irrelevante para la atención que presta.

¿Significa esto que, en conjunto, los médicos jóvenes son «mejores» que los mayores? Este estudio sugiere que si por «mejor» se entiende que un medico tenga una menor mortalidad a los 30 días, entonces habría que decir que sí. Pero, ¿Qué ocurre con los cirujanos, que además de su capacidad diagnóstica requieren habilidades técnicas que dependen de la experiencia y de su «memoria motriz»?

Para averiguarlo, otro estudio del Dr. Jena y sus colegas analizó a unos 900.000 pacientes de Medicare que se sometieron a cirugías mayores comunes no electivas (por ejemplo, reparación urgente de fractura de cadera o cirugía de vesícula biliar) realizadas por unos 46.000 cirujanos de distintas edades. Elegimos la cirugía no electiva porque los pacientes no tienen mucho control sobre su cirujano cuando acuden con un problema urgente o emergente. Al igual que ocurre con los internistas de hospital, acaban siendo asignados al cirujano de turno de forma aleatoria. Al igual que antes, los pacientes se dividieron en cuatro grupos en función de la edad de su cirujano, y utilizamos un modelo estadístico para calcular la tasa de mortalidad a los 30 días de la intervención.

Los resultados mostraron que, a diferencia de los internistas, los cirujanos mejoraban con la edad. Las tasas de mortalidad de sus pacientes disminuían ligera, pero significativamente a medida que envejecían: la mortalidad era del 6,6% para los cirujanos menores de 40 años, del 6,5% para los cirujanos de 40-49 años, del 6,4% para los cirujanos de 50-59 años y del 6,3% para los cirujanos mayores de 60 años.

Está claro que aquí ocurre algo diferente. Es posible que para los internistas, el beneficio de una experiencia cada vez mayor empiece a verse superado por su conocimiento cada vez menor de los cuidados más actualizados. Sin embargo, es diferente para los cirujanos, que perfeccionan muchas de sus habilidades en el quirófano. Los cirujanos adquieren memoria motriz (muscle memory) mediante la repetición, trabajando en espacios reducidos con una anatomía compleja. Aprenden a prever los problemas técnicos antes de que se produzcan y a planificarlos basándose en la experiencia previa. Con el tiempo, adquieren una mayor destreza técnica en una mayor variedad de situaciones, aprenden a evitar mejor las complicaciones y a elegir mejores estrategias quirúrgicas.

¿Qué significa esto para los pacientes cuando conocemos a un nuevo médico? Si tomamos en conjunto los estudios sobre internistas y cirujanos, está claro que la edad de un médico no es algo que pueda descartarse de plano -la edad sí importa-, pero tampoco puede considerarse de forma aislada. Si nos preocupa la calidad de la atención que recibimos, las preguntas que merece la pena hacerse no son «¿Cuántos años tiene?», ni siquiera «¿Cuántos años de experiencia tiene?», sino más bien «¿Tiene mucha experiencia atendiendo a pacientes en mi situación?» o «¿Qué hace para mantenerse al día en la investigación?».

Los doctores Jena y Worsham son investigadores en Harvard y ejercen la medicina en el Hospital General de Massachusetts. Este ensayo es una adaptación de su nuevo libro, «Random Acts of Medicine: The Hidden Forces That Sway Doctors, Impact Patients, and Shape Our Health», publicado el 11 de julio por Doubleday.

Sobre qué es una mujer. Declaración de Mercedes. On what is a woman. Mercedes Declaration

por Mercedes Pérez-Fernández, Especialista en Medicina Interna, médica general jubilada, Equipo CESCA, Madrid, España. mpf1945@gmail.com

Cuando la revista The Lancet nos denomina a las mujeres como “cuerpos con vagina” y la Universidad Johns Hopkins define a las lesbianas como “no-varones que desean a no-varones” hay que alzar la voz para decir que la inmensa mayoría de las mujeres rechazamos estos disparates.

