Does the world need new stents?

Does the world need new stents? No, but device companies need new products for when current ones go off patent. And the Lancet needs to sell article reprints as part of its stated business plan. But do you, dear reader, really need to read a paper entitled

“Ultrathin strut biodegradable polymer sirolimus-eluting stent versus durable polymer everolimus-eluting stent for percutaneous coronary revascularisation (BIOSCIENCE): a randomised, single-blind, non-inferiority trial?”

I would suggest not.

De Richard Lehman’s journal review—15 December 2014

¿Necesita el mundo necesita nuevos stents? No, pero las empresas de dispositivos necesitan nuevos productos para cuando los actuales queden fuera de patente. Y el  Lancet necesita vender copias de artículos como parte de su plan de negocio.Pero, ¿usted, querido lector, realmente necesitas leer un documento titulado

» ultrafino puntal biodegradable stent polímero liberador de sirolimus frente polímero duradero stent liberador de everolimus de revascularización coronaria percutánea (Bioscience): un simple ciego, ensayo de no inferioridad aleatorio ? »

Yo creo que no.

Medicina basada en la normativa

La práctica de los médicos de atención primaria en la Comunidad de Madrid (y en otras comunidades) conserva desde hace años unas peculiaridades, que si no fueran por su importancia, serian hasta graciosas. La más importante es la “obligatoriedad” sancionada por el tiempo de realizar determinadas actividades que por otro lado chocan frontalmente con lo establecido por las leyes o normativas vigentes. Se da así una cruel paradoja: si se cumple la ley se obstaculiza el trabajo diario y se perjudica al paciente, si no se cumple uno está expuesto a la sanción arbitraria de funcionarios trasmutados en guardianes de las esencias.

No pasa nada, hasta que pasa, y ahora ha pasado. Una compañera del Centro de Salud Ghandi de Madrid ha sido sancionada por hacer la receta de un medicamento que constaba en el informe de un paciente y que luego resultó ser una falsificación. Sus compañeros han redactado un escrito de protesta y del que entresacamos estos párrafos:

 Los médicos de Atención Primaria ( A.P.), tanto Pediatras como Médicos de Familia tienen, entre sus muchas funciones, la de conciliar y coordinar todos los tratamientos e intervenciones terapéuticas del paciente dentro de su contexto biopsicosocial y para ello deben tener la formación y la información que permita tomar todas las decisiones con criterios de eficiencia y seguridad.

   Históricamente estas funciones han ido llevando a la asunción de actividades meramente administrativas pero con una carga de responsabilidad alta, siendo las más habituales, la continuidad de tratamientos mediante la prescripción en receta médica oficial así como la certificación de las Incapacidades Temporales ( ITs) aunque no tuviésemos  información suficiente para que dichos actos estuviesen considerados como  una práctica clínica correcta o un comportamiento aceptable desde el punto de vista deontológico.

   Los médicos del C.S. Gandhi hemos conocido recientemente que algunos compañeros han sido sancionados con suspensión de empleo y sueldo por irregularidades en aspectos relacionados con la prescripción de medicamentos y con la Incapacidad Transitoria. Los errores cometidos no se han debido a la mala fe sino más bien a una aplicación equivocada de las normas vigentes y en aras de evitar molestias innecesarias a los usuarios. En las mismas circunstancias muchos de nosotros podríamos haber sido sancionados por los mismos errores.

y con esta declaración de intenciones que es difícil no asumir por todos los médico

Basándonos en lo anteriormente expuesto

      Dado que la normativa es clara.

      Dado que en caso de no cumplirse esa normativa, existe un régimen sancionador.

      Dado que se están llevando a la práctica las sanciones por el incumplimiento de la norma.

    Y dado que, a la postre, cualquier facultativo tiene la capacidad para decidir, y la autoridad para confirmar con su firma lo que está en condiciones de refrendar o no

      Los médicos del Centro de Salud Gandhi:

  • 1- No asumirán tratamientos de otros niveles asistenciales u otros facultativos mientras estos no vengan acompañados del correspondiente informe clínico según los requisitos del Real Decreto 1718/ 2010 y con la primera receta en formato oficial realizada tal como dice      la Resolución 417/ 08 de 1 de septiembre.
  • 2- No asumirán, en general, el tratamiento a ningún paciente mientras esté en tratamientos externos al Centro y no se tenga constancia del mismo e información clínica  completa del mismo.
  • 3- No realizarán recetas de informes de los Servicios de Urgencias (hospitalarios y extrahospitalarios) si el paciente no ha recibido la preceptiva medicación en dichos Servicios para los días que medien entre la atención en urgencias y en nuestra consulta y siempre reservándose su propio criterio profesional.
  • 4- Dado que determinados tratamientos deben ser visados por Inspección Médica, eso da a entender que hay una falta de competencia del médico de AP para asumir el conjunto del tratamiento de un paciente, por tanto , en este caso como en los casos ya referidos más arriba, el médico se reserva la opción de declararse no competente para asumir el seguimiento global de un paciente con tratamientos muy especializados, específicos o no debidamente informados.
  • 5- Ningún médico puede ser obligado a refrendar con su firma una IT con fecha anterior al de la consulta.
  • 6- Ningún médico puede ser obligado a refrendar con su firma un proceso clínico que no haya sido seguido por él y del que no disponga información clínica suficiente ( prescripciones, certificaciones, ITs, etc. )

      Por último, como facultativos, nos reservamos nuestro criterio profesional para asumir cualquier acto así como para rechazar su asunción si no tenemos competencia, información o cualquier otra duda sobre la eficacia, seguridad para el usuario o legalidad.

 

            Estamos seguros de que el correcto cumplimiento por parte de todos de las normas

       vigentes ayudará a racionalizar la atención, lo que  sin duda redundará en una mayor

       seguridad tanto para el paciente como para el profesional implicado en su atención.

España: Seguimos siendo el segundo mayor consumidor de medicamentos

España: Seguimos siendo el 2º mayor consumidor de medicamentos

por Carlos Manuel García. Médico Inspector de la Seguridad Social

En Noviembre pasado la Association of the British Pharmaceutical Industry (ABPI) «la farmaindustria británica» publicó un informe titulado International Comparison of Medicines Usage: Quantitative Analysis elaborado por  académicos. En este informe, siguiendo la metodología empleada en un informe previo: Richards Report del año 2010, se comparaban los datos de reportconsumo de una serie de medicamentos de 13 grandes naciones del mundo tres años después (periodo comprendido entre  marzo 2012-marzo 2013). Y ello, se supone con la idea de que el Gobierno británico adecuara los estrictos controles farmacéuticos de su eficiente National Health Service.

