Categoría: Medicina basada en la evidencia

La «escandalosa» ineficacia de los tratamientos fisioterápicos

He compartido con mis amigos rehabilitadores (posible conflicto de intereses) un par de días en las jornadas EVIGRA o Curso de evidencia cienifica en Medicina Física y Rehabilitación (sí, evidencia en rehabilitación) que, desde hace diez años, organiza Ramón Zambudio y el Servicio de Rehabilitación del Hospital «Virgen de las Nieves» de Granada. Como era de esperar, salió a la palestra el polémico y reciente artículo: Avoidable costs of physical treatments for chronic back, neck and shoulder pain within the Spanish National Health Service: a cross-sectional study, publicado -en formato provisional- en la revista electronica BMC Musculoskeletal Disorders y que, gracias a la polémica suscitada, destaca con una alta tasa de accesos y como artículo “más visto”.

Como me pidieron mi opinión y la di, la voy a exponer aquí,  eso si, sin tener en cuenta la polémica de su presentación pública en una rueda de prensa, con la presencia del presidente de la OMC y el desafortunado tratamiento de la prensa. Tampoco las desaforadas reacciones corporativas de algunos profesionales.

Me voy a limitar, por tanto, a escribir una valoracion personal.  En primer lugar hacer notar que un elemento del triple objetivo del estudio (diapositiva  3) es: clasificar los tratamientos ofertados de acuerdo a la evidencia sobre su eficacia disponible en el momento, y lo hace distinguiendo cuatro grupos – diapositiva 4 – , y no dos como se ha transmitido – diapositiva 5-. NO es lo mismo decir que solo el 40 por cierto de la intervenciones tienen efectividad comprobada, que decir el 40 % tienen evidencia que lo avala; y del 60% restante de un 24 % no hay suficiente evidencia, en el 13% las pruebas no son concluyentes y, solo en el 23% de los casos se han encontrado evidencias que muestran su falta de  efectividad.

En cuanto a la forma de clasificar en el artículo cada intervención terapéutica en uno y otro apartado, habría que comentar que es algo peculiar- diapositiva 6-. En este tipo de estudios, las herramientas y la forma de localizar la evidencia o estudios de investigación clínica que permitan  la clasificación de cada intervención, debe ser bastante exquisita. Basar esta búsqueda, de manera exclusiva en las afirmaciones -o su ausencia- de Guías de Práctica Clínica (GPC) y Revisiones Sistemáticas, es tomar demasiadas asunciones que pueden dar lugar a errores sistemáticos. Incluso, aunque las guías y revisiones pasen un control de calidad, el peligro sigue existiendo. El atajo que supone utilizar solo documentos secundarios es aceptable en la práctica, pero cuando uno trata de encontrar la evidencia que subyace en la utilización de una intervención, se debería ser más exigente.

En las consideraciones de costes se reproduce (en la difusión de los resultados al menos) el hecho de clasificar las intervenciones en dos, en lugar de cuatro grupos; lo cual puede dar una idea equívoca del dinero que se gasta en cada grupo- diapositiva 8- . En este mismo apartado habría que considerar que tildar de malgasto o despilfarro, el presupuesto empleado en terapias de eficacia no comprobada (que no es lo mismo que ineficaces) es un análisis demasiado simplista. Hay otros condicionantes como el sofisticado coste-oportunidad de los economistas de la salud. Los médicos clínicos consideran, por ejemplo, el tratamiento que recibirían los pacientes con esos problemas de no recibir esas terapias dudosas,

Por último,  entramos en lo que se ha dado en llamar revistología o “journalology”. Las revistas científicas en general consideran el conflicto de intereses como una forma de declarar y hacer público un POTENCIAL conflicto entre intereses contrapuestos y no una declaración “de culpabilidad” como algunos se empeñan en difundir. Además, los posibles conflictos deben estar y están, muy graduados. Por ejemplo, si uno tiene tiene una fábrica de chuches As, no es el mismo  conflicto participar como autor en el ensayo clínico de la chuche As contra la chuche Bs , o contra placebo,  que en un estudio que considere el tratamiento de la obesidad. Salvo por una desafortunada frase en las conclusiones – diapositiva 8-  creo que no se puede descalificar o dudar de ningún autor, artículo, o revista por la  presencia y/o ausencia de declaración de un conflicto de interés tan light. En relación con la sección de agradecimiento, anotar que las revistas más importantes exigen que los “agradecidos” firmen su consentimiento para figurar en dicha sección. De lo contrario parece que estas personas avalan -en cierta forma- el estudio.Parece que este ha sido el caso del artículo que nos ocupa. En este apartado también se podría incluir lo que dicen las normas éticas de las publicaciones científicas sobre las relaciones de los autores con la prensa , aunque esto ya da para otros post.

Tras lo  escrito, el intercambio de opiniones con varios compañeros y lo leído estos días en diversos medios, me gustaría concluir que:

  • La idea de evaluar la evidencia -o su ausencia- que está detrás de las actuaciones médicas es antigua; ya Archie Cohrane abominaba, en los albores del NHS, de las intervenciones sin evidencia y el gasto que suponían para la sanidad publica de su país.
  • La MBE promovió, en su inicios, este tipo de estudios* sobre todo en repuesta e investigación de una vieja  idea de que la mayoría de las intervenciones médicas no estaban basadas en la evidencia, afirmación que provenía, sobre todo, de estudios sobre evaluación de tecnologías recientes.
  • Es deseable -y de agradecer- que autores españoles reproduzcan este tipo de estudios, al ser en muchos casos sensibles al entorno.
  • Es un estudio transversal.
  • No es obsoleto.
  • No esta segado.
  • Otra cosa es la validez externa.
  • Hay que leer con detenimiento los artículos y, sobre todo, los resultados antes de presentar, publicar y opinar con pasión sobre resultados de investigación (válido para presidentes, médicos, fisioterapeutas y periodistas)
  • Recordar las normas de las publicaciones científicas, especialmente las éticas
  • No es deseable la promoción, como si fuera un evento deportivo, de los resultados de un articulo científico; y ya que lo haces, procura que se transmita sin errores
  • El corporativismo no es bueno como motor de debate
  • Los argumentos ad hominem no deben utilizarse en el debate científico y profesional
  • La verdad es la verdad, dígala Agamenón o su porquero
  • Las conclusiones del estudio y las que se pueden sacar de su atenta lectura no coinciden en casi nada con lo trasmitido por los medios de comunicación.**
  • Hablar de ahorro y despilfarro con propiedad, exige de otro tipo de estudios más allá de los puramente descriptivos
  • La especialidad de Medicina Física y Rehabilitación no difiere de otras especialidades médicas en la proporción de intervenciones cuya evidencia es equivoca, inexistente o en contrario.

*Further studies in internal medicine,general practice, psychiatry, surgery, anaesthesia, paediatrics, and other areas have concluded that between 11% and 65% of treatment is supported by findings from RCTs. The percentages are higher when other forms of evidence are included, although there are issues about the quality of the evidence used to derive these higher estimates. De http://www.mja.com.au/public/issues/180_06_150304/buc10752_fm.html

** puntos omitidos por error en la anterior versión

El conocimiento como catástrofe

En la sección notas al azar de la página web de la Colaboración Campbell, Eamonn Noonan, director general de esta organización, publica este excelente comentario

El conocimiento como catástrofe

No hace mucho, un organismo público en un país que conocemos bien, encargó una revisión sistemática sobre la eficacia de una intervención específica para desalentar el tabaquismo. Antes de que se obtuvieran los resultados, las autoridades decidieron poner en práctica esta intervención, y establecieron los contratos necesarios para su desarrollo. La revisión encontró que este tipo de programas eran ineficaces.

El funcionario que recibió el informe lo describio como una catástrofe.

La historia ilustra un obstáculo bien conocido para una buena colaboración entre los mundos de la investigación y la práctica. Desde una cierta perspectiva lo que cuestiona el buen juicio de una decisión ya tomada es una amenaza, y, potencialmente, una catástrofe. Por lo tanto lo mejor es no mirar a dicha información, o guardar silencio si uno se encuentra con ella. Desde la perspectiva del bien público, por supuesto, no es una catástrofe, sino una bendición que investigación fiable pueda concluir que un determinado programa no es efectivo. Se abre una variedad de opciones prometedoras: evitar el despilfarro al no financiar una intervención ineficaz, devolver el programa  con la intención de solventar sus deficiencias, o canalizar los recursos disponibles a estrategias más prometedoras.

La Colaboración Campbell no estuvo implicada en este asunto, pero sin duda esperamos contribuir a catástrofes similares en el futuro.

por qué sera que nos suena esto

Anticonceptivos orales con drospirenona: riesgo tromboembólico vs. financiación pública

Una médico inquieta y preocupada

Una médico inquieta y preocupada ha remitido a sus directivos la siguiente carta:

Estimados Compañeros:

Me dirijo a vosotros solicitando información sobre la situación actual de los criterios para la prescripción de SYSADOAS en esta Dirección Asistencial (DA). Hasta ahora, y salvo que se haya cambiado de criterio, uno de los indicadores de farmacia cuantificaba la utilización de SYSADOA con respecto al total de importe de AINE y SYSADOA como tratamiento de los síntomas de artrosis. Está marcado como objetivo de mejora en cada centro con respecto a los datos de 2010. Todo esto, insisto, si no me equivoco.

Por otra parte, he podido leer recientemente comunicados de la Sociedad Española de Reumatología, Sociedad Española de Farmacología, Sociedad Española de Traumatología y Cirugía Ortopédica, Sociedad española de Médicos Generales y de Familia, Sociedad Internacional para la Investigación de la Artrosis y de la Sociedad Europea de Reumatología,  en los que se apoya el uso de éstos fármacos, explicitándose en alguno de ellos que se les concede el máximo nivel de evidencia científica (¡A) y el grado de recomendación más elevado (A)

Hasta ahora, y a la vista de los datos existentes y los boletines emitidos por los servicios de farmacia de AP, he procurado mantener mi prescripción al margen de éstos fármacos y con el esfuerzo que supone, he intentado discontinuar los tratamientos puestos en atención hospitalaria.

Por todo ésto, y desde la mesa de mi consulta en el centro de salud, y con muchos pacientes que acuden a que les haga recetas para continuar tratamientos indicados en el segundo nivel (reumatología o traumatología) os pregunto:

¿cuál es la recomendación institucional en estos momentos? ¿Intentamos mejorar los indicadores o seguimos las recomendaciones de las sociedades científicas?

Os agradecería una respuesta desde los cargos que ocupáis con el fin de esclarecer qué debemos hacer. Nuestra situación es, en ocasiones delicada, ya que nos encontramos entre dos corrientes de opinión vs evidencia científica contrapuestas

Muchas gracias, un saludo

Si tienes un problema similar ¿porque no escribes una carta parecida ?

Nota (22-03-2012) «Hubo respuesta. Sin que sirva de precedente, los responsables directos de la actividad asistencial respondieron en tiempo y forma a la médico que planteaba el dilema. Adjuntan informe del servicio de Farmacia de Atención Primaria de la que depende en el que se hace un repaso a las evidencias disponibles respecto al tema de los SYSADOAS concluyendo que hasta el momento actual no existe ninguna que avale su prescripción»

pues vaya mierda de ley

Cuando un lee este titular no tiene mas remedio que exclamar ¡pues vaya mierda de ley!. Es lo lógico porque la propia SEPAR  decía meses antes de promulgarse que los objetivos principales de esta ley son:

Aunque cuando uno lee la noticia mas despacio, se da cuenta que a lo mejor lo que es una mierda es la encuesta que ha realizado la SEPAR, en colaboración con el laboratorio Almirall.

Esta por llegar el día en que las pretenciosas sociedades científicas de este país dejen de posar en actos con logotipos de laboratorios detrás. No se hace nada productivo presentando campañas, en gran parte interesadas, sino dedicandose a investigar en serio y  produciendo información realmente útil para la salud de los ciudadanos.

Que a esta alturas de la película – más de un año- una experta en el tema diga que : «en poco tiempo podremos hablar en términos estadísticos evidenciado, de las disminuciones que se estan produciendo…….. «, da un poco de sonrojo. Nadie parece darse cuenta que mientras las cosas no se midan se tabulen y se publiquen, no dejan de ser argumentos vacios. Las medidas de salud publica y política sanitaria no puede estar al albur de argumentos sin respaldo. Esto sera lo habitual para los políticos pero no para los sanitarios. Debemos saber si el titular que encabeza este post es real , porque si así lo fuera,  esta ley sería una mierda de ley y habría que cambiarla ya ( eso sí, no en el sentido que anuncio el PP en las elecciones)

Diez mandamientos para una nueva terapéutica

Richard Lemman es un médico inglés que publica en la revista BMJ  una colaboración semanal  donde expone, resume y sobre todo comenta lo más relevante publicado en las revistas médicas importantes. Algo así como la sección «Un vistazo….de la revista AMF.  Esta semana reseña el articulo La idolatría de la Subrogadas –ver comentario en este blog– publicado por Yudkin,  Lipska y  Montori, que utilizan la diabetes mellitus tipo 2, para plantear el problema y el peligro de dar excesiva importancia a las variables subrogadas.

Richad Lehman  cuenta que meses antes ,el mismo sugirió a Yudkin el término “idolatría”  para el titulo, justificándolo así:

«Obsesionados con la hemoglobina glicosilada y la microalbuminuria, los diabetólogos son como los hijos de Israel en el desierto, adorando al becerro de oro y haciendo caso omiso de la voz del monte Sinaí, cuyo Gran Mandamiento es «Primero no hacer daño”. Judkin fue el que desarrolló  la totalidad de los Diez Mandamientos, pero fue disuadido de su publicación, debido a las sensibilidades religiosas de América.

Pero Lehman no ha dejado escapar la ocasión, publicándolos en su blog:

  1. Tratarás de acuerdo al nivel de riesgo, en lugar del nivel de factor de riesgo.
  2. Ejercitarás la prudencia cuando añadas nuevos fármacos a los ya existentes.
  3. Considerarás el beneficio de los medicamentos sólo cuando estén probados por estudios con variables duras (resultados en salud).
  4. No te inclinarás ante variables subrogadas, pues ésas no son más que ídolos.
  5. No rendirás culto a  los objetivos del tratamiento (treatment targets), pues ésos no son más que creaciones de los Comités (de expertos).
  6. Tomarás con precaución el Riesgo Relativo, con independencia del valor de p, pues la población de la que proviene puede tener poca relación con la que tu atiendes.
  7. Honrarás al Número Necesario a Tratar (NNT), pues ahí están las claves de la información relevante para el paciente  y de los costes del tratamiento.
  8. No verás a visitadores, ni acudirás a simposios educativos en sitios lujosos.
  9. Compartirás las decisiones de las opciones de tratamiento con el paciente a la luz de las estimaciones de probables riesgos y beneficios individuales.
  10. Honrarás a los pacientes ancianos, pues aunque éste es donde residen los mayores niveles de riesgo, también lo hacen los mayores peligros de muchos tratamientos
Traducción de Antonio Montaño

evidencia low cost

La revista BMJ ha publicado un muy interesante artículo de Yudkin, Lipska y  Montori, donde bajo el titulo “The idolatry of the surrogate” se hace un repaso de la variables subrogadas, intermedias, sustitutas o sucedáneas- como se les ha dado en llamar- y su importancia en la investigación y práctica clínica actual. Abunda en trabajos  y comentarios previos, como este claro articulo del Australia Prescriber o post de  blogs como rincón docente o sala de lectura ,o en el bulletin grog, aunque nunca es poco para hacer llegar a a los clínicos la importancia de tener la cosas claras en este tema.

Parece mentira pero son todavía muchos los colegas (especialistas incluidos, o sobre todo) que tratan colesteroles, microalbuminurias , fracciones de eyección, glucosas, hemoglobinas glicosiladas o densidades óseas, intentado unas metas de control del todo imposibles, y mucha veces contraproducentes en términos de variables que verdaderamente interesan al paciente.

Curiosamente y como se remarca en el párrafo que reproducimos a continuación, no solo los médicos o la industria caen (o fabrican) esta trampa. También los controladores de la calidad, los hacedores de guías y los mercaderes de incentivos se fían de las variables subrogadas y convierten su trabajo, y el de los demás, en una triste carrera para cumplir unos objetivos, que para nada son los que realmente importan.

 Los falsos ídolos

 ¿Por qué los médicos invierten en marcadores subrogados? La razón principal es que la evidencia se basa en ensayos clínicos centrados en el efecto sobre las variables subrogadas. Estas responden más rápido que las variables de resultado importantes para los pacientes, las subrogadas son más adecuadas como puntos finales en los ensayos clínicos que se deben completar con rapidez y a bajo costo. La evidencia que se construye de esta manera termina conformado la práctica médica y la política sanitaria. 

En consecuencia, los médicos ven esta evidencia (de bajo coste) convertida en guías, medidas de la calidad de la atención, y como objetivos de pago por rendimiento. Podríamos especular que los objetivos a corto plazo de la industria  farmacéutica contribuyen al predominio de las subrogadas en la práctica clínica. Pero este es un análisis simplista. Un punto de vista histórico más amplio nos lleva a ver una alianza  de intereses coincidentes entre defensores de la salud pública, científicos, médicos, sociedades profesionales y empresas de material de diagnostico e implicadas en el tratamiento

Un día cualquiera, en la vida de un médico

17

Ten precaución con la promoción selectiva de estudios

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 Un día cualquiera, en la vida de un médico

 

Eulali Mariñelarena Mañeru.

Médica de familia. Coodinadora de la Unidad Docente de Medicina de Familia de Gipuzkoa. Mimebro del Grupo MBE de Osatzen*

* El texto y la presentación ha sido revisado por los miembros del grupo MBE de Osatzen

Presentación

http://prezi.com/som95mc4jm5m/sesgo-de-publicacion/

Hoy, al igual que siempre, recibo a cuatro visitadores médicos antes de lidiar con la intensa agenda, que hoy, como ayer, es modelo “a destajo”. Una vez más escucho las excelencias de productos ya conocidos y ampliamente prescritos pero, a su vez, me voy familiarizando con las novedades farmacoterapéuticas ante su pronta salida al mercado, lo que me asegura adelantarme en información a ese paciente experto en el manejo de Internet y que me vuelve loca.

Esta información viene acompañada de un bonito folleto publicitario donde existe la frase resumen, siguiendo las directrices de las mejores  escuelas de marketing, y los grandes resultados que avalan su mensaje. Por supuesto, rodeados siempre por el halo justiciero de la “p” o significación estadística.

Hoy casualmente vienen a presentarme varios fármacos para la próstata, lo cual me viene al pelo porque entre los citados tengo a Juan y tenemos pendiente la valoración de su clínica prostática.

«“Esto parece interesante! ¿Será que va directo a la próstata?”

-“Vaya! Esto me lo tengo que mirar. No recuerdo bien este asunto de la DHT pero ciertamente consigue reducirla de forma muy importante.”

-“Pues mira: esto parece más interesante. Si algo tiene claro Juan es que no se quiere operar.”

Puede, sin embargo, que yo me muestre bastante escéptica a estos mensajes y prefiera recurrir a la búsqueda de los estudios que fundamentan los logros tan vitoreados. Mis pinitos en la MBE van dejando huella…

Quizás exista un ECA, metodológicamente bien hecho, con un gran número de pacientes y con unos resultados concluyentes.

Lo habitual será que encuentre estudios con un pequeño número de pacientes y con periodos de seguimiento cortos y yo, guiada por la prudencia, decida esperar a que la publicación de más estudios sobre el mismo fármaco puedan ser incorporados en un metaanálisis y el resultado final, más robusto, me ofrezca  mayor seguridad en la decisión que adopte.

Tras una tarde de “zapineo” en la tele −que nos muestra un mundo habitado por asesinos, violadores, traficantes, señores de la guerra, mentirosos, incitadores del miedo, politiquillos de poca monta, usurpadores de intimidades−, me pregunto si las publicaciones científicas se regirán por el mismo patrón que la difusión de noticias en los medios de comunicación de masas, ocultando otras realidades que no cumplen el requisito de ser noticiables.

Lo cierto es que, bien porque el propio investigador decide no publicar un estudio que no consigue avalar su hipótesis de partida, bien porque al editor no le gustan los estudios sin diferencias estadísticamente significativas, bien porque la ocultación de datos responde a una estrategia concreta, lo cierto es que tal y como muestra una RS de la colaboración Cochrane  los ensayos clínicos con resultados positivos tienen una mayor probabilidad de ser publicados que los ensayos clínicos con resultados no significativos o nulos (OR: 3,90; IC 95%: 2,68 a 5,68).(1)

Otra variante más de este sesgo consistente en la publicación incompleta de resultados, ya lo anunciaba la revista JAMA en 2004(2): el 50% de variables eficacia y el 65% de seguridad son publicadas de forma incompleta; significativamente más evidente en las variables sin diferencias significativas. Así lo confirman los datos preliminares del proyecto ORBIT (Outcome Reporting Bias in Trials), recientemente publicados. Tal y como podemos leer en el Rincón de Sísifo, la prevalencia de la publicación incompleta de los estudios es alta y generalmente los investigadores no son conscientes de las implicaciones de esta práctica tiene como objetivo cuantificar este sesgo en la presentación de resultados sobre la variable principal. Algunos datos preliminares ya publicados reafirman la frecuencia de esta práctica con poca consciencia de los investigadores sobre las consecuencias de ésta.

Si a todo ello  le sumamos el fenómeno de la duplicación, por el que los mismos resultados positivos son presentados como integrantes de estudios diferentes(3), la interpretación que hacemos, puede estar claramente distorsionada

Me pregunto… ¿tendrá esto consecuencias?: pues parece que sí, veamos unos ejemplos:

 

  • A lo largo de la década de los 80, el uso profuso de antiarrítmicos tras un IAM se estima que provocó miles de muertes prematuras, que quizás se hubiesen evitado de haberse dado a conocer los resultados del estudio realizado con el antiarrítmico lorcainida, pero que por razones comerciales no se llegó a comercializar ni se llegaron a publicar sus resultados(4).
  • El escándalo en torno a la ocultación de datos sobre el aumento de incidencia de infartos del VIOXX, finalmente retirado del mercado, es todavía reciente(5).
  • La eficacia de la reboxetina, antidepresivo con gran cuota de mercado en Alemania, basada en resultados sobre sólo 1.600 pacientes de los 4.600 estudiados ha provocado la amenaza de retirada de financiación de la agencia alemana del medicamento (IQWIG). Tras una nueva reevaluación de los datos, publicados y no publicados, patrocinada por la propia agencia se ha descubierto que reboxetina es inferior a otros ISRS con los que se compara y sin diferencias significativas frente a placebo(6).
  •  La valoración conjunta de datos publicados y no publicados sobre el tratamiento de la depresión en la infancia y la adolescencia sugiere un perfil beneficio/riesgo desfavorable para los ISRS, excepto para la fluoxetina, contrariamente a lo que se sabía en base a los datos publicados(7).
  • La reciente suspensión de la comercialización de la rosiglitazona, por su relación con el aumento de eventos cardiovasculares(8), es otro claro ejemplo de ocultación de datos por parte de la industria farmacéutica a la comunidad científica.

Ante esta situación de zozobra: ¿Qué se puede hacer?… Pues algunas medidas les corresponde tomarlas a otros:

  1.  Implantar un registro de todos los ensayos clínicos que se vayan a realizar y la información que deben contener(9).
  • Regular el libre acceso a los ensayos clínicos.
  • Acordar por parte del consejo editorial de las revistas la no publicación de estudios que no cuenten con el registro previo.
  • Sensibilizar a los investigadores en la relevancia de los datos aun cuando no encuentren diferencias significativas.

-“Pero y yo ¿qué puedo hacer?”

Ante la lectura de una RS comprobar si:

Se describe búsqueda de literatura gris, contacto con autores.

  • ¿Han utilizado restricción de idioma?: Los autores cuyo idioma no es el inglés suelen publicar resultados positivos en revistas en inglés, ya que éstas poseen mayor impacto internacional. Los resultados negativos tienden a publicarse en revistas en otros idiomas diferentes al inglés.
  • Se conoce la fuente de financiación: Los ECAs financiados por la industria presentan mayor probabilidad de presentar resultados favorables a la intervención estudiada y menor probabilidad de haber publicado sus resultados transcurridos dos años de su finalización(10).
  • Describen algún método para detectar un posible sesgo de publicación.
  • Recordar que ante la información del folleto publicitario:
    • Huir de la seducción de la “p” y de la frase resumen.
    • Valorar el resultado que nos muestran y preguntarnos con mirada del paciente si es el importante.
    • Escudriñar la representación gráfica no vaya a ser que encontremos los gráficos manipulados.
    • Mirar la bibliografía que sustenta las afirmaciones: ¿son comunicaciones a congresos o posters ?

Puedo finalmente consultar cualquiera de los estupendos boletines o blogs farmacoterapéuticos que están disponibles en la red o bien Iniciativas como la crítica a la publicidad de nuevos medicamentos del Comité Vasco de evaluación de nuevos medicamentos, que pueden ayudarnos a desenmascarar las medias o la ausencia de verdades que en un alto porcentaje de los casos se publicitan.

 

Bibliografía

1.   Hopewell S, Loudon K, Clarke MJ, Oxman AD, Dickersin K. Publication bias in clinical trials due to statistical significance or direction of trial results. Cochrane Database Syst Rev. 2009(1):MR000006.

2.   Chan AW, Hróbjartsson A, Haahr MT, Gøtzsche PC, Altman DG. Empirical evidence for selective reporting of outcomes in randomized trials: comparison of protocols to published articles. JAMA. 2004;291(20):2457-65.

3.   interpretando la literatura médica:¿Qué necesito saber?. Parte I. INFAC [Internet]. 2006; 14(7).

4.   Cowley AJ, Skene A, Stainer K, Hampton JR. The effect of lorcainide on arrhythmias and survival in patients with acute myocardial infarction: an example of publication bias. International Journal of Cardiology. 1993;40(2):161-6.

5.   Topol EJ. Failing the Public Health — Rofecoxib, Merck, and the FDA. New England Journal of Medicine. 2004;351(17):1707-9.

6.   Eyding D, Lelgemann M, Grouven U, Härter M, Kromp M, Kaiser T, et al. Reboxetine for acute treatment of major depression: systematic review and meta-analysis of published and unpublished placebo and selective serotonin reuptake inhibitor controlled trials. BMJ. 2010;341.

7.   Whittington CJ, Kendall T, Fonagy P, Cottrell D, Cotgrove A, Boddington E. Selective serotonin reuptake inhibitors in childhood depression: systematic review of published versus unpublished data. Lancet. 2004;363(9418):1341-5.

8.   Juurlink DN. Rosiglitazone and the Case for Safety Over Certainty. JAMA: The Journal of the American Medical Association. 2010;304(4):469-71.

9.   De Angelis C, Drazen JM, Frizelle FA, Haug C, Hoey J, Horton R, et al. Clinical trial registration: a statement from the International Committee of Medical Journal Editors. N Engl J Med. 2004;351(12):1250-1.

10. Lexchin J, Bero LA, Djulbegovic B, Clark O. Pharmaceutical industry sponsorship and research outcome and quality: systematic review.  BMJ. England2003. p. 1167-70.

A no ser que en el documento figure lo contrario este trabajo se encuentra dentro de la Iniciativa para una Prescripción Prudente por Varios Autores sujeta a una licencia Creative Commons un Reconocimiento-NoComercial-CompartirIgual 3.0 Unported (CC BY-NC-SA 3.0)

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Ten precaución con la promoción selectiva de estudios

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Un día cualquiera, en la vida de un médico

 

Eulali Mariñelarena Mañeru.

Médica de familia. Coodinadora de la Unidad Docente de Medicina de Familia de Gipuzkoa. Mimebro del Grupo MBE de Osatzen*

* El texto y la presentación ha sido revisado por los miembros del grupo MBE de Osatzen

Presentación

http://prezi.com/som95mc4jm5m/sesgo-de-publicacion/

Texto:

 

Hoy, al igual que siempre, recibo a cuatro visitadores médicos antes de lidiar con la intensa agenda, que hoy, como ayer, es modelo “a destajo”. Una vez más escucho las excelencias de productos ya conocidos y ampliamente prescritos pero, a su vez, me voy familiarizando con las novedades farmacoterapéuticas ante su pronta salida al mercado, lo que me asegura adelantarme en información a ese paciente experto en el manejo de Internet y que me vuelve loca.

Esta información viene acompañada de un bonito folleto publicitario donde existe la frase resumen, siguiendo las directrices de las mejores  escuelas de marketing, y los grandes resultados que avalan su mensaje. Por supuesto, rodeados siempre por el halo justiciero de la “p” o significación estadística.

Hoy casualmente vienen a presentarme varios fármacos para la próstata, lo cual me viene al pelo porque entre los citados tengo a Juan y tenemos pendiente la valoración de su clínica prostática.

-“Esto parece interesante! ¿Será que va directo a la próstata?”

-“Vaya! Esto me lo tengo que mirar. No recuerdo bien este asunto de la DHT pero ciertamente consigue reducirla de forma muy importante.”

-“Pues mira: esto parece más interesante. Si algo tiene claro Juan es que no se quiere operar.”

Puede, sin embargo, que yo me muestre bastante escéptica a estos mensajes y prefiera recurrir a la búsqueda de los estudios que fundamentan los logros tan vitoreados. Mis pinitos en la MBE van dejando huella…

Quizás exista un ECA, metodológicamente bien hecho, con un gran número de pacientes y con unos resultados concluyentes.

Lo habitual será que encuentre estudios con un pequeño número de pacientes y con periodos de seguimiento cortos y yo, guiada por la prudencia, decida esperar a que la publicación de más estudios sobre el mismo fármaco puedan ser incorporados en un metaanálisis y el resultado final, más robusto, me ofrezca  mayor seguridad en la decisión que adopte.

Tras una tarde de “zapineo” en la tele −que nos muestra un mundo habitado por asesinos, violadores, traficantes, señores de la guerra, mentirosos, incitadores del miedo, politiquillos de poca monta, usurpadores de intimidades−, me pregunto si las publicaciones científicas se regirán por el mismo patrón que la difusión de noticias en los medios de comunicación de masas, ocultando otras realidades que no cumplen el requisito de ser noticiables.

Lo cierto es que, bien porque el propio investigador decide no publicar un estudio que no consigue avalar su hipótesis de partida, bien porque al editor no le gustan los estudios sin diferencias estadísticamente significativas, bien porque la ocultación de datos responde a una estrategia concreta, lo cierto es que tal y como muestra una RS de la colaboración Cochrane  los ensayos clínicos con resultados positivos tienen una mayor probabilidad de ser publicados que los ensayos clínicos con resultados no significativos o nulos (OR: 3,90; IC 95%: 2,68 a 5,68).(1)

Otra variante más de este sesgo consistente en la publicación incompleta de resultados, ya lo anunciaba la revista JAMA en 2004(2): el 50% de variables eficacia y el 65% de seguridad son publicadas de forma incompleta; significativamente más evidente en las variables sin diferencias significativas. Así lo confirman los datos preliminares del proyecto ORBIT (Outcome Reporting Bias in Trials), recientemente publicados. Tal y como podemos leer en el Rincón de Sísifo, la prevalencia de la publicación incompleta de los estudios es alta y generalmente los investigadores no son conscientes de las implicaciones de esta práctica tiene como objetivo cuantificar este sesgo en la presentación de resultados sobre la variable principal. Algunos datos preliminares ya publicados reafirman la frecuencia de esta práctica con poca consciencia de los investigadores sobre las consecuencias de ésta.

Si a todo ello  le sumamos el fenómeno de la duplicación, por el que los mismos resultados positivos son presentados como integrantes de estudios diferentes(3), la interpretación que hacemos, puede estar claramente distorsionada

Me pregunto… ¿tendrá esto consecuencias?: pues parece que sí, veamos unos ejemplos:

 

  • A lo largo de la década de los 80, el uso profuso de antiarrítmicos tras un IAM se estima que provocó miles de muertes prematuras, que quizás se hubiesen evitado de haberse dado a conocer los resultados del estudio realizado con el antiarrítmico lorcainida, pero que por razones comerciales no se llegó a comercializar ni se llegaron a publicar sus resultados(4).
  • El escándalo en torno a la ocultación de datos sobre el aumento de incidencia de infartos del VIOXX, finalmente retirado del mercado, es todavía reciente(5).
  • La eficacia de la reboxetina, antidepresivo con gran cuota de mercado en Alemania, basada en resultados sobre sólo 1.600 pacientes de los 4.600 estudiados ha provocado la amenaza de retirada de financiación de la agencia alemana del medicamento (IQWIG). Tras una nueva reevaluación de los datos, publicados y no publicados, patrocinada por la propia agencia se ha descubierto que reboxetina es inferior a otros ISRS con los que se compara y sin diferencias significativas frente a placebo(6).
  •  La valoración conjunta de datos publicados y no publicados sobre el tratamiento de la depresión en la infancia y la adolescencia sugiere un perfil beneficio/riesgo desfavorable para los ISRS, excepto para la fluoxetina, contrariamente a lo que se sabía en base a los datos publicados(7).
  • La reciente suspensión de la comercialización de la rosiglitazona, por su relación con el aumento de eventos cardiovasculares(8), es otro claro ejemplo de ocultación de datos por parte de la industria farmacéutica a la comunidad científica.

Ante esta situación de zozobra: ¿Qué se puede hacer?… Pues algunas medidas les corresponde tomarlas a otros:

  • Implantar un registro de todos los ensayos clínicos que se vayan a realizar y la información que deben contener(9).
  • Regular el libre acceso a los ensayos clínicos.
  • Acordar por parte del consejo editorial de las revistas la no publicación de estudios que no cuenten con el registro previo.
  • Sensibilizar a los investigadores en la relevancia de los datos aun cuando no encuentren diferencias significativas.

-“Pero y yo ¿qué puedo hacer?”

Ante la lectura de una RS comprobar si:

  • Se describe búsqueda de literatura gris, contacto con autores.
  • ¿Han utilizado restricción de idioma?: Los autores cuyo idioma no es el inglés suelen publicar resultados positivos en revistas en inglés, ya que éstas poseen mayor impacto internacional. Los resultados negativos tienden a publicarse en revistas en otros idiomas diferentes al inglés.
  • Se conoce la fuente de financiación: Los ECAs financiados por la industria presentan mayor probabilidad de presentar resultados favorables a la intervención estudiada y menor probabilidad de haber publicado sus resultados transcurridos dos años de su finalización(10).
  • Describen algún método para detectar un posible sesgo de publicación.
  • Recordar que ante la información del folleto publicitario:
    • Huir de la seducción de la “p” y de la frase resumen.
    • Valorar el resultado que nos muestran y preguntarnos con mirada del paciente si es el importante.
    • Escudriñar la representación gráfica no vaya a ser que encontremos los gráficos manipulados.
    • Mirar la bibliografía que sustenta las afirmaciones: ¿son comunicaciones a congresos o posters ?

Puedo finalmente consultar cualquiera de los estupendos boletines o blogs farmacoterapéuticos que están disponibles en la red o bien Iniciativas como la crítica a la publicidad de nuevos medicamentos del Comité Vasco de evaluación de nuevos medicamentos, que pueden ayudarnos a desenmascarar las medias o la ausencia de verdades que en un alto porcentaje de los casos se publicitan.

 

Bibliografía

1.   Hopewell S, Loudon K, Clarke MJ, Oxman AD, Dickersin K. Publication bias in clinical trials due to statistical significance or direction of trial results. Cochrane Database Syst Rev. 2009(1):MR000006.

2.   Chan AW, Hróbjartsson A, Haahr MT, Gøtzsche PC, Altman DG. Empirical evidence for selective reporting of outcomes in randomized trials: comparison of protocols to published articles. JAMA. 2004;291(20):2457-65.

3.   interpretando la literatura médica:¿Qué necesito saber?. Parte I. INFAC [Internet]. 2006; 14(7).

4.   Cowley AJ, Skene A, Stainer K, Hampton JR. The effect of lorcainide on arrhythmias and survival in patients with acute myocardial infarction: an example of publication bias. International Journal of Cardiology. 1993;40(2):161-6.

5.   Topol EJ. Failing the Public Health — Rofecoxib, Merck, and the FDA. New England Journal of Medicine. 2004;351(17):1707-9.

6.   Eyding D, Lelgemann M, Grouven U, Härter M, Kromp M, Kaiser T, et al. Reboxetine for acute treatment of major depression: systematic review and meta-analysis of published and unpublished placebo and selective serotonin reuptake inhibitor controlled trials. BMJ. 2010;341.

7.   Whittington CJ, Kendall T, Fonagy P, Cottrell D, Cotgrove A, Boddington E. Selective serotonin reuptake inhibitors in childhood depression: systematic review of published versus unpublished data. Lancet. 2004;363(9418):1341-5.

8.   Juurlink DN. Rosiglitazone and the Case for Safety Over Certainty. JAMA: The Journal of the American Medical Association. 2010;304(4):469-71.

9.   De Angelis C, Drazen JM, Frizelle FA, Haug C, Hoey J, Horton R, et al. Clinical trial registration: a statement from the International Committee of Medical Journal Editors. N Engl J Med. 2004;351(12):1250-1.

10. Lexchin J, Bero LA, Djulbegovic B, Clark O. Pharmaceutical industry sponsorship and research outcome and quality: systematic review.  BMJ. England2003. p. 1167-70.

A no ser que en el documento figure lo contrario este trabajo se encuentra dentro de la Iniciativa para una Prescripción Prudente por Varios Autores sujeta a una licencia Creative Commons un Reconocimiento-NoComercial-CompartirIgual 3.0 Unported (CC BY-NC-SA 3.0)

 

El “cuento” de los análisis de subgrupos

7

Sé escéptico con el tratamiento individualizado

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 El “cuento” de los análisis de subgrupos

 Carlos Tello Royloa

Jefe de Sección de Urología, Hospital Vega Baja, Orihuela (Alicante)

Correo: ctelloroyloa@gmail.com

En una de mis numerosas expediciones científicas por la selva del Amazonas tuve la fortuna de descubrir los extraordinarios poderes de unas extrañas raíces desconocidas para la comunidad científica.

Como suele ocurrir, el descubrimiento fue totalmente fortuito. Uno de nuestros porteadores —al que apodábamos “el rubio”— fue víctima de una gastroenteritis. El sanador de la tribu más próxima le prescribió la ingesta continuada de un apestoso cocimiento realizado con unas misteriosas raíces. Las diarreas de “el rubio” tardaron cinco días en desaparecer, pero durante ese tiempo nuestro porteador presentó como efecto colateral prolongadas erecciones nocturnas y diurnas y un aumento de la libido impropio en su situación clínica. Esto nos hizo pensar en el posible efecto “energizante” de las raíces amazónicas. Los más escépticos atribuyeron el efecto secundario a los cariñosos cuidados que una joven indígena le procuró durante toda la enfermedad, pero la mayor parte del equipo se decantó por atribuir el comportamiento al cocimiento de raíces. Con ayuda del sanador de la tribu logramos recolectar una cantidad suficiente de raíces. De regreso a España y después de meses de trabajo logramos aislar el principio activo responsable del efecto, al que bautizamos con el nombre prometedor de Potencina.

Posteriormente, diseñamos un ensayo clínico controlado, aleatorizado, doble ciego y multicéntrico, para comparar el efecto de la Potencina frente al placebo. El objetivo primario fue la mejoría de la disfunción eréctil medida con el Índice Internacional de Función Eréctil (IIEF). Se reclutaron más de 1.000 pacientes con disfunción eréctil de distintas etiologías que fueron aleatorizados en dos grupos tratados con Potencina versus Placebo durante 12 semanas.

Los resultados mostraron que la Potencina era superior al placebo en la mejoría de la función eréctil, aunque desafortunadamente las diferencias no alcanzaron la significación estadística. Tampoco se observaron diferencias entre los dos grupos cuando se analizaron en función de la edad, la etiología de la disfunción o el grado de la misma. A pesar de todo nosotros seguíamos creyendo en las propiedades de la Potencina.

Una noche, uno de los miembros del equipo investigador —concienzudo e incansable con el SPSS— me anunció la gran noticia. Después de numerosos análisis sobre nuestra base de datos, había logrado descubrir que en dos subgrupos de pacientes (aquellos de cabello rubio y los de ojos claros) la Potencina no sólo mostraba mejores resultados que el placebo sino que, además, las diferencias eran estadísticamente significativas con una p<0,05. Al instante comprendimos por qué los indígenas del Amazonas desconocían el efecto de sus raíces y por qué nuestro porteador —“el rubio”— había experimentado los efectos de la droga.

Inmediatamente redactamos un artículo en el que concluimos que la Potencina es superior al placebo en el tratamiento de la disfunción eréctil, ya que, aunque en el total de los pacientes las diferencias no sean estadísticamente significativas, en los pacientes rubios y/o con ojos claros con disfunción eréctil, la Potencina es claramente superior al placebo, con una p<0,05.

Ahora sólo nos falta la aprobación de la EMA para que los habitantes del centro y norte de Europa puedan beneficiarse de este nuevo fármaco, que sustituirá a los clásicos inbidores de la 5-fosfodiesterasa.

Y es que gracias a un concienzudo manejo del SPSS y a un ilimitado número de análisis de subgrupos siempre hay alguna p<0,05 capaz de salvar cualquier ensayo clínico.

Postdata: Desgraciadamente una vez comercializado el producto, nuestros vecinos nórdicos y centroeuropeos, a pesar de ser rubios y con ojos claros, no respondían al tratamiento y nuestra Potencina tuvo que ser retirada por falta de eficacia.

Conclusión:

 Los análisis de subgrupos son uno de los elementos que con más cautela debemos considerar al leer un ensayo clínico. 

Los subgrupos que se vayan a analizar deberían ser definidos previamente a la realización del ensayo y nunca a posteriori, en el momento del análisis de resultados. La selección de subgrupos debe tener una justificación fisiopatológica o un sentido clínico.  El número de análisis de subgrupos en un ensayo clínico debe de ser limitado, ya que cuanto mayor sea el número de análisis, mayor será la probabilidad de que al menos uno de ellos resulte significativo sólo por puro azar. Además, los análisis de subgrupos conllevan una pérdida de potencia estadística, ya que la muestra utilizada es inferior a la muestra total del ensayo determinada en el momento del cálculo del tamaño muestral.  Así pues los análisis de subgrupos no deben ser sobreinterpretados. Cuando un tratamiento es eficaz en un sólo subgrupo de pacientes, debe interpretarse con cautela. En general, es mejor considerar estos resultados como generadores de hipótesis, debiendo ser demostrados en un ensayo clínico posterior diseñado específicamente para ello.

Por Carlos Tello Roylo para iniciativa para una prescripción prudente.

A no ser que en el documento figure lo contrario este trabajo se encuentra dentro de la Iniciativa para una Prescripción Prudente por Varios Autores esta sujete a una licencia Creative Commons un Reconocimiento-NoComercial-CompartirIgual 3.0 Unported (CC BY-NC-SA 3.0)


Hay otras alternativas

1

Busca en primera instancia alternativas no farmacológicas

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Hay otras alternativas

Pablo Pérez Solís,

Médico Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Centro de Salud Natahoyo, Gijón (Asturias)

Twitter: twitter.com/soysolisu

Uno de los principios para la seguridad de los pacientes es controlar una exposición desmesurada a tratamientos farmacológicos. Para ello, es recomendable ensanchar en nuestro repertorio de alternativas no farmacológicas para intervenir sobre los problemas de salud más frecuentes.

Las opciones no farmacológicas son, en muchas ocasiones, desechadas por la falta de estudios (o las limitaciones en la calidad de estos) que las avalen. Evidentemente, una de las razones por las que la literatura científica es limitada en ese terreno es que no ofrecen suficiente interés en el “mercado” de la salud.

En todo caso, a lo largo de los años se ha acumulado suficiente conocimiento sobre muchas medidas que no suponen la administración de medicamentos, que pueden ser consideradas tratamientos de primera línea para abordar múltiples síntomas y enfermedades. A continuación se recopilan varias de ellas, seleccionadas por la calidad de la evidencia científica y el interés para el médico de atención primaria.

Por Pablo Pérez Solís para iniciativa por una prescripción prudente

Se puede descargar en http://www.box.com/s/n3063ib706gcunjmeqsi

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de como la teletienda no puede hacer nada por tus huesos

Resúmenes para pacientes

Vibraciones en todo el cuerpo ( mediante plataformas vibratorias) como prevención de la perdida de masa ósea.

Whole-Body Vibration Therapy for the Prevention of Bone Loss

Resúmenes para pacientes son un servicio proporcionado por la revista Annals of Internal Medicine  para ayudar a los pacientes a comprender mejor el lenguaje complicado y a menudo desconcertante de la medicina moderna.

¿Cuál es el problema y qué se sabe sobre él hasta ahora?

Después de la menopausia, las mujeres experimentan con frecuencia pérdida ósea progresiva,lo que las coloca en mayor riesgo de fracturas óseas. Hacer ejercicio y recibir suplementos de calcio y vitamina D, aunque útil, no siempre previene la pérdida ósea o la necesidad eventual de tomar medicamentos para prevenir la pérdida osea y fracturas. La Vibraciones en todo el cuerpo o «de cuerpo completo» (WBV por las siglas del origina Whole-body vibration (WBV), en ingles), consiste en situarse de pie sobre una plataforma oscilante durante varios minutos cada día,se ha postulado como una posible manera de prevenir la pérdida ósea, y varias empresas han estado comercializando dispositivos WBV al público. Pero no se sabe si la WBV funciona en la prevención de la pérdida de masa ósea en las mujeres después de la menopausia.

¿Por qué los investigadores hacer este estudio en particular?

Para saber si WBV además de suplementos de calcio y vitamina D reduce la pérdida ósea en las mujeres después de la menopausia.

Que se ha estudiado?

202 mujeres que habían experimentado la menopausia y que tenían una masa ósea baja pero no lo suficiente como para requerir tratamiento con medicamentos.

¿Cómo se hizo el estudio?

Los participantes fueron asignados aleatoriamente para recibir WBV en cualquiera de dos velocidades o a un grupo control. Las asignadas a los grupos de WBV se les pidió que estuviesen en la plataforma WBV 20 minutos cada día. Las mujeres en los tres grupos recibieron suplementos de calcio y vitamina D. La densidad ósea se midió al inicio y al final del estudio.

¿Qué hicieron los investigadores a encontrar?

Aunque WBV fue bien tolerado, la tasa de pérdida ósea no fueron diferentes entre los grupos. Las mujeres en cada uno de los dos grupos WBV perdieron densidad ósea en la misma proporción que las mujeres en el grupo control durante el año de estudio.

¿Cuáles fueron las limitaciones del estudio?

A las mujeres del grupo control no se le s pudo proporcionar una plataforma de imitación, que no diera este tipo de vibraciones o WBV real. No todos los participantes realizaron WBV cada día durante el estudio.

¿Cuáles son las implicaciones del estudio?

Las vibraciones de cuerpo completo no deberían ser recomendada para prevenir la pérdida ósea en mujeres que reciben suplementos de calcio y vitamina D.

Autor del artículo y la información

El estudio integro se titula «Efecto de los 12 meses de terapia de vibración de cuerpo entero en la densidad ósea y la estructura en mujeres posmenopáusicas. Un ensayo aleatorizado «. Se publico el 15 de noviembre 2011 en Annals of Internal Medicine (volumen 155, páginas 668-679). Los autores son L. Slatkovska, Alibhai SMH, Beyene J., Hu H., A. Demaras, y Cheung AM.

Los resúmenes para pacientes se realizan únicamente con fines informativos . Estos resúmenes no son un sustituto del consejo de su médico. Si usted tiene preguntas acerca de este material, o necesita asesoramiento médico sobre su propia salud o situación, por favor póngase en contacto con su médico. Los resúmenes pueden ser reproducidos con propósitos educativos o informativos, sin fines de lucro. Cualquier otro uso debe ser aprobado por el Colegio Americano de Médicos.