Lactancia materna. Un tsunami de anquiloglosias (“frenillo corto”) y frenectomías

Mercedes Pérez-Fernández, especialista en Medicina Interna, médico general jubilada, Equipo CESCA, Madrid, España. mpf1945@gmail.com

Juan Gérvas, Doctor en Medicina, médico general rural jubilado, Equipo CESCA, Madrid, España jjgervas@gmail.com @JuanGrvas

El frenillo lingual

El frenillo lingual es una estructura de tejido fibroso que conecta la parte inferior de la lengua con la base de la boca. Ayuda a mantener la lengua en su lugar y limita el movimiento excesivo de la misma (de ahí su nombre, “frenillo”). Suele ser delgado, flexible y lo suficientemente largo como para permitir el amplio movimiento de la lengua (lo que hace posible hablar, masticar, succionar y tragar, por ejemplo).

Se suele considerar al frenillo como un cordón fibroso inerte pero en realidad es una extensión dinámica de la fascia, con inervación correspondiente. Dada su estructura anatómica y fisiológica es imposible la existencia de una “frenillo posterior”, como a veces se diagnostica.

Anquiloglosia

En algunos casos el frenillo lingual puede ser anormalmente corto, grueso o poco elástico, lo que conlleva un problema, la anquiloglosia (“lengua anclada”). Es decir, la limitación de los movimientos de la lengua.

La anquiloglosia intensa se puede asociar a problemas de lactancia (dolor mamario en la madre, insuficiente alimentación en el bebé), y a largo plazo a problemas del lenguaje y otros.

El tratamiento quirúrgico implica el corte del frenillo, la frenectomía, intervención quirúrgica simple que no requiere ingreso y cuesta unos 250 euros (entre 130 y 490). Una lucrativa y explosiva actividad con escaso sustento científico, como han destacado el periódico New York Times y la revista científica British Medical Journal.

¿Cómo se mide la intensidad de la anquiloglosia?

Se suele utilizar la herramienta de Hazelbaker (Hazelbaker Assessment Tool for Lingual Frenulum Function) para determinar si el frenillo es susceptible de intervención o no. Lamentablemente, desconocemos el método de desarrollo y validación de tal fórmula. Plantean problemas similares de uso y validación otros instrumentos de valoración de la anquiloglosia.

Los síntomas acompañantes en la madre y el niño también son determinantes de la frenectomía: dolor mamario, mastitis, pérdida de peso del recién nacido, si no se agarra eficazmente, etc.

¿Es eficaz la frenectomía?

En una revisión Cochrane sobre la cuestión se concluyó que: “En un recién nacido con anquiloglosia y dificultades de alimentación, la liberación quirúrgica de la anquiloglosia [frenectomía] no mejora de forma consistente la alimentación del recién nacido, aunque probablemente mejora el dolor en el pezón en la madre. Se necesitan más estudios de investigación para aclarar y confirmar este efecto”.

El efecto inmediato de las molestias provocadas por la frenectomía se alivian con el mamar (la “teta-analgesia”) por lo que la impresión es de impacto cuasi-milagroso, pero son dudosos los resultados beneficiosos a largo plazo. También arrojan resultados dispares los estudios en que se simuló la intervención sugiriendo que los buenos resultados aparentes se deben a sesgos de valoración.

“Hasta la fecha [2023], ninguna investigación ha identificado características específicas del frenillo lingual que se correlacionen claramente con la disfunción biomecánica de la lengua, el dolor materno durante la lactancia y/o la extracción ineficaz de leche del pecho materno. La frenectomía podría disminuir el dolor materno y mejorar, al menos transitoriamente, la calidad de la lactancia materna en algunos bebés; sin embargo, actualmente no hay pruebas de que la frenectomía conduzca a una mayor duración de la lactancia materna”.

Borowitz SM. What is tongue-tie and does it interfere with breast-feeding? – a brief review. Front Pediatr. 2023 Apr 25;11:1086942.

La conclusión final suele ser que si la anquiloglosia es intensa quizá compense la frenectomía. En los demás casos es inútil, y perjudicial.

¿Qué perjuicios tiene la frenectomía?

La intervención quirúrgica es generalmente de cirugía menor, sin mayores consecuencias.

No obstante se ha descrito infrecuentes complicaciones graves, como hemorragia intensa y absceso mandibular.

A tener en cuenta, también, que la “fácil solución” de la frenectomía a los problemas de nutrición ha retrasado en algunos casos el diagnóstico acertado de la verdadera causa de los problemas, como enfermedad congénita y/o cardiovascular.

Ahora todos los bebés tienen anquiloglosia

La anquiloglosia está «de moda», y por consecuencia la frenectomía. Así, es tal la simplificación que aparentemente casi cualquier problema de la lactancia materna tiene un fácil diagnóstico (anquiloglosia) y una sencilla solución (frenectomía).

Hemos pasado de tener que exigir cirugía en lenguas absolutamente disfuncionales a cortar todo «por si acaso». Es un tsunami de diagnósticos de anquiloglosia y de las correspondientes frenectomías (en España y en el mundo entero).

Mucho del impulso diagnóstico y quirúrgico va de la mano de intereses privados de “expertos en lactancia”. Nos jugamos mucho con la Medicina sin Límites, la impongan pediatras, obstetras, matronas, IBCLC (Consultoras de Lactancia Certificada o International Board Certified Lactation Consultant), dentistas, la industria o quien sea.

Quizás los tiempos son otros y las mujeres que optan por la lactancia materna quieren soluciones rápidas y quirúrgicas al dolor, la frustración y la incertidumbre que conllevan el proceso de alimentar al pecho al bebé.