A los subgrupos ambulatorios u hospitalarios estudiados en 2009 (trombolíticos i. miocardio y cerebral, estatinas, nuevos antipsicóticos, demencia, interferón hepatitis C, esclerosis múltiples, osteoporosis, virus sincitial,  AR, estatinas, DMAE, oncológicos -nuevos de últimos 5, 5-10 y mas de 10 años y hormonales-) se añaden en 2013 los siguientes : antiHIV, inhibidores proteasa para Hepatitis C, NAOCS y  antidiabéticos (insulinas, AD orales y dentro de ellos los …). De todos ellos se calculan consumos DDD por habitante (dato no publicado salvo para UK) y el nº de orden que cada país ocupa en la “liga”, por subgrupo terapéutico y en global.

report2Pues bien, del ranking  se concluye que España, pese a sus copagos, mantenía en 2013 la 2ª posición de consumo global en indicadores considerados “clave” en comparaciones internacionales, solo precedida por Francia y adelantando a USA y restantes países (entre los que UK ocupa una posición media), figurando en todos los subgrupos terapéuticos en posiciones altas del ranking (nunca de cola):

  • Puestos de cabeza (1,2,3) : En  antidemencia, anti HIV, antidiabéticos orales, tromboliticos IAM, oncológicos con + 10 años, osteoporosis, hormonoterapia oncologica, virus sincitial
  • Puestos de la parte alta del ranking (4,5) : interferones e inh. proteasa para hepatitis c,  oncologicos de 5-10 años
  • Puestos medios (6,7,8) : antipsicoticos 2ª generación, insulinas, estatinas, anti TNF, NOACS
  • Puestos bajos (9,10) y de cola (11, 12,13) : España nunca figura a la cola, aunque  presenta consumos  bajos en DMAE o nuevos oncológicos, lo que sugiere mayor presión a corto plazo

A la vez del informe, la ABPI hace público otro  informe encargado a la Rand Corporation sobre los factores que pudieran explicar semejante variabilidad, de cuya lectura cabe descartar que la prevalencia de la patología sea factor determinante en el ranking.

A la vista de la  situación descrita y de su tendencia a empeorar  (caso sofosbuvir)  parece evidente  que el Sistema Nacional de Salud difícilmente va a poder sostenerse cubriendo  cualquier nuevo medicamento comercializado y de cualquier indicación y precio, sin riesgo de quiebra. Asimismo es evidente que el incierto momento político, el ocultismo reinante (penoso que haya que recurrir a estos medios extranjeros para enterarse del consumo propio y comparado) y los criterios demagógicos de considerar el acceso farmacéutico casi como una obligación patriótica nacional, no van a ayudar a salir de esta encrucijada.

En este contexto, cabe recordar que la demagogia política no es nueva en nuestro país, ya que en 1967 y en pleno franquismo se llevó a cabo la supresión del famoso petitorio del SOE (lista positiva de medicamentos) y sus sustitución por la cobertura general de casi toda la medicación comercializada,  lo que ha obligado a los posteriores gobiernos democráticos a recurrir a medicamentazos o copagos como fallidos instrumentos de control.

En este contexto y dada la gravedad de la situación ¿no sería la hora de  reconsiderar volver al petitorio “nacional”, antes que la falta del mismo acabe con nuestro Sistema “Nacional” de Salud?  Y una vez fijada la posición por los políticos ¿no habría que insistir en corresponsabilizar al médico en su  función pública prescriptora.

Los riesgos en las residencias de la Comunidad de Madrid. Necesidad de un debate urgente que cambie la situación actual.

En ese blog hemos recogido en varias ocasiones el problema de las residencias de mayores en la Comunidad de Madrid y su relacion con la atencion primaria, haciendo hincapié en la desastrosa organización por parte de los responsables políticos de la sanidad y asistencia social madrileña. Por ese motivo era lógico que recogiéramos este articulo de Joaquín Morera que abunda en lo comentado y muestra que a pesar del paso de los años el problema sigue igual: sin solución.

Los riesgos en las residencias de la Comunidad de Madrid. Necesidad de un debate urgente que cambie la situación actual.

Joaquín Morera Montes. Centro de Salud “Mirasierra”. Área Norte. SERMAS

No podemos mirar por más tiempo hacia otro lado.

Son tantos los problemas y tantas las incongruencias que se producen en la atención a los pacientes ingresados en residencias desde hace años que, ante la dificultad de resolverlas, siempre se ha eludido un autentico debate entre los actores implicados y nunca se ha llegado a soluciones satisfactorias que sirvan para dar una correcta atención. Muy al contrario, a pesar de la buena voluntad de muchos profesionales, tanto de las residencias como del sistema público de salud, la desconexión, la descoordinación y los intereses diferentes y en ocasiones contrapuestos han dado lugar a una situación insostenible y llena de riesgos que estoy dispuesto a denunciar públicamente con el único interés de llamar la atención para que se busquen y establezcan mecanismos correctores.

Nos llenamos la boca con “calidad de atención”, “incidentes de riesgo”, etc, pero cuando se describen y se denuncian las deficiencias en la atención y las situaciones de riesgo que se provocan en la atención a pacientes ingresados en residencias solo se ponen parches, no se apuesta por verdaderas soluciones.

La mayoría de las residencias o son privadas o tienen conciertos con la Comunidad y son atendidas por profesionales contratados de forma privada por las propias residencias. Los pacientes son adscritos a médicos del sistema público para, fundamentalmente, disponer de las funciones administrativas que requieren (dispensación de recetas, informes para solicitud de ayudas, certificados oficiales, etc.). A pesar de que los médicos del sistema público, en la mayoría de las ocasiones no son quienes atienden a los pacientes en las residencias y no ser los prescriptores ni quienes solicitan interconsultas con otros especialistas cuando se precisa ( lo hace el médico de la residencia), son sin embargo los “responsables” del consumo de medicación y de otros recursos sanitarios (transporte, derivaciones, etc.) de cada paciente, y son evaluados y juzgados por ello por sus respectivas Gerencias.

Cada Comunidad Autónoma ha regulado de forma diferente los requisitos que debe reunir el personal que trabaja en una residencia. En la Comunidad de Madrid, según el artículo 16 de la Orden 766/1993, de 10 de junio, de la Consejería de Integración Social, por la que se aprueba el Reglamento de Organización y Funcionamiento de las Residencias de Ancianos que gestiona directamente el Servicio Regional de Bienestar Social., actualizada el 4 de diciembre de 2008, en las residencias: Existirá un Equipo Multiprofesional integrado principal pero no exclusivamente por profesionales de este Área, que asumirá la tarea de seguimiento integrado e individualizado de la evolución del residente, y las consiguientes propuestas sobre los niveles y modalidades de asistencia que haya de recibir.

Teniendo en cuenta estas normativas especificas para residencias y médicos de las mismas (ver documento completo) voy a relatar las deficiencias y los riesgos que se producen en 7 residencias asignadas al centro de salud donde trabajo, con un total de más de 1000 pacientes ingresados en ellas, algunas totalmente privadas, otras con diversos acuerdos con la Comunidad de Madrid y otras de pleno control y gestión por parte de la Comunidad. Los pacientes ingresados en algunas son mayoritariamente disminuidos psíquicos, en otras pacientes muy complejos por limitaciones físicas y psíquicas postraumáticas graves y en otras fundamentalmente ancianos con patologías crónicas.

Quiero destacar que no son residencias pequeñas con 20 ó 30 pacientes ancianos con las patologías crónicas esperables en ese rango de edad, son residencias con gran número de pacientes (más de 100) y donde se atienden patologías especificas graves que requieren del tratamiento y atención por personal especializado, tanto médico como de enfermería o auxiliar, especialmente por dar atención a pacientes con paraplejias, tetraplejias, importantes enfermedades neurológicas degenerativas, disminuidos psíquicos graves o demencias con graves deterioros funcionales.

Por ello, todas las residencias de nuestra zona disponen de personal sanitario propio y, dependiendo del número de ingresados, la mayoría tienen sus propios médicos. Una de las residencias está “nominalmente” dividida en 2 secciones (disminuidos psíquicos y ancianos) y a pesar de tener más de 100 residentes en conjunto no disponen de personal médico. La residencia de la Comunidad, casi en su mayoría con disminuidos psíquicos graves (cerca de 120) dispone de médico propio, aunque no se suple su ausencia en periodo vacacional, quedando el control a cargo del personal de enfermería y responsabilizando a los médicos del centro de salud de la atención a demanda que pueda surgir en ese tiempo. (Esto último ha sido comunicado y denunciado ante la Comunidad y la Gerencia de Atención Primaria en varias ocasiones por el déficit de control que supone para pacientes institucionalizados con graves patologías crónicas).

¿Qué papel jugamos los médicos del Centro de Salud? En principio facilitamos el tratamiento, hacemos las recetas y gestionamos la realización de pruebas o el transporte y tramitamos las derivaciones a especialistas que nos solicitan los médicos de las residencias privadas o con conciertos. En cuanto a la atención en la residencia que no tiene médico atendemos la solicitud de cuidados de procesos agudos según nos demanda el personal de enfermería. Los ancianos de esta residencia también pueden solicitar consulta directamente o lo hacen a través de personal de enfermería de la residencia o de sus familiares. El seguimiento de patologías crónicas depende de cada médico del centro de salud que tienen asignado.

En toda la Comunidad existen múltiples residencias con un número pequeño de pacientes, y cuando es así especialmente son ancianos. Sería muy interesante conocer realmente el grado de seguimiento de sus patologías crónicas cuando la residencia no tiene médico y es atendida exclusivamente por los profesionales del Centro de Salud.

Por otro lado, por las características de nuestras residencias, nos vemos en la obligación de controlar la medicación de pacientes muy graves a los que, en la mayoría de las ocasiones, no hemos visto en la vida y que son atendidos, controlados y seguidos por otros médicos. Muchos se asignan temporalmente por días o meses, la mayoría de las veces como desplazados y solo tenemos conocimiento de la medicación o suplementos nutricionales que de ellos nos solicitan.

¿Dónde están entonces los riesgos?

El primero es el que se deriva de intentar controlar la medicación pautada por otro facultativo. Esto lleva a un enfrentamiento permanente que en nada beneficia a nadie. Lo razonable es que cualquier prescriptor sea responsable de lo que hace y que no tenga un compañero de su mismo nivel que le esté “enmendado la plana” atendiendo a criterios inducidos por la Gerencia, sin conocimiento de la realidad asistencial en cada residencia. No obstante intentamos establecer buena relación con estos compañeros de las residencias y les hacemos llegar nuestros comentarios especialmente si se ve alguna situación medicamentosa con riesgo. Por poner un ejemplo de la falta de coordinación y entendimiento, los médicos del centro de salud tenemos “penalizada” la prescripción de quinolonas. De estas el 90% está realizada por los médicos de las residencias. Nuestra gerencia nos penaliza a nosotros esta prescripción de la que tenemos muy malos indicadores. Nuestra decisión natural es discutir esta prescripción con los médicos de las residencias pero resulta que en pacientes institucionalizados las quinolonas, según en qué procesos, pueden ser medicamentos de primera elección. Presionados los médicos de las residencias por nuestros continuos comentarios pueden no prescribir el medicamento indicado. Esto no sería un problema si la Gerencia fuese consciente de esta realidad de prescripción en pacientes institucionalizados, o más fácil aún, si cada uno fuese responsable de lo que prescribe y nada más, es decir que tengan sus propias recetas como en otro tiempo tuvieron. Otro ejemplo parecido lo tenemos con la utilización de benzodiacepinas, cuyo consumo es mucho mayor, y la mayoría de las veces justificado, en pacientes institucionalizados.

Otro problema realmente serio en las residencias es la polimedicación, fundamentalmente porque son pacientes muy mayores (más de 75 años la mayoría) y con múltiples patologías crónicas. Entiendo que es bueno y pertinente la revisión de los tratamientos y sus pautas de forma periódica, y es más, soy un ardiente defensor de la deprescripción, del uso racional del medicamento y de evitar la polifarmacia, entre otras cosas porque desconocemos la bondad de la múltiple asociación de medicamentos y de si su realización conlleva realmente beneficios en cuanto a supervivencia y/o calidad de vida. ¿Pero esto significa que tengo que cambiar la pauta de pacientes seguidos y controlados por otro médico y en una institución privada? ¿Cuántos enfrentamientos ocasiona esto con el paciente, si es consciente, con el médico que le atiende y con sus familiares? En diversas ocasiones he solicitado la valoración de discontinuidad de algunos tratamientos para la demencia después de más de 8 años de uso. Nadie se atreve a retirarlo, ni los neurólogos, normalmente porque esto significa una discusión con familiares y dedicar un tiempo extra que probablemente no existe para explicar y convencer de que ya no es necesaria o no es útil la medicación. Es más fácil mantenerla. Como esto se suele hacer en todos los servicios en los que consulta el paciente no es infrecuente que tome más de 10 tipos diferentes de medicación, algunas veces con justificación más que discutible en cuanto a los beneficios que aporta. A toda la medicación habitual, en los últimos tiempos hay que añadir la prevención de posibles carencias (Vitamina D, Calcio, nutrientes, etc).

Ante esto a los médicos de los centros de salud que tenemos pacientes de residencias se nos asigna una papel “controlador” y, o decidimos la solicitud permanente de revisar los tratamientos, o asumimos la polifarmacia vigilando en lo posible la posibilidad de interacciones y posibles efectos secundarios. No deja de ser una duplicidad de funciones con la que tiene establecido el médico de la residencia que por ser el prescriptor debe hacer lo mismo.

Podemos juzgar permanentemente lo que hacen otros facultativos, pero ¿quién controla lo que yo juzgue o diga?. ¿Por qué es mejor mi indicación que la suya? En cualquier caso se podrá establecer una discusión entre colegas, pero no me da más autoridad a mí el hecho de pertenecer al Sistema Sanitario Público.

Como es muy difícil abordar este tema la mayoría de las veces miramos para otro lado, hacemos las recetas que se nos solicitan y punto. El riesgo es para el paciente, quien a más medicación tiene más probabilidad de efectos secundarios, que ineludiblemente son controlados con más medicación, no con la valoración de retirada de medicamentos. Como quiero dar soluciones creo que debería encargarse alguien ajeno al centro de salud de ese control de la medicación y de la prescripción realizada por sus médicos, y no con afán controlador, sino exclusivamente con intención de mejorar la atención que reciben los pacientes ingresados. Si tiene que haber algún control de la prescripción de un médico privado deberá ser realizada por otras instancias (Colegios de Médicos, Unidades de Farmacia de las Gerencias o los organismos que se determinen competentes para ello dependientes de las Consejerías de Bienestar Social o de Sanidad). Cuando se expone esto la respuesta de la Gerencia es “los pacientes los tienes asignados tu y son responsabilidad tuya”. También lo son cuando están ingresados en el hospital y no se me ocurre ir a ver como les están tratando o si la medicación que les pautan durante el ingreso es la correcta. Si cada médico dispone de su propio talonario es fácil pedir responsabilidades de lo que prescribe, y si está en su mano mejorar la prescripción así lo hará sin duda.

Otro riesgo: la historia clínica. Durante el año 2014 la historia clínica se ha situado entre el “Top Ten” de las causas que más incidentes de riesgo han causado en EEUU (fuente: Medscape), especialmente por información incompleta o errónea que da lugar a confusión, en los datos del paciente o sus procesos, además de los ataques informáticos sufridos últimamente en diversas instituciones. El problema que tenemos aquí en el caso de las historias de los pacientes de residencias es enorme.

En muchas de las áreas se indicó que para facilitar y dedicar menos tiempo a la realización de las recetas de los pacientes ingresados en residencias se pusieran los medicamentos que tomaban de forma crónica “a demanda”. En nuestro centro algunos médicos así lo hicieron pero la mayoría los puso como medicamentos crónicos cuando así era, y a demanda o agudos cuando correspondía, aunque entrañaba un mayor tiempo de realización de las recetas. Con el paso del tiempo es imposible saber cuál de los 50 medicamentos o más que puede tener un paciente en su historia “a demanda”, es lo que está tomando. Esto conlleva un peligro enorme de cambio en las pautas de medicación y puede ser una fuente de graves errores, aunque por fortuna quienes facilitan los fármacos en las residencias (enfermeras y médicos) suelen darse cuenta. Esto también implica que cuando el paciente acude al hospital o a otros centros de salud (lo que no es nada infrecuente) es imposible saber lo que toma. La historia se convierte así en un auténtico problema. Además si alguien tiene a bien actualizar el tratamiento basta con fusionar posteriormente la historia actual con las previas para que todo vuelva a descontrolarse.

Buscando soluciones esto solo se resuelve si los medicamentos se hacen constar en la historia como realmente son (crónicos, a demanda y agudos), y antes de cualquier derivación o cambio de domicilio actualizar de forma obligada la historia. ¿Pero como actualizar la historia de un paciente al que no estás siguiendo porque está ingresado en una residencia? La única solución real, por mucho que cueste, es que en las residencias sus médicos tengan o acceso a la historia clínica electrónica o dispongan de modelos de historia clínica compatibles y fusionables con los del sistema público, porque son ellos los que tiene que ir actualizando la historia durante toda la vida del paciente en la residencia.

Como se puede ver los riesgos para los pacientes no derivan, a mi entender, de la atención directa recibida por parte de las residencias, salvo en los casos en que existe evidente falta de personal en relación al número de internos y patologías que atienden. Los mayores riesgos surgen de la duplicidad de funciones, de la imposición de tareas que llevan al enfrentamiento entre instituciones, de la falta de coordinación, de la ausencia de criterios y protocolos de colaboración y de la mala utilización de la historia clínica.

Todo esto no implica que la Atención Primaria se desentienda de la atención sanitaria en residencias. Todo lo contrario. Es que las residencias también son parte de la Atención Primaria, pero con matices, como también lo son por ejemplo los centros de día. Pero no por ser parte de la Atención Primaria son atendidos por profesionales de los centros de salud. Atendiendo a los principios de la Atención Primaria, debemos continuar siendo los garantes de elementos conceptuales básicos, que tienen que ser realidades, como la atención integral, la función integradora o la atención permanente y accesible para todos los ciudadanos, asegurando con ello en todo momento la equidad del Sistema. La atención primaria y la asistencia que realice debe estar por tanto perfectamente coordinada con la que se realiza en las residencias y facilitar en todo caso el objetivo último que es la adecuada atención y de forma permanente de las personas institucionalizadas. Esto en ocasiones implicará tener un papel proactivo y en otras saber “dejar hacer”. Tenemos la misma responsabilidad sobre estos pacientes que cuando están ingresados en el hospital o en un centro de crónicos o de cuidados específicos y tenemos que facilitar que se reciban los cuidados que en cada momento necesiten. Cuando están en residencias pequeñas sin otros médicos que los atiendan toda la responsabilidad será de los profesionales del centro de salud y, en estos casos, habrá que valorar muy bien las necesidades de personal en los centros de salud para facilitar la mejor atención posible.

Se debe afrontar un cambio en la normativa de las residencias, de forma que los recursos que necesitan para dar una atención de calidad queden perfectamente especificados y sean acordes a la realidad y necesidades de cada residencia. No se puede pedir lo mismo a una residencia con pacientes que solo requieren de cuidados mínimos que a otra con asistidos por patologías neurológicas severas. Puede que sea necesario disponer de un comité de evaluación o algo similar dependientes del organismo que se estime oportuno (Consejería de Sanidad o Bienestar Social, Ministerio de Sanidad, etc) que, tras analizar cada solicitud de apertura o renovación determine cuales son los recursos mínimos en cada caso para lograr unos niveles de calidad concretos y posteriormente evaluables.

Creo que los gestores de nuestro sistema de salud tienen mucho de lo que preocuparse si no quieren incurrir en “negligencia de gestión” en un aspecto de la práctica asistencial que es muy importante por número de pacientes, por fragilidad y por necesidad de cuidados de calidad y por expectativas de crecimiento en los próximos años. Hay que dedicar tiempo y recursos para mejorar la atención en las residencias, cambiar la normativa si procede y establecer mecanismos que garanticen la calidad del acto médico y de las herramientas necesarias para ello (facilitar recetas para prescripción, acceso a historia clínica electrónica, adecuación de personal sanitario, etc). Con ello ganamos todos pero fundamentalmente aseguraremos mejor atención a nuestros mayores y a todos los pacientes institucionalizados.

 

Guías de usuarios de la literatura médica

usersguideLas Guías de usuarios de la literatura médica: Un Manual para la Práctica Basada en la Evidencia Clínica, ha llegado a su tercera edición. De nuevo Gordon Guyatt, Drummond Rennie  y una gran cantidad de colaboradores  actualizan este libro de cabecera para todos los que les gusta aproximarse a la literatura científica de una manera racional y sistematizada.

En esta nueva edición se han actualizado los capítulos previos con nuevos ejemplos extraídos de la literatura médica y se han añadido nuevos capítulos, como es el caso del dedicado a como evaluar ensayos clínicos de no inferioridad o los meta-análisis en red. Otros capítulos novedosos solo los que contemplan la valoración de estudios genéticos, o de mejora de la calidad.

Aunque por su título pueda parecer que solo se dedica a lo que es pura lectura crítica, dedica sus capítulos iniciales a repasar conceptos y principios básicos de la medicina basada en la evidencia como el formular preguntas o la búsqueda de esta evidencia, actualizando además las secciones sobre recursos “pre-evaluados”  y recomendaciones-. Incluye un nuevo capítulo dedicado a la relación de la medicina basada en la evidencia y la teoría del conocimiento.

En cada uno de los capítulos de valoración crítica cambian uno de los enunciados que engloban las preguntas básicas de la valoración crítica, de tal forma que el esqueleto de las plantillas de lectura queda así

  • ¿Cuál es el riesgo de sesgo?
  • ¿Cuáles son los resultados?
  • ¿Cómo puedo aplicar los resultados a la atención al paciente?

En el que el enunciado primero sobre la validez de le estudio se sustituyen por la necesidad de valorar el posible grado de sesgo del estudio.

Como en ediciones anteriores se acompaña de otro libro: “Essentials…“una versión reducida de bolsillo para médicos clínicos atareados. Sin embargo en esta edición no se incluye CD-ROM y tampoco, al menos en el momento de escribir esta reseña, está disponible on-line en la web JAMA evidence.

Tu solución no es mi problema

David Shaywitz, médico nada sospechoso de reticente a las nuevas tecnologías, comenta en su blog de Forbes los problemas que surgen cuando se intenta solucionar con estas tecnologías problemas clínicos más o menos complejos. Se apoya en un ensayo reciente de Lisa Rosenbaum publicado en New England Journal of Medicine (ver traducción aquí y aquí) en el que se describe que una alta proporción de pacientes, incluso los afectados de graves enfermedades cardiovasculares, no siguen el tratamiento pautado.

PsoluciónDespues de enumerar las razones de los pacientes que Rosenbaum encuentra, Shaywitz remarca que lo que a primera vista parecería una oportunidad perfecta para una aplicación inteligente, no es tal.  

Muchos de los motivos por los que lo pacientes no toman los medicamentos escapan a lo que pueden ofrecer las nuevas tecnologías.

…Si usted está desarrollando un producto basado únicamente en el supuesto de que los pacientes no toman los medicamentos porque son olvidadizos, en palabras del inimitable de Dave McClure, tu solución no es mi problema.

Para el, como para mí, esta claro que mucha de las apps actuales (básicamente proporcionan información animada) puede ser de utilidad para los pacientes, pero a esa mitad pacientes que si cumplen el tratamiento, no a la mitad que más nos interesa.

Muchas, por no decir casi todas de aplicaciones sanitarias móviles actuales, son prácticamente un brindis al sol impulsadas por tecnólogos o médicos arribistas que suponen que los problemas  de la medicina son simples y se sustentan en un paradigma mecanicista problema/solución. Las pocas que son útiles, son tan poco innovadoras que podrían utilizar otras plataformas, sin verse mermadas sus cualidades, de hecho «el ser movil y/o inteligente»son propiedades que le dan un barniz de modernidad, más que una verdadera necesidad.

Por supuesto  que todo lo que representa las aplicaciones inteligentes, los dispositivos inalambricos y móviles y la monitorización continua jugaran un papel importante (que no fundamental) en la medicina del futuro, pero desde luego no serán las que ahora se venden a bombo y platillo como nuevas tecnologías.

cómo se siente la gente cuando toma medicamentos para las enfermedades del corazón (2)

Traducción libre de Beyond Belief — How People Feel about Taking Medications for Heart Disease 2/2

por  Lisa Rosenbaum, M.D

VISUALIZANDO BENEFICIOS

Un paciente de 56 años de edad, tiene hipertensión e hiperlipidemia. Su electrocardiograma y ecocardiograma sugieren que ha tenido un infarto de miocardio. Él  se niega a realizar la  prueba de esfuerzo y cateterismo cardíaco, pero se compromete a tomar una aspirina, una estatina y un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina (IECA). En una llamada telefónica de seguimiento, sin embargo, él me comenta que ha cambiado de opinión. «Me siento bien», insiste.

«Me alegro de que se sienta bien», le digo, «pero nuestras pruebas sugieren que ha habido daño en el corazón.»

«Usted sabe  que las computadoras a menudo fallan», me dice.

«Quiero mantener su corazón en funcionamiento el mayor tiempo posible», le digo.

«Doc», me dice. «Sin ánimo de ofenderle, pero si no está roto, no lo rompamos.»

Tal respuesta pone de relieve otro problema común: los beneficios de los medicamentos pueden ser imperceptible. Un hombre explicó que muchos pacientes «piensan que no funcionan -. Que no pueden ver la diferencia» De hecho, la ausencia de beneficio percibido es una razón bien documentado para la no adherencia a los medicamentos para las enfermedades crónicas,  pero su corolario de puede ser también cierto: cuando los beneficios le llegan a la gente intuitivamente, la adherencia puede mejorar.

Cuando se le preguntó acerca de los efectos de los medicamentos en general, muchos de los participantes respondieron vagamente, pero muchos articulan claramente el propósito de su medicación antiplaquetaria. Numerosos entrevistados señalaron la importancia de tomar «medicamentos que licuan la sangre», citando alguna versión de la visualmente intuitiva analogía del tubo obstruido. Como uno de los participantes dijo simplemente, «Los medicamentos hacen que mi sangre fluya.» El atractivo de mantener el flujo sanguíneo se ve reforzado a veces por recuerdos en forma de hemorragias o hematomas. «Cuando me corté en el pasado», dijo un hombre, «mi sangre era super gruesa. Ahora me corto – no es como era. Así que tiene que ser mucho mejor «.corqazon

Las tasas de adherencia de hecho pueden ser más altos para los agentes antiplaquetarios que para otros medicamentos. Por ejemplo en el ensayo MI FREEE (Myocardial Infarction Free Rx Event and Economic Evaluation) en el que los pacientes fueron asignados al azar para recibir cobertura completa y gratuita de todas las medicinas recetadas  o la atención habitual después de un infarto de miocardio, mostró que las tasas de adherencia a las estatinas, betabloqueantes, y los inhibidores de la ECA o antagonistas de los receptores de la angiotensina oscilaron desde 36 hasta 49% (mejoraron en aproximadamente 4 a 6 puntos porcentuales con cobertura completa de recetas) . Sin embargo, la tasa de adherencia a clopidogrel, para los que no se eliminaron los copagos, era alrededor del 70% en ambos grupos. A pesar de que hay varias razones  por las que los pacientes podrían ser más adherentes a clopidogrel, sospecho que la metáfora evocadora de mantener las tuberías abiertas por el medicamento sea importante. ¿Cómo podemos hacer que otros medicamentos se sientan igual de importantes?

Puesto que parece poco realista esperar que los pacientes reaccionan emocionalmente a conceptos tales como la disminución de la demanda de oxígeno o prevenir el remodelado cardíaco, una opción es incluir una demostración visual, durante el asesoramiento previo sobre medicación al alta, mostrando corazones blandos que funcionan mal y cómo los beta-bloqueantes o inhibidores de la ECA actuar para prevenir esa condición. Otro enfoque podría implicar un video de alguien que está experimentando las consecuencias clínicas de la insuficiencia cardíaca. Aunque la evidencia de que estos medicamentos alargan las vidas puede parecer una razón suficiente para tomarlas, la investigación muestra que el miedo a la enfermedad crónica a menudo triunfa sobre el miedo a la muerte prematura.

Los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC), por ejemplo, patrocinaron una campaña para dejar de fumar en 3 meses en el año 2012, los anuncios televisivos fueron protagonizados por personas que sufren las consecuencias de enfermedades relacionadas con el tabaco. Uno de los anuncios muestra a un hombre tratando de afeitarse alrededor de un estoma en el cuello resultado del tratamiento para el cáncer de laringe. La campaña origino 1,6 millones de intentos de abandono, y alrededor de 200.000 de las personas que se sintieron incitadas para dejar de fumar por esta campaña se mantuvieron abstinentes durante el seguimiento. El poder del testimonio personal para motivar el comportamiento y aprovechar el miedo a la enfermedad crónica se puede aplicar de manera general.

EVITANDO LA DEPENDENCIA

Otro corte de pelo, peluquería diferente. Menciona que sus triglicéridos están «por las nubes.» Su internista le ha recetado una estatina, que él toma «intermitentente» – Como cuando come en exceso. Cuando le digo que no funciona de esa manera, él dice que los sabe. Él dice que el problema es que él fue un alcohólico. Yo digo que no veo la conexión. Lo que sigue es una oleada de sentimientos: controlar su colesterol o la presión arterial se siente como algo que debe ser capaz de hacer por su cuenta. Él siente que depender de estos medicamentos es otra forma de adicción, que ha traído esto en sí mismo por lo que es su responsabilidad para conseguir el mismo fuera de él, y que la toma de medicamentos es un signo de debilidad, una salida fácil.

Esta idea, que la toma de medicamentos cardiovasculares es señal de un fallo, salió en mis entrevistas. Las modificaciones de estilo de vida son un aspecto esencial del tratamiento después de un infarto de miocardio y pueden empoderar a los pacientes para que tomen el control de su salud. El problema es que la adopción de comportamientos saludables puede ser percibida como un sustituto de los medicamentos.

Pills in handCuando interrogue a pacientes sobre que nombraran la cosa más importante que tenían que hacer para mantenerse saludables, la mayoría dijo que la mejora de su dieta, algunos dijeron ejercicio, y una minoría mencionó medicamentos. Con relación a estas respuestas fue una expectativa común de que serían desenganchados de los medicamentos, sobre todo si se logran los cambios de estilo de vida adecuados. Uno de los participantes dijo que había discutido con su médico la posibilidad de que una vez que perdiera peso, su diabetes se fuera,  él podría dejar de tomar algunos medicamentos. «En principio», dijo, «mi objetivo es realmente deshacerme de la medicina en los próximos dos meses.» Teniendo en cuenta que para la prevención primaria, las modificaciones de estilo de vida a menudo se presentan como una alternativa a los medicamentos, no es sorprendente que los pacientes tengan expectativas similares después de un infarto de miocardio.

Una razón importante para el enfoque en las modificaciones de estilo de vida es que la toma de la medicación se vive como una pérdida de control. La aversión de un adicto a la dependencia de cualquier sustancia es una versión extrema de un sentimiento que se expresa sutilmente por muchos participantes en el estudio. La toma de medicamentos se describe muchas veces como «siguiendo órdenes», «siguiendo las normas,» o haciendo «lo que se le asigno», por ejemplo,  algunos simplemente dijeron: «No tengo otra opción».

Esta percepción de estar cumpliendo una obligación puede ser exactamente lo que algunos pacientes necesitan con el fin de mantenerse dentro de un régimen de tratamiento, pero puede motivar a otros a buscar sus propias soluciones. Para los pacientes con enfermedad cardiovascular, este impulso hacia la auto-eficacia se complica por el énfasis que dan los médicos sobre los cambios de estilo de vida. Hasta cierto punto, podemos hacer frente a la percepción errónea de que dichos cambios pueden sustituir a los medicamentos recordando a los pacientes de que ambos son sinérgicos y necesarios, pero eso no será suficiente para todos los pacientes. Si pudiéramos identificar a los pacientes que sienten que tomar medicamentos para la enfermedad cardíaca representa una dependencia vergonzosa, quizás podríamos diseñar intervenciones para que sientan que tomar estos medicamentos es su elección, no la nuestra.

INTELIGENCIA EMOCIONAL

Hace varios años, el término «cumplimiento de la medicación» se introdujo forzadamente en nuestro léxico – lo que implica de pasividad se consideró degradante para los pacientes.  Utilizamos en su lugar «adherencia», por lo que implica de asociación. Pero creo que hemos hecho un ajuste semántico superficial sin cambiar, nuestro enfoque de prescripción o nuestra reacción ante pacientes que no toman sus medicamentos. Aunque tendemos a ver la falta de adherencia como la insuficiencia de los pacientes para saber lo que es bueno para ellos, aprender los sentimientos de la gente acerca de los medicamentos me ha hecho reconocer que mis ideas sobre lo que está bien y mal se definían exclusivamente en mis términos.

Es nuestro trabajo ayudar a los pacientes a vivir el mayor tiempo posible sin las complicaciones de la enfermedad cardiovascular. Aunque la mayoría de los pacientes comparten ese objetivo, no siempre compartimos las mismas vías para llegar a él. Quiero creer que si los pacientes supieran lo que yo sé, tomarían su medicamento. Lo que he aprendido es que si yos sintiera lo que ellos sienten, entendería por qué no lo hacen.

cómo se siente la gente  cuando toma medicamentos para las enfermedades del corazón (1)

Traducción  libre de Beyond Belief — How People Feel about Taking Medications for Heart Disease 1/2

por  Lisa Rosenbaum, M.D

Una amiga me dice que está preocupada por su padre: a los 72, de pronto se enfrenta con su propia mortalidad. Él es el más joven de una familia numerosa, y dos de sus hermanas acaban de morir de un derrame cerebral. Mi amiga me muestra una foto de él, de cara redonda y llena de vida. Sin saber su historial médico, le pregunto lo qué, sin embargo, parece ser una pregunta razonable: ¿Está tomando aspirina?

«Oh, cielos, no,» dice ella. «Mis padres está totalmente en contra de tomar cualquier medicamento.»

«¿Pero por qué?» ​​Pregunte. Sé que sus padres son inteligentes y cosmopolitas.

«Ellos no creen en los medicamentos», dice ella.

«Pero ¿por qué no creen en ellos?»

«No sé», dice ella, sacudiendo la cabeza. “les puedes preguntar, pero no les vas a cambiar de opinión.»

Hace unos años, cuando empecé a estudiar la falta de adherencia a la medicación entre los pacientes que habían tenido un infarto de miocardio, me propuse no cambiar mentes sino comprenderlas. La mitad de los pacientes estadounidenses no toman los medicamentos prescritos, y las tasas son similares después de un infarto de miocardio. Los estudios observacionales han identificado algunos factores asociados con la falta de adherencia entre los pacientes con enfermedad coronaria, como la raza no blanca, la depresión, y sexo femenino.

Poco se entiende, sin embargo, acerca de cómo los pacientes se sienten cuando toman medicamentos para la enfermedad cardíaca. ¿Existen barreras emocionales? ¿De dónde vienen? ¿Podemos encontrar mejores formas de aumentar la adherencia si las entendemos?

Con estas preguntas en mente, entrevisté a 20 pacientes que habían tenido un infarto de miocardio, hablando en persona con ellos en el momento del evento y una o dos veces más por teléfono durante los meses siguientes. Me centré en esta población debido a la sólida evidencia que apoya la eficacia de los medicamentos en prevención secundaria, y a que las consecuencias clínicas de la falta de adherencia son por tanto más graves. Pero mientras  la opinión de los médicos sobre los medicamentos cardiovasculares puede depender de si se usan para prevención primaria o secundaria,  la “nocreencia” instintiva no hace tal distinción. Por lo tanto,  muchas de las reacciones sobre estos medicamentos que oí de personas fuera del estudio se hacían eco y cristalizaban los temas  que emergían desde dentro de él.

RIESGOS Y AVERSIÓN

cardiomedicacioUn compañero de cena en un restaurante de Nueva York entabla una conversación conmigo y mi madre. Él y su esposa han pasado los últimos meses en la ciudad, donde se está muriendo su cuñada de cáncer de páncreas. Al enterarse de que éramos cardiólogos, él nos dice que le han recetado una estatina, pero no tiene intención de tomarla. Su desdén es crudo y amargo. Él ha leído acerca de los muchos efectos secundarios de las estatinas. Después de ver a su cuñada soportar el  toxico tratamiento del cáncer,  al que se seguirá una muerte  casi segura, está aún más convencido de que no debe tomar el medicamento. ¿Por qué tomar una medicina que podría causar estragos en su cuerpo?

Muchos participantes del estudio expresaron una aversión similar a la perspectiva de tomar medicamentos para la enfermedad cardíaca. Aunque algunos eran prácticos  («Sólo tienes que hacer lo que tienes que hacer»), muchos expresaron su disgusto. Expresiones como «Nunca he sido una persona  que tome medicamentos» y «No me gusta tomarlos, punto» capturaban este sentimiento generalizado. Un paciente con insuficiencia renal, enfermedad vascular periférica, la diabetes y un gran trombo ventricular izquierda me dijo, «Soy antiguo – Yo no tomo medicinas para nada»

Al igual que en la cena, muchos participantes descartaban las estatinas sobre la base de los posibles efectos secundarios, por lo general centrándose más en la posibilidad de que ocurrieran efectos secundarios, más que en que los tuvieran realmente en ese momento. Un paciente dijo: «Si hay demandas legales por ahí que dicen que un medicamento causa ciertos efectos secundarios, entonces yo no tomo ese medicamento.» Algunos fueron disuadidos por los avisos de efectos secundarios en los anuncios o en las etiquetas de medicamentos.

El impulso, en las personas con reacciones emocionales negativas a los medicamentos, para descartarlos a causa de los posibles efectos secundarios se inscribe en un marco a la percepción de riesgo bien conocido. George Loewenstein, que ha estudiado durante mucho tiempo el «riesgo como sentimiento» sugiere que las respuestas afectivas dejan a las personas mucho más sensibles a la posibilidad que a la probabilidad. Las emociones negativas hacen que pequeñas probabilidades de riesgo cobren gran importancia, mientras que las emociones positivas nos llevan a sobreestimar los beneficios.  Por otra parte, Paul Slovic ha demostrado que si nos sentimos dispuestos negativamente hacia algo, la información que recibimos sobre sus riesgos potenciales nos lleva a descartar sus posibles beneficios. En un estudio de las  percepciones sobre medicamentos con receta, Slovic comparo personas identificadas como totalmente “evitadoras” (CA) de medicamentos con los identificados como no completamente “evitadoras” (NCA). Entre los participantes CA que habían tenido un efecto secundario de un medicamento en los 5 años anteriores, la percepción de riesgo se acentuó más de lo que  lo hizo entre los participantes NCA que habían tenido una experiencia similar; por otra parte, la igual  que la percepción de riesgo en el grupo CA aumentó, su percepción del beneficio disminuyó – un efecto que no se vio en el grupo de NCA.

Slovic sugiere que una manera de tratar esta conducta en contra de la medicación es comunicar mejor los beneficios de un medicamento. Aunque esta comunicación es esencial, también lo es, en primer lugar. entender cuáles son las creencias que contribuyen a la evitación de medicamentos cardiovasculares.

EL NATURALISMO Y LA IDENTIDAD

Estoy recibiendo un corte de pelo y el peluquero me pregunta lo que estudio. Le digo que estoy tratando de entender por qué algunas personas con enfermedades del corazón no toman sus medicamentos. «Oh, eso es fácil», dice. «Los medicamentos  le recuerdan a la gente que está enferma”. ¿Quién quiere estar enfermo? «Su abuela, me dice, tiene enfermedad del corazón y se niega a tomar medicamentos. Así que cuando él le da sus pastillas cada noche, él le dice que son vitaminas. «Ella toma vitaminas», explica, «porque sabe que es lo que la mantiene saludable.»natural

Del mismo modo, los participantes del estudio expresaron con frecuencia una preferencia por los «natural». Los medicamentos, escuché varias veces, son «productos químicos» que interrumpen un poco de orden físico natural. «El nombre ‘drogas’ lo dice todo», explicó uno de los participantes. «. Se trata de una sustancia que no debe estar en el cuerpo de forma regular» Otro participante, después de decirme que antes de su ataque al corazón que había cambiado de una estatina para el aceite de pescado, dijo: «No me gustan los medicamentos – especialmente los productos químicos”.

Algunos me preguntaron si deberían buscar alternativas a los medicamentos prescritos. Un paciente, a quien conocí cuando estaba en shock cardiogénico y que posteriormente tuvo síntomas de insuficiencia cardiaca recurrentes, describió un libro sobre medicamentos alternativos que había encontrado en línea, escrito por un cardiólogo. «Él tenía lo que yo tenía», el paciente me dijo: «Un fabricante de viudas”. Pero él se pasó a los medicamentos alternativos. Y le pregunte a mi doctor – un poco escéptico cuando se trata de vitaminas o productos saludables «. En cualquier caso, él planeaba pedir el libro para aprender sobre las vitaminas que pudiera ser sustituto de los medicamentos..

El ritual  nocturno de la abuela con sus vitaminas también se hizo eco de otro de los temas de mis entrevistas: los medicamentos pueden imponer una identidad de enfermo que es la antítesis de lo que los pacientes sienten. Este tema se suscitó mejor preguntando a la gente por qué los demás con enfermedades del corazón no tomaban medicamentos. Algunos respondieron, simplemente, «Rechazo». Un hombre explicó que algunos hombres «no les gusta tomar medicamentos porque entonces estarían admitiendo que no son fuertes. La mayoría de la gente le gusta pensar que son fuertes y valientes”.

Lidiar con en esta tensión entre identidades de sanos y enfermos es una dinámica paradójica: el tratamiento de revascularización precoz combinada con medicamentos eficaces permite que muchos supervivientes de infarto de miocardio reanuden rápidamente una vida saludable, pero su propio sentido de bienestar puede convencerlos de que los medicamentos no son necesarios. Como un paciente especuló sobre la propensión de los otros por la falta de adhesión: «Empiezan a tomar el medicamento. Comienzan a sentirse mejor, por lo que ellos piensan que pueden dejarlos de tomar. Así que  lo hacen por ellos mismos, ya que no quieren ir al médico”.

Aunque supuse que la terrible experiencia de tener un ataque al corazón crearía recuerdos emocionalmente resonantes que favorecieron la toma de la medicación, escuchando a la gente describir el evento, me pregunté: ¿Sufrir un ataque cardíaco se ha vuelto demasiado sencillo? Mientras que históricamente, los pacientes que sobrevivían a un infarto de miocardio tenían reposo en cama durante 4 a 6 semanas enfrentándose a depresión, úlceras de decúbito y arritmias veces letales,  los pacientes ahora suelen dejar el hospital después de 24 horas. Como me dijo un hombre: «Estoy sorprendido de cómo me sentía al venir aquí y lo bien que me sentí, por ejemplo, justo después de lo que me hicieron.» A diferencia de «la gripe», señaló, «que le deja fuera de juego por unos días o incluso una semana o dos, el infarto de miocardio, una vez que se hacen las cosas, te deja en buena forma”.

Desde luego, no queremos imponer una identidad enfermos en los pacientes, pero la facilidad con la que se evita esta identidad puede contribuir de manera sutil a la falta de adherencia. ¿Cómo podemos fomentar un sentido de buena salud y una comprensión de riesgo permanente para la enfermedad cardiovascular? Un recurso crítico notablemente infrautilizado es la rehabilitación cardiaca. Los programas de rehabilitación crean un ambiente social en el que uno puede tener al mismo tiempo la enfermedad cardiovascular y estar sano. Pero a pesar de la rehabilitación cardiaca se asocia con reducciones en la mortalidad, menor repetición de infartos de miocardio y beneficios psicológicos y sociales, sólo 14 a 35% de las personas que sobreviven a un infarto de miocardio y alrededor del 30% de las personas que se someten a by-pass e injerto de la arteria coronaria participan

la falacia del tratamiento personalizado en diabetes

images fork in road 3En un articulo del New York Times con el sugestivo titulo When Diabetes Treatment Goes Too Far, Kasia Lipska autora de un estudio publicado en el JAMA Internal Medicine, comenta:

En el nuevo estudio publicado hoy mis colegas y yo utilizamos datos representativos a nivel nacional desde 2001 hasta 2010 viendo que el 62 por ciento de los adultos mayores de 65 años tenian un nivel [de hemoglobina glicosilada] por debajo de siete.

Pero aquí está el truco.

No encontramos absolutamente ninguna diferencia en cómo se trataba a las personas en función de su salud. En otras palabras, los pacientes con problemas de salud y riesgo de hipoglucemia eran tratados igual de agresivamente que los pacientes más saludables.
Esto parece confirmar que hemos estado abonados a un «enfoque único para todos», a pesar de los riesgos que representa para millones de estadounidenses mayores.

Lo que los sindicatos no saben de Disneylandia

Cuando vi este vídeo no tuve por menos que acordarme


de esta ya antiguo libro Inside the Magic Kingdom : Seven Keys to Disney’s Success, que aparece resumido en estas diapositivas:

Según Tom ConNellan, una líder en calidad de servicio y autor del libro Inside the Magic Kingdom: Siete claves para el éxito de Disney (1996), todas las empresas harían bien en emular el centrado en el cliente enfoque de la Walt Disney Co. Si alguna vez has visitado una atracción de Disney, es probable que entiendas por qué Disney es reconocido como una de las mejores empresas en términos de satisfacción del cliente. Disney hace todo lo posible para garantizar que sus clientes estén contentos y regresen a los parques de Disney. (Casi el 70 por ciento de los invitados a la Magic Kingdom son visitantes asiduos.)

Consideremos, por ejemplo, cómo Disney entrena para el trabajo de barrendero. Cada miembro del personal de limpieza de Disney recibe dos semanas de entrenamiento. No es porque necesiten aprender a usar una complicada escoba . Es porque Disney se dio cuenta de que cuando sus clientes tenían preguntas, eran más propensos a interpelar a un miembro del personal de limpieza.
Aunque Disney utiliza personal para relacionarse con los clientes y estos eran fácilmente identificables (camisas blancas, corbatas de Mickey Mouse y gafas especiales), los clientes no se dirigían a ellos porque parecían demasiado importante como para interrumpir con preguntas sencillas como «¿Cuándo comienza el desfile?» o «¿Dónde está el baño?».

Disney respondió rápidamente convirtiendo a los miembros del personal de limpieza en un recurso para los huéspedes. Por eso pasan dos semanas de entrenamiento sobre conocimiento práctico de todo el parque de tal forma que sean capaces de responder a los invitados, decirles cuando comienza el siguiente desfile. Y lo más probable es que lo hacen con una sonrisa, porque el tiempo y la atención que reciben durante el proceso de formación hace que los miembros del reparto sienten que son una parte valiosa del equipo de Disney.
Como resultado de ello se sienten más orgullosos de su trabajo.