Declaración de Mercedes (Pérez-Fernández). En Buitrago de Lozoya (Madrid), España 15 de junio de 2023

No soy lesbiana (y si tú lo eres, te deseo lo mejor).

No soy bisexual (y si tú lo eres, te deseo lo mejor).

No soy no-binaria (y si tú lo eres, te deseo lo mejor).

No soy trans (y si tú lo eres, te deseo lo mejor).

Soy mujer (hembra de la especie humana).

No tengo dificultad para definirme como mujer.

No soy un “cuerpo con vagina” (como las yeguas).

No soy un “no-varón” (como un martillo).

Soy madre de cuatro varones. Y abuela de ocho nietos (tres chicas). He escrito sobre la “hipótesis de la abuela”, que requiere el éxito biológico de tener nietos.

«Las abuelas. Desde la Prehistoria al siglo XXI. De poderosas a temerosas”

No tengo la dificultad que tiene el Primer Ministro de Nueva Zelanda para saber lo que es una mujer

«New Zealand PM struggles when asked ‘what is a woman?’

Soy mujer, médica rural jubilada, especialista en Medicina Interna.
Soy una mujer de izquierda y me preocupa que estando perdiendo la lucha de clases el capitalismo nos haga creer que el problema es el “sexo sentido”.
Por supuesto, necesitamos más estudios médicos sobre las diferencias según sexo biológico, desde reacciones adversas a farmacocinética de los medicamentos.

Por supuesto, la lucha de toda minoría marginada es mi lucha, empezando por la lucha contra la pobreza y la desigualdad social. También la lucha por el disfrute de la sexualidad en su plenitud y en todas sus variantes.

“La profesión médica y la sociedad parecen haber sido incapaces de debatir racionalmente el hecho de que existen importantes incertidumbres sobre la mejor respuesta médica y social a la disforia de género en jóvenes, sin que inmediatamente se te acuse de transfobia.»

Creo que tiene mucha capacidad de dañar la mezcla de la ideología de género/queer con la medicina”.

On what is a woman. Mercedes Declaration

When the Lancet calls us women «bodies with vaginas» and Johns Hopkins University defines lesbians as «non-males who desire non-males», we must raise our voices to say that the vast majority of women reject these absurdities.

Mercedes (Pérez-Fernández) Declaration In Buitrago de Lozoya (Madrid), Spain. 15th June 2023

I am not a lesbian (and if you are, I wish you all the best).

I am not a bisexual (and if you are, I wish you all the best).

I am not a non-binary (and if you are, I wish you all the best)

I am not a trans (and if you are, I wish you all the best).I am a woman (female of the human species).

I have no difficulty defining myself as a women.

I am not «a body with a vagina» (so are mares).

I am not a «non-male» (so is a hammer).

I am a mother of four boys. And grandmother of eight grandchildren (three girls).
I have written about the «grandmother hypothesis», which requires the biological success of having grandchildren.

«Grandmothers. From Prehistory to the 21st Century. From powerful to fearful» in spanish

https://www.espaciosanitario.com/opinion/el-mirador/las-abuelas-de-la-prehistoria-al-siglo-xxi-de-poderosas-a-temerosas_1479160_102.html

I do not have the difficulties that the Prime Minister of New Zealand has in knowing what a woman is («New Zealand PM struggles when asked ‘what is a woman?’)

I am a woman, a retired rural doctor, specialist in Internal Medicine.
I am a woman of the left and I worry that the class struggle is being lost and capitalism induces us to think that the problem is one of «feeling» of sex.
Of course, we need more studies in medicine on sex differences in biology, from adverse reactions to drug pharmacokinetics.
Of course, the struggle of all marginalised minorities is my struggle, starting with the struggle against poverty and social inequality. Also for the enjoyment of sexuality in its fullness and in all its variants.

“The medical profession and the society seems to have been unable to reasonably discuss the fact that there are significant uncertainties about the best medical and social response to gender dysphoria in young people, without accusations of transphobia following shortly after.

I think that gender ideology, colliding with medicine, holds much potential for harm”.