Para un problema complejo, un solución inteligente, no una simplicidad

Con una entrevista tranquila y un buen entrenamiento en postura biológica se suelen resolver el 90% de los problemas de lactancia.

tomada de https://www.familiaysalud.es/

El otro 10% pueden necesitar fisioterapia (para bebé, para mamá, o para ambos), y menos de un 0,1% son frenillos tan restrictivos en que se plantea la frenectomía.

Pero como en casi todo, una buena historia, una buena exploración, y un acompañamiento emocional son la clave. También el compartir dudas y problemas en grupos de lactancia, cuya importancia está decreciendo ante las “expertas en lactancia” (lo colectivo cede ante lo individual, signo de los tiempos).

Lo prudente sigue siendo sentarse con la madre, hablar de lo que le preocupa, observar la toma, valorar distintas posturas y ayudar a mejorarlas y a ser autónoma.

Acompañar a amamantar

Lo principal es acompañar en el proceso de amamantar que, en ésta sociedad machista y maltratadora de madres y bebés, es un proceso complicado y frustrante, sobre todo por la falta de apoyo y la falta de formación de los profesionales sanitarios.

Es escaso el conocimiento entre profesionales sanitarios sobre la lactancia materna, y en general sobre todo lo que se refiera a puericultura («crianza y cuidado durante los primeros años de la infancia»). Tal ignorancia es clave en la persistencia del empuje para la lactancia artificial que adopta múltiples formas y es muy eficaz.

Hay que saber acompañar y cuidar a la madre, enseñarle distintas posturas y que es normal que su bebé pida mamar cada poco, que la necesite cerca, que llore si lo deja en la cuna,… Y muchas veces echar de casa a familiares y visitas que pretenden «ayudar» con comentarios tan «empoderantes» como «es que se queda con hambre», «va a ser que no tienes leche suficiente», o » déjale llorar que así ensancha los pulmones», etc.

Ese cuidado emocional imprescindible es lo que se está perdiendo, junto con los grupos de apoyo de madres lactantes, que también están desapareciendo, como hemos señalado, a pesar de que son más sanadores y efectivos que muchos profesionales y “expertos” que parece que están deseando encontrar una patología para actuar.

Romper las reglas para una mejor atencion sanitaria

Extracto de Breaking the Rules for Better Care de Berwick DM, Loehrer S, Gunther-Murphy C. JAMA. 2017 Jun 6;317(21):2161-2162. doi: 10.1001/jama.2017.4703 + pagina web de Institute for Healthcare Improvement + Leadership Alliance y sobre todo gracias a @conectantes que me hicieron buscar más información sobre este tema, en su podcast nº 235 se puede encontrar buenos comentarios sobre el asunto

Las cargas y la complejidad administrativas es una de las maneras más costosas de despilfarrar en sanidad. La burocracia merma la experiencia asistencial de los pacientes y restan tiempo y moral a los médicos y demás personal, impidiendo las interacciones de valor añadido. La revista JAMA publicó hace unos años un comentario sobre la iniciativa de una red de ejecutivos de hospitales y clínicas, empresas, gobiernos, asociaciones y organizaciones sin fines de lucro norteamericanas (Institute for Healthcare Improvement (IHI) Leadership Alliance) para estudiar los tipos y magnitud de este despilfarro en la primera línea asistencial.

Uno de los principios de “rediseño radical”  que propone la Alianza es el de «Hacerlo fácil». Este exige la eliminación continua de las barreras administrativas que aportan poco o ningún valor a la asistencia, obstaculizan el trabajo de los médicos, frustran a pacientes y familiares y hacen perder tiempo y otros recursos.

En enero de 2016,  esta Alianza (Alliance), declaró la «Semana de romper las reglas para mejorar la atención» (Breaking the Rules Week) . En este apartado de “romper las reglas”, la alianza se basó en la premisa de que las reglas y regulaciones existentes a menudo impiden que los profesionales brinden la mejor atención posible a sus pacientes. Al romper estas reglas, la alianza esperaba crear un sistema de atención médica más eficiente, efectivo y centrado en el paciente.

Las organizaciones participantes plantearon a su personal y pacientes una sencilla pregunta:

«Si pudiera interrumpir o cambiar cualquier norma para mejorar la experiencia asistencial para pacientes o profesionales, ¿Cuál sería?».

https://www.ihi.org/networks/leadership-alliance/breaking-the-rules-for-better-care

El personal del Institute for Healthcare Improvement revisó todas las normas propuestas por los participantes y clasifico las normas «a romper» en 3 tipos:

1. Hábitos arraigados en comportamientos organizativos, basados en interpretaciones erróneas y con poco o ningún fundamento real en requisitos legales, reglamentarios o administrativos (por ejemplo, prohibir que haya agua potable a disposición del personal en los puestos de enfermería).

2. Requisitos específicos de la organización que las autoridades locales podrían cambiar sin infringir ningún estatuto o reglamento formal (por ejemplo, obligar a los pacientes y familiares a pagar por el aparcamiento o restringir las horas de visita).

3. Requisitos legales y reglamentarios reales (por ejemplo, la «norma de los 3 días» para el acceso de los pacientes a los centros de enfermería especializada).

De las 342 normas recopiladas, 57 (16%) eran de tipo 1; 211 (62%) de tipo 2; y 74 (22%) eran de tipo 3.

Muchos miembros de la Alianza tomaron medidas en relación con las normas identificadas por sus pacientes y personal. Las acciones más comunes fueron de cuatro tipos: (1) desmentir mitos sobre normas reglamentarias y administrativas inexistentes o malinterpretadas mediante la formación del personal, (2) buscar la claridad de los organismos reguladores pertinentes sobre el verdadero alcance e intención de las normas, (3) cambiar las políticas administrativas locales para las que no se encontró una justificación suficiente y (4) hablar con una «voz colectiva» a los responsables políticos sobre normas perjudiciales para la atención o que suponen un despilfarro de recursos limitados. (La última categoría incluía reunirse con los responsables de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid para debatir los efectos adversos de la norma de los 3 días y el excesivo número de medidas exigidas por el gobierno federal).

Contrariamente a las expectativas iniciales, aunque existían obstáculos legales y reglamentarios que suponían un despilfarro, la mayoría (78%) de las normas obstruccionistas y despilfarradoras identificadas por los pacientes y el personal estaban totalmente bajo el control administrativo de los directivos y gestores sanitarios que podían cambiarlas.

La mayoría de las sugerencias del personal para cambiar las normas no iban dirigidas a sus propias condiciones de trabajo, sino más bien a atender mejor la comodidad de los pacientes y familiares, aliviando sus preocupaciones físicas, emocionales y financieras.

En gran parte de los casos, el personal tenía recomendaciones muy concretas sobre cómo abordar problemas antiguos como el acceso o los tiempos de espera. Aunque las normas que con más frecuencia se sugería cambiar eran a menudo complejas, muchas eran tan sencillas como el límite de una manta por paciente o no ofrecer comida a las parejas de las pacientes de maternidad.

Estas sugerencias de la Leadership Alliance indican que las organizaciones sanitarias pueden emprender acciones directas para reducir una parte sustancial del oneroso despilfarro administrativo tan frecuente en la sanidad, sin necesidad de batallas políticamente difíciles para modificar reglamentos, leyes o políticas de pago. Como suele ocurrir en los sistemas de producción complejos, gran parte de la sabiduría reside en los trabajadores y en las personas a las que prestan sus servicios. Si se les pide, en un entorno seguro, que identifiquen los obstáculos sin sentido al trabajo productivo, pueden hacerlo y lo harán al servicio de una mejor atención a los pacientes y sus familias.

Los responsables sanitarios harían bien en preguntar a sus médicos, personal y pacientes qué hábitos y normas parecen estar perjudicando la atención sin los beneficios correspondientes y, con prudencia y circunspección, cambiarlos.

Veoza (fezolinetant) for hot flushes in menopause – think twice!


By Mercedes Pérez-Fernández, Specialist in Internal Medicine and retired rural physician, CESCA Team, Spain mpf1945@gmail.com
and Juan Gérvas, MD, former professor of public health, retired rural general practitioner, CESCA Team, Madrid, Spain. jjgervas@gmail.com https://t.me/gervassalud @JuanGrvas

Vasomotor symptoms in menopause

Hot flushes are waves of heat sometimes accompanied by palpitations that occur in many women before, during and/or after the withdrawal of menstruation.
Hot flushes are vasomotor symptoms (VMS) which are sometimes very uncomfortable and can be relieved by medication, such as oestrogen from «hormone therapy» (associated with an increase in cancers, heart attacks and other problems) and progesterone, as well as «natural» methods from sage to fanning. Hot flushes are generally uncomfortable but bearable, and usually subside spontaneously after months (sometimes years).


Veoza (fezolinetant) efficacy


Veoza is a medicine used to treat moderate to severe vasomotor symptoms (also referred to as hot flushes ornight sweats) associated with menopause. Its active ingredient, fezolinetant, at a dose of 45 mg, acts in the brain on a receptor on neurons (in fact these neurokinin 3 receptor antagonists, NK3, have been studied unsuccessfully for serious psychiatric illnesses such as schizophrenia).

Two doses, 30 and 45 mg, were studied in clinical trials, with similar efficacy but greater adverse effects with the higher dose (e.g. six cancers in five women in the 30 mg group and ten cancers in nine women in the 45 mg group).
The clinical effect is modest, reducing three hot flushes per day (from 11 to 8). Its long-term effectiveness is unknown. Treatment costs about 500 euros per month.

Veoza (fezolinetant) safety


Side effects included liver and kidney failure. Its use is associated with increased liver enzymes and blood
glucose, as well as diarrhoea and insomnia.

A similar drug, pavinetant, was discarded due to severe liver damage.

As noted above, its use was associated with an increase in cancer. This is to be expected since, by modifying the neural and hormonal system that controls temperature, it affects the immune system. There are many agents that induce neoplasms, including SGLT-2 inhibitors, GLP-1 receptor agonists, benzodiazepines, orexin antagonists,etc.
Veoza may interact with CYP1A2 inhibitor drugs (e.g. fluvoxamine, ciprofloxacin, oral contraceptives, acyclovir, allopurinol, cimetidine and others).

Astellas

The Japanese laboratory that produces it, Astellas, is world famous because it is the only one to have been suspended for malpractice twice in the UK (by the pharmaceutical self-regulatory body, the Association of the British Pharmaceutical Industry, ABPI). The ABPI suspended Astellas for inviting more than 100 clinicians to a sham “educational event” meeting in Milan.
In the US in 2014, Astellas paid $7.3m [£5.6m; €6.6m] to resolve False Claims Act allegations relating to the marketing of Mycamine to children, followed by $67m relating to Tarceva in 2016.
In 2023, in the US it has developed an entire media campaign of disease awareness to turn hot flushes into a disease and to «teach» women and doctors the best way to «diagnose» and treat them (with Veoza, no doubt).
Astellas lost a lawsuit in 2011 against the French magazine Prescrire (the best pharmacotherapeutic newsletter in the world) for the magazine’s recommendation not to use its drug Protopic, tracolimus, in atopic dermatitis, because it is associated with skin cancer and lymphomas.

-inglés

UPDATE

PRESCRIRE 1 January 2026

Fezolinetant (Veoza)
NOT ACCEPTABLE
In three 12-week or 24-week randomised placebo-controlled trials in a total of about 1500 women who had been experiencing an average of
about 11 menopause-related hot flushes per 24 hours, fezolinetant prevented, on average, about 2 to 3 hot flushes per 24 hours compared with placebo.
Fezolinetant’s adverse effects include hepatotoxicity, gastrointestinal disorders, neuropsychiatric disorders and pain at various sites.
As with any new substance, much remains unknown about its adverse effects. However, the higher incidence of cancer already observed with fezolinetan must be taken into account.
In summary, there is no justification for exposing women to fezolinetant’s disproportionate risks, especially since its efficacy is usually modest.
For postmenopausal women experiencing very troublesome hot flushes, it is more prudent to choose menopausal hormone therapy for the shortest possible duration, or non-pharmacological measures, in particular when hormone therapy is unsuitable.

https://english.prescrire.org/en/81/168/69498/0/NewsDetails.aspx?action=PINLJANV

References:
https://www.baltimoresun.com/2023/05/17/heating-up-the-hot-flash-market-with-unnecessary-and-potentially-harmful-drugs-guest-commentary/

Risk of neoplasm with the neurokinin 3 receptor antagonist fezolinetant

The European Commission (EC) on December 7 approved VEOZATM (fezolinetant) 45 mg once daily for the treatment of moderate to severe vasomotor symptoms (VMS) associated with menopause.

Neurokinin Receptor Antagonist, Fezolinetant, for Treatment of Menopausal Vasomotor Symptoms

Fezolinetant for treatment of moderate-to-severe vasomotor symptoms associated with menopause (SKYLIGHT 1): a phase 3 randomised controlled study


Safety of Fezolinetant for Vasomotor Symptoms Associated With Menopause

Efficacy and Safety of Fezolinetant in Moderate to Severe Vasomotor Symptoms Associated With Menopause: A Phase 3 RCT

New menopause drug to treat hot flushes given green light in UK

FDA. CENTER FOR DRUG EVALUATION AND RESEARCH APPLICATION NUMBER: 216578Orig1s000
CLINICAL REVIEW(S)
Repurposing a failed class of schizophrenia drugs to treat menopausal symptoms

Astellas

UK response to serial drug company misdemeanour—no action, no shame. Astellas.

Astellas versus Prescrire (Spanish)

Astellas’ lawsuit against Prescrire: French court rules that Prescrire did not «denigrate» Protopic° (tacrolimus) (English)

Evaluación de modelos de lenguaje en IA médica: Importancia del estándar de referencia

adenda a Hacia una inteligencia artificial de diagnóstico conversacional

Hacia una inteligencia artificial de diagnóstico conversacional

comentarios a adicionales a la entrada Hacia una inteligencia artificial de diagnóstico conversacional

Por Julio Bonis Sanz. Médico de familia + MBA + Ingeniero de IA PLN

Ojo, que el problema como siempre, es de fundamentos.

Lo más relevante en este estudio, y en otros, es el diseño del estudio y lo que ese diseño implica.

Es un diseño elaborado por ingenieros informáticos de Google (es decir clase media alta de San Francisco) asesorados por expertos clínicos (me apuesto a que especialistas de hospital de renombre).

El meollo del asunto es la definición del estándar de referencia o gold standard (el que se asume que clasifica de forma válida a los sujetos respecto a la presencia o ausencia de una condición clínica)

Cuando quieres evaluar cómo de buenas son los textos generados por un modelo de lenguaje (listas de diagnósticos, recomendaciones, etc) tienes que decidir cual es el texto «correcto» sobre el cual compararlo. Por ejemplo si le pides al modelo «dame los 10 diagnósticos por orden de más a menos probable» para saber cómo de bueno es, tienes que definir cual es el diagnostico correcto. Así puedes ver en qué posición incluyó el modelo el diagnóstico correcto y compararlo con la posición en la que lo incluyó el médico de familia. Pues bien, los ingenieros de google decidieron que el gold standard (el que juzga cómo de correcto o incorrecto el razonamiento clínico de la IA o del médico de familia) es la opinión de ¡un especialista!

El propio hecho de que evaluen el modelo viendo si elabora un diagnostico correcto (como si toda consulta de AP tuviese que concluir con un diagnóstico específico al final de la misma) revela su marco conceptual. Además los ingenieros decidieron qué especialista era el «adecuado». Uno de los problemas está, claro, en qué especialista elegir como gold standard para una paciente de 65 años que consulta en el centro de salud por «un mareillo que me da por las tardes» (¿cardiólogo? ¿Neurólogo? ¿Psiquiatra? ¿Digestivo?)

Naturalmente si como especialista eres el gold standard ninguna IA te va a poder superar, para eso eres el gold standard. Por eso digo que nada cambia. Lo que vemos en este (y otros estudios) es la asunción de que los especialistas son los que saben lo que hay que hacer, y pueden dar lecciones a los medfams sobre lo mal que lo hacen. Es la asunción del médico de familia como «especialista de segunda», que no aporta valor diferencial alguno en cuanto a abordaje especifico de la presentación clínica «indiferenciada» en etapas iniciales de la historia natural de la enfermedad, manejo de la incertidumbre, integración de los valores personales del paciente en la toma de decisiones (valores que se conocen a través de la relación longitudinal), sino simplemente una solución de «bajo coste» al hecho de no poder tener a un dermatólogo atendiendo todos los granos o a un cardiólogo atendiendo todas las palpitaciones o hipertensiones de la población.

La Atención Primaria está en crisis, porque nuestros políticos, dirigentes y resto de especialistas creen y actúan como si la función de la Atención Primaria fuese atender problemas menores, para que los pacientes no molesten en el hospital.

Julio Bonis y Rafael Bravo en los constipadillos

Podrían haber decidido que el gold standard fuera un panel de médicos de familia con más de 10 años de experiencia (por ejemplo) pero no, decidieron que fuese un endocrinólogo quien juzgara si la IA y el medfam habían hecho bien su trabajo al manejar un caso de paciente con glucemias mal controladas.

El diseño de este (y otros estudios) lo que demuestra es que la IA piensa más como un especialista de hospital que como un médico general (es decir la IA se aproxima más al gold standard que el médico general). Lo que subyace es la idea de que lo deseable sería que los pacientes pudiesen acceder directamente al especialista. Si la IA maneja los problemas cardiológicos mejor que un MedFam (a juicio de un cardiólogo) y los problemas neurológicos mejor que un MedFam (a juicio de un neurólogo) entonces mejor pongamos a la IA a pasar consultas de primaria porque sería como poder darles acceso directo a los distintos especialistas. Ninguno de los ingenieros de Google ni quienes les asesoran o financian comprenden el papel de filtro, el concepto de prevención cuaternaria, etc, etc. Si lo comprendieran usarían gold standards distintos para los distintos niveles asistenciales y estarían elaborando modelos específicos entrenados para elaborar razonamientos clínicos como un médico de atención primaria (no como un especialista de hospital).

Cribado y registro de los determinantes sociales de la salud: ¿Oportunidad o una carga irrazonable?

Por Paco Camarelles

La publicación del documento Condicionantes sociales y del contexto familiar que sería recomendable incluir en la historia de salud digital (PDF) me suscita algunas dudas y preguntas como médico de familia clínico que se han planteado tambien otros médicos de familia en países como USA.

La primera duda es si el cribado y registro de los determinantes sociales de la salud es una oportunidad o una carga irrazonable. El artículo publicado en la revista FPM “Screening for Social Determinants of Health: An Opportunity or Unreasonable Burden?” nos aporta algunos aspectos de reflexión con los que coincido:

  • Creo que la atención médica que proporciono promueve resultados saludables. Sin embargo, hay estudios que estiman que la atención clínica representa solo del 10 al 20 por ciento de los contribuyentes modificables a los resultados de salud en una población. De otro 80 o 90 por ciento de los factores de salud modificables son comportamientos relacionados con la salud, entre ellos los factores socioeconómicos y factores de entorno físico que, generalmente, caen fuera del alcance de lo que consideramos atención médica (determinantes sociales de la salud DSS).
  • La genética es, por supuesto, un importante contribuyente a los resultados de salud. Pero al menos, por ahora, no es un contribuyente modificable de la salud.
  • La investigación que respalda los beneficios de agregar la responsabilidad de cribado de los DSS a la atención primaria es limitada. Con las consultas sobrecargadas, y el déficit de profesionales sanitarios que tenemos, la responsabilidad de abordarlos no debería ser únicamente del médico de familia.
  • Como médico que cree en el modelo biopsicosocial, encuentro el concepto de tratar de modificar los DSS de los pacientes atractivo. Pero como médico que es muy consciente de las expectativas en constante expansión de lo que debería estar haciendo para brindar atención de «calidad» en mi consulta, enfrentarme a esta nueva tarea me crea dudas: ¿Tiene sentido «medicalizar» cuestiones como la inseguridad económica, las desigualdades sociales y las condiciones de la vivienda? ¿No es este un cometido de la Salud Publica, las políticas y el trabajo sociales? ¿Deberíamos emplear más trabajadores sociales para ayudarnos a guiar a nuestros pacientes cuando sus resultados de detección de los DSS nos digan que necesitan ayuda? ¿Es posible dedicar mayores recursos? ¿Qué intervenciones marcarán la mayor diferencia? Y, finalmente, ¿Dónde está la investigación para apoyar este esfuerzo?
  • Esas son algunas preguntas  de la editorial que es necesario hacerse, al igual que reflexionar sobre la pertinencia de introducir otra encuesta de detección en mi práctica y luego no saber qué hacer con los resultados anormales, tema que me preocupa.

Hay otros aspectos del documento del Ministerio de Sanidad que creo que debemos abordar las sociedades científicas: la factibilidad del cribado de los DSS, como llevar a cabo la implementación de la propuesta y cómo podemos aumentar la implicación de los médicos de familia en esta tarea, y consensuar un paquete mínimo y factible de cribado de los DSS.  

Hacia una inteligencia artificial de diagnóstico conversacional

Por Julio Bonis Sanz. Médico de familia + MBA + Ingeniero de IA PLN

En el repositorio arXiv investigadores de Google han publicado hace tres días un artículo titulado: «Hacia una IA de diagnóstico conversacional» (Towards Conversational Diagnostic AI)

Diseño del estudio: en un estudio aleatorizado, doble ciego cruzado de consultas basadas en texto. Se elaboraron 149 escenarios clínicos que fueron representados por actores entrenados, al estilo de un Examen Clínico Objetivo Estructurado (ECOE). Los actores interaccionaban exclusivamente vía chat de texto, bien con 20 médicos de atencion primaria (10 canadienses y 10 indios) con amplio rango de experiencia (entre 3 y 30 años), o bien con un modelo de lenguaje (estilo chatGPT) denominado AMIE (Articulate Medical Intelligence Explorer).

Se pidió a los médicos y a la IA elaborar un listado de los 10 diagnósticos más probables ordenados de más a menos probables. Además se evaluaron multitud de dimensiones de la entrevista clínica; desde aspectos relacionados con la empatía, presencia del diagnóstico correcto entre el listado de diagnóstico, si el tratamiento recomendado era apropiado, si las pruebas complementarias solicitadas eran apropiadas, si las derivaciones al especialista eran adecuadas, etc.

Esta evaluación se realizó mediante dos tipos de cuestionarios: unos de satisfacción validados, rellenados por los actores (para las dimensiones de empatía) y otros cuestionarios rellenados POR MÉDICOS ESPECIALISTAS seleccionando la especialidad según el caso, a juicio de los investigadores (ingenieros informáticos de Google) para evaluar la calidad clínica. Se media por tanto esta última y , pero también la calidad empática del encuentro.

Resultados: La IA obtuvo mejores resultados en todas las dimensiones (clínicas y empáticas) que los médicos de atención primaria… a juicio de médicos especialistas.

AMIE supera a los médicos de familia en varios ejes de evaluación para el diálogo diagnóstico

Conclusión: La IA puede cambiar ciertas cosas, pero hay otras que no van a cambiar. Ninguno de los investigadores (ingenieros de Silicon Valley) ni ninguno de los médicos y expertos que andan estos días discutiendo las limitaciones del estudio (que las tiene) ha caído en la cuenta de que a lo mejor el criterio de un médico especialista no es lo mejor para valorar lo que ocurre en una consulta de atención primaria. Se considera una obviedad que el juicio clínico del médico especialista es el gold standard que por pura epistemología se asume que nunca se podrá superar (como mucho igualar).

Interpretación alternativa: Los resultados del estudio sugieren que la IA se comporta, en cuanto a sus decisiones clínicas, más como un especialista que como un médico de atención primaria. Esto tiene sentido pues los modelos de lenguaje están entrenados con el contenido encontrado en internet (incluido PubMed) y eso es lo que replican al generar textos.

Por tanto no sería descabellado pensar que los primeros susceptibles de ser sustituidos deberían ser los médicos especialistas y no los generalistas. Sin embargo eso tampoco lo veremos.

PD: como dato curioso se pidió a los especialistas indicasen si el «médico de familia/IA» había producido una «alucinación» (se define como un contenido sin sentido, erróneo o inventado por un modelo de lenguaje). Según se puede ver en el artículo publicado los especialistas (que evaluaban los chats sin saber si eran generados por humanos o una IA) encontraron alucinaciones en un 10% de los casos en la IA… y en un 15% de los médicos de familia. Corolario: Conviene no ir puestos de LSD al centro de salud.

Towards Conversational Diagnostic AI

Resumen canónico : En el corazón de la medicina se encuentra el diálogo médico-paciente, en el que una hábil anamnesis allana el camino para un diagnóstico preciso, un tratamiento eficaz y una confianza duradera. Los sistemas de Inteligencia Artificial (IA) capaces de dialogo diagnóstico podrían aumentar la accesibilidad, la coherencia y la calidad de la atención. Sin embargo, aproximarse a la experiencia de los médicos es un gran reto pendiente. Presentamos AMIE (Articulate Medical Intelligence Explorer), un sistema de IA basado en un modelo de lenguaje amplio (LLM) optimizado para el diálogo diagnóstico.

AMIE utiliza un novedoso entorno simulado basado en el juego automático con mecanismos de retroalimentación automatizados para escalar el aprendizaje a través de diversas enfermedades, especialidades y contextos. Diseñamos un marco para evaluar ejes de rendimiento clínicamente significativos, como la elaboración de la historia clínica, la precisión diagnóstica, el razonamiento de gestión, las habilidades de comunicación y la empatía. Comparamos el rendimiento de los AMIE con el de los médicos de atención primaria (MAP) en un estudio aleatorizado, doble ciego cruzado de consultas basadas en texto con actores pacientes validados al estilo de un Examen Clínico Objetivo Estructurado (ECOE). El estudio incluyó 149 escenarios de casos clínicos de profesionales de Canadá, el Reino Unido y la India, 20 MAPs para comparar con AMIE y evaluaciones por parte de médicos especialistas y  los actores que actuaban como pacientes.

AMIE demostró una mayor precisión diagnóstica y un rendimiento superior en 28 de 32 ejes según los médicos especialistas y en 24 de 26 ejes según los pacientes actores. Nuestra investigación tiene varias limitaciones y debe interpretarse con la debida cautela. Los médicos se limitaron a un chat de texto sincrónico poco familiar que permite interacciones a gran escala entre el AMIE y el paciente, pero que no es representativo de la práctica clínica habitual. Aunque es necesario seguir investigando antes de que AMIE pueda trasladarse a entornos reales, los resultados representan un hito hacia la IA de diagnóstico conversacional.

¿Veoza (fezolinetant) para los sofocos en la menopausia? ¡Piénselo dos veces!

Por Mercedes Pérez-Fernández, especialista en Medicina Interna y médica rural jubilada, Equipo CESCA, España mpf1945@gmail.com
y Juan Gérvas, Doctor en Medicina, exprofesor de salud pública, médico general rural jubilado, Equipo CESCA, Madrid, España. jjgervas@gmail.com https://t.me/gervassalud @JuanGrvas


Síntomas vasomotores en la menopausia
Los sofocos son oleadas de calor a veces acompañadas de palpitaciones que se presentan en muchas mujeres antes, durante y después de la retirada de la menstruación. Los sofocos son síntomas vasomotores (en inglés vasomotor symptoms, VMS) a veces muy molestos en cuyo
caso se pueden aliviar con medicamentos, como los estrógenos de “la terapia hormonal” (asociada a incremento de cánceres, infarto de miocardio y otros problemas) y progesterona, y también con métodos “naturales” desde la salvia al abanico. Los sofocos son en general incómodos pero soportables, y suelen ceder espontáneamente al cabo de los meses (a veces años).
Veoza (fezolinetant) eficacia
Se ha aprobado el uso de un medicamento para el tratamiento de los sofocos intensos, Veoza. Su principio activo, fezolinetant, en dosis de 45 mg, actúa en el cerebro, sobre un receptor de las neuronas (de hecho se han estudiado sin éxito estos antagonistas del receptor neuroquinina 3, NK3, para enfermedades graves psiquiátricas como esquizofrenia).
En los ensayos clínicos se estudiaron dos dosis, de 30 y 45 mg, con eficacia parecida pero mayores efectos adversos con la dosis mayor (por ejemplo, seis cánceres en 5 mujeres del grupo de 30 mg y diez cánceres en nueve mujeres en el grupo de 45 mg).
El efecto clínico es modesto, reduce tres sofocos al día (de 11 a 8). Se desconoce su efectividad a largo plazo. El tratamiento cuesta unos 500 euros mensuales.
Veoza (fezolinetant) seguridad
Es un medicamento que tiene riesgos si hay insuficiencia hepática y/o renal. Su uso se asocia a incremento de enzimas hepáticos y de la glucemia, así como a diarrea e insomnio.
Un medicamento similar, pavinetant, fue descartado por daños graves hepáticos. Como hemos comentado, su uso se asoció al incremento de cáncer. Es esperable pues, al modificar el sistema neuronal y hormonal que controla la temperatura, afecta al sistema inmunitario. Hay muchos agentes que inducen neoplasias, entre ellos los inhibidores de SGLT-2, agonistas del receptor GLP-1, benzodiacepinas, antagonistas de la orexina, etc. Puede interaccionar con medicamentos inhibidores de CYP1A2 (por ejemplo fluvoxamina, ciprofloxacino, contraceptivos orales, aciclovir, alopurinol, cimetidina y otros).
Astellas
El laboratorio japonés que lo produce, Astellas, es famoso en el mundo porque es el único que ha sido
suspendido por malas prácticas dos veces en el Reino Unido (por el organismo de autorregulación farmacéutica, Association of the British Pharmaceutical Industry, ABPI).
En Estados Unidos ha desarrollado toda una campaña en los medios para transformar los sofocos en enfermedad y para “enseñar” a mujeres y médicos la mejor forma de su “diagnóstico” y tratamiento (con Veoza, sin duda).

Astellas perdió un juicio en 2011 contra la revista francesa Prescrire (el mejor boletín farmacoterapéutico del mundo) por haber recomendado la revista que no se utilizara su medicamento Protopic, tracolimus, en la dermatitis atópica, al asociarse a cáncer de piel y linfoma.

ACTUALIZACIÓN

PRESCRIRE 1 enero 2026

Fezolinetant (Veoza) NO ACEPTABLE 

En tres ensayos aleatorizados controlados con placebo de 12 o 24 semanas de duración, con un total de aproximadamente 1500 mujeres que experimentaban un promedio de 11 sofocos relacionados con la menopausia cada 24 horas, el fezolinetant previno, en promedio, de 2 a 3 sofocos cada 24 horas en comparación con placebo. 

Los efectos adversos del fezolinetant incluyen hepatotoxicidad, trastornos gastrointestinales, trastornos neuropsiquiátricos y dolor en diversas localizaciones. Como ocurre con cualquier sustancia nueva, aún se desconoce mucho sobre sus efectos adversos. Sin embargo, debe tenerse en cuenta la mayor incidencia de cáncer ya observada con el fezolinetan. 

En resumen, no se justifica exponer a las mujeres a los riesgos desproporcionados del fezolinetant, especialmente considerando que su eficacia suele ser moderada. Para las mujeres posmenopáusicas que sufren sofocos muy molestos, es más prudente elegir una terapia hormonal para la menopausia de duración lo más breve posible o medidas no farmacológicas, en particular cuando la terapia hormonal no es adecuada.

https://english.prescrire.org/en/81/168/69498/0/NewsDetails.aspx?action=PINLJANV

Bibliografía:

VEOZA (fezolinetant). Ficha Técnica (de obligado conocimiento antes de prescribir el producto)
Heating up the hot flash market with unnecessary, and potentially harmful, drugs

Risk of neoplasm with the neurokinin 3 receptor antagonist fezolinetant

The European Commission (EC) on December 7 approved VEOZATM (fezolinetant) 45 mg once daily for the treatment of moderate to severe vasomotor symptoms (VMS) associated with menopause.
https://www.prnewswire.com/news-releases/astellas-veoza-fezolinetant-approved-by-european-commission-for-treatment-of-vasomotor-symptoms-associated-with-menopause-302010530.html

Neurokinin Receptor Antagonist, Fezolinetant, for Treatment of Menopausal Vasomotor Symptoms

Fezolinetant for treatment of moderate-to-severe vasomotor symptoms associated with menopause (SKYLIGHT 1): a phase 3 randomised controlled study

Safety of Fezolinetant for Vasomotor Symptoms Associated With Menopause

Efficacy and Safety of Fezolinetant in Moderate to Severe Vasomotor Symptoms Associated With Menopause: A Phase 3 RCT

New menopause drug to treat hot flushes given green light in UK

FDA. CENTER FOR DRUG EVALUATION AND RESEARCH APPLICATION NUMBER: 216578Orig1s000
CLINICAL REVIEW(S)

Repurposing a failed class of schizophrenia drugs to treat menopausal symptoms

Astellas

El caso Astellas versus Prescrire

El caso Astellas versus Prescrire: gana la libertad de crítica científica

Astellas’ lawsuit against Prescrire: French court rules that Prescrire did not «denigrate» Protopic° (tacrolimus)


Autojustificación de bajas breves y otras propuestas de mejora en incapacidad temporal

Leon Vázquez F. Cubero Gonzalez P, Ballarin Gonzalez A. Autojustificación de bajas breves y otras propuestas de mejora en incapacidad temporal. AMF 2022;18(9):507-514.

Disponible en https://www.amf-semfyc.com/es/web/articulo/la-legislacion-sobre-incapacidad-temporal

  • La incapacidad temporal (IT) incluye una prestación sanitaria, una prestación económica y un permiso para ausentarse del trabajo.
  • La Unión Europea lo reconoce como un derecho de todos los trabajadores comunitarios, desarrollado de forma soberana por cada Estado.
  • La IT en España supone anualmente la pérdida de 1.700 millones de horas de trabajo, un coste patronal estimado de 31.000 millones euros y un coste para la Seguridad Social de 10.800 millones euros.
  • La tasa de absentismo laboral en España (6,6%) está en la media europea, muy por debajo de países como Francia (18%).
  • El médico de familia soporta, por motivos históricos, la mayor parte de las tareas derivadas de la IT durante los primeros 365 días, muchas de las cuales no aportan valor y deben ser revisadas.
  • La autojustificación de las bajas breves (hasta 7 días) está presente en muchos países de nuestro entorno y podría aplicarse al nuestro.
  • Los primeros 3 días de baja por contingencia común, el trabajador no recibe prestación económica, salvo mejora por vía de convenio colectivo, por lo que una baja breve no tiene relevancia económica para la Seguridad Social.
  • El Real Decreto 625/2014 establece que el médico que reconoce al enfermo es quien debe emitir el parte de baja, sin especificar si se trata del médico hospitalario, el de familia, el de urgencias o privado.
  • Para que se genere derecho a IT, la norma exige que el paciente reciba tratamiento en la Seguridad Social, lo que deja en un limbo legal la atención privada.
  • Debería habilitarse un procedimiento ajeno al médico de familia para la gestión de las bajas nacidas de procesos en seguimiento en centros privados.
  • Las mutualidades de funcionarios (MUFACE, ISFAS, MUGEJU) deberían tener una normativa homogénea con el resto de los trabajadores.
  • La diferenciación entre contingencias comunes y laborales es fuente de conflictos por algunos casos que resultan mal definidos.
  • Gran parte del contenido de los partes de incapacidad temporal son ajenos al acto clínico y al médico y deben ser aportados por el trabajador, la empresa o la mutua

¿Son fiables las nuevas recomendaciones de la Asociación Americana de la Diabetes?

Cada año por estas fechas, la ADA (American Diabetes Association) publica las Standards of Care in Diabetes que como su propio nombre indica marcas los estándares de atencion de los pacientes con diabetes.

un conjunto de pautas integrales basadas en evidencia para el manejo de la diabetes tipo 1, tipo 2, diabetes gestacional y prediabetes, según las últimas investigaciones científicas y ensayos clínicos. Incluye estrategias para diagnosticar y tratar la diabetes tanto en jóvenes como en adultos, métodos para prevenir o retrasar la diabetes tipo 2 y sus comorbilidades, como las enfermedades cardiovasculares (ECV) y la obesidad, y enfoques terapéuticos para minimizar las complicaciones y mejorar los resultados de salud. 
https://diabetes.org/newsroom/press-releases/la-asociacion-americana-de-la-diabetes-publica-los-estandares-de-cuidado

Nada mas publicarse son comentadas y difundidas en múltiples formatos por muchos interesados y asociaciones de médicos de familia, internistas, cardiólogos, nefrólogos y endocrinólogos, ya que al fin y al cabo se consideran como «El Caton» de todo aquél interesado en esta enfermedad.

Hasta tal punto se considera un fuente de autoridad que cualquier critica a estas origina polémica, no siempre científica. Por otro lado desde comienzos de este siglo el «mercado» de la diabetes se ha visto sacudido intensamente por la aparición de nuevos fármacos y la consiguiente del aumento explosivo de ensayos, publicaciones, guías, formación continuada, cursos, etc. que la promoción de estos medicamentos conlleva. En estos materiales las recomendaciones de la ADA suelen ocupar un lugar fundamental.

La revista Journal of Evaluation in Clinical Practice publica un breve comentario con el sugestivo titulo de Are American Diabetes Association’s new guidelines reliable? * donde se pone en duda la confiabilidad de estas directrices. En resumen, los autores piensan que estas recomendaciones fallan a la hora de realizar revisiones de la literatura y utilizar revisiones sistemáticas y metanálisis que apoyen sus recomendaciones, un paso imprescindible a la hora de emitir pautas fiables. Tomando como base las recomendaciones de la ADA de 2023 utilizan dos ejemplos que expresan como esta revisión sistemática falla o no se ha realizado, a saber:

  • En el capitulo «Objetivos glucémicos», sólo se identificó un metanálisis que evaluaba el control. mientras que hay otros 11 metanálisis que evaluaron la eficacia del control glucémico intensivo y el logro de los objetivos de HbA1c que no se nombran, ni citan.
  • En el capítulo «Enfoques farmacológicos del tratamiento glucémico«, se citan 114 referencias. Sin embargo, no se citan dos metaanálisis críticos con las aseveraciones de la recomendación, en concreto con a la eficacia de la metformina en el desarrollo de las complicaciones de las Diabetes Mellitus tipo II.

Los autores concluyen que los médicos asistenciales hacen bien en delegar las búsqueda y critica de la evidencia en otros expertos, siempre que dichos expertos respeten el enfoque que recomienda la medicina basada en la evidencia. Sin embargo, no parece que éste sea el caso de las recomendaciones Standards of Care in Diabetes-2023 de la ADA.

* Se puede consultar al traducción del texto completo aquí

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Medicina demasiado impertinente

@lagueritadedgomexico